Vzácný případ mobilního aterosklerotického plátu ve femorální tepně s vysokým embolizačním potenciálem

Súhrn

Ateroskleróza je difuzní onemocnění, které může vést k tvorbě nestabilního aterosklerotického plátu, jehož ruptura ohrožuje pacienta rozvojem akutní ischemické příhody. Typickou prezentaci takové nestability představuje aterosklerotický plát s mobilní komponentou. Pacienti s takovým plátem jsou ve vysokém riziku vzniku akutní ischemické příhody. V současné literatuře existuje mnoho prací zabývajících se problematikou mobilních plátů v oblasti karotického řečiště a hrudní aorty. Zcela však chybí data týkající se výskytu mobilních plátů v oblasti tepenného řečiště dolních končetin. V tomto článku prezentujeme vzácný případ kardiovaskulárně rizikového pacienta s generalizovanou aterosklerózou, u kterého byl zachycen mobilní aterosklerotický plát s vysokým embolizačním potenciálem v oblasti a. femoralis communis, jenž byl úspěšně odstraněn endarterektomií. Na příkladu této kazuistiky jsou následně diskutovány možnosti a limitace současných zobrazovacích metod v detekci mobilních plátů periferních tepen i volba optimálního terapeutického postupu.

Klíčová slova:
akutní končetinová ischemie – ateroskleróza – embolie – endarterektomie – mobilní plát – nestabilní plát – trombóza – vaskulární sonografie

Úvod

Ateroskleróza představuje chronický a difuzní proces s dynamickým vývojem, který může vyústit v tvorbu nestabilních (vulnerabilních) aterosklerotických plátů. Nestabilní pláty nemusí způsobovat hemodynamicky významnou stenózu, a mohou tedy být určitou dobu zcela asymptomatické. Přesto představují pro pacienta skryté nebezpečí, které spočívá v riziku ruptury plátu s nasedající trombózou a uzávěrem cévy, případně v možnosti embolizace nasedajícího trombu a méně často může také dojít k embolizaci cholesterolových krystalů z plátu. Koncept vulnerabilního aterosklerotického plátu vedl k definici vulnerabilního pacienta, který je ve vysokém riziku vzniku akutní ischemické příhody [1]. Identifikace takových pacientů, s cílem předejít vzniku akutní ischemické epizody v praxi, není jednoduchá i proto, že současné možnosti diagnostiky nestability aterosklerotických plátů jsou omezené [2,3].

Vzácně se lze v klinické praxi setkat se situací, v níž je nestabilita plátu zjevná i u zatím asymptomatického pacienta. Příkladem takové situace je nález aterosklerotického plátu s mobilní komponentou. Mobilní komponentou může být jak exulcerovaná část plátu, případně disekce intimy plátu, tak i trombus nasedající na rupturu plátu [4]. U plátu s mobilní komponentou dochází k expozici kolagenu a trombinu s rizikem tvorby a narůstání trombu [5]. Pacienti s takovým plátem jsou prokazatelně ve vysokém riziku vzniku akutních ischemických příhod [6–8]. V případě tepenného řečiště dolních končetin jsou pacienti ohroženi rozvojem akutní končetinové ischemie (acute limb ischemia – ALI). Ta je i přes současné možnosti medikamentózní, endovaskulární a chirurgické terapie zatížena vysokou morbiditou i mortalitou: do 1 měsíce musí 15–30 % pacientů podstoupit amputaci postižené končetiny a podobně vysoká je i roční mortalita těchto nemocných [2]. Nejčastější příčinou vzniku ALI je právě trombotický uzávěr nasedající na rupturu nestabilního aterosklerotického plátu [2]. Druhou základní příčinu ALI tvoří embolizace u pacientů s fibrilací síní, případně strukturálním postižením srdce. Podceňovaným zdrojem embolizace mohou být i mobilní pláty, především z oblasti hrudní aorty [9]. V klinické praxi je tedy klíčové rozpoznání rizikových pacientů v asymptomatické fázi a jejich správná terapie s cílem prevence vzniku akutní končetinové ischemie.

Kazuistika

67letý pacient se známou chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), po infarktu myokardu spodní stěny v anamnéze, byl odeslán na naši kliniku svým ambulantním kardiologem pro recidivu stabilní anginy pectoris. Z důvodu prokázané reverzibilní poruchy perfuze laterální stěny myokardu na zátěžovém SPECT vyšetření byla provedena selektivní koronarografie cestou pravé radiální arterie, která potvrdila přítomnost významné stenózy v povodí ramus circumflexus. Ta byla úspěšně vyřešena přímou implantací lékového stentu s optimálním výsledkem. Vzhledem k rizikovému profilu pacienta, jehož anamnéza zahrnovala arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, obezitu s BMI 32 kg/m², dyslipidemii, více než 30letou anamnézu nikotinizmu, chronickou ICHS a hemodynamicky nevýznamné aterosklerotické změny karotického povodí při recentně provedené sonografii, byl pacient aktivně dotazován i na bolesti dolních končetin, které ale negoval. V rámci vstupního fyzikálního vyšetření však bylo pro špatně hmatné pulzace a tichý šelest v oblasti levé a. femoralis indikováno vyšetření vaskulární sonografií, které detekovalo exulcerovaný semicirkulární aterosklerotický plát s mobilní komponentou velikosti 10 × 4 mm v oblasti levé a. femoralis communis (AFC), obr. 1. Vzhledem k obezitě pacienta, která nedovolila adekvátně zobrazit pánevní řečiště pomocí ultrasonografie, bylo doplněno vyšetření CT angiografií. CT angiografie detekovala přítomnost difuzních aterosklerotických změn a vyloučila přítomnost významných stenóz v periferním řečišti dolních končetin. I když CT angiografie zobrazila aterosklerotický plát v levé AFC (obr. 2), mobilní komponentu plátu, a tím jeho vysoké potenciální riziko nebylo možné z CT vyšetření jednoznačně identifikovat (obr. 3). Zobrazený plát tedy sice nepodmiňoval významnou stenózu AFC, ale pro vysoký embolizační potenciál s rizikem vzniku akutní končetinové ischemie byl pacient na základě konsenzu z angiochirurgického semináře indikován k femorální endarterektomii. V průběhu nekomplikovaného výkonu byl tento plát úspěšně odstraněn. Pacientovi byla k chronické medikaci ICHS vzhledem k implantaci lékového stentu předepsána duální antiagregační terapie po dobu 6 měsíců. Dále byla dle současných doporučení nastavena standardní farmakoterapie v rámci sekundární prevence aterosklerózy. Pacient byl po nekomplikovaném průběhu propuštěn zpět do péče ambulantních specialistů.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika ukazuje vzácný případ nestabilního aterosklerotického plátu v periferním řečišti s vysokým embolizačním potenciálem. U tohoto rizikového pacienta s chronickou ICHS a aterosklerotickými změnami karotid, bez anamnézy ischemické choroby dolních končetin nebo akutní končetinové ischemie, se díky fyzikálnímu vyšetření a indikované sonografii podařilo zachytit nestabilní exulcerovaný aterosklerotický plát s mobilní komponentou, který pacienta ohrožoval vznikem akutní končetinové ischemie. V současné literatuře je publikováno hned několik prací zabývajících se přítomností mobilních aterosklerotických plátů v karotickém povodí [1,6] a oblasti aorty [7–11], existuje však pouze minimum informací o přítomnosti takových plátů v tepenném řečišti dolních končetin [12]. Možným důvodem této diskrepance by mohlo být odlišné složení aterosklerotických plátů v karotickém a femorálním řečišti, které detekovala poměrně recentní histopatologická studie [13], v níž byl v případě femorálních plátů prokázán signifikantně vyšší obsah kalcia a nižší obsah cholesterolu než u karotických plátů. Mnohem jednodušším vysvětlením může být i prostý fakt, že množství provedených sonografií a publikovaných studií zaměřených na oblast aorty a karotického povodí mnohonásobně převyšuje počty vyšetření i publikací týkající se arteriálního řečiště dolních končetin.

Tato kazuistika dále názorně ukazuje, že nejen významnost stenózy, ale i morfologie aterosklerotického plátu představuje důležitý faktor ve stratifikaci rizika a volby optimálního terapeutického postupu. I když v našem případě byla pomocí sonografického vyšetření rizikovost plátu zjevná díky poměrně velké mobilní komponentě, ve většině případů je situace složitější. Možnosti detekce nestability plátů jsou totiž v současné době velice omezené a jsou tak předmětem intenzivního výzkumu [1,12,14]. Součástí sonografického vyšetření periferních tepen, které je zlatým standardem v neinvazivní diagnostice aterosklerotického postižení, má být i popis povrchové morfologie, echogenicity a případné mobility plátu. Preciznějším vyšetřením lze tedy částečně predikovat riziko ischemických příhod [12]. Z klinických studií totiž vyplývá, že hypoechogenní, exulcerované pláty a pláty s mobilní komponentou sebou nesou vyšší riziko akutní ischemické příhody [9,12,15]. Přesto lze klinické riziko vzniku akutní ischemické příhody jen velmi těžko kvantifikovat, a proto i rozhodnutí o správném terapeutickém postupu záleží na více faktorech.

Další klíčovou otázkou je terapeutická strategie u pacientů s mobilním aterosklerotickým plátem. Ta záleží jak na klinickém projevu (výskyt akutní ischemické příhody v anamnéze), tak na morfologii a lokalizaci mobilního plátu. V neposlední řadě je nutné brát v úvahu riziko plánované intervence. V současné literatuře je bohužel publikováno pouze minimum prací zabývajících se terapií pacientů s mobilním plátem [12]. Informace většinou pocházejí ze série kazuistik s pacienty s mobilními pláty v oblasti karotického povodí nebo v aortě a většina autorů se domnívá, že nález takového plátu je indikací k preventivnímu výkonu [15]. Combe et al zkoušeli u 6 pacientů s mobilním trombem v karotickém povodí konzervativní postup s antikoagulační terapií, která sice částečný efekt přinesla, přesto 5 pacientů muselo později podstoupit chirurgický zákrok [16]. Doklad o tom, že konzervativní postup u mobilních aterosklerotických plátů může být značně riskantní, přináší kazuistika pacientky, u které i přes antikoagulační terapii došlo k uzávěru a. carotis interna s rozvojem cévní mozkové příhody [4]. Podobně studie u pacientů s mobilními pláty v oblasti aorty neprokázala efekt antikoagulační terapie v redukci ischemických příhod [17]. V současné literatuře jsme pak nenalezli žádnou publikovanou práci, která by se věnovala terapii pacientů s mobilním plátem v tepenném řečišti dolních končetin. Je tedy zjevné, že přístup k těmto pacientům musí být individuální. Klíčové je v takovém případě správné zobrazení a zhodnocení embolizačního potenciálu mobilního plátu. Vzhledem k tomu, že pacienti s mobilním aterosklerotickým plátem jsou prokazatelně ve vysokém riziku vaskulárních příhod [6–8] a v současné době neexistují žádné studie, které by prokázaly účinnost a především bezpečnost konzervativního postupu, se domníváme, že volba terapie u pacientů s mobilním plátem v tepenném řečišti dolních končetin patří do specializovaných kardiovaskulárních center. V případě signifikantního embolizačního potenciálu plátu je pak invazivní postup jistě na místě. V našem případě rizikového plátu v oblasti AFC byla zvolenou metodou end­arterektomie (obr. 4), která má velmi dobré výsledky v rukách zkušeného cévního chirurga a oproti endovaskulární léčbě poskytuje lepší kontrolu a přehlednost operačního pole, jež snižuje riziko periprocedurální embolizace [18,19]. V rámci následné terapie by všem pacientům s detekovaným mobilním aterosklerotickým plátem měl být do medikace přidán statin, kyselina salicylová a optimalizována farmakoterapie v rámci sekundární prevence dle současných doporučení [20]. Samozřejmostí je i maximální možná intervence všech rizikových faktorů aterosklerózy.

V neposlední řadě tato kazuistika názorně dokumentuje, že aterosklerózu je třeba vnímat jako difuzní onemocnění, které u velké části pacientů postihuje více než jedno vaskulární teritorium [21]. Vzhledem ke stárnutí populace a optimalizaci terapie kardiovaskulárních onemocnění se s podobnými pacienty budeme setkávat stále častěji. U pacienta s již známým aterosklerotickým procesem je proto zásadní aktivní pátrání po projevech aterosklerózy i v jiných orgánových řečištích.

Závěr

Ateroskleróza představuje difuzní proces s dynamickým vývojem, který může vyústit v tvorbu mobilních aterosklerotických plátů. Pacienti s mobilním plátem jsou ve vysokém riziku vzniku akutní ischemické příhody. V současné literatuře je však publikováno pouze minimum informací o problematice mobilních plátů v oblasti periferního řečiště dolních končetin a nález takového plátu u asymptomatického pacienta je vzácnou situací. Prezentovaná kazuistika názorně ukazuje klíčovou roli ultrasonografie v detekci i odhadu rizikovosti mobilních plátů. Terapie pacientů s mobilním plátem je závislá na více faktorech a rozhodnutí o případné intervenci patří do rukou multidisciplinárního vaskulárního týmu. Dlouhodobá léčba těchto pacientů by vždy měla zahrnovat medikaci statiny, antiagregační léčbu a uplatnění doporučených postupů v rámci sekundární prevence aterosklerózy.

MUDr. Daniel Rob

daniel.rob@vfn.cz

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 22. 5. 2015

Přijato po recenzi 13. 9. 2015