Paradoxy obezity

Souhrn

Obezita (především abdominálního typu) byla vždy považována za riziko pro kardiovaskulární nemoci. V posledních letech se ukazuje nový fenomén, tzv. paradox obezity, tj. pacienti s vyšším BMI mají nižší úmrtnost než pacienti s nižším BMI. Nejprve se paradox obezity prokázal u pacientů s chronickým renálním selháním, srdečním selháním a u onkologických pacientů, později i u pacientů s kardiovaskulárními chorobami a nedávno i u pacientů s diabetem 2. typu (DM2T). Ve srovnání s populačními studiemi byl BMI spojený s nejnižší mortalitou u nemocných s DM2T posunut doprava, tj. k vyšším hodnotám BMI. Mechanizmy paradoxu obezity nejsou zcela objasněny.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 2. typu – kardiovaskulární úmrtnost – paradox obezity

Obezita je v současné době považovaná za chorobu a je definována podle výše body mass indexu (BMI) ≥ 30 kg/m2; nadváha je předstadiem obezity a BMI se pohybuje mezi 25–29,9 kg/m²; za normální hmotnost se považuje BMI 18,5–24,9 kg/m². I když je BMI obezitology velmi kritizován, protože arbitrární hranice BMI přesně nevystihují u různých somatotypů poměr kumulace tuku ku svalovině a kostní hmotě, přesto nebyl zatím lepší index pro stanovení obezity stanoven. Výskyt obezity stoupá téměř na celém světě jako následek nevhodného životního stylu, v němž dominuje zbytečně vysoký energetický příjem (tučná a sladká strava s jednoduchými cukry) a sedavý způsob života. Přestože podle výsledků epidemiologických i klinických studií byla po desetiletí nadměrná kumulace tukové tkáně spokojována s větší nemocností a úmrtností, v posledních letech se ukazuje nový fenomén – tzv. paradox obezity, tj. pacienti s vyšším BMI mají nižší úmrtnost než pacienti s nižším BMI!

Nejprve se paradox obezity prokázal u pacientů s chronickým renálním selháním, srdečním selháním a u onkologických pacientů; u všech těchto nemocných se jednalo o převažující katabolizmus nad anabolizmem jako následek daného onemocnění [1]. Později se začal prokazovat i u jiných onemocnění, např. u pacientů s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční nebo cévní mozkovou příhodou. Nedávno byla publikována česká studie provedená u více než 700 pacientů hospitalizovaných pro první cévní mozkovou příhodu v Praze a v Plzni; bylo zjištěno, že obezita v době přijetí k hospitalizaci byla v asociaci s nižší úmrtností než normální hmotnost. Po propuštění z nemocnice došlo u některých pacientů ke ztrátě hmotnosti; pokles hmotnosti o > 3 kg byl v pozitivní asociaci s rizikem úmrtí (HR 5,87; p = 0,01), a to nezávisle na ostatních rizikových faktorech. Naopak pacienti, kteří přibrali na hmotnosti > 5 %, přežívali déle [2].

Paradox obezity bychom mohli dobře přijmout, pokud by se jednalo o tzv. healthy obesity, což je pojem, který se objevil v zahraniční literatuře začátkem našeho století. Jedná se o tzv. metabolicky zdravou obezitu, tj. obezitu, která není spojena se zvýšeným rizikem vzniku diabetu 2. typu (DM2T) ani vyšším kardiovaskulárním rizikem. Tuková tkáň se kumuluje v podkoží celého těla a nejvíce na hýždích a stehnech; tato preferenční místa jsou typická pro ženy a tento typ obezity se také nazývá obezita tvaru hrušky. Obezita tvaru jablka neboli mužský typ obezity je však spojen s inzulinovou rezistencí a kardiometabolickým rizikem a u tohoto typu obezity nebo nadváhy bychom paradox obezity neočekávali. Nicméně i u těchto pacientů byl paradox obezity popsán. Ve velké skotské studii, která sledovala téměř 107 000 nemocných s DM2T po dobu 5 let, bylo zjištěno, že celková i specifická úmrtnost byly relativně významně vyšší u pacientů s BMI 20–24 kg/m² ve srovnání s nemocnými s nadváhou. Mortalita diabetiků začala stoupat od BMI 30 kg/m², od této hodnoty s každým přírůstkem o 5 kg/m² stoupala např. vaskulární mortalita o 24 % u mužů a o 23 % u žen. Podle této studie byla tedy nadváha určitou ochranou diabetiků před úmrtím z nejčastějších příčin ve srovnání s normální hmotností i s obezitou [3].

Dalším překvapením byla jistě i studie AHEAD povedená v USA na > 5 000 pacientů s DM2T s nadváhou a obezitou, kteří byli sledovaní po dobu 10 let. Pokles hmotnosti v intervenované skupině v průměru o necelých 6 % nevedl ke snížení kardiovaskulárního rizika, jak prokázala řada předchozích menších studií. Neúspěch studie hledali autoři v různých slabinách studie, ale možná šlo právě také o paradox obezity [4].

Zhao et al také našli nejnižší úmrtnost u pacientů s DM2T, kteří byli obézní nebo měli nadváhu. U kavkazoidní americké populace byla nejnižší úmrtnost u pacientů s BMI 25–29,9 kg/m² a u afroameričanů s BMI 30–34,9 kg/m² [5]. Ve srovnání s populačními studiemi byl BMI spojený s nejnižší mortalitou u nemocných s DM2T posunut doprava, tj. k vyšším hodnotám BMI. Doporučený BMI v prevenci kardiovaskulárních onemocnění na podkladě populačních preventivních studií je 20,0–24,9 kg/m²; BMI mezi 18,5–19,9 kg/m² (což je ještě považováno za normální hmotnost) a 25 kg/m² a vyšší byly již v asociaci s vyšší úmrtností (graf 1) [6].

Mechanizmy paradoxu obezity nejsou zcela objasněny. Existence paradoxu obezity je někdy zpochybňována a za příčinu objevení se tohoto fenoménu se považují metodické nesrovnalosti některých studií. Příčiny paradoxu budou zřejmě rozdílné u různých onemocnění. U pacientů s DM2T se jedná o velmi zajímavý fenomén, který je v kontradikci s etiologií onemocnění i vzniku kardiovaskulárních komplikací, a proto by měl být dále studován. Vzniká otázka, zda obezita i nadváha skutečně chrání pacienty s DM2T v prevenci KVO, a pokud ano, tak jakými mechanizmy? Jedná se o obezitu viscerální anebo metabolicky zdravou obezitu? Bohužel většina studií neurčovala typ obezity, ale BMI. Není normální hmotnost u pacientů s DM2T již projevem pokročilejšího onemocnění a jeho komplikací? Není tuková tkáň zdrojem protektivních cytokinů a neuroendokrinních látek, které pacienta chrání před kardiovaskulárními příhodami? Mnoho zbývá zodpovědět.

Podpořeno výzkumným grantem Univerzity Karlovy Praha – Lékařská fakulta v Plzni P36.

Doručeno do redakce 24. 2. 2016

Přijato po recenzi 18. 3. 2016

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

rosolova@fnplzen.cz

Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz