Optická koherentní tomografie, oddálená implantace stentu a přímá perkutánní koronární intervence u nemocných s infarktem myokardu a elevací ST segmentu

Súhrn

Primární perkutánní koronární intervence (PCI) představuje nejefektivnější léčbu infarktu myokardu s elevacemi ST-segmentu. Nicméně, implantace stentu může způsobit zpomalení (slow-flow) nebo dokonce úplné přerušení toku (no-reflow) v infarktové tepně se zvýšením krátkodobé i dlouhodobé úmrtnosti. Vzhledem k těmto limitacím je snaha o hledání alternativních způsobů nebo určitých modifikací stávající primární PCI. V prezentované práci autor představuje modifikovanou primární PCI s kontrolou výsledku tromboaspirace pomocí optické koherentní tomografie (OCT). Jsou prezentovány výsledky vlastních zkušeností i krátká kazuistika. V rámci pilotního projektu bylo v letech 2011–2012 vyšetřováno 100 nemocných se STEMI. Na základě OCT bylo 20 nemocných (20 %) iniciálně léčeno pouze pomocí tromboaspirace bez implantace stentu. Kontrolní angiografie a OCT provedené 9 měsíců po příhodě prokázaly nevýznamnou stenózu u všech pacientů. Je možné, že univerzální léčebný postup s implantací stentu není vhodný pro všechny nemocné se STEMI a že zejména nemocní s velkým trombem v místě uzávěru mohou profitovat z alternativního postupu představovaného manuální tromboaspirací a intenzivní antikoagulační/antiagregační léčbou. Nicméně, pouze randomizované studie s dostatečně dlouhou dobou sledování mohou tuto hypotézu potvrdit.

Klíčová slova:
oddálená implantace stentu – optická koherentní tomografie – primární perkutánní koronární intervence – tromboaspirace

Úvod

Primární perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací stentu je v současné době považována za nej­efektivnější metodou léčby nemocných s akutním infarktem myokardu a elevacemi ST-úseku (STEMI) [1,2]. Ačkoli lékové stenty (LS) představují zásadní úspěch intervenční kardiologie v boji s restenózou po perkutánních intervencích, jejich použití při STEMI je spojeno s možným častějším výskytem pozdní trombózy, zejména pokud je přítomna rozsáhlejší trombóza v místě uzávěru infarktové tepny [3,4]. Je také známo, že implantace stentu může způsobit distální embolizace trombu se zpomalením (slow-flow) nebo dokonce úplným přerušením toku (no-reflow) v infarktové tepně se zvýšením krátkodobé i dlouhodobé úmrtnosti [5,6]. Výsledky v nedávné době publikovaných studií prokázaly, že akutní trombotický uzávěr cévy u pacientů se STEMI je nejčastěji způsoben rupturou nebo erozí nestabilního plátu (thin-cap fibroatheroma – TCFA) [7–9], a to i v místech tepny, kde není přítomna hemodynamicky významná stenóza (angiografické zúžení tepny o > 50 %) [10,11]. I když se zavedením duální antiagregace, inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa a nových antikoagulancií výskyt reokluzí po implantacích stentů výrazně poklesl [12], četnost distálních embolizací po implantaci stentu výrazně neklesá, jak prokázala studie TAPAS [13]. V této studii pouze 50 % nemocných léčených primární PCI s implantací stentu opustilo katetrizační sál s normální myokardiální perfuzí navzdory mechanické tromboaspiraci.

„Oddálená implantace stentu“ u primární PCI („delayed stent mplantation“)

Vzhledem k těmto limitacím implantace stentu během primární koronární intervence je snaha o hledání alternativních způsobů nebo určitých modifikací stávající primární PCI. Jednou z těchto nových modifikací je metoda oddálené implantace stentu (delayed stenting) u nemocných se STEMI léčených primární PCI a přítomným trombem v místě stenózy/uzávěru infarktové tepny. Metoda spočívá v oddálené implantaci stentu (za přibližně 1 týden) po iniciálně úspěšném mechanickém zprůchodnění tepny ať již pomocí vodiče, tromboaspirace ev. balonku s malým průměrem. V období mezi oběma procedurami je nemocný léčen antitrombotiky i antikoagulancii. Recentně publikovaná data jsou velmi nadějná a vzbuzují mírný optimismus [14,15]. Řada prací prokázala, že výskyt reokluzí a s nimi spojených ischemických příhod v období mezi iniciální intervencí a oddálenou implantací stentu je velmi nízký. Toto pozorování naznačuje, že současná antikoagulační a antiagregační léčba může napomoci v rozpuštění trombu v místě okluze/stenózy. Oddálená implantace stentu v případě primární PCI byla jednoznačně spojená s nižším výskytem periprocedurálních ischemických příhod. V mezidobí mezi oběma angiografiemi nedošlo k nárůstu závažných krvácivých komplikací. Nicméně, tyto pozitivní výsledky neovlivnily „tvrdé” sledované cíle. Oddálená implantace stentu umožnila také specifičtější výběr léčby. Téměř 25 % nemocných bylo po iniciální proceduře indikováno nakonec k chirurgické revaskularizaci. Také bylo zjištěno, že u 8–10 % nemocných implantace stentu není nutná. Otázkou však zůstávají zvýšené ekonomické náklady spojené s antikoagulační léčbou, opakovanou angiografií a prodluženým pobytem v nemocnici.

Potenciální výhody a nevýhody oddálené implantace stentu v případě primární PCI

výhody

• snížení výskytu distálních embolizací, no-reflow
• možnost specifičtější léčby (stent vs chirurgická revaskularizace vs konzervativní postup
• až 10 % nemocných nepotřebuje stent/balonkovou angioplastiku
• možnost předléčby statiny
• implantace stentu během běžného denního provozu

nevýhody

• zvýšené riziko krvácení (otazné při radiálním přístupu)
• možná akutní reokluze tepny
• opakovaní výkonu
• prodloužení hospitalizace a zvýšení nákladů

Naše zkušenosti s „oddálenou implantací stentu“ při primární PCI

Sami jsme modifikovanou metodu oddálené implantace stentu u primární PCI otestovali v letech 2011–2012 v rámci pilotní studie u 100 nemocných a recentně publikovali [16]. Zatímco výše uvedené práce používaly jako hlavní zobrazovací metodu angiografii, v naší studii jsme (vzhledem ke známým limitacím angiografie v rozlišení vlastního aterosklerotického plátu nebo trombu nasedajícího na rupturu tohoto plátu) zvolili jako další zobrazovací metodu optickou koherentní tomografii (OCT). OCT je nejnovější zobrazovací technika, která využívá odrazu paprsku světla o frekvenci blízké infračervenému spektru (vlnová délka 1 250–1 350 nm) s rozlišením 10 µm (tj. 10krát vyšším než poskytuje intravaskulární ultrazvuk), umožňujícím nejen velmi podrobné posouzení morfologických struktur cévy, ale také trombu či posouzení výsledku koronární intervence [15]. Výsledky řady studií publikovaných v nedávné době také prokázaly výlučnost OCT v detekci TCFA [17,18]. Kritéria pro zařazení i metodiku práce shrnuje obr. 1. OCT vyšetření bylo provedeno u všech nemocných po manuální aspiraci trombu. Pokud katétr OCT neprošel uzávěrem, byla povolena predilatace léze balonkem s malým průměrem (≤ 1,5 mm). Pokud OCT vyšetření prokázalo převážně trombus v místě uzávěru/stenózy, průtok tepnou byl TIMI II-III a nemocný byl bez symptomů, nebyl implantován stent. Nemocní s významnou stenózou nebo ti, u kterých tromboektomie neobnovila uspokojivě průtok tepnou, podstoupili PCI s implantací lékového stentu dle standardních postupů. Všichni nemocní byli klinicky kontrolováni za 1, 6, 9 a 12 měsíců po výkonu. V 9. měsíci byl proveden zátěžový test. Nemocní, kteří byli léčeni pouze manuální tromboaspirací, podstoupili kontrolní koronarografii a OCT vyšetření 1 týden a 9 měsíců po příhodě. Duální protidestičková léčba byla doporučena po dobu 12 měsíců. Nemocní s tromboaspirací navíc užívali nízkomolekulární heparin do kontrolní angiografie a OCT týden po příhodě. OCT vyšetření bylo provedeno neokluzivní technikou pomocí C7-XR^TM zařízení (LightLab^® Imaging, St. Jude Medical Company, St. Paul, Minnesota, USA) a katétru Dragonfly^TM s použitím konstantní rychlosti při stahování (motorized pull-back). Výsledky naší pilotní studie jsou v souladu s dosud publikovanými pracemi. Práce prokázala bezpečnost OCT během primární PCI. Nezaznamenali jsme žádnou periprocedurální komplikaci ve spojení s OCT. Na základě OCT bylo 20 nemocných (20 %) iniciálně léčeno pouze pomocí tromboaspirace. Průtok tepnou TIMI II/III byl pozorován u všech těchto nemocných. OCT vyšetření prokázalo různé množství trombu na konci výkonu u všech 20 nemocných. Kontrolní koronarografie provedená 1 týden po iniciální PCI ukázala prakticky normální tepnu u všech 20 pacientů. OCT vyšetření týden po příhodě prokázalo TCFA s nevýznamným zúžením u všech nemocných. U všech nemocných došlo k resoluci trombu v místě předchozí okluze/stenózy. Ruptura plátu však byla přítomna ve všech případech. Kontrolní angiografie a OCT provedené 9 měsíců po příhodě prokázaly nevýznamnou stenózu u všech pacientů. Nezaznamenali jsme trombus a všechny ruptury plátů byly zhojeny. Ve srovnání s akutní fází došlo i k nesignifikantnímu zesílení fibrózní vrstvy plátu. Zda je toto výsledek přirozeného časového vývoje nebo vliv intenzivní medikamentózní léčby, není zřejmé. Nezaznamenali jsme žádné velké kardiovaskulární příhody (MACE) v 1, 6, 9 a 12 měsících ve skupině s tromboaspirací ani ve skupině se standardní primární PCI. Nicméně, 2 nemocní ve skupině primární PCI vykazovali známky selhávání levé komory srdeční během hospitalizace. Dále byl zaznamenán 1 paroxyzmus fibrilace síní ve skupině tromboaspirace a 1 nemocný ze skupiny standardní primární PCI prodělal bronchopneumonii mezi 6. a 9. měsícem.

Kazuistika

Reprezentativní obrázky koronarografie a OCT vyšetření u jedné nemocné se STEMI léčené pouze tromboaspirací shrnuje obr. 2. 58letá kuřačka s anamnézou hypertenze, hyperlipoproteinemie a diabetes melitus (léčena perorálními antidiabetiky) byla odeslána k primární PCI pro stenokardie a EKG obraz STEMI přední stěny levé komory srdeční. Byla předléčena standardně nefrakcionovaným heparinem, klopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou. Koronarografie prokázala subtotální uzávěr proximální části přední sestupné mezikomorové větve (RIA) s masivní trombózou. Bylo přistoupeno k mechanické reperfuzi pomocí ultratenkého vodiče (RunThrough Floppy; TERUMO^® Tokyo, Japan) a tromboaspiraci pomocí katétru Export^TM (Medtronic, Minessotta, USA). Současně byly podány inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (Integrellin; Schering-Plough, Essex, UK). Manuální aspirací se podařilo získat částečky červeného trombu s následným zlepšením toku v tepně. Následně provedené OCT vyšetření prokázalo trhlinu TCFA s masivní trombózou, ale bez přítomnosti významného aterosklerotického postižení v místě uzávěru. Kontrolní koronarografie provedená týden po příhodě zobrazila normální nález i průtok v RIA. Kontrolní OCT neprokázala významnou lézi v místě původního uzávěru, ale stále byla přítomna trhlina v plátu. Angiografický nález v 9 měsících vykazoval stále normální nález na RIA. OCT analýza prokázala stabilní plát a zhojení původní trhliny plátu. Provedený zátěžový test (taliová scintigrafie) neprokázal ischemii myokardu.

Diskuse a závěr

Ačkoli má naše práce celou řadu limitací (malý soubor nemocných, pouze střednědobé sledování, nízký rizikový profil našeho souboru, modifikace léze predilatací popřípadě OCT vyšetřením či selekce nemocných při zařazování), potvrzuje dříve publikovaná data a podporuje hypotézu, že u části nemocných může být během primární PCI provedena pouze mechanická reperfuze pomocí vodiče a manuální tromboaspirace bez implantace stentu či balónkové dilatace v místě uzávěru/stenózy tepny. Domníváme se, že na rozdíl od angiografie poskytuje OCT vyšetření mnohem přesnější informace, pokud se týká analýzy trombu či plátu, i když za cenu podstatně vyšších nákladů. Je však potřeba si uvědomit, že v této počáteční fázi výzkumu jsou detailní data zcela zásadní. Umožní totiž nejen posoudit, která kohorta nemocných se STEMI může z tohoto nového postupu profitovat, ale také identifikovat eventuální rizikové faktory pro reokluzi tepny.

Teorie oddálené implantace stentu u primární PCI ať již s kontrolou pomocí OCT nebo bez ní, zpochybňuje řadu ustálených dogmat současné kardiologie. Je možné, že univerzální léčebný postup s implantací stentu není vhodný pro všechny nemocné se STEMI a že zejména nemocní s velkým trombem v místě uzávěru mohou profitovat z alternativního postupu představovaného manuální tromboaspirací a intenzivní antikoagulační/antiagregační léčbou. Nicméně pouze randomizované studie s dostatečně dlouhou dobou sledování mohou tuto hypotézu potvrdit.

doc. MUDr. Pavel Červinka, Ph.D.

pavel.cervinka@fnhk.cz

I. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

www.fnhk.cz/int-1

Doručeno do redakce: 3. 2. 2014