Endoskopická retrográdní cholangiografie pomocí jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y hepatikojejunoanastomózou

Súhrn

Cíle práce:
Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit naše zkušenosti s použitím jednobalónkového enteroskopu při diagnostické a terapeutické endoskopické retrográdní cholangiografii (ERC) u pacientů s Roux-Y hepatikojejunoanastomózou (HJA). Oproti standardní endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP) je u takto výrazně pooperačně změněných anatomických poměrů provedení ERC podstatně náročnější.

Soubor nemocných a metodika:
Studium souboru probíhalo od ledna roku 2009 do září roku 2011. V práci bylo retrospektivně hodnoceno 14 pacientů s Roux-Y HJA, u kterých byly přítomny projevy biliární obstrukce. U těchto 14 pacientů s Roux-Y HJA bylo provedeno celkem 21 ERC, kdy byl ve všech případech použit jednobalónkový videoenteroskop Olympus SIF Q 180.

Výsledky:
Kanylačního úspěchu při diagnostické ERC bylo dosaženo u 11 pacientů ze 14 (79% úspěšnost diagnostické ERC). U 1 pacienta z 11 byl na ERC normální nález. U zbývajících 10 nemocných byl na ERC některý z patologických nálezů, který byl v 1 případě (cystická dilatace žlučovodu) řešen následně chirurgicky. U zbývajících 9 pacientů (4krát stenóza HJA, 2krát choledocholitiáza a 3krát současně přítomna stenóza HJA a choledocholitiáza) byla bezprostředně po diagnostické ERC zahájena endoskopická léčba, která byla úspěšná u 8 pacientů z 9 (89% úspěšnost terapeutické ERC). K provedeným endoskopickým terapeutickým výkonům patřily: balónková dilatace stenózy HJA – 9krát (u 6 pacientů), extrakce choledocholitiázy – 5krát (u 5 pacientů), zavedení biliárních plastových stentů – 5krát (u 3 pacientů), odstranění námi endoskopicky zavedených biliárních stentů – 5krát (u 3 pacientů). V našem souboru 14 pacientů se nevyskytly žádné komplikace.

Závěry:
ERC za použití jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y HJA je v důsledku odlišné pooperační anatomie podstatně obtížnější než standardní ERCP. V našem souboru pacientů jsme dosáhli 79% úspěšnosti diagnostické ERC a 89% úspěšnosti terapeutické ERC. Je třeba počítat s větším množství času na jednotlivé výkony, u kterých je navíc nezbytně nutná přítomnost anesteziologa (hluboká analgosedace). Jedná se o technicky velmi náročnou metodu, která je ale efektivní a bezpečná a významně rozšiřuje možnosti řešení biliární patologie u těchto stavů.

Klíčová slova:
endoskopická retrográdní cholangiografie – jednobalónková enteroskopie – Roux-Y hepatikojejunoanastomóza – endoskopická léčba

Úvod

Konstrukce hepatikojejunoanastomózy (HJA) je poměrně častým způsobem chirurgického bypassového řešení patologických procesů extrahepatálních žlučových cest. Takto se zajistí drenáž žluče do tenkého střeva.

Hlavní skupiny indikací pro konstrukci HJA jsou tyto:

• benigní patologické procesy na Vaterské papile (VP) a terminálním choledochu neřešitelné endoskopicky nebo resekčním chirurgickým výkonem,
• maligní, lokálně inoperabilní patologické procesy na VP a distální části hepatocholedochu, radikálně neřešitelné, u pacientů schopných podstoupit chirurgický výkon,
• stenózy distální části hepatocholedochu při expanzních procesech pankreatu (maligních i benigních) stenotizujících choledochus,
• iatrogenní nebo traumatické poškození hepatocholedochu (např. po laparoskopické cholecystektomii) vedoucí k biliárnímu leaku nebo stenóze neřešitelné cestou ERCP nebo perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC) a ponechávající dostatečně dlouhý proximální úsek ductus hepaticus k našití anastomózy,
• stenóza HJA,
• vrozené anomálie žlučových cest se zachovalým proximálním úsekem extrahepatálních žlučovodů.

Poranění žlučových cest při laparoskopické nebo otevřené cholecystektomii patří mezi nejzávažnější iatrogenní poranění s vysokou morbiditou i mortalitou. S velkým počtem laparoskopických cholecystektomií se zvýšil i počet poranění žlučových cest. Časné per­operační rozpoznání těchto poranění je základem úspěšné rekonstrukce žlučových cest, kde zlatým standardem léčby je HJA na Roux kličku [1]. Tento postup je dnes standardem v léčbě poranění žlučových cest a také jeho následků v podobě stenóz. HJA provedená na Roux-Y kličku (méně často na ω kličku) má univerzální použití. Obecně lze říci, že se nedopustíme chyby, pokud se tento způsob rekonstrukce žlučových cest použije v jakékoli indikaci. Na rozdíl od prosté anastomózy end-to-end lze HJA použít kdykoli, tedy jak v případě ztrátového poranění žlučových cest (např. vytětí jejich části), tak v případě tenkých a jemných žlučovodů, a to jak u všech čerstvých poranění žlučových cest, tak i u všech úprav jejich stenóz, tedy u chronických stavů [2]. Základním předpokladem pro dlouhodobé úspěšné výsledky diagnostiky a léčby hepatobiliárních onemocnění je multidisciplinární přístup chirurgů, endoskopistů a intervenčních radiologů.

K závažným pooperačním komplikacím konstrukce HJA patří stenóza v oblasti HJA, s event. rozvojem cholangoitidy. Operace nezřídka probíhá v nepříznivém terénu zánětlivých změn. Je tedy pochopitelné, že procento restenóz v oblasti HJA bývá relativně vysoké a i na těch nejlepších pracovištích se pohybuje okolo 7 % [3].

Konstrukcí HJA (většinou na Roux-Y nebo méně často na ω střevní kličku) se vyústění žlučovodu do tenkého střeva stává nedosažitelným pro standardním způsobem (tedy lateroskopem) prováděnou ERCP. Zajištění biliární drenáže bylo tedy dříve možné buď transhe­patálním přístupem (tedy cestou PTC), nebo chirurgicky.

Proto tedy tito pacienti s Roux-Y HJA a se známkami biliární obstrukce byli v minulosti výzvou pro endoskopisty, a to z důvodu chybějícího endoskopického přístupu k enterobiliární anastomóze [4,5].

Jednobalónková enteroskopie se ukázala jako efektivní při hluboké intubaci tenkého střeva. Základní technika provádění jednobalónkové enteroskopie byla v zahraničním i našem písemnictví opakovaně popsána [6,7].

Použití balónkového (nejprve dvoubalónkového a v poslední době též jednobalónkového) enteroskopu tedy vytvořilo reálný předpoklad pro dosažení nejprve enteroenteroanastomózy a dále pak pro nalezení bilioenterální anastomózy na vzdáleném konci přívodné střevní kličky [8]. U našeho souboru pacientů s Roux-Y HJA jsme k provedení ERC používali jednobalónkový enteroskop. V porovnání s lateroskopem při klasické ERCP je nutné počítat s technickými limitacemi danými vlastnostmi stávajících balónkových enteroskopů, respektive jednobalónkového enteroskopu:

• a) velká pracovní délka jednobalónkového enteroskopu – 200 cm,
• b) malý průměr pracovního kanálu jednobalónkového enteroskopu – 2,8 mm,
• c) absence Albarámova můstku u jednobalónkového enteroskopu.

Z těchto technických limitací, respektive parametrů, vyplývá také nutnost použití vhodných endoskopických instrumentárií.

ERCP je již tak považována za technicky náročný výkon digestivní endoskopie [9–11], a jestliže je ještě navíc přítomna chirurgicky pozměněná gastrointestinální nebo pankreatobiliární anatomie, stává se ERCP ještě mnohem obtížnější [12,13].

Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit naše zkušenosti s použitím jednobalónkového enteroskopu při dia­gnostické a terapeutické ERC u pacientů s Roux-Y HJA.

Soubor nemocných a metodika

Studium souboru probíhalo od ledna roku 2009 do září roku 2011. V práci bylo retrospektivně hodnoceno 14 pacientů s Roux-Y HJA, u kterých byly přítomny projevy biliární obstrukce. U těchto 14 pacientů s Roux-Y HJA bylo provedeno celkem 21 ERC, kdy byl ve všech případech použit jednobalónkový videoenteroskop Olympus SIF Q 180, mající samozřejmě prográdní optiku. Jeho pracovní délka je 200 cm, zevní průměr je 9,2 mm a průměr pracovního kanálu je 2,8 mm. Na jednobalónkový enteroskop se navléká transparentní převlečená trubice (overtube), která se volně pohybuje po pracovní části enteroskopu. Overtube má průměr 13,2 mm a je dlouhá 140 cm. Na distálním konci je opatřena silikonovým balónkem, který se plní vzduchem z externí pumpy tlakem do 5,4 kPa. Insuflace i desuflace tohoto silikonového balónku je prováděna pomocí ovladače externí pumpy.

Vyšetření se provádí po 12hodinovém lačnění.

Jedná se o technicky i časově velice náročný endoskopický výkon, při kterém byla nezbytně nutná účast anesteziologa.

Průměrná doba provedení endoskopického výkonu byla 72 min. Nejdelší výkon trval 110 min a nejkratší 34 min.

Samotný výkon probíhal vleže na levém boku, v intravenózní analgosedaci (hluboká analgosedace), kdy byly používány některé z těchto léků (vesměs v různé kombinaci): Midazolam – dávka v rozmezí 1–5 mg, Sufentanyl – dávka v rozmezí 5–10 µg a Propofol – dávka v rozmezí 20–40 mg opakovaně, a to do dávky maximálně 200 mg. Buscopan jsme podávali po dosažení slepého konce přívodné střevní kličky při hledání ústí HJA.

Dle schematického obrázku s Roux-Y HJA (obr. 1) je patrné, že pokud chce endoskopista dosáhnout kýžené cílové lokality – tedy ústí HJA, tak musí jednobalónkovým enteroskopem překonat poměrně velkou vzdálenost – a to jícen, žaludek, duodenum, flexuru duo­denojejunální, proximální jejunum, enteroenteroanastomózu a přívodnou střevní kličku, na jejímž vzdáleném konci, přibližně 5–6 cm před slepým zakončením této střevní kličky, se nachází ústí HJA.

K RTG zobrazení biliárního systému jsme používali neionizovanou jodovou kontrastní látku Omnipaque 300.

Jak již bylo výše uvedeno, z technických limitací, respektive parametrů jednobalónkového enteroskopu (pracovní délka – 200 cm, průměr pracovního kanálu – 2,8 mm, nepřítomnost Albarámova můstku) vyplývá také nutnost použití speciálních endoskopických instrumentárií.

Ke kanylaci ústí HJA a nasedajících žlučových cest jsme zprvu používali kanylu fy Cook, a to šíře 6 Fr a délky 330 cm, nebo šíře 7 Fr a délky 312 cm. S postupem času jsme ke kanylaci ústí HJA stále častěji používali trojcestný extrakční balónek, který umožňuje současně aplikovat kontrastní látku a zavést vodič, což může významně zefektivnit kanylaci. Tento trojcestný extrakční balónek je níže přesně specifikován a kromě kanylace ústí HJA jej používáme rovněž k endoskopické extrakci choledocholitiázy.

Speciálně pro tyto typy výkonů s jednobalónkovým enteroskopem jsme používali vodič, který je mimořádně dlouhý, a to 600 cm (šíře 0,035 inch, fy Cook).

Stenózu HJA jsme endoskopicky dilatovali jednak bužiovým (7Fr), zejména však balónkovým dilatátorem (dilatační balónek – fy Cook, QBD – 10 × 3 – E, o průměru 10 mm, délka balónku 3 cm, určený pro průměr pracovního kanálu 2,8 mm, celková délka tohoto instrumentária je 320 cm). Tímto balónkovým dilatátorem jsme tedy prováděli dilataci tlakem 3 atm po dobu 2 min.

Choledocholitiázu jsme endoskopicky extrahovali pomocí již výše zmiňovaného trojcestného extrakčního balónku (fy Cook, TXR-HE, šíře 6,6 Fr, délka 275 cm).

Endoskopicky jsme zaváděli plastové biliární drény, šíře 7 Fr (a u 1 pacienta jsme zavedli rovněž 8,5 Fr), délka 3–5 cm (fy Medinet nebo Cook nebo MSA). Pusher jsme používali (mimo jiné) od fy Cook, šíře 7 Fr, délky 320 cm.

Tyto námi zavedené biliární drény jsme v případech biliární obstrukce endoskopicky odstranili, a to pomocí polypektomické kličky (fy Olympus).

Všichni pacienti poskytli písemný informovaný souhlas s provedením tohoto endoskopického výkonu (tedy dia­gnostické a terapeutické ERC pomocí jednobalónkového enteroskopu).

Základní charakteristiku našeho souboru 14 pacientů s Roux-Y HJA uvádí tab. 1.

Výsledky

Příčinou konstrukce HJA byla u většiny pacientů (a to u 11 pacientů ze 14) iatrogenní léze choledochu po laparoskopické cholecystektomii (ILC po LCE).

U 3 zbývajících pacientů (z celkového počtu 14) byly příčinou konstrukce HJA tyto stavy:

• 1krát stav po resekci hlavy pan­kreatu pro chronickou pankreatitidu (CHP),
• 1krát vrozená malformace chole­­­-dochu,
• 1krát stav po ortotopické transplantaci jater pro primární sklerotizující cholangoitidu (OTJ pro PSC).

Popis našeho souboru je nejprve přehledně uveden v tab. 2, dále je pak v textu za touto tabulkou ještě o každém pacientovi podrobně referováno. Po shrnutí těchto výsledků (a dále všeho výše uvedeného) je patrné, že kanylačního úspěchu při diagnostické ERC bylo dosaženo u 11 pacientů ze 14 (79% úspěšnost diagnostické ERC).

Nálezy při diagnostické ERC u těchto pacientů jsou uvedeny v tab. 3.

U 1 pacienta z 11 byl na ERC normální nález.

U zbývajících 10 nemocných byl na ERC některý z patologických nálezů, který byl v jednom případě (cystická dilatace žlučovodu) řešen následně chirurgicky.

U zbývajících 9 pacientů (4krát stenóza HJA, 2krát choledocholitiáza a 3krát současně přítomna stenóza HJA a choledocholitiáza) byla bezprostředně po diagnostické ERC zahájena endoskopická léčba, která byla úspěšná u 8 pacientů z 9 (89% úspěšnost terapeutické ERC).

U 1 pacienta z 9 (11 % z 9) se terapeutická ERC nezdařila, a to pro příliš těsnou stenózu HJA. Tento stav byl řešen cestou PTC a PTD.

K provedeným endoskopickým terapeutickým výkonům patřily:

• balónková dilatace stenózy HJA – provedena celkem 9krát (3 + 2 + 1 + + 1 + 1 + 1), a to u 6 pacientů,
• extrakce choledocholitiázy – provedena celkem 5krát, a to u 5 pacientů,
• zavedení biliárních plastových stentů – provedeno celkem 5krát (2 + 2 + 1), a to u 3 pacientů,
• odstranění námi endoskopicky zavedených biliárních stentů – provedeno celkem 5krát (2 + 2 + 1), a to u 3 pacientů.

Některé z těchto endoskopických výkonů prezentujeme v obrazové dokumentaci (obr. 2–7).

Kanylační neúspěch byl zaznamenán u 3 pacientů ze 14 (21 %). Příčiny kanylačních neúspěchů:

• 1krát HJA nebyla vůbec nalezena,
• 2krát HJA byla nalezena, ale nebyla nasondována.

Všechny tyto 3 případy byly řešeny prostřednictvím PTC a PTD. V našem souboru 14 pacientů se nevyskytly žádné komplikace.

Diskuze

Balónková (jednobalónková nebo dvojbalónková) enteroskopie umožňuje dosáhnout i vzdálené úseky tenkého střeva. Je tedy logické, že tato vyšetřovací metoda začala být využívána rovněž pro dosažení oblasti vyústění žlučových cest při změněné anatomické situaci po chirurgických výkonech, kdy se žlučové cesty staly nedosažitelné klasickým lateroskopem (tedy cestou konvenční ERCP), a jejich patologické stavy (respektive biliární obstrukci) bylo v minulosti nutné řešit buď cestou PTC, nebo chirurgicky [14].

Jedním z nejčastěji řešených takovýchto problémů – tedy při změněné anatomické situaci gastrointestinálního traktu (GIT) po chirurgických výkonech – je patologie na žlučových cestách u pacientů s Roux-Y HJA (ať už se jedná o stenózu HJA, nebo choledocholitiázu ve žlučovodu nad HJA, nebo obojí). Při znalosti typu operačního výkonu se v těchto případech lze pokusit o provedení ERC za pomoci balónkového enteroskopu [14]. Balónkovým enteroskopem je možné dosáhnout přívodné střevní kličky, identifikovat ústí HJA [4,15–17], provést diagnostickou ERC, a pokud je to indikováno, provést pak rovněž příslušný endoskopický terapeutický výkon. První zkušenosti byly získány s dvoubalónkovým enteroskopem [4,18], poté však také s jednobalónkovým enteroskopem [13,19–21]. Byla prováděna škála endoskopických terapeutických výkonů známých ze standardních ERCP výkonů [8]. V našem souboru 14 pacientů s Roux-Y HJA jsme k provedení diagnostické a terapeutické ERC použili jednobalónkový enteroskop.

Výsledky diagnostické a terapeutické ERC pomocí jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y HJA, dosažené na jiných endoskopických pracovištích, ukazují, že Dellon et al [20] byli úspěšní při provádění ERC u 3 ze 4 pacientů. Neumann et al [21] měli u 13 pacientů diagnostický úspěch v 62 % a terapeutický úspěch v 54 %. Doposud největší zkušenosti s touto problematikou publikovali Saleem et al [12], u kterých byla úspěšnost dia­gnostické ERC 78 % (a to u 32 pacientů ze 41). Wang et al [13] nedávno popsali skupinu 13 pacientů (celkem 16 zákroků). Kanylačního úspěchu bylo dosaženo u 13 z 16 případů – jednalo se tedy o 81% úspěšnost dia­gnostické ERC. Z těchto 13 pacientů bylo nutné provést terapeutickou ERC u 10 pacientů. Terapeutická ERC byla úspěšná u 9 z těchto 10 pacientů – 90% úspěšnost terapeutické ERC.

V našem souboru pacientů jsme dosáhli poměrně vysoké úspěšnosti dia­gnostické i terapeutické ERC, a to při nulovém procentu komplikací po ERC.

Kanylačního úspěchu jsme dosáhli u 11 pacientů ze 14 (jednalo se tedy o 79% úspěšnost diagnostické ERC).

Endoskopická léčba byla celkově úspěšná u 8 pacientů z 9 (89% úspěšnost terapeutické ERC).

Naše výsledky diagnostické i terapeutické ERC jsou srovnatelné s předními zahraničními endoskopickými pracovišti, která se danou problematikou zabývají [12,13,20].

Dále považujeme za užitečné upozornit na některá námi pozorovaná úskalí:

• v oblasti enteroenteroanastomózy není vhodné fixovat overtube těsně před touto anastomózou, protože overtube v případě ostrého úhlu vstupu do přívodné kličky ztěžuje zavedení enteroskopu do ní;
• přívodnou kličku identifikujeme nalezením slepého konce, bilioenterální anastomózu hledáme několik (5–6) cm před tímto slepým koncem;
• do pracovního kanálu jednobalónkového enteroskopu (průměr 2,8 mm) navrhujeme používat endoskopická akcesoria o průměru ne více než 7 Fr. Dle naší osobní zkušenosti bylo použití 8,5Fr dilatátoru a biliárního drénu, respektive jejich zavedení pracovním kanálem, velice obtížné. Je podstatně jednodušší použít k dilataci 7Fr dilatátor a pak rovnou dilatační balónek. K biliární drenáži je – v indikovaném případě – vhodnější použít dva 7Fr drény;
• při extrakci enteroskopu z overtube je vhodné manipulací pod skia­skopickou kontrolou vyrovnat overtube, ale současně zabránit tvorbě oblouků malých průměrů, které se po vyjmutí enteroskopu zalamují a znovuzavedení enteroskopu činí obtížným.

V našem souboru 14 pacientů se nevyskytly žádné komplikace. Je možné, že pozměněná anatomie GIT snižuje riziko komplikací ve spojení s balónkovou enteroskopií [4].

Závěr

• ERC pomocí jednobalónkového enteroskopu u pacientů s Roux-Y HJA je v důsledku odlišné pooperační anatomie v porovnání se standardním ERCP podstatně obtížnější a k jejímu úspěšnému provedení je nutná velká endoskopická zručnost a zkušenost.
• Je nutné počítat s větším množstvím času na jednotlivé výkony, nezbytně nutná je účast anesteziologa (hluboká analgosedace).
• V našem souboru pacientů jsme dosáhli kanylačního úspěchu u 11 pacientů ze 14 (79% úspěšnost diagnostické ERC).
• Endoskopická léčba byla celkově úspěšná u 8 pacientů z 9 (89% úspěšnost terapeutické ERC).
• Většina ERC v našem souboru nemocných byla terapeutická (9 z 11 pacientů – tedy 82 %).
• V našem souboru 14 pacientů se nevyskytly žádné komplikace.
• Jedná se o velice náročnou metodu, která je ale efektivní a bezpečná a významně rozšiřuje možnosti řešení biliární patologie u těchto stavů.

MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: bohuslav.kianicka@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 22. 1. 2012

Přijato po recenzi: 21. 2. 2012