Jak (s)tvořit spolupracujícího pacienta pro antihypertenzní a hypolipidemickou léčbu

Súhrn

Dodržování léčebného režimu pacienty je zásadním problémem zejména v případě prevence kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotického původu. Ačkoliv léky snižující krevní tlak a aterogenní cholesterol patří mezi jedny z nejúspěšnějších, právě tyto léky jsou často pacienty zbytečně vysazovány. Zvýšit spolupráci pacientů lze podrobnější edukací, četnějšími kontrolami, dále pomocí novějších technologií zahrnujících specifické dávkovače a další ještě sofistikovanější metody. Nicméně jednou z nejúspěšnějších strategií je zjednodušení medikace, konkrétně použití léků s delším poločasem a využitím kombinovaných preparátů, tedy více léků v jedné tabletě. Máme tedy poměrné široké spektrum možností, jak spolupráci pacientů zlepšit. Nicméně je třeba mít na mysli i některé nevýhody, které tyto postupy přinášejí. V tomto článku bychom se chtěli podrobněji věnovat této problematice s důrazem na praktické aspekty a poměrně jednoduché postupy, které by měly zlepšit adherenci pacientů k antihypertenzní a hypolipemické terapii.

Klíčová slova:
dyslipidemie – farmakoterapie – hypertenze – léková adherence

Úvod

Dodržování léčebného režimu pacienty je zásadním problémem i v případě prevence kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotického původu. Kromě změny životního stylu je tato otázka zcela klíčová ke snížení výskytu těchto onemocnění, a to i dle Světové zdravotnické organizace [1,2]. Mezi nejúspěšnější v prevenci kardiovaskulárních léků patří léky snižující krevní tlak a aterogenní cholesterol. Právě tyto léky jsou však často pacienty zbytečně vysazovány. V předkládaném článku bychom se chtěli podrobněji věnovat této problematice s důrazem na praktické aspekty a poměrně jednoduché postupy, které by měly zlepšit adherenci pacientů k antihypertenzní a hypolipemické terapii.

Ideální pacient pro naši ambulanci

Jistě se shodneme, že ideální pacient naší ambulance by měl mít následující charakteristiky:

• zcela chápe význam ovlivnění rizikových faktorů z hlediska snížení rizika vzniku ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních onemocnění, ví, že i když vysoký krevní tlak (většinou) a poruchy metabolizmu aterogenních lipidů (téměř nikdy) nepůsobí subjektivní obtíže, vyplatí se je ovlivnit, a to i za cenu pravidelného a doživotního užívání léků
• je ochoten dodržovat opatření životního stylu, nekouří, provozuje dostatečnou pohybovou aktivitu, přinejmenším orientačně zná zásady zdravé výživy, tedy vhodnost většího příjmu rostlinných tuků na úkor živočišných, omezení jednoduchých přidaných cukrů a přínos dostatečného příjmu zeleniny a ovoce, jí jednu porci ryby týdně, není závislý na alkoholu a dalších návykových látkách
• pokud je přesvědčen, že některý z předepsaných léků mu dělá problémy, ihned ho nevysazuje, ale konzultuje tyto problémy s lékařem, stejně postupuje, pokud se dozví o možném nežádoucím účinku léků z médií, od ostatních pacientů či známých, či ho znepokojí přiložená informace (příbalový leták, SPC)
• dostavuje se pravidelně na kontroly a vždy má s sebou seznam všech léků, které užívá, včetně těch, které si kupuje v lékárně z vlastní iniciativy, a pokud není schopen se dostavit dle původní dohody, ví přesně, kolik léků potřebuje předepsat do náhradní návštěvy
• je schopen se asertivně zeptat všech lékařů, zda jimi předepsaná či doporučená léčba byla skutečně spolehlivě ověřena (týká se zejména některých hepatoprotektív a venofarmak), z tohoto hlediska je informován, že např. účinek většiny syntetických vitaminů kupovaných v lékárně na jeho zdraví se blíží nule či záporným hodnotám a že nesteroidní antirevmatika mohou výrazně snížit funkci ledvin a nebezpečně zvýšit krevní tlak
• má standardní genetickou výbavu, která zajistí předvídatelnou farmakokinetiku i farmakodynamiku všech léčiv, které užívá
• k případným konzultacím z hlediska užívání léků vždy vystihne volný čas ošetřujícího lékaře

Bohužel, již z podstaty výše uvedených faktů, se takto ideálně chovající osoby málokdy stávají pacienty, kteří navštěvují naše ambulance, nicméně většinu výše uvedených bodů, zřejmě s výjimkou posledních dvou, lze příznivě ovlivnit

V následující kapitole bychom se tedy chtěli věnovat praktickým postupům zvýšení adherence k terapii antihypertenzívy a hypolipemiky, především statiny.

Jak si připravit adherentního pacienta

Především je třeba si uvědomit, že kardiovaskulární onemocnění aterosklerotického původu stále zaujímají první místo ve statistikách úmrtí včetně České republiky [3] a že právě v naší ambulanci lze osud rizikových osob a pacientů naprosto zásadně ovlivnit. Zcela spolehlivá data o příznivém a bezpečném účinku agresivního snižování LDL-cholesterolu na pokles závažných klinických kardiovaskulárních příhod u vysoce rizikových osob totiž máme. Podobná je situace v oblasti antihypertenzní terapie: také je doloženo, že udržení většiny pacientů v bezpečném rozmezí je bezpečné a velice prospěšné. V zásadě tedy platí, že přirozená (sebe)jistota lékaře na základě znalosti dané problematiky je patrně nejdůležitějším faktorem při doporučování terapie.

Nereagování na léčbu

To, že v běžné praxi výrazná část pacientů na léčbu nereaguje, má řadu příčin, většinu z nich ovšem lze zjistit a korigovat (tab. 1).

Pokud však není ideálních hodnot krevního tlaku a lipidogramu dosahováno ani při dostatečné terapii, je nutné myslet i na možnou nespolupráci pacienta. Podezření na nespolupráci mohou vzbudit i určité charakteristiky pacienta, které lze poměrně snadno zjistit (tab. 2)

Možnosti ověření užívání léků

Mezi stále spolehlivé postupy, jak odhalit sníženou adherenci k léčbě, patří rozhovor s pacientem, s jeho příbuznými nebo telefonát do lékárny. Další možností je vyhodnocení sledovaných parametrů ovlivnitelných léčbou. Např. téměř neexistuje absolutní rezistence k inhibitorům enzymu hydroxymetylglutaryl koenzymu A reduktázy (statinům). Pokud tedy např. hladina LDL-cholesterolu vůbec neklesá ani po několika týdnech léčby, je vhodné zvážit možnost, že lék není užíván. Podobné informace lze získat u některých antihypertenziv – v případě podávání betablokátorů či blokátorů kalciového kanálu s výrazným bradykardizujícím účinkem (verapamil) je podezřelé, pokud pacientům neklesá tepová frekvence, v případě užívání thiazidových diuretik, pokud alespoň mírně nevzroste hladina kyseliny močové nebo mírně neklesne hladina draslíku (nejedná-li se o kombinované preparáty s kalium šetřícím diuretikem). U inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu lze očekávat mírný vzestup kreatininu; nicméně toto kritérium je již méně spolehlivé. Organizačně a finančně náročnější je přímé měření hladiny léku v krvi pacienta při kontrolních náběrech, o tom byly publikovány prioritní práce od českých autorů, tedy přímo z našeho prostředí v oblasti antihypertenzní terapie [4–6]. Podobné práce byly dalšími autory publikovány u hypolipidemik [7]; především v případě statinů lze jejich užívání kontrolovat např. stanovením koncentrací mevalonátu již sofistikovanější metodou [8]. V těchto případech je třeba se obrátit na specializované laboratoře. Nejedná se tedy o zcela triviální záležitost, nicméně v případě nejasností má jistě smysl použít i tento postup. V literatuře jsou popisovány i velice specifické a v běžné praxi ne zcela představitelné metody, např. stanovení uvolnění elektrického napětí z daného léku, které je možné zachytit na povrchu těla pacienta [2].

Možnosti získání pacienta pro léčbu

Pokud zjistíme, že pacient lék neužívá, je nutné na tuto situaci reagovat. Ambulantní lékaři mají většinou velmi krátkou dobu na vysvětlování důležitosti terapie u nespolupracujících pacientů. Poměrně krátká a jednoduchá informace by však mohla řadu pacientů přesvědčit k lepší spolupráci. I v případě velké časové tísně lze použít předem připravenou krátkou tištěnou informaci (viz návrh motivačního letáčku).

Jistě mohou prospět i další opatření a postupy, např. používání specifických krabiček s označením dnů v případě pacientů, kteří mají problém s organizací užívání tablet z hlediska pracovní zaneprázdněnosti, nebo z hlediska dalších onemocnění včetně kognitivních poruch.

Ovlivnění adherence výběrem léků

Řadě pacientů lze vyjít vstříc i vhodným výběrem léků. Obecně je vhodné preferovat dlouhodobě působící léky (s delším poločasem), případně kombinace více léků v jedné tabletě. Určitým extrémem je stále diskutovaná kombinace antihypertenzní, hypolipidemické a antiagregační terapie v jedné tabletě „polypilulka“ [9]. Již zavedenou možností je kombinační terapie několika antihypertenziv, případě hypolipemik, případně antihypertenziv s hypolipemiky/statiny v jedné tabletě. Tento přístup má značný potenciál ke zvýšení spolupráce u většiny pacientů. I přes nesporné výhody kombinačních preparátů mají i tyto určité nevýhody. Těmi jsou především nemožnost individuální titrace jednotlivých léků. U některých preparátů mohou být matoucí obchodní názvy a pacienti mohou mylně užívat výrazně vyšší dávky léků či jejich nevhodné kombinace. V naprosté většině případů jsou problémy pacientů řešitelné. U názvů kombinovaných preparátů je nutné důsledně zjistit obsah a množství konkrétních léků.

Antihypertenziva a statiny – kdy podávat

U současných kombinací antihypertenziva a statinu pak lékaře a poučené pacienty znepokojuje fakt, že původně bylo doporučováno podávat statiny výhradně ve večerních hodinách, zatímco v kombinované tabletě by pacienti měli užívat statiny převážně v hodinách ranních. Tento přístup však platil pro starší statiny s kratším poločasem a s relativně menším průnikem do tkání. V současnosti nejčastěji podávané účinné statiny, především atorvastatin a rosuvastatin, ale i simvastatin je možné podávat i v ranních hodinách, a to včetně kombinovaných preparátů. Jejich účinek na lipi­dové spektrum zůstává stejný jako při večerním podávání [10]. U pacientů s horší tolerancí statinů lze ty účinnější s delším poločasem dokonce podávat ob den s dobrým efektem na sledované lipidové parametry [11,12]. Nicméně právě zde je třeba si uvědomit určitý rozdíl mezi kontrolou krevního tlaku a lipidového spektra. Krevní tlak je kontrolován častěji a snadněji – pacienti si jej často mohou měřit i v domácím prostředí. V případě léčby dyslipidemií takové možnosti zatím nemáme, kontroly lipidogramu jsou prováděny většinou s několikaměsíčními odstupy, a proto je často náchylnost pacientů k užívání statinů a případně dalších hypolipemických léků menší než u antihypertenziv [13]. Navíc se, na rozdíl od antihypertenziv, objevují především v případě statinů neověřené informace, které užitečnost užívání léků na snižování cholesterolu zpochybňují. Proto je přínos užívání statinů vhodné zvláště zdůraznit včetně možnosti ranního či dopoledního užívání. Zavedení léčby statiny v ranních hodinách může dokonce odstranit i nespavost, kterou pacienti pociťují při užívání statinů ve večerních hodinách a která je zřejmě přinejmenším částečně i psychického původu. Základní body jsou shrnuty v tab. 3.

Shrnutí postupů ke zvýšení adherence pacientů k léčbě

Nejčastěji používané postupy ke zvýšení spolupráce pacientů jsou následující: edukace pacientů, častější kontroly/návštěvy, včetně telefonních konzultací; různá technologická řešení formou specifických dávkovačů včetně zvukových signálů a v neposlední zjednodušení medikace včetně využití kombinovaných léků.

Při získávání adherence jednotlivého pacienta je nejúspěšnější individuální přístup, nevýhodou je jeho malá použitelnost v běžné praxi, protože se prodlouží čekací doby, což paradoxně může spolupráci velké části pacientů zhoršit.

Z hlediska rychlého a plošného zvýšení míry spolupráce pacientů je nejúčinnější omezení počtu tablet včetně použití kombinovaných preparátů – několik účinných látek v jedné tabletě. V tomto případě je určitou nevýhodou snížená pružnost titrace dávek/jejich rozložení v čase u složitějších pacientů a také možnost, že dojde k nevhodné kombinaci/nevhodnému dávkování. Na pomezí výhod a nevýhod je masivní pacientem, a často ani lékařem, neočekávaný úspěšný efekt antihypertenzní terapie vedoucí k velice nízkým a nepříjemně vnímaným hodnotám krevního tlaku. Nicméně při pozorném postupu by tyto nevýhody měly být minimalizovány.

Z naší nedávné zkušenosti vzrostla adherence pacientů k léčbě i při intenzivnější intervenci životního stylu, jak dokládá v rámci grantu International Atherosclerosis Society a společnosti Pfizer (grant číslo 11532049) zaměřeného na edukační programy v oblasti dyslipidemií u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin v běžné praxi praktických lékařů. Hlavním cílem tohoto projektu bylo výrazně zlepšit rizikový profil těchto pacientů, a to především zlepšením dietních návyků a pohybové aktivity. Před intervencí bylo hypolipemiky léčeno 65,8 % pacientů, z toho 79 % užívalo statiny. Při následné kontrole se zvýšil počet pacientů léčených hypolipemiky na 81,3 %, z toho bylo 88,5 % bylo léčeno statiny, i když projekt na adherenci pacientů i jejich ošetřujících lékařů nebyl primárně zaměřen [14]. Je tedy možné a pravděpodobné, že pokud pacient vnímá pocit většího zájmu ze strany zdravotníků, jeho adherence se také zvyšuje.

Závěry

I když část pacientů ve vysokém ohrožení kardiovaskulárními příhodami antihypertenzíva a hypolipemika pravidelně neužívá, je možné tento stav příznivě ovlivnit. Na jedné straně se jedná o přímou a důslednější informovanost pacientů. Na druhé straně je možné zvýšit spolupráci pacientů i racionálním podáváním léků včetně redukce počtu tablet pomocí kombinovaných a v současné době dostupných léčebných preparátů. Poslední údaje z klinických studií zaměřených na zlepšení užívání léků z hlediska účinnějšího snížení tradičních rizikových faktorů – vysokého krevního tlaku a spektra krevních lipidů – jsou opatrně optimistické. Není však stále jasné, zda se tyto úspěchy promítnou i do snížení závažných kardiovaskulárních příhod [2]. To zbývá ještě prokázat. Nicméně již v uspěchané současnosti lze pacientovi s hypertenzí a dyslipidemií krátce vysvětlit závažnost jeho rizikového stavu při prvním kontaktu, mít na zřeteli možnost špatné adherence a pokusit se zjednodušit podávání léků.

Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“) a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

doc. MUDr. Jan Piťha, CSc.

japi@ikem.cz

Laboratoř pro výzkum aterosklerózy, Centrum experimentální medicíny IKEM,

Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce 3. 4. 2017

Přijato po recenzi: 27. 4. 2017