Vitamin D a neurologická onemocnění

Súhrn

Je podán přehled o vztahu vitaminu D a některých neurologických onemocnění, kde je korelace opakovaně popisována. Nejvíce literárních údajů je z oblasti cerebrovaskulárních nemocí, dále u roztroušené sklerózy a kognitivních poruch. Hypovitaminóza D může souviset s nemocemi přímo, může se uplatňovat u rizikových faktorů nemocí (typicky u mozkových cévních příhod). Hypovitaminóza D se může dál uplatnit u osob s reziduálním funkčním postižením v důsledku neurologické nemoci (poruchy hybnosti, nesoběstačnost) a dále zhoršovat funkční stav v důsledku svalové slabosti, instability a pádů.

Klíčová slova:
vitamin D – cerebrovaskulární onemocnění – roztroušená skleróza – kognitivní poruchy

Předneseno na odborném pracovním setkání Vitamin D (projekt OPVK CZ 1.07/2.3.00/09.0182), konaném dne 22. června 2011 v Plzni a organizovaném LF UK a FN Plzeň ve spolupráci s Českou společností klinické biochemie České lékařské společnosti J. E. Purkyně, sekcí imuno­analýzy České společnosti nukleární medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Endokrinologickým ústavem Praha

Úvod

Vitamin D je označován za prohormon a v poslední době mu je věnována značná pozornost. Základní metabolizmus vitaminu D je delší dobu znám stejně jako jeho role v udržování kalciové a fosfátové homeostázy. S rozvojem poznání dějů na buněčné a molekulární úrovni byly objeveny buněčné receptory (VDR) aktivní formy vitaminu D – 1,25-dihydroxyvitaminu D, ve většině tkání: kromě tradičních ledvin, střeva a kostí také v T- a B-lymfocytech, svalech, v buňkách nervového systému i v nádorových buňkách [1,26], v hladkých svalových buňkách cév či v epitelu [12]. Velká pozornost je věnována nedostatku vitaminu D v lidské populaci [15]. Úloha hypovitaminózy D je studována i u řady neurologických onemocnění.

Vitamin D a cerebrovaskulární onemocnění

Cerebrovaskulární onemocnění jsou 3. nejčastější příčinou mortality a nejčastější příčinou dlouhodobé funkční neschopnosti ve vyspělých zemích. V 80 % jde o mozkové ischemie, jejichž nejčastější příčina je aterosklerotická. 20 % iktů je hemoragických. Hypovitaminóza D se podílí na vzniku iktů z několika příčin.

Vztah vitaminu D a arteriální hypertenze byl prokázán několika stu­diemi týkajícími se geografické variability krevního tlaku [8,35,45] i sezónní variability krevního tlaku dle ročních období u téže populace [17,48]. Jedná se o inverzní vztah mezi hladinou 25(OH)D a hodnotami krevního tlaku. Arte­riální hypertenze je jedním z rozhodujících rizikových faktorů ischemických i hemoragických mozkových cévních příhod [42].

Je prokázána souvislost hypovitaminózy D se vznikem diabetu 2. typu experimentálně u zvířat i u lidí [30]. Je popsáno několik cest, které se v této souvislosti uplatňují [1,29,43]. Metaanalýza prokázala inverzní vztah mezi hladinou 25(OH)D a prevalencí diabetu 2. typu [31]. Diabetes mellitus 2. typu je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy a mozkových cévních příhod [42].

Role zánětu v rozvoji aterosklerotického procesu je dostatečně známa [9,21]. Bylo prokázáno, že suplementace vitaminu D zvyšuje hladinu protizánětlivého cytokinu IL-10 a snižuje hladinu prozánětlivých cytokinů IL-6, IL-12 a TNF-α [22,36].

Je sledována role vitaminu D v rozvoji aterosklerózy a jejích subklinických projevů, jako je tloušťka intimy-medie karotické cévní stěny [27]. Byl prokázán jednoznačný inverzní vztah mezi nízkou hladinou vitaminu D a rozvojem subklinické aterosklerózy [41]. Deficit vitaminu D je považován za významný nezávislý faktor ve vztahu k ateroskleróze [16]. Reis et al prokázali souvislost deficitu vitaminu D a zvýšené hladiny parathormonu s rizikem kardiovaskulárních nemocí včetně mozkových cévních příhod a karotické aterosklerózy [34].

Anderson et al zkoumali prospektivně hladiny vitaminu D v elektronických záznamech více než 41 000 pacientů ve státě Utah [2]. Zjistili normální hladiny (více než 30 ng/ml) u 36,4 % osob, nízké hladiny (16–30 ng/ml) u 46,9 % osob a velmi nízké hladiny (méně než 16 ng/ml) u 16,7 % osob. Nízké a velmi nízké hladiny vitaminu D korelovaly s výskytem mozkových cévních příhod (p = 0,003). Obdobně tomu bylo u kardiovaskulárních nemocí a onemocnění periferních tepen. Jejich výskyt byl až dvojnásobně vyšší. Za hlavní mechanizmus autor považuje sekundární hyperparatyroidizmus [20,46], který se uplatňuje 3 způsoby: zvýšenou inzulinovou rezistencí, predisponující metabolickému syndromu a diabetu, aktivací systému renin-angiotenzin, působící zvyšování krevního tlaku, a stimulací systémového zánětu a zánětlivých změn cévní stěny. Zánětlivé změny cévní stěny a rozvoj aterosklerotických změn v cévní stěně a vztahu k vitaminu D sledovali Brewer et al [4]. Vztah hypovitaminózy D a výskytu mozkových cévních příhod prokázali i jiní autoři [23,25,32]. Hypovitaminóza D má významnou roli i u osob po mozkové cévní příhodě. Osoby s reziduálním postižením zejména hybnosti po iktu jsou méně mobilní, mají vyšší riziko pádů. Jsou ve srovnání s ostatní populací stejných věkových kategorií méně vystaveni slunečnímu záření, mohou mít problémy s výživou. Častěji mají hypovitaminózu D, sníženou kostní denzitu, osteopenii nebo osteo­porózu. Carda et al to vysvětlují uplatněním endokrinních faktorů (inhibice sekrece parathormonu) a porušením osy vitamin D-parathormon v důsledku iktu, nutričními faktory, případně farmakologickými faktory [7]. Hypovitaminóza D způsobuje svalovou slabost zejména kořenového svalstva, instabilitu a pády [3,11]. Osoby s reziduem po mozkové cévní příhodě tak mají zřetelně zesílené riziko pádů, způsobených horší mobilitou a svalovou slabostí. Pády zhoršují dále kvalitu života, působí bolest a v terénu osteopenie a osteoporózy jsou častou příčinou zlomenin, zejména stehenní kosti.

Vitamin D a roztroušená skleróza

Vitamin D patří mezi vysoce zkoumané látky v problematice roztroušené sklerózy (RS). RS je autoimunitní onemocnění, u kterého se uplatňují komplexní interakce mezi genetickou náchylností a faktory zevního prostředí [10]. Vitamin D je dáván do vztahu k RS z toho důvodu, že RS má typické geografické rozložení incidence a prevalence v závislosti na zeměpisné šířce [18]. Čím větší je vzdálenost od rovníku, tím je výskyt RS vyšší [49]. Rovněž je popsána sezónní fluktuace nemoci [50]. Ačkoli příčin může být více, je menší expozice slunečnímu záření a nižší hodnota vitaminu D jednou z těch možných a nabízí plausibilní vysvětlení, zejména v některých oblastech se specifickými populacemi [13]. Deficience vitaminu D se jeví v korelaci s tíží funkčního deficitu, hodnoceného škálou Expanded Disability Status Scale (EDSS) [19]. U pacientů s častějšími atakami byla popsána hladina vitaminu D nižší ve srovnání s pacienty, kteří měli ataky nemoci méně časté [23,24]. Nižší hladiny vitaminu D byly zjištěny i u pacientů s primárně progresivním průběhem onemocnění [37,38,40]. Úskalí tohoto mechanistického přístupu je však v tom, že pacienti s těžším průběhem nemoci jsou méně hybní a soběstační, mají nižší expozici slunečnímu záření než pacienti méně postižení a nižší hladina vitaminu D je důsledkem tohoto stavu [10,13]. Hypovitaminóza D je jednou z možných příčin i z důvodu ovlivnění imunitního systému [14,39]. Vitamin D inhibuje proliferaci T-lymfocytů a indukuje jejich apoptózu, působí na ně imunosupresivním účinkem. Byl prokázán vliv vitaminu D na diferenciaci CD4⁺CD25⁺FoxP3⁺ T buněk, schopných zastavit rozvoj autoimunitní odpovědi. Jakkoli se zdá vliv vitaminu D na vznik a průběh nemoci významný, chybí dostatečně validní data, která by čerpala z validního srovnání homogenních skupin pacientů [44]. Totéž platí i pro dosud proběhlé intervenční studie suplementace vitaminu D. Náhled na úlohu vitaminu D je široký, od velmi rezervovaného přístupu až k charakteru panacea. Ukazuje se, že vitamin D může být jedním z faktorů, podílejících se na vzniku a průběhu nemoci, avšak jeho nižší hladina může být zároveň jejím důsledkem. Zkoumání role vitaminu D je nadále vhodné.

Vitamin D a kognitivní poruchy

Kognitivní poruchy, demence, zejména Alzheimerova nemoc, jsou označovány za epidemii 21. století. Představují mimořádnou zdravotní, sociální i ekonomickou zátěž. Jsou hledány nové strategie včasné diagnostiky a možného ovlivnění progrese degenerativního procesu, vedoucího k nevratné ztrátě neuronů. Receptory vitaminu D jsou zastoupeny v oblastech často postižených Alzheimerovou nemocí, jako je hippocampus a přilehlé struktury. Je popisován pozitivní účinek vitaminu D na kognitivní funkce, způsobený inhibicí syntézy oxidů dusíku, regulací enzymatických dějů v metabolizmu glutationu a neuro­trofinu a v regulaci buněčného kalcia. Byly zjištěny nižší hladiny vitaminu D u pacientů s kognitivním deficitem ve srovnání s běžnou populací. Rovněž zde však může být hypovitaminóza D i důsledkem nesoběstačnosti, menší mobility a nižší expozice slunečnímu záření a zhoršení nutrice u pacientů s demencí. Vitamin D může u těchto pacientů pomoci ovlivnit komorbidity, které dále zhoršují průběh základní nemoci, jako jsou kardiovaskulární a cerebrovaskulární nemoci, záněty, rovněž svalová slabost, pády a zlomeniny [5,6,28,33,47].

Závěr

Působení vitaminu D prolíná celým organizmem, tedy i nervovým systémem. Nedostatek vitaminu D se primárně uplatňuje v rozvoji a průběhu některých typů výše uvedených neurologických onemocnění, častěji je jedním z mnoha faktorů a velmi často je zároveň důsledkem těchto nemocí, především zhoršené soběstačnosti a omezení běžného stylu života. Jsou nutné další výzkumy problematiky.

MUDr. Jiří Polívka, CSc.

www.fnplzen.cz

e-mail: polivka@fnplzen.cz

Doručeno do redakce: 24. 10. 2011