Terapie diabetiků hypolipidemiky a antihypertenzivy v České republice: poznámky k datům VZP

Súhrn

Diabetes mellitus a zejména diabetes mellitus 2. typu představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Z hlediska ovlivnění KV rizika má enormní význam nejen pozitivní ovlivnění glykemie, ale také léčba diabetické dyslipidemie a arteriální hypertenze. Předložená práce poskytuje analýzu terapie antihypertenzivy a hypolipidemiky u všech diabetiků registrovaných u VZP v období let 2010–2013. V uvedeném období bylo s diagnózou diabetes mellitus léčeno 866 570 pojištěnců VZP, přičemž většinu tvořili diabetici nezávislí na inzulinu. Přibližně polovina pacientů byla dispenzarizována diabetology a polovina lékaři jiných specializací. Z antihypertenziv byli pacienti nejčastěji léčeni léky ovlivňujícími systém renin-angiotenzin, dále pak beta­blokátory a diuretiky. Preskripce hypolipidemické léčby, zejména preskripce statinů, v souladu s platnými doporučeními, pozvolna narůstá, nicméně i nadále zůstává nedostatečná (v roce 2013 zůstalo bez hypolipidemické léčby 43,6 % diabetiků z ambulancí diabetologů a 51,3 % diabetiků z ambulancí praktických lékařů!). V doplňující analýze dat za rok 2014 jsme zjistili, že v tomto roce bylo léčeno z celkového počtu osob s farmakologickou léčbou diabetu nějakým hypolipidemikem 57,3 % osob. Nedostatečné využití zaznamenává rovněž kombinační hypolipidemická léčba, dosud zastoupená zejména kombinací statinu s fibrátem. Nicméně v následujících letech očekáváme na základě pozitivních výsledků subanalýzy studie IMPROVE-IT nárůst kombinační hypolipidemické terapie, resp. kombinační léčby statiny v kombinaci s ezetimibem.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 2. typu – diabetická dyslipidemie – ezetimib – kardiovaskulární riziko – statiny

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T), představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Pacienti s DM2T mají 5násobně vyšší riziko rozvoje KVO [1,2] a 2–4násobně vyšší riziko cévní mozkové příhody [3]. Kardiovaskulární onemocnění jsou příčinou úmrtí 2/3 pacientů postižených DM2T. Pokud vezmeme navíc v úvahu fakt, že diabetici tvoří téměř 1/10 populace, je zřejmé, že problematika komplexního ovlivnění KV rizika u diabetiků je nesmírně důležitá, a to nejen z hlediska medicínského, ale také ekonomického.

Kardiovaskulární riziko diabetiků 2. typu a možnosti jeho ovlivnění jsou závislé zejména na délce trvání diabetu a přítomnosti dalších rizikových faktorů KVO.

Diabetes v době diagnózy nebo do 10 let od jejího stanovení nepředstavuje stejné KV riziko jako přítomnost ischemické choroby srdeční u nediabetika [4], naopak KV riziko diabetika s délkou trvání diabetu 10 a více let je stejné jako u pacientů v sekundární prevenci, tedy s již manifestním KVO.

Nejméně rizikoví jsou tedy pacienti s nově diagnostikovaným diabetem, nejvíce pak diabetici, jejichž onemocnění trvá déle než 10 let, a navíc mají již manifestní KVO. U takových pacientů má z hlediska ovlivnění KV rizika enormní význam nejen pozitivní ovlivnění glykemie, ale také léčba diabetické dyslipidemie a arteriální hypertenze [5–7].

Čeští lékaři mají k dispozici obrovské množství informací o novinkách a nových doporučeních v léčbě diabetu, arteriální hypertenze a dyslipidemie, a to nejen formou původních prací [8–10], ale i četných komentářů a přehledových článků v českých časopisech. Rovněž máme k dispozici poměrně rozsáhlé portfolio originálních i generických preparátů k léčbě uvedených onemocnění. To, co nám zatím v České republice tak trochu chybí, jsou studie hodnotící efektivitu naší léčby diabetiků 2. typu, resp. nejen hladin glykemie, ale také ostatních rizikových faktorů KVO (doposud jen studie post-MONICA, VARO a VATARO, které ale nebyly zaměřeny primárně na diabetickou populaci) [11–13].

Metodika

Práce je součástí podrobné analýzy terapie hypolipidemiky u všech diabetiků registrovaných u VZP. Základní soubor osob byl identifikován z databáze všech osob pojištěných u VZP, u nichž byl ve sledovaném období let 2010–2013 zaznamenán předpis antidiabetického léku nebo byla určena diagnóza diabetes mellitus jakéhokoli typu. Pro tuto analýzu jsme zvolili jednak celý výše popsaný soubor a jednak podsoubory osob, které jsou podle vykázaných výkonů sledované pouze u diabetologa nebo pouze u praktického lékaře. Léčbu hypo­lipidemiky jsme identifikovali podle záznamu proplaceného receptu na daného pacienta v každém roce, protože byl-li recept proplacen, byl i vyzvednut.

Výsledky

V letech 2010–2013 bylo s diagnózou diabetes mellitus léčeno 866 570 pojištěnců VZP, přičemž nadpoloviční většinu (57,6 %) tvořili diabetici nezávislí na inzulinu.

Absolutní počty pojištěnců VZP s diabetes mellitus od roku 2010 do roku 2013 nepatrně poklesly (ze 794 785 pacientů v roce 2010 na 728 717 pacientů v roce 2013), což souvisí s poklesem osob pojištěných u VZP (graf 1).

Evidovaní diabetici byli téměř v 50 % sledováni pouze diabetologem. Ostatní byli dispenzarizováni buď pouze praktickým lékařem (2,1 % v roce 2010, 7,2 % v roce 2013), zanedbatelné množství (0,4 %) pacientů bylo sledováno praktickým lékařem i diabetologem současně, zbývající pacienti (52,2 % v roce 2010 a 44,1 % v roce 2013) pak u jiných specialistů, resp. bez záznamu o sledování u diabetologa nebo praktického lékaře (tab. 1).

Léčba arteriální hypertenze a dyslipidemie u pacientů s diabetes mellitus

Z dostupných dat lze konstatovat, že diabetologové i praktičtí lékaři volí, v souladu s platnými doporučeními, k léčbě arteriální hypertenze primárně léky ovlivňují systém renin-angiotenzin – tedy ACE inhibitory a sartany (u diabetologů i praktických lékařů zaznamenán v letech 2010–2013 mírný nárůst), na druhém místě pak (opět obě profese) preparáty ze skupiny betablokátorů, na třetím místě diuretika (velmi těsně před kalcio­vými blokátory), graf 2 a graf 3.

Z dat uvedených v grafu 2 lze dále konstatovat, že v ambulancích diabetologů užívala hypolipidemickou léčbu, jejíž preskripce v uvedeném období mírně vrostla (z 52,7 % pacientů v roce 2010 na 56,4 % pacientů v roce 2013), lehce nadpoloviční většina sledovaných diabetiků. U praktických lékařů byla preskripce hypolipidemik o něco nižší, nicméně ve sledovaném období rovněž mírně vzrostla (ze 44,6 % v roce 2010 na 48,7 % v roce 2013), graf 3.

Potěšující informací je, že většinu předepsaných hypo­lipidemik tvoří statiny. V roce 2013 užívalo statiny 50,3 % diabetiků (pojištěných u VZP) sledovaných v ambulancích diabetologů (graf 4) a 42,6 % diabetiků z ambulancí praktických lékařů (graf 5).

Pokud se podíváme podrobně na preskripci jednotlivých statinů (graf 6, graf 7), zjistíme, že nejčastěji předepisovaným statinem, a to jak u praktických lékařů, tak u diabetologů, je stále atorvastatin. Potěšující je i nárůst preskripce novějších a účinnějších statinů, resp. rosuvastatinu, u diabetologů byl zaznamenán nárůst z 2,2 % v roce 2010 na 8,9 % v roce 2013, u praktických lékařů ze 1,6 % v roce 2010 na 8,8 % v roce 2013. Naopak preskripce starších statinů, resp. pravastatinu, lovastatinu a fluvastatinu tvoří již jen zanedbatelné množství z celkově preskripce statinů, klesá rovněž množství pacientů užívajících simvastatin.

Z výše uvedených dat vyplývá, že přestože preskripce statinů ve skupině diabetiků narůstá, je nadále neuspokojivá a nelze než doufat, že v následujících letech bude tento trend nadále pokračovat. Stejně tak byly zaznamenány velké rezervy v kombinační hypolipidemické léčbě, která tvoří jen minoritní zastoupení, a to jak ve skupině pacientů léčených pouze diabetology (z celkového počtu 50,3 % diabetiků léčených statiny v roce 2013 pouze 4,6 % užívalo kombinovanou léčbu, 45,7 % pacientů užívalo statin v monoterapii, graf 8), tak ve skupině léčené praktickými lékaři (z celkového počtu 42,6 % diabetiků léčených statiny v roce 2013 pouze 2,2 % užívalo kombinovanou léčbu, 40,4 % pacientů užívalo statin v monoterapii, graf 9).

Preskripce fibrátů ve sledovaném období mírně poklesla v ambulancích diabetologů (7,7 % pacientů v roce 2013 oproti 8,6 % pacientů v roce 2010) i praktických lékařů (5,6 % pacientů v roce 2013 oproti 7,1 % v roce 2010). V obou případech se jednalo o dominantní zastoupení fenofibrátu. Do budoucna bude jistě kombinační léčba orientována, zejména po zveřejnění dlouho očekávaných výsledků studie IMPROVE-IT [14], na kombinaci statinu s ezetimibem, a to tím spíše, že hovoříme o populaci diabetiků.

Dle dostupných dat bylo zatím využití ezetimibu v hypolipidemické léčbě diabetiků minimální – v roce 2013 v ambulancích diabetologů užívalo ezetimib 1,2 % diabetiků, v ambulancích praktických lékařů v témže roce 0,3 %.

Recentně byla analýza doplněna o výsledky z roku 2014. Analýza byla provedena pro podsoubor těch pacientů, kteří měli v daném roce předepsané jakékoliv antidiabetikum, což je informace která jednoznačně identifikuje pacienty s diabetem nefarmakologické terapii antidiabetiky, je také zatížena vyšším rizikem. V roce 2014 bylo léčeno 57,3 % osob z osob s farmakologickou léčbou diabetu léčeno nějakým hypolipidemikem, graf 10.

Diskuse

Diabetici, a zejména pak diabetici 2. typu mají asi 5násobně vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění v porovnání s nediabetickou populací, přitom 70–75 % diabetiků na KVO umírá. Důsledná intervence všech rizikových faktorů aterosklerózy u diabetiků 2. typu je tedy cestou, jak snížit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu této populace. V České republice máme velmi málo průřezových studií, které by zhodnotily efektivitu naší léčby v diabetické populaci, nicméně díky databázím zdravotních pojišťoven lze alespoň částečně potřebná data o léčebné péči, resp. užívání jednotlivých skupin farmak získat.

V letech 2010–2013 bylo s diagnózou diabetes mellitus léčeno 866 570 pojištěnců VZP, přičemž nadpoloviční většinu (57,6 %) tvořili diabetici nezávislí na inzulinu. Lze předpokládat, že do této skupiny by bylo možné zařadit mnohem větší procento pacientů – zejména část z 15,2 % pacientů, kteří byli hodnoceni jako „E10 + E11“, tedy zřejmě pacienti závislí na inzulinu jen přechodně a také část z 22 % pacientů bez specifikace typu diabetu. Jako jednoznačně závislí na inzulinu bylo hodnoceno 4,3 % pacientů.

Absolutní počty pojištěnců VZP s diabetes mellitus od roku 2010 do roku 2013 nepatrně poklesly (ze 794 785 pacientů v roce 2010 na 728 717 pacientů v roce 2013), navzdory trvale narůstají incidenci a prevalenci diabetu v české populaci. Tento pokles byl zřejmě způsoben zvýšením procentuálního zastoupení pacientů pojištěných u menších zdravotních pojišťoven na úkor VZP.

Evidovaní diabetici byli téměř v 50 % sledovaní u diabetologa (ať už pouze u diabetologa nebo současně u praktického lékaře), druhá polovina pak u jiných specialistů (blíže nespecifikováno). Uvedená data jsou souhrnná, nehovoří o míře kompenzace diabetu a diabetických komplikacích. Nejsme schopni specifikovat, zdali skutečně všichni „komplikovaní“ diabetici jsou sledováni v ambulancích diabetologů, internistů, endokrinologů a ostatních specialistů, kteří mohou pacientovi, vzhledem k preskripčním omezením, poskytnout nejmodernější a nejúčinnější dostupnou léčbu.

V léčbě arteriální hypertenze zastávají prvenství inhibitory ACE a sartany, mírně překvapivé bylo poměrně vysoké zastoupení betablokátorů. Ze získaných údajů není patrné, které betablokátory a z jaké indikace byly nasazeny, proto je bližší hodnocení velmi obtížné.

Velmi potěšující je narůstající preskripce hypolipidemické léčby, a to jak v ambulancích diabetologů (v roce 2013 na 56,4 % pacientů), tak v ambulancích praktických lékařů (v roce 2013 na 48,7 %), přičemž majoritní zastoupení mezi hypolidemiky zastávají nadále statiny. Právě statiny jsou zodpovědné za narůstající preskripci hypolipidemik, a to navzdory alarmujícím informacím o diabetogenních účincích statinů. Riziko vzniku diabetes mellitus po statinové léčbě je mírné ve srovnání s mírou ovlivnění KV rizika diabetika [15].

Samozřejmě pokud vezmeme v úvahu rizikový profil diabetické populace, lze usuzovat, že i přes narůstající trend preskripce statinů zůstává nadále vysoké procento těch, kteří by měli statiny užívat a neužívají je, resp. nelze předpokládat, že pacienti neléčení hypolipidemiky byli nekomplikovaní, nízce rizikoví, recentně diagnostikovaní diabetici. Na druhou stranu musíme počítat i s možností statinové intolerance či pouhého odmítání hypolipidemické léčby ze strany pacientů. Významnou roli může hrát i nonadherence pacienta. Hodnotíme pouze předepsaná a v lékárně vyzvednutá hypolipidemika (jsou to recepty proplacené zdravotní pojišťovnou), což znamená, že pacienti nemuseli všechny předepsané lék vyzvednout. Nelze také hodnotit, kolik z vyzvednutých léků pacienti skutečně užili.

Pokud se podíváme podrobně na preskripci jednotlivých statinů, zjistíme, že nejčastěji předepisovaným statinem, a to jak u praktických lékařů, tak u diabetologů, je stále atorvastatin, v souladu s výsledky studie STEP (Statin Therapy REsults in the Real World Practice in the Czech Republic; z roku 2010) [16], dle které je obecně nejčastěji předepisovaným statinem v České republice atorvastatin v dávce 20 mg. Potěšující je i nárůst preskripce novějších a účinnějších statinů, resp. rosuvastatinu, u diabetologů byl zaznamenán nárůst 4násobný, u praktických lékařů více než 5násobný. Naopak preskripce starších statinů, resp. pravastatinu, lovastatinu a fluvastatinu tvoří již jen zanedbatelné množství z celkově preskripce statinů, klesá rovněž množství pacientů užívajících simvastatin.

Stejně tak preskripce fibrátů ve sledovaném období mírně poklesla, jednalo se o dominantní zastoupení feno­fibrátu.

Byly zaznamenány velké rezervy v kombinační hypolipidemické léčbě, která tvoří jen minoritní zastoupení, a to jak ve skupině pacientů léčených pouze diabetology (z celkového počtu 50,3 % diabetiků léčených statiny v roce 2013 pouze 4,6 % užívalo kombinovanou léčbu), tak ve skupině léčené praktickými lékaři (z celkového počtu 42,6 % diabetiků léčených statiny v roce 2013 pouze 2,2 % užívalo kombinovanou léčbu). Ve většině případů byl statin kombinován s fibrátem, využití ezetimibu (i samotného) bylo ve sledovaném období jen velmi malé (v roce 2013 to bylo 1,2 % v ambulancích diabetologů a 0,3 % v ambulancích praktických lékařů).

Po zveřejnění dlouho očekávaných výsledků studie IMPROVE-IT IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) a jejích komentářů [14,15] očekáváme nárůst pacientů léčených kombinační hypolipidemickou léčbou, resp. kombinací statinu s ezetimibem, a to tím spíše, že hovoříme o populaci diabetiků.

Subanalýza diabetické populace (4 933 pacientů) ve studii IMPROVE-IT prokázala, že přestože mají diabetici vyšší KV riziko, měli větší relativní i absolutní benefit z posílení hypolipidemické terapie simvastatinem o ezetimib ve srovnání s nediabetickou populací, zejména v redukci počtu infarktů myokardu a ischemických cévních příhod.

Závěr

Diabetici 2. typu, patří, z hlediska kardiovaskulárních onemocnění mezi vysoce rizikovou populaci. Pro pozitivní ovlivnění kardiovaskulární morbidity i mortality je nezbytný komplexní přístup k pacientovi a důsledná intervence všech ovlivnitelných rizikových faktorů – z těch farmakologicky ovlivnitelných kromě hyperglykemie zejména diabetické dyslipidemie a arteriální hypertenze.

Dle dostupných údajů VZP má farmakologická léčba našich pacientů stále zlepšující se trend, nicméně je potřeba si přiznat, že stále máme rezervy.

MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D.

Michaela.Snejdrlova@vfn.cz

Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 10. 10. 2015

Přijato po recenzi 24. 10. 2015