Nová evropská guidelines diagnostiky a léčby hypertenze 2018 – stručný komentář

Súhrn

Komentář stručně představuje základní novinky a aktuality nových evropských doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi týkající se diagnostiky a léčby hypertenze. Podrobněji si všímá cílových hodnot krevního tlaku a základních léčebných postupů. Nová evropská guidelines jsou velmi podobná nedávno vydaným českým doporučením.

Klíčová slova:

diagnostika – doporučení – hypertenze

Úvodem

V roce 2018 byla vydána nová doporučení diagnostiky a léčby arteriální hypertenze, na kterých participovala jak Evropská kardiologická společnost, tak i Evropská společnosti pro hypertenzi – 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Autor­ský kolektiv – The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) – se skládal z 27 odborníků. Tato nová doporučení byla poprvé představena na kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi v Barceloně v červnu roku 2018 a následně prezentována na kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi v Mnichově koncem srpna roku 2018. Plná verze těchto doporučení vyšla ve stejné době a je k dispozici v časopisech European Heart Journal a Journal of Hypertension.

Nová evropská doporučení přinášejí opětně velmi komplexní a rozsáhlý materiál věnovaný problematice diagnostiky a terapie arteriální hypertenze v rozsahu 98 stránek. Celý dokument má celkem 629 citací, a je tedy velkým zdrojem literárních dat. Na rozdíl od předchozích evropských guidelines jsou ta nová nepochybně komplexnější a zahrnují i některá důležitá klinická témata, která v předchozích doporučeních zůstala opominuta. Kromě tohoto obsáhlého dokumentu je k dispozici i kapesní verze gui­delines čítající „jen“ 56 stránek. Potěšitelný je přehled provedených změn oproti předchozím evropským gui­delines z roku 2013.

Lékaře z České republiky však bude hlavně zajímat, zdali jsou nová evropská doporučení odlišná od českých vydaných začátkem roku 2018 v časopise Hypertenze a kardiovaskulární prevence.

Domnívám se, že v hlavních rysech jsou oba dokumenty dosti podobné, jakkoliv je obtížné srovnávat stručný a prakticky orientovaný materiál českých doporučení s 20stránkovým rozsahem a 63 citacemi s extenzivním, 5krát delším evropským dokumentem spíše typu „state of the art“.

Pojďme se podívat na hlavní rysy nových evropských doporučení

Definice a diagnostika arteriální hypertenze je totožná s českými guidelines, což kontrastuje s nedávnými americkými doporučeními, která zcela předělala definici hypertenze a „vytvořila“ tak ohromné množství „hypertoniků“!

Stejně jako v českých doporučeních, je i v těch evropských kladen důraz i na měření krevního tlaku (TK) mimo zdravotnická zařízení (domácí měření TK, 24hodi­nové monitorování TK, event. i automatické měření TK v ordinaci bez přítomnosti personálu). Tyto způsoby měření jsou doporučovány spolu s měřením v ordinaci i pro diagnostiku vysokého krevního tlaku.

Stanovování celkového kardiovaskulárního (KV) rizika je opětně obdobné, založené na projektu SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation system). Je uvedena navíc celá řada konkrétních faktorů, potenciálně ovlivňujících celkové KV riziko.

Cílové hodnoty klinického TK jsou podobné jako v českých doporučeních (tab. 1).

Je doporučováno nejprve snížení TK < 140/90 mm Hg, poté v případě dobré tolerance léčby je doporučováno snížit TK na hodnoty okolo 130/80 mm Hg nebo eventuálně i nižší. U osob mladších 65 roků je vhodné snížit STK do pásma 120–129 mm Hg. U starších pacientů ve věku 65–80 roků je doporučováno snížení STK do pásma 130–139 mm Hg. U osob starších 80 let má být nově cílová hodnota systolického krevního tlaku v pásmu 130–139 mm Hg oproti dříve doporučovanému rozmezí 140–150 mm Hg. Toto stanovisko vychází zejména ze studie SPRINT. Jedná se však o sporný bod vzhledem automatickému měření TK v této studii, u nějž jak známo, bývá měřený TK významně nižší oproti klinickému použitému ve všech ostatních hlavních studiích. U nemocných ve vyšším věku bývá tolerance nižších hodnot TK horší. Nepochybně bez ohledu na doporučení je nutné volit individuální přístup. Navíc je celá diskuse o přesných hodnotách cílového TK trochu akademická neb v současné době TK < 140/90 mm Hg dosahuje jen necelá polovina osob. Cílové hodnoty TK při dalších způsobech měření krevního tlaku (domácí měření, AMTK, automatické měření v ordinaci) nejsou uvedeny, což je vzhledem k velkému rozšíření těchto metod z praktického hlediska méně instruktivní.

Okamžité zahajování farmakologické léčby je doporučováno u těžké i středně těžké hypertenze. U mírné hypertenze v případě zvýšeného KV rizika je rovněž doporučováno zahájit léčbu neprodleně. Pokud tomu tak není, lze s farmakologickou léčbou vyčkat 3–6 měsíců (schéma). V případě vysokého normálního krevního tlaku a přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění je rovněž doporučováno zahájit farmakologickou léčbu.

Kontroly hypertenze by mělo být dosaženo během 3 měsíců (schéma), což je důležité, neboť nedostatečná kontrola hypertenze v časné fázi léčby může vést jednak k nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod, jednak také ke zhoršení adherence k léčbě, která pak může přetrvávat dlouhou dobu.

Pro farmakologickou léčbu hypertenze v monoterapii i v kombinační léčbě doporučují evropská guidelines stejně jako česká 5 základních skupin antihypertenziv (ACE inhibitory, sartany, blokátory kalciových kanálů, di­uretika, betablokátory). Betablokátory tedy zůstávají rovnocennou a důležitou základní skupinou antihypertenziv. Ostatní skupiny (alfa-blokátory, centrálně působící látky, blokátory mineralokortikoidních receptorů) jsou vhodné jen pro těžší formy hypertenze. Jedinou výjimku z tohoto pravidla bude použití metyldopy u hypertenze v těhotenství. V léčbě hypertenze je podobně jako v českých akcentována kombinační léčba, zejména použití fixních dvojkombinací. Kombinaci dvou antihypertenziv (preferenčně v nízkých dávkách) můžeme podat při zahajování léčby vysokého krevního tlaku nejen u středně těžké a těžké hypertenze, ale i u mírné hypertenze. Výběr doporučovaných dvojkombinací je obdobný, v trojkombinační léčbě je upřednostňováno použití kombinace RAS – blokátor, blokátor kalciového kanálu a diuretikum. U čtyřkombinací v případě těžší/rezistentní hypertenze se více diskutuje častější použití spironolaktonu v dávce 25–50 mg. Osobně se domnívám, že dávka 50 mg může být v řadě případů esenciální hypertenze s renálním poškozením riziková, a proto bychom měli preferovat dávky nižší.

Základní strategie farmakologické léčby hypertenze je prakticky identická s českými doporučeními. Možná více prostoru by si zasloužily i další skupiny antihypertenziv, jako jsou alfa-blokátory nebo centrálně působící látky. S ohledem na velký rozsah textu je překvapivá absence zmínky o konkrétních antihypertenzních látkách s jejich dávkováním.

Nově zařazené kapitoly v ESC/ESH guidelines

Nová evropská doporučení nově zařadila některé kapitoly, jejichž přehled je uveden v tab. 2.

Poněkud překvapivě v guidelines chybí zmínka o paroxyzmální hypertenzi, což je situace v klinické praxi poměrně častá.

Pozornost adherenci k léčbě

Pozornost je rovněž věnována adherenci k léčbě a možným intervencím na úrovni lékaře, pacienta, léčby a zdravotnického systému, které by mohly situaci zlepšit. To je sice časově náročné, ale jistě prakticky důležité díky častosti nonadherence v klinické praxi. V literárních odkazech u této stati vcelku překvapivě chybí některé, de facto prioritní, české práce věnované této problematice.

Co říci závěrem?

Nová evropská guidelines poskytují velmi rozsáhlý a komplexní materiál typu state of the art zahrnující diagnostiku a terapii hypertenze s velkým množstvím literárních citací. Tato nová doporučení budou tedy nepochybně velkým zdrojem informací pro odborníky pracující v problematice arteriální hypertenze. Je otázka, nakolik jsou nebo budou tato guidelines vzhledem ke svému velkému rozsahu přínosná pro naši každodenní klinickou práci. Je prakticky důležité zdůraznit, že definice, diagnostika i terapeutické přístupy v evropských doporučeních jsou velmi blízké našim, nedávno vydaným českým guidelines.

Doručeno do redakce 15. 3. 2019

Přijato po recenzi 23. 9. 2019

prof. MUDr. Jiří Widimský jr, CSc.

jwidi@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz