Přínos urgentně provedené endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie pro terapii akutní pankreatitidy

Súhrn

Biliárně indukovaná pankreatitida tvoří 30–60 % všech případů akutní pankreatitidy. Byla provedena řada randomizovaných studií, které hodnotily roli akutní endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a papilosfinkterotomie v terapii biliárně indukované pankreatitidy. Z analýzy jednotlivých prací vyplývá, že urgentní endoskopický výkon je jednoznačně indikován u pacientů s těžkou formou akutní biliárně indukované pankreatitidy a rovněž u pacientů, u nichž současně probíhá akutní cholangoitida či je přítomen obstrukční ikterus. Autor se domnívá, že při podrobné analýze výsledků lze doporučit urgentní endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii i u pacientů s lehkou formou onemocnění za předpokladu, že výkon bude proveden do 12 hodin od přijetí do nemocnice, a to zkušeným endoskopistou.

Klíčová slova:
biliárně indukovaná pankreatitida – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie – papilosfinkterotomie

Úvod

Po řadu let je známo, že akutní pankreatitida je vyvolána v určitém procentu případů pasáží konkrementu přes oblast vaterské papily. Dále je prokázáno, že řada pacientů, kteří prodělali tzv. idiopatickou formu akutní pankreatitidy, má tzv. mikrolitiázu či sludge ve žlučových cestách [1–3]. V dnešní době jsou uznávány 3 teorie vzniku biliárně indukované pankreatitidy – teorie tzv. společného kanálu, teorie duodenálního refluxu a teorie zhoršeného odtoku. Nejvíce je v současné době preferována teorie společného kanálu, jejímž autorem je dr. Eugene Lindsay Opie, která byla publikována v roce 1901 [4,5]. Podle této teorie dojde k zaklínění konkrementu v oblasti vaterské papily. Za takto zaklíněným konkrementem vznikne společný kanál, který umožní průnik žluči do pankreatu. Reflux žluči do pankreatu se stává spouštěcím momentem pro vznik akutní pankreatitidy.

Cholelitiáza je příčinou akutní pankreatitidy v 30–60 % případů [6,7]. U žen je častějším etiologickým agens (53 %) než u mužů (30 %), u kterých bývá hlavní příčinou alkohol [8]. Odstranění cholelitiázy jako vyvolávajícího činitele akutní pankreatitidy cestou endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je tedy jednou ze základních podmínek úspěšné léčby biliárně indukované akutní pankreatitidy.

Diagnostika

Při přijetí pacienta s akutní pankreatitidou je nutné rozlišit, zda se jedná o alkoholickou pankreatitidu či pankreatitidu biliárně indukovanou, protože terapeutický přístup se u těchto typů pankreatitidy zásadně liší. Pokud u pacienta není diagnostikována cholelitiáza, není důvod k časné endoskopické intervenci cestou ERCP.

Detekce cholelitiázy proto zásadním způsobem ovlivňuje další osud pacienta a terapeutický postup. K diagnostice lze využít panelu jaterních testů – alaninaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), gama-glutamyltransferáza (GGT) a alkalická fosfatáza (ALP). V akutní diagnostice hrají hlavní roli hodnoty aminotransferáz (ALT, AST), které jsou do 48 hod několikanásobně zvýšeny a jsou prvními markery obstrukce žlučových cest. Role hodnot ostatních, výše zmíněných jaterních testů (ALP a GMT) je okrajová. První neinvazivní diagnostickou metodou je abdominální ultrasonografie, jejíž výtěžnost kolísá mezi 70–80 % v závislosti na dilataci střevních kliček a plynatosti, které nezřídka provázejí akutní pankreatitidu [9]. Někteří z autorů doporučují v případě nejasného nálezu na abdominální ultrasonografii jako další diagnostickou metodu endoskopickou ultrasonografii [10]. Základním problémem u této metody zůstává však její praktická dosažitelnost. Pokud není tato metoda dostupná v řádu hodin, její zařazení do diagnostického algoritmu je spíše kontraproduktivní. V oblasti duodena totiž dochází k progresi edému a další terapeutický zákrok má menší naději na úspěch.

ERCP je v současné době zejména terapeutickou, nikoliv pouze diagnostickou metodou, a je indikována v případě, že je vážné podezření na přítomnost choledocholitiázy. Terapeutickou součástí ERCP je provedení endoskopické papilosfinkterotomie (PST), jejímž cílem je dosažení dekomprese žlučových cest a pankreatu, extrakce konkrementů a dále prevence zaklínění dalšího konkrementu [11]. Vhodné načasování zákroku je předmětem řady studií, které budou probrány v další části této práce.

Terapie

Léčba akutní biliárně indukované pankreatitidy (ABP) se skládá z konzervativního postupu, který není cílem tohoto sdělení, a intervenčního endoskopického postupu – ERCP. Indikace a načasování ERCP a papilosfinkterotomie u pacientů s ABP byla v 90. letech minulého století diskutovaným problémem, a proto byla provedena řada randomizovaných studií touto problematikou se zabývajících. V posledních letech však zájem o tuto problematiku výrazně upadal a byla považována prakticky za vyřešenou. Svědčí o tom řada metaanalýz a doporučených postupů, které ovšem vycházejí z literárních přehledů a publikací zejména z retrospektivních studií.

Akutní dekomprese žlučových cest je jednoznačně indikována v případě kombinace ABP a cholangoitidy a dále u pacientů s ABP a obstrukčním ikterem [6]. Problematickou zůstává indikace ERCP a papilosfinkterotomie v případě těžké a lehké ABP.

Indikace ERCP u těžké a lehké formy ABP

První zprávy o pozitivním přínosu endoskopické dekomprese žlučových cest u ABP se objevily v 80. letech 20. století a byly přijímány poněkud rezervovaně – předpokládalo se dokonce, že ERCP může zhoršit průběh onemocnění [12]. Proto byly následně provedeny 4 randomizované studie, které sledovaly průběh onemocnění u pacientů s ABP léčených konzervativně ve srovnání se skupinou pacientů, u kterých byla provedena urgentní ERCP a PST.

Leicesterská studie

První z uvedených studií byla prospektivní randomizovaná studie provedená v Leicesteru v roce 1988. Bylo vyšetřeno 223 pacientů s akutní pankreatitidou s cílem zachytit pacienty s choledocholitiázou. Pacienti s choledocholitiázou byli následně dle Glasgow score rozděleni do skupin s lehkou a těžkou formu ABP a poté do skupiny, u které byla do 72 hod od přijetí provedena ERCP, a do druhé skupiny, která byla ošetřena konzervativně [13]. Endoskopická papilosfinkterotomie byla provedena pouze u pacientů s prokázanou choledocholitiázou. Randomizováno bylo celkově 121 pacientů.

Z výsledků této studie vyplývá, že mortalita a procento komplikací byly signifikantně nižší ve skupině pacientů s těžkou akutní pankreatitidou po provedené ERCP oproti skupině pacientů léčených konzervativně, zatímco ve skupině lehké akutní pankreatitidy nebyl statisticky významný rozdíl mezi těmito skupinami.

Hong-Kongská studie

Do této studie bylo zařazeno 195 pacientů s ABP, kteří byli randomizováni do 2 skupin. V první skupině byla provedena ERCP do 24 hod od přijetí, zatímco v skupině druhé bylo postupováno konzervativně [14]. Studie prokázala snížení počtu biliárních sepsí po provedené urgentní ERCP oproti skupině pacientů, u kterých bylo postupováno konzervativně, a to u pacientů s těžkou i lehkou formou ABP.

Katowická studie

Celkem 280 pacientů s ABP bylo zařazeno do této studie, nicméně vyřazeno bylo hned zpočátku 75 pacientů s impaktovaným konkrementem v oblasti vaterské papily. Zbylí pacienti byli randomizováni do 2 skupin. U první skupiny byla provedena ERCP a PST, druhá skupina byla léčena konzervativně [15]. Výsledky prokázaly signifikantní pokles v mortalitě a komplikacích u intervenční ERCP skupiny.

Německá studie

Jako poslední byla publikována multicentrická studie probíhající v Německu v letech 1989–1994 [16]. Randomizováno bylo 238 pacientů z 22 center, kteří byli buď léčeni konzervativně, nebo jim byla do 72 hod po přijetí provedena ERCP a PST. Ze studie byli vyřazeni pacienti se známkami obstrukčního ikteru a teplotou vyšší než 39 °C. Studie neprokázala přínos urgentní ERCP a PST u pacientů s ABP.

Problematické body jednotlivých studií

O indikaci urgentní ERCP u akutní biliární pankreatitidy se vedly obsáhlé diskuse, které prakticky vždy vycházely z výsledků 4 výše uvedených studií. V posledních letech byla provedena pouze řada metaanalýz a retrospektivních studií. Srovnání jednotlivých studií je však velmi obtížné, a to zejména proto, že některá zásadní kritéria jednotlivých studií jsou velmi špatně porovnatelná.

Jedním z nejdůležitějších kritérií je rychlost endoskopického zákroku od přijetí do nemocnice. Zatímco v Katowické a Hong-Kongské studii byli pacienti v tzv. intervenční skupině ošetřeni do 24 hod od přijetí, v Leicesterské a Německé studii byli ošetřeni do 72 hod od přijetí. Srovnání je velmi obtížné i z toho důvodu, že pokud detailněji analyzujeme Katowickou a Hong-Kongskou studii, dozvíme se, že v těchto studiích byli pacienti s konzervativním postupem také ošetřeni endoskopicky, a to do 72 hod od přijetí! Paradoxně tak docházíme k závěru, že konzervativní postup v Katowické a Hong-Kongské studii je v Leicesterské a Německé studii postupem intervenčním. Dalším velmi obtížně srovnatelným bodem je kvalita endoskopujících lékařů a počet center zařazených do studie. V Německé studii bylo zařazeno 22 center, z nichž některá dodala méně než 2 pacienty ročně. To zřejmě vedlo k relativně vysokému počtu akutních cholangoitid v intervenční skupině. Tento nebývale vysoký počet komplikací vzbuzuje dojem, že dekomprese žlučových cest nebyla u pacientů provedena kvalitně a efektivně.

Závěr

Z uvedených studií vyplývá, že urgentní ERCP je plně indikována u pacientů s těžkou formou akutní biliárně indukované pankreatitidy. Proti tomuto závěru hovoří pouze výsledky studie provedené v Německu. Dále z těchto studií vyplývá, že není rozdíl v mortalitě ani následných komplikacích u pacientů s lehkou formou akutní biliární pankreatitidy léčených konzervativně či intervenčně. Z tohoto důvodu řada doporučených postupů vycházejících z metaanalýz nedoporučuje ERCP provádět. Pokud však všechny studie podrobně prostudujeme, zjistíme, že u 3 ze 4 byli intervenčně ošetřeni i pacienti léčeni tzv. konzervativním postupem.

Domnívám se proto, že urgentní ERCP je indikována jak u lehké, tak i těžké formy akutní biliárně indukované pankreatitidy, a to ze 2 důvodů:

• v počátečních hodinách nelze vždy jasně určit další průběh onemocnění, a proto je vhodné intervenovat i u pacientů, u kterých se domníváme, že mají lehkou formou ABP; uvedené studie prokázaly, že průběh onemocnění a počet komplikací se tím nezvýší; budou tak ošetřeni i pacienti, u kterých dojde postupně k rozvoji těžké formy ABP
• edém tkání duodena, který vzniká u těžké formy ABP, je často důvodem neúspěchu vyšetření; nelze tedy vyčkávat na okamžik, kdy se jasně rozhodne o tíži onemocnění, tj. 72 a více hodin

Rovněž se domnívám, že časový interval od přijetí do nemocnice k provedení ERCP je nutné zkrátit na minimum (nejlépe do 12 hod od přijetí). Endoskopické pracoviště musí být schopno provést výkon 24 hod denně – tím se zkrátí doba od přijetí k výkonu na minimum. Dále je nezbytně nutné, aby urgentní výkony byly prováděny zkušeným endoskopistou, který provedl minimálně 1 000 vyšetření. Pracoviště, které výkon provádí, musí mít i velmi dobré zázemí – tj. jednotku intenzivní péče a ARO, protože pacienti přivezení k výkonu nemusí být po provedeném výkonu schopni transportu zpět do odesílajícího pracoviště. V případě těžké formy akutní biliární pankreatitidy je ideální domluvit zároveň s endoskopickým výkonem i překlad na jednotku intenzivní péče pracoviště, kde je výkon prováděn. Česká republika je zemí, kde lze tyto podmínky velmi dobře splnit. Vzhledem k malým dojezdovým vzdálenostem lze rychle dopravit pacienta do endoskopického centra s nepřetržitou endoskopickou službou. V současné době existuje v České republice celá řada endoskopických center, která tyto požadavky splňují.

doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D.

radan.keil@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole,

Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 15. 7. 2016

Přijato po recenzi 2. 8. 2016