Srovnání dvou metod dlouhodobého externího telemonitorování EKG po ablaci fibrilace síní

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo porovnání dvou metod dlouhodobého monitorování EKG po ablaci fibrilace síní (FS).

Metodika:
Do studie bylo zahrnuto 279 pacientů s paroxysmální (n = 163) nebo perzistentní (n = 116) FS, kteří byli sledováni 1 rok po první katetrové ablaci FS. Všichni pacienti dostali na 1 rok epizodní záznamník s doporučením nahrát aspoň 2 náhodné záznamy EKG denně a kdykoli při potížích. Současně po 6 a 12 měsících dostali na 2–3 týdny externí smyčkový záznamník k souvislejšímu monitorování EKG.

Výsledky:
Na konci sledování 39 ± 12 (12–60) měsíců byl stabilní sinusový rytmus u 143 (88 %) pacientů s paroxysmální FS a 105 (91 %) pacientů s perzistentní FS. Efektivita monitorovací metody vyjádřená jako poměr pacientů se zachycenou FS/síňovou tachykardií (AT) ze všech pacientů s dokumentovanou recidivou FS/AT byla lepší u epizodního záznamníku. U žádného pacienta nebyla zachycena recidiva FS/AT smyčkovým záznamníkem, aniž byla dokumentována epizodním záznamníkem. Ze všech pacientů, u nichž byla recidiva FS/AT zaznamenána epizodním záznamníkem, byla recidiva arytmie zachycena také smyčkovým záznamníkem u 70 % pacientů po ablaci paroxysmální FS recidivu FS/AT (p < 0,001) a u 52 % pacientů po ablaci perzistentní FS (p = 0,006). Asymptomatická FS/AT byla přítomna u 42 (26 %) pacientů s paroxysmální FS a u 28 (24 %) pacientů s perzistentní FS (p = 0,810), ale podle konvenčního sledování nečekaná recidiva FS/AT zásadně měnící léčbu byla zachycena u 9 (5,5 %) pacientů po ablaci paroxysmální FS a u 4 (3,4 %) pacientů po ablaci perzistentní FS.

Závěr:
Roční monitorování EKG po ablaci FS epizodním záznamníkem zachytilo více recidiv FS/AT než periodické monitorování EKG smyčkovým záznamníkem. Záchyt klinicky závažných recidiv FS/AT zcela nerozpoznaných konvenčním sledováním byl nízký.

Klíčová slova:
fibrilace síní – katetrová ablace – monitorování EKG

Úvod

Katetrová ablace je nejúčinnější metoda léčby fibrilace síní (FS) [1–4]. Je spojena se zlepšením kvality života [2,4,5], úplnou úpravou či zlepšením systolické dysfunkce levé komory navozené/zhoršené samotnou arytmií [6,7] a s redukcí rizika tromboembolické komplikace [8–10]. Avšak k rozhodnutí, zda lze u konkrétního pacienta po ablaci bezpečně vysadit antikoagulační léčbu, je potřebná jistota, že klinicky významné recidivy FS byly odstraněny.

Dlouhodobé monitorování EKG může zachytit asymptomatické recidivy FS nebo reziduální síňové tachykardie (AT), které by zůstaly při běžném konvenčním sledování po ablaci FS neodhaleny a které by se mohly stát zdrojem tromboembolické komplikace. Čím delší a čím souvislejší je monitorování EKG, tím větší lze očekávat záchyt asymptomatických epizod arytmie [11–13]. V klinické praxi ovšem není doposud k dispozici ideální nástroj dlouhodobého EKG monitorování, který by byl aplikovatelný po dlouhou dobu, poskytoval přitom souvislý záznam a současně byl pro pacienta komfortní a ideálně neinvazivní.

Cílem této práce bylo srovnání použitelnosti a výtěžnosti jednoročního neinvazivního externího transtelefonního monitorování EKG epizodním záznamníkem a krátkodobějšího, 2–3týdenního EKG monitorování externím smyčkovým záznamníkem v 6měsíčních intervalech.

Metodika

Cíl studie

Tato prospektivní studie testovala hypotézu, že každodenní epizodní trans­telefonní monitorování EKG po dobu jednoho roku po ablaci zachytí více recidiv FS/AT včetně asymptomatických forem arytmie než 2–3týdenní souvislejší transtelefonní EKG monitorování externím smyčkovým záznamníkem. Epizodické monitorování EKG by mělo mít vyšší výtěžnost zvláště u pacientů po ablaci perzistentní FS, u nichž případné epizody FS/AT recidivují po delších intervalech, ale mají větší tendenci k perzistenci.

Soubor pacientů

Do studie bylo zahrnuto 279 konsekutivních pacientů, kteří podstoupili svou první katetrovou ablaci pro symptomatickou FS a ukončili jednoroční monitorování EKG. Ablace byla indikována pro paroxysmální FS u 163 pacientů a pro perzistentní (včetně dlouhodobé perzistentní) FS u 116 pacientů. Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tab. 1.

Monitorování EKG

Monitorování EKG bylo provedeno v jednom roce po 1. ablačním výkonu. Všichni pacienti měli k dispozici epizodní záznamník s vestavěnými EKG elektrodami a tlačítky pro aktivaci nahrávky po přiložení na hrudník a pro odeslání záznamu (Vitaphone 100 IR). Doba jednoho záznamu je 30 s a záznamník má paměť na 3 záznamy. Pacienti byli instruováni, aby každý den odeslali alespoň 2 záznamy z epizodního záznamníku (ideálně po 12 hod). Kromě toho měli posílat další záznamy v době, kdy vnímali poruchu srdečního rytmu nebo jiné méně specifické potíže, které mohly souviset s arytmií. Současně za 6 a 12 měsíců po ablaci všichni pacienti dostali smyčkový záznamník EKG, který má paměť na 15 záznamů v trvání 40 s (Vitaphone Tele-ECG Loop recorder 3100BT). Pacienti obdrželi záznamník alespoň na 14 dnů, ale v mnoha případech byla doba monitorování prodloužena, např. na žádost pacienta. V jiných případech byla naopak při horší spolupráci pacienta zkrácena.

Záznamy v paměti záznamníku se odesílaly po manuální aktivaci přenosu nebo automaticky, pokud se záznamník nacházel v dosahu 15 metrů od mobilního telefonu dedikovaného pro přenos EKG, kterým byli pacienti vybaveni současně. Data se odesílala na centrální server, kde byla k dispozici vyšetřujícímu/hodnotícímu technikovi/lékaři a indikujícímu lékaři. Automatickým odesláním dat se paměť záznamníku uvolnila pro další záznamy, což u smyčkového záznamníku umožnilo prakticky kontinuální záchyt abnormalit EKG v době monitorování.

Katetrová ablace

Radiofrekvenční energií se aplikovala chlazenou koncovou elektrodou. K chlazení se používal průtok fyziologického roztoku 17/30 ml/min, přičemž horní limity teploty a výkonu byly nastaveny na 42 °C a 35 W. Při ablaci v koronárním sinu se používal průtok 20 ml/min a maximální výkon 20–25 W. Pacienti s paroxysmální FS měli prostou izolaci plicních žil a případně jen omezený rozsah dalších ablačních kroků. Pacienti s perzistentní FS podstupovali extenzivní stupňovanou ablaci obsahující izolaci plicních žil, linie a tzv. elektrogramem řízenou ablaci v levé síni, v koronárním sinu a případně i v pravé síni s cílem obnovit sinusový rytmus samotnou ablací.

Konvenční sledování

Pacienti byli po ablaci vyšetření ambulantně za 6 týdnů a 3, 6, 9 a 12 měsíců a kromě toho kdykoli v případě potíží. V rámci tzv. konvenčního sledování se hodnotila anamnéza zaměřená na symptomy z arytmie, standardní 12svodové EKG a veškerá dostupná EKG dokumentace včetně 24hodinových EKG Holterů (ideálně 1krát 24hodinový EKG Holter v mezidobí do každé kontroly) shromážděné v mezidobí spádovými kardiology/internisty. Kromě toho byli pacienti s perzistentní FS instruováni, aby si denně zapisovali do diáře případný pocit tachykardie či nepravidelnost tepu nebo jiných symptomů z arytmie. Za recidivu arytmie se považovala FS/AT nebo pocit palpitace důvodně podezřelý z arytmie trvající > 30 s.

Mezi asymptomatickými recidivami arytmie se nacházely různé typy. Často si pacienti nepovšimli jen některých recidiv FS/AT, zatímco jiné recidivy vnímali. Některé asymptomatické recidivy arytmií byly velmi krátké epizody spíše charakteru AT, jejichž klinický význam byl minimální. Posuzovalo se i to, zda se o arytmiích vědělo z konvenčního sledování nezávisle na monitorování EKG. Proto jsme sledovali především z klinického pohledu nejvýznamnější kategorii pacientů, kteří byli podle konvenčního sledování považovaní za zcela asymptomatické a u nichž již byla z tohoto důvodu vysazena antikoagulace, respektive u kterých se vysazení antikoagulace plánovalo. Monitorování EKG ale u nich odhalilo přítomnost asymptomatické klinicky významné recidivy FS/AT, jež si vyžádala změnu léčby, včetně opakované ablace.

Statistické zpracování

Kontinuální proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka a byly srovnány dvoustranným Studentovým testem. Kategoriální proměnné byly vyjádřeny jako procenta a srovnány χ² testem. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistika byla zpracována v programu Statistika CZ verze 6.1.

Výsledky

Opakované ablace a dlouhodobé výsledky

Na konci sledování 39 ± 12 (12–60) mě-síců a po provedení opakovaných ablací měli stabilní sinusový rytmus 143 (88 %) pacienti s paroxysmální FS a 105 (91 %) pacientů s perzistentní FS. Warfarin byl ponechán u 52 (31 %), resp. 40 (34 %) pacientů. Výsledky jsou shrnuty v tab. 2.

Výsledky monitorování epizodním záznamníkem

Charakteristika monitorování epizodním záznamníkem je uvedena v tab. 3. Absolutní i procentuální počet záznamů se SR byl signifikantně vyšší u pacientů s paroxysmální než perzistentní FS (tab. 3). Pouze SR byl zachycen u 80 (49 %) pacientů s paroxysmální FS vs u 33 (28 %) pacientů s perzistentní FS (p = 0,022).

Výsledky monitorování smyčkovým záznamníkem

Základní charakteristiky monitorování smyčkovým záznamníkem v obou monitorovacích periodách jsou uvedeny v tab. 4. Ve skupině pacientů s paroxysmální vs perzistentní FS byl pouze SR zachycen po 6 měsících u 71 % vs 69 % pacientů (p = 0,868) a po 12 měsících u 70 % vs 78 % pacientů (p = 0,567). Naopak pouze perzistentní FS/AT byla zachycena po 6 měsících u 4 % vs 18 % pacientů (p < 0,001) a po 12 měsících u 5 % vs 11 % pacientů (p = 0,069). Konečně střídání FS/AT bylo po 6 měsících zachyceno u 25 % vs 15 % pacientů (p = 0,038) a po 12 měsících u 25 % vs 10 % pacientů (p = 0,011) (obr. 1).

Recidivy arytmie zachycené dlouhodobým monitorováním EKG

Podíl pacientů, u nichž se za celou dobu monitorování vyskytoval jen sinusový rytmus, respektive jednotlivé typy recidiv FS/AT zachycené kombinací obou metod dlouhodobého monitorování EKG, je uveden na obr. 2. Pouze SR se vyskytoval signifikantně častěji po ablaci paroxysmální FS. Některé izolované recidivy FS/AT, které se objevily pouze v tzv. „blanking periodě“ reprezentované prvními 3 měsíci po ablaci, kdy probíhá hojení myokardu a reverzní remodelace, byly nesignifikantně častější u pacientů po ablaci perzistentní FS. Zvláště perzistentní recidivy arytmie, především AT, které vznikly v této době a později, se již neobjevily, byly častější u pacientů po ablaci perzistentní FS [16 (14 %) pacientů] než u pacientů po ablaci paroxysmální FS [5 (3 %) pacientů] (p = 0,002). Izolované epizody FS/AT definované výskytem maximálně 2krát za rok a objemem nepřesahujícím více než 1 % EKG záznamů pořízených epizodním záznamníkem byly vzácné v obou skupinách.

Efektivita monitorovací metody

Efektivita monitorovací metody byla vyjádřena jako poměr pacientů se zachycenou FS/AT danou monitorovací metodou ze všech pacientů s dokumentovanou recidivou FS/AT. V žádné skupině nebyla zachycena recidiva FS/AT smyčkovým záznamníkem, aniž byla dokumentována epizodním záznamníkem, aplikovaným po dobu jednoho roku (tab. 5). Ve skupině po ablaci paroxysmální FS zachytil smyčkový záznamník recidivu FS/AT jen u 70 % pacientů s recidivou FS/AT zaznamenanou epizodním záznamníkem (p < 0,001). Ve skupině po ablaci perzistentní FS zachytil smyčkový záznamník recidivu FS/AT jen u 52 % pacientů s recidivou FS/AT zaznamenanou epizodním záznamníkem (p = 0,006).

Asymptomatické recidivy FS/AT

Asymptomatické epizody FS/AT byly zachyceny u 42 (26 %) pacientů s paroxysmální FS a 28 (24 %) pacientů s perzistentní FS (p = 0,810). V kategorii asymptomatických recidiv FS/AT, které se neočekávaly podle výsledků konvenčního sledování a které zásadně změnily přístup k léčbě, byly následující výsledky. Ve skupině po ablaci paroxysmální FS bylo 9 (5,5 %) pacientů, u nichž s odstupem času (většinou po vysazení antiarytmik) vznikly recidivy asymptomatické paroxysmální FS/AT. U 4 pacientů byla provedena úspěšná opakovaná ablace a u 5 pacientů byla obnovena antiarytmická léčba, která vedla k potlačení recidiv. Ve skupině s ablací perzistentní FS byli 4 (3,4 %) pacienti se vznikem zcela asymptomatické perzistentní AT, jež byla ve 3 případech úspěšně vyřešena včasnou opakovanou ablací a v jednom případě opětovným nasazením dříve neúčinného amiodaronu.

Diskuze

Studie přináší výsledky systematického dlouhodobějšího neinvazivního monitorování EKG v období jednoho roku po 1. ablaci FS. Srovnávaly se výsledky současného monitorování dvěma typy EKG záznamníků u 2 skupin pacientů – po ablaci paroxysmální FS a po ablaci perzistentní FS. Výsledky studie jsou následující:

1. Na konci sledování byly výsledky ablace v obou skupinách pacientů srovnatelné, pacienti s perzistentní FS podstoupili více opakovaných výkonů.
2. Spolupráce pacientů při monitorování oběma typy záznamníku byla velmi dobrá a procento nehodnotitelných záznamů bylo nízké.
3. Každodenní monitorování po dobu 1 roku epizodním záznamníkem mělo větší výtěžnost než krátkodobější souvislejší monitorování smyčkovým záznamníkem, zvláště u pacientů po ablaci perzistentní FS.
4. Výskyt asymptomatických recidiv FS/AT, které byly zcela neočekávané podle konvenčního sledování, byl relativně nízký.

Dlouhodobé udržování SR

Katetrová ablace přinesla v této studii dokonce nesignifikantně lepší výsledek u pacientů s perzistentní FS než u pacientů s paroxysmální FS. Objektivně podle dlouhodobého monitorování EKG bylo v prvním roce po ablaci bez klinicky významné recidivy arytmie (po uplynutí 3 měsíční „blanking“ periody) 100 (61 %) pacientů s paroxysmální FS a 51 (44 %) pacientů s perzistentní FS. Na konci sledování se SR udržoval přibližně u 90 % pacientů v obou skupinách, takže složitější ablační strategie a častější opakované výkony u pacientů s perzistentní FS nakonec vedly ke stejnému klinickému efektu jako ablace jednoduššího arytmogenního substrátu u pacientů s paroxysmální FS. Na výsledku se mohla do určité míry podílet i učební křivka mladších operatérů, kteří prováděli většinu ablačních výkonů pro paroxysmální FS. Navíc pacienti s perzistentní FS, kteří podstupovali ablaci v rámci prospektivních studií, již měli svůj stav dořešen a opakovaná ablace se zvažovala jen u menšiny z nich, zatímco ve skupině pacientů s paroxysmální FS bylo na konci sledování více čekatelů na opakovanou ablaci.

Dlouhodobější externí monitorování EKG

Oba použité systémy monitorování EKG mají výhody a nevýhody. Epizodní záznamník je pro pacienty komfortní a nezatěžuje je hygienickými problémy. Na druhé straně ale neposkytuje kontinuální záznam a záchyt arytmie je odkázán na manuální aktivaci při symptomech nebo v případě asymptomatické arytmie na náhodu. Přesto je při 1–2 nahrávkách denně velmi nepravděpodobné, že by se setrvalá klinicky významná arytmie nezachytila. Naopak případné kratší izolované epizody asymptomatické FS/AT, které nejsou dostatečně dlouhé či časté, aby vedly k tromboembolizmu, jsou z klinického hlediska bezvýznamné, ač se z vědeckého hlediska ve studiích hodnotí jako recidiva arytmie. Smyčkový záznamník poskytuje díky automatickému transtelefonnímu přenosu prakticky kontinuální EKG záznam. Díky tomu může být teoreticky spolehlivě dostačující pro záchyt častějších, byť kratších a spontánně terminujících FS//AT spouštěných reziduálním ektopickým fokusem (jak tomu často bývá po ablaci paroxysmální FS) v kratší monitorovací periodě.

Tato studie prokázala dobrou spolupráci pacientů, z nichž většina aplikovala záznamník po celou doporučenou dobu a efektivně monitorovala v průměru více než 90 % dnů držení záznamníku. Nehodnotitelné záznamy nepřekročily 5 %. Studie podle očekávání prokázala, že dlouhodobější každodenní epizodní monitorování EKG zachytí více recidiv než kontinuální, ale jen 2–3týdenní monitorování, a to především u pacientů po ablaci perzistentní FS, z nichž většina dostává recidivy arytmie po delší době v podobě perzistentní AT. Takovou arytmii prakticky nelze přehlédnout epizodním záznamníkem, ale může se přirozeně vymknout omezené době monitorování záznamníkem smyčkovým.

Naopak u pacientů po ablaci paroxysmální FS, u nichž obvykle opět recidivují paroxysmální spontánně terminující FS/AT, byla výtěžnost smyčkového EKG záznamníku vyšší. V naší studii smyčkový záznamník nezachytil arytmii jen u 30 % pacientů po ablaci paroxysmální FS, u nichž byla arytmie dokumentována epizodním záznamníkem (pro srovnání, po ablaci perzistentní FS to bylo 50 % pacientů). Proto lze v této klinické situaci zřejmě zvážit aplikaci krátkodobějšího externího kontinuálního monitorování jako adekvátní způsob kontroly po ablaci FS, zvláště když se podaří monitorovací dobu prodloužit např. o 4 týdny nebo ji aplikovat častěji než 2krát ročně, např. v době, kdy se s odkladem redukuje nebo vysazuje antiarytmická léčba.

Asymptomatické recidivy arytmie

Asymptomatické recidivy FS/AT po ablaci představují kontroverzní téma [11–17]. Čím déle se EKG monitoruje, tím se šance na záchyt arytmie zvyšuje. Naše nálezy asymptomatické FS/AT kolem 25 % se vcelku neliší od předchozích zkušeností [11–17]. Nicméně klinický význam některých krátkých izolovaných asymptomatických FS/AT je malý, protože jejich tromboembolický potenciál je prakticky nulový. Podobné arytmie bez klinického významu se běžně vidí i u populace bez FS. Dalším faktorem, který může uměle zvyšovat výskyt asymptomatických FS/AT, je to, že pacienti jsou často poučeni jen o palpitacích, ale jiné symptomy, jako náhlé zhoršení dušnosti, nevýkonnosti apod. neumějí k arytmii přiřadit. To se často zásadně změní po řádné edukaci. Vysvětlení a charakter recidivující arytmie může částečně vysvětlit i relativně nízký výskyt asymptomatické recidivy arytmie po ablaci perzistentní FS. Tito pacienti měli většinou symptomatickou perzistentní recidivu AT s vedením na komory 2 : 1 (nikoli FS) a navíc byli léčeni v rámci studií, a proto byli dobře po­učeni o možných symptomech arytmie. Proto recidivu AT obvykle rozpoznali a adekvátně na ni reagovali. Konečně, mnoho pacientů si nepovšimne jen některých epizod, zatímco jiné jasně vnímají. Kromě toho se navzdory malým symptomům často arytmie spolehlivě odhalí konvenčním sledováním (pokud je adekvátní), takže v žádném případě nelze říci, že by tito pacienti proplouvali poablačním obdobím bez povšimnutí s klinicky významnými recidivami arytmie.

Z tohoto důvodu jsme se zaměřili především na ty pacienty, kteří byli považování za vyléčené a u kterých byla asymptomatická klinicky významná recidiva FS/AT překvapivá a vyžádala si zásadní změnu léčby. Ve skutečnosti byl výskyt takových arytmií malý, i když ne zanedbatelný. Dlouhodobějším monitorováním bylo odhaleno nejméně 13 (5 %) pacientů, kteří mohli být ohroženi tromboembolickou komplikací při nerozpoznané recidivě arytmie.

Limitace

Jednou z limitací práce je, že výskyt recidiv FS/AT, respektive výskytu asymptomatických recidiv může být podhodnocen, protože pacienti nemonitorovali 100 % dnů držení epizodního záznamníku a navíc některé kratší epizody arytmie nemusely být epizodním záznamníkem zachyceny. Podobně hodnocení efektivity smyčkového záznamníku vychází ze srovnání s výsledky epizodního monitorování na základě nálezu, že recidivy zachycené smyčkovým záznamníkem byly současně odhaleny epizodním záznamníkem. Na druhé straně je nepravděpodobné, že by při daném procentu monitorovaných dnů a hustotě monitorování zůstalo nezachyceno signifikantní množství klinicky významných recidiv arytmie.

Závěr

Dlouhodobé monitorování EKG po ablaci FS odhaluje asymptomatické recidivy arytmie. Ve srovnání s krátkodobějším kontinuálním monitorováním EKG smyčkovým záznamníkem je efektivita dlouhodobějšího denního epizodního monitorování EKG vyšší především po ablaci perzistentní FS. Naopak po ablaci paroxysmální FS by k záchytu většiny recidiv arytmie mohlo být v mnoha případech dostačující monitorování externím smyčkovým záznamníkem v klinicky přijatelném rozsahu.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NS10261-3/2009.

doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D.

www.nempodlesi.cz

e-mail: martin.fiala@gmail.com

Doručeno do redakce: 27. 3. 2012

Přijato po recenzi: 19. 4. 2012