Je potřeba léčit agresivně fibrilaci síní?

Súhrn

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou srdeční arytmií u člověka. Dřívější studie srovnávající strategii kontroly rytmu se strategií kontroly tepové frekvence neukázaly rozdíl v sledovaných parametrech. Výsledkem byl konzervativní postup při léčení méně symptomatické FS. Tato situace se v posledních létech mění. Důvodem jsou v první řadě údaje o větších rizicích FS, zejména důsledky asymptomatických mozkových embolizací a mozkové hypoperfuze. Ty mohou vysvětlovat spojení FS s demencí. Dalším důvodem jsou povzbudivé výsledky katetrizační ablace FS. Tyto skutečnosti poskytují nový pohled na indikace k intervenční léčbě této arytmie. Obhajují totiž snahy o udržení sinusového rytmu i za cenu opakované intervence nebo kombinované léčby s dříve neúčinnými antiarytmiky.

Klíčová slova:
asymptomatické mozkové embolizace – demence – fibrilace síní – katetrizační ablace

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou srdeční arytmií u člověka. Její výskyt je odhadován na 1–2 % z celkové populace, nicméně může dosáhnout až 10 % u populace osmdesátníků [1]. Prognózy, které vycházejí z epidemiologických údajů, naznačují, že počet nemocných se v nejbližších 10–20 letech minimálně zdvojnásobí. FS představuje závažný společenský problém, a to nejen četností svého výskytu, ale především díky svým četným komplikacím a nákladům spojených s jejich léčením. V posledních létech se začínají hromadit údaje, které ukazují, že problém je daleko větší a že FS je nebezpečnější, než se dosud zdálo. Mozkové příhody a případy srdečního selhání navozeného touto tachy­arytmií jsou zřejmě jen špičkou pomyslného ledovce. Tento přehled shrnuje současné znalosti a argumenty na podporu časnější a agresivnější léčby FS.

Historicky bylo provedeno několik randomizovaných studií, které porovnávaly u nemocných s FS strategii kontroly rytmu nebo frekvence a jejich dopad na prognózu nemocných. Jejich metaanalýza (celkem 8 studií se 7 499 pacienty s FS) potvrdila chybění jakéhokoliv rozdílu ve výsledku [2]. Nebyl shledán rozdíl v celkové mortalitě (RR 0,95; CI 0,86–1,05), kardiovaskulární mortalitě (RR 0,99; CI 0,87–1,13), výskytu arytmické/náhlé smrti (RR 1,12; CI 0,91–1,38), ischemických mozkových příhod (RR 0,89; CI 0,52–1,53), systémových embolizací (RR 0,89; CI 0,69–1,14) a většího krvácení (RR 1,10; CI 0,89–1,36). Nebyl shledán ani rozdíl v sledovaných parametrech v závislosti na stupni kontroly srdeční frekvence [3]. Tato absence rozdílu v sledovaných parametrech mezi oběma strategiemi byla obecně interpretována tak, že je možno kontrolovat u FS pouze frekvenci a zajistit antikoagulační léčbu. Uvedené výsledky po svém zveřejnění ovlivnily veřejné mínění lékařské veřejnosti v tom smyslu, že není potřeba se snažit o udržení sinusového rytmu. Ekonomické studie navíc ukázaly, že strategie kontroly frekvence je podstatně levnější [4]. Výsledkem bylo, že u mnoha nemocných nebyla ani jednou vyzkoušena kardioverze [5]. V poslední době se však situace začíná pozvolna měnit. V následujícím textu se pokusím vysvětlit, co přispívá k této změně pohledu na FS.

Současný pohled na problematiku fibrilace síní

V první řadě to byly podrobnější rozbory a následné analýzy zmíněných studií. Důležité je zdůraznit, že se tato data netýkala vysoce symptomatických pacientů, které bylo nutno intenzivně léčit a nikoliv randomizovat k jedné nebo druhé strategii. Dále se ukázalo, že u skupin nemocných léčených jednou ze dvou strategií bylo zvýšené riziko úmrtí spojeno s vyšším věkem, ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním, diabetem, mozkovými příhodami, kouřením, dysfunkcí levé komory a mitrální regurgitací. Nejdůležitějším pozorováním bylo, že přítomnost sinusového rytmu byla spjata s nižším rizikem mortality [6]. Podobně tomu bylo u nemocných léčených trvale warfarinem. Naopak, použití antiarytmik zvyšovalo mortalitu po adjustaci na přítomnost sinusového rytmu. Pacienti léčení strategií kontroly rytmu měli výrazně méně projevů srdečního selhání a lepší funkční parametry [7]. Tato data potvrzují, že zmíněné studie nelze interpretovat, jako se často činí, tj. zda se má nebo nemá léčit FS. Ve skutečnosti šlo o porovnání 2 léčebných strategií, z nichž jedna byla zaměřena na snahu o udržení sinusového rytmu pomocí antiarytmik. Pokud byl dokumentován sinusový rytmus při běžných kontrolách, byla některým pacientům vysazena dokonce i antikoagulancia. Následné analýzy ukázaly, že pacienti, kteří měli skutečně sinusový rytmus a kteří brali antiko­agulancia, měli lepší prognózu.

Dalším argumentem svědčícím proti benignitě FS jsou objektivní data o tom, že FS zhoršuje prognózu postižených jedinců z celé řady příčin. Ukázalo se, že u pacientů s FS je více než dvojnásobně zvýšeno dlouhodobé riziko úmrtí [8]. Pacienti s FS mají dále výrazně vyšší riziko mozkových příhod embolického charakteru. Ty tvoří asi 20 % všech mozkových příhod, ale mají nejhorší prognózu [9]. Jejich riziko se výrazně zvyšuje s věkem. Víme, že riziko mozkových příhod lze významně snížit antikoagulační léčbou [10]. Nicméně se hromadí údaje o tom, že mozkové příhody mohou být jen pomyslnou špičkou ledovce. Ve skutečnosti mají zřejmě pacienti s FS řadu asymptomatických embolizačních příhod, a to i při adekvátní antikoagulační léčbě. Tomu nasvědčují data z různých studií u pacientů podstupujících katetrizační ablaci FS. V jedné studii byly asymptomatické léze v mozku nalezeny před ablací v plných 60 % případů [11]. Např. v naší populaci nemocných, kteří byli indikováni ke katetrizační ablaci arytmie a podstoupili před výkonem MRI mozku, byl zjištěn značný výskyt asym­ptomatických mozkových lézí [12]. Alespoň jedna asymptomatická léze byla nalezena v 75 % případů před katetrizační ablaci. Jejich přítomnost korelovala s vyšším CHA₂DS₂-VASC skóre, nicméně průměrná hodnota u skupiny s lézemi byla 1,8 ± 1,3. Tento a podobné nálezy mohou do jisté míry vysvětlovat dokumentovanou souvislost FS s různými formami demence. V metaanalýze studií s více než 77 000 nemocných byla v průběhu sledování zjištěna FS v 15 % případů a demence v 6,5 % [13]. FS byla nejsilnějším prediktorem rozvoje demence (relativní riziko 1,36). Nicméně, zdá se, že kognitivní funkce se u pacientů s FS snižují nezávisle na výskytu embolických mozkových příhod. Některé studie totiž potvrdily, že FS způsobuje hypoperfuzi určitých oblastí mozku. To může mít za následek zmenšení objemu mozku a rozvoj demence [14]. Hypoperfuze je zřejmě důsledkem narušení delikátní mozkové autoregulace průtoku krve v závislosti na krevním tlaku. Neustálé změny krevního tlaku při FS mohou zmíněný regulární mechanizmus oslabit a může dojít k určité redistribuci krevního průtoku do preferenčních oblastí. Existují data o tom, že pouhé zpravidelnění rytmu prostřednictvím katetrizační ablace AV junkce s následnou implantaci kardiostimulátoru vedou k úpravě hypoperfuze a zlepšení kognitivních funkcí [15]. Tato problematika je nyní předmětem intenzivního výzkumu [16].

FS přispívá i k progresi srdečního selhání a může být dokonce jeho příčinou [17,18]. Podezření na tzv. tachykardií indukovanou kardiomyopatii lze vyslovit na základě recentního záchytu srdečního selhání s FS a při nepříliš zvětšených srdečních oddílech. Na druhé straně je známo, že FS je častou komplikací srdečního selhání a její výskyt narůstá s tíží srdečního selhání. U nemocných ve 4. třídě funkční klasifikace se může FS vyskytovat téměř v polovině případů [19]. Proto je při podezření na tachykardií indukovanou kardiomyopatii vhodné indikovat buď jako dočasné řešení elektrickou kardioverzi s následnou farmakoterapií, nebo rovnou katetrizační ablaci FS. V prvním případě je možné potvrdit diagnózu tím, že dojde při sinusovém rytmu k zlepšení funkce levé komory. Jediným problémem je, že výběr antiarytmik zůstává u nás omezen prakticky pouze na amiodaron. Na druhé straně je známo, že udržení sinusového rytmu před katetrizační ablací perzistující formy arytmie zlepšuje výsledky samotné ablace.

Data z poslední doby ukazují, že FS je spojena i se zvýšeným výskytem fibrilace komor a oběhové zástavy. Např. kontrolovaná populační studie naznačila, že FS byla spojena s trojnásobným rizikem vzniku fibrilace komor. Toto riziko nebylo závislé na přidružených onemocněních nebo podávání antiarytmik [20]. Některé studie naznačují, že tento vztah platí pouze tehdy, je-li přítomno srdeční selhání. To může vysvětlovat zvýšené riziko fibrilace komor [21].

Dalším momentem, který mění náš pohled na léčbu FS, je omezená účinnost antiarytmik a narůstající úspěšnost katetrizační ablace [22]. Potenciálně závažné nežádoucí účinky antiarytmik vysvětlují zřejmě neutrální výsledky výše zmíněných prognostických studií [6]. Na druhé straně se stala katetrizační ablace metodou volby u nemocných, kteří mají recidivy FS i při léčbě antiarytmiky [23,24]. Bez ohledu na použitou techniku se odborníci shodují na tom, že základem katetrizační ablace FS je elektrická izolace plicních žil. Právě v rukávech srdeční svaloviny, které se šíří na plicní žíly, jsou velmi často lokalizovány fokální zdroje. Ty spouštějí v převážné většině případů FS. Současné zkušenosti svědčí pro to, že úspěšnost výkonu je větší, pokud je intervence nabídnuta nemocným v časnějším stadiu onemocnění – tedy obvykle u paroxyzmální formy nebo krátce trvající perzistující formy. U těchto nemocných je i nejnižší riziko komplikací. Naše recentní data ukazují, že časná indikace k ablaci a reablace v případě recidiv umožňují dosáhnout vysokého procenta pacientů, kteří nemají recidivy FS. Při kombinaci katetrizační ablace s léky je možno zbavit dlouhodobě až 95–97 % nemocných významnějších recidiv arytmie a udržet sinusový rytmus [25]. Podobná data publikovali další autoři [26]. Dalším argumentem, který hovoří ve prospěch intervenční léčby FS, je nízký výskyt komplikací, pokud je výkon prováděn v centru s odpovídajícím vybavením, zkušenostmi a objemem procedur. Podle poslední verze Doporučení ESC má být prováděna ablace lékaři s odpovídajícím vzděláním a v centru s velkými zkušenostmi [24]. To samozřejmě platí zejména v případech, v nichž chceme ablaci FS nabízet jako metodu první volby. Že to není samozřejmostí, ukazují data z USA, získaná analýzou hospitalizačních záznamů pro pojišťovny [27]. Počet závažných kardiálních komplikací dosáhl 2,54 % a jejich výskyt byl signifikantně vyšší v centrech, která prováděla méně než 50 výkonů za rok a u operatérů, kteří prováděli méně než 25 výkonů za rok. Takových byla v USA naprostá většina, plných 81 %. Naše analýza téměř 1 200 ablačních výkonů odhalila výskyt komplikací v 3,3 % [28]. Potenciálně život ohrožující komplikace byly zjištěny v 0,75 % (3 případy tamponády, 5 mozkových příhod nebo TIA a 2 případy hemotoraxu). V jiné studii jsme ukázali, že asymptomatické mikroembolizace zjištěné po katetrizační ablaci se vyskytly pouze v 1,7 % případů [29]. To je velice příznivé číslo ve srovnání s ostatními podobnými studiemi, v nichž se počty pohybovaly běžně okolo 10 % s maximem nad 30 % [26].

Závěr

Výše uvedený přehled dokumentuje, že FS je zřejmě nebezpečnější arytmií, než se dosud zdálo. Tato skutečnost poskytuje nový pohled na indikace k intervenční léčbě této arytmie. Obhajuje totiž snahy o udržení sinusového rytmu i za cenu opakované intervence a určitého procedurálního rizika. 

Podpořeno z grantových prostředků Ministerstva zdravotnictví České republiky – institucionální záměr výzkumných organizací – Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM – IN 00023001.

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.

josef.kautzner@ikem.cz

Klinika kardiologie IKEM, Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce 1. 3. 2015

Přijato po recenzi 8. 4. 2015