Proč je v léčbě arteriální hypertenze důležité rychle dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku

Súhrn

V současné době se změnil a zjednodušil algoritmus léčby arteriální hypertenze. Zatímco v minulosti byla užívána opatrná postupná titrace antihypertenziv, současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi preferují agre­sivnější a rychlejší cestu užití kombinační léčby jako iniciální terapie k dosažení cílových hodnot krevního tlaku do 3 měsíců od zahájení léčby. Tento přehledný článek shrnuje změny v doporučeních a důkazy, podporující agresivnější léčbu hypertenze.

Klíčová slova:

arteriální hypertenze – cílové hodnoty krevného tlaku – kombinační léčba

Úvod

Arteriální hypertenze (AH) zůstává závažným rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění: 54 % ischemických iktů a 47 % infarktů myokardu lze přičíst na vrub AH [1]. Podle metaanalýzy intervenčních studií publikovaných v období let 1966–2015 [2], snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg snižuje riziko kardiovaskulárních (KV) příhod o 20 %, cévních mozkových příhod o 27 %, srdečního selhání o 28 %, koronárních příhod o 17 % a celkové mortality o 13 %. S tímto poznatkem ostře kontrastují údaje o kontrole AH ve světě [2,3] i v České republice. Podle výsledků poslední průřezové studie Czech post-MONICA z období let 2016–2017 [4], pouze 30 % mužů a 37 % žen v ČR dosahuje cílové hodnoty krevního tlaku. Pro zlepšení kontroly AH v populaci je důležité hledat nové přístupy. Poslední doporučení ESC/ESH vydaná v roce 2018 [5] proto zavádějí nový agresivnější a zjednodušený algoritmus léčby AH, který se snaží ovlivnit 3 nejčastější překážky kontroly AH: nonkomplianci pacienta, nihilizmus lékařů a nedostatečné použití kombinační léčby.

Iniciální léčba hypertenze

Vývoj doporučení iniciální léčby hypertenze

Patogeneze esenciální hypertenze je multifaktoriální a komplexní. U většiny pacientů s arteriální hypertenzí proto k dosažení cílových hodnot krevního tlaku (TK) nestačí podávat jedno antihypertenzivum, ale musíme použít kombinaci léků, ovlivňující různé patofyziologické mechanizmy rozvoje hypertenze.

V minulosti jsme u většiny pacientů preferovali zahájení léčby hypertenze podáváním jednoho léku s další titrací podle odezvy TK. Tento opatrný přístup, založený na principu „primum non nocere“, vycházel z obavy symptomatické hypotenze. Jak se však v současné době ukazuje, tento pomalý přístup k dosažení kontroly TK může být naopak pro pacienty škodlivý. I proto nová doporučení důrazněji apelují na nutnost časného dosažení kontroly TK již do 3 měsíců od iniciace antihypertenzní terapie a dále snižují cílovou hodnotu systolického TK (STK) na úroveň 120–129 mm Hg u osob < 65 let věku, 130–139 mm Hg u osob ≥ 65 let a diastolického TK (DTK) < 80 mm Hg u všech skupin pacientů.

Kombinační terapie – základ iniciální léčby hypertenze

Poslední doporučení ESC/ESH přinášejí nový agresivnější přístup k iniciální léčbě AH, založený na použití kombinační léčby, ideálně ve formě fixní kombinace. Výjimkou, kdy i nadále začínáme monoterapií, jsou pouze starší, snadno zranitelní (fragilní) nemocní a jedinci s nízkým kardiovaskulárním rizikem a hypertenzí 1. stupně. K výhodám agresivnějšího iniciálního přístupu založeného na kombinační terapii patří rychlejší dosažení kontroly TK, snížení rizika nonkompliance, nihilizmu lékařů i snížení KV rizika [6,7].

Účinnost a bezpečnost fixní dvojkombinace anti­hyper­tenziv u hypertoniků 1. a 2. stupně dokazuje i randomizovaná studie porovnávající iniciální léčbu pomocí fixní kombinace perindopril + amlodipin ve srovnání s mono­terapií valsartanem s možností přidání amlodipinu jako další krok [8]. Poměrné zastoupení pacientů, kteří v této studii dosáhli cílových hodnot TK v 1. měsíci léčby, bylo o 23 % vyšší v případě zahájení léčby fixní kombinací. Tento rozdíl přetrvával i v následujících 6 měsících studie. Naproti tomu použití fixní kombinace ve srovnání s iniciální monoterapií nebylo spojeno s vyšším rizikem hypotenze a dalších nežádoucích účinků.

Výhody použití fixní kombinace i v případě dvojkombinace antihypertenziv dokazuje analýza náhodně vybraného vzorku australské populace (graf 1) [9]. V průběhu 42měsíčního sledování bylo riziko vysazení antihypertenzní terapie 1,94násobně vyšší (95% interval spolehlivosti 1,83–2,06) při použití volné kombinace perindopril a amlodipin, ve srovnání s fixní kombinací uvedených léků. To dokazuje, že každé snížení počtu podávaných „tablet“ ovlivňuje klinický efekt léčby.

Výběr iniciální terapie AH, a tím i rychlost dosažení kontroly TK má významný vliv na prognózu pacientů. Jedním z důkazů pro toto tvrzení jsou výsledky nedávno publikované retrospektivní analýzy dat 44 534 pacientů z reálné praxe [10]. Studie porovnávala vývoj zdravotního stavu pacientů, u kterých byla zvolena iniciální terapie ve formě dvojkombinace antihypertenziv, se skupinou pacientů s iniciální monoterapií. Fixní kombinace významně snížila riziko KV příhod v 1. roce léčby o 21 %. Ještě výraznější byl vliv fixní kombinace u osob s KV příhodou v anamnéze, u kterých fixní kombinace snížila KV riziko o 56 %. K podobnému závěru dospěla i analýza údajů z reálné praxe v USA, ve které použití iniciální kombinační terapie snížilo riziko KV příhody nebo úmrtí z KV příčin o 34 % ve srovnání s iniciální monoterapií [11].

Fixní trojkombinace – další krok v léčbě hypertenze

Další novinkou v léčbě AH je požadavek na dosažení kontroly TK do 3 měsíců od zahájené léčby. Tento požadavek vychází z poznatku, že zpoždění v titraci antihypertenzní terapie o 1,4 měsíce zvyšuje riziko KV příhody nebo úmrtí z KV příčin [12]. Proto je po zahájení antihypertenzní léčby důležité provést nejpozději do 2 měsíců kontrolní vyšetření a v případě nedostatečné kontroly TK pomocí dvojkombinace změnit léčbu na trojkombinaci antihypertenziv. Doporučenou trojkombinací je blokátor systému renin-angiotenzin v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů a diuretikem, ideálně ve formě fixní kombinace. Trojkombinací antihypertenziv bylo v klinických studiích dosaženo kontroly hypertenze u více než 80 % pacientů [13,14].

Při použití kombinační terapie je nutno myslet na komplianci pacienta, která se snižuje s narůstajícím počtem předepsaných „tablet“ [15]. Použití fixní kombinace zvyšuje adherenci k léčbě a zlepšuje kontrolu TK [16].

Účinnost trojkombinace perindopril + amlodipin + indapamid potvrzují i výsledky studie PIANIST (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients) [17], ve které 4 731 nemocných s nekontrolovanou hypertenzí na volné dvojkombinaci antihypertenziv (vstupní TK 160/94 mm Hg; průměrný věk 63,8 roku), bylo převedeno na trojkombinaci perindopril + amlodipin + indapamid v dávkách 10/2,5/5 mg a 10/2,5/10 mg. STK léčený trojkombinací se snížil o 28 mm Hg, DTK o 14 mm Hg; toto snížení TK přitom nebylo závislé na druhu antihypertenziv užívaných ve vstupní dvojkombinaci.

Podle dřívějších odhadů přibližně 25 % pacientů s AH vyžaduje k dosažení cílových hodnot TK trojkombinaci antihypertenziv [18]. Vzhledem k posunu k nižším cílovým hodnotám STK (120–129 mm Hg u osob < 65 let věku, 130–139 mm Hg u osob ≥ 65 let) i DTK (< 80 mm Hg u všech pacientů) v posledních doporučeních, budete toto procento pacientů ještě vyšší.

Důkazem nutnosti použití trojkombinace antihypertenziv u velké části pacientů s AH je i studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [19]. Vzhledem k odlišné metodice měření TK tato studie neumožňuje určení cílové hodnoty TK měřeného obvyklým způsobem. Naproti tomu však ukazuje, že intenzivní antihypertenzní léčba formou kombinace antihypertenziv je spojena se snížením KV rizika. Pro intenzivně léčené osoby ve věku > 50 let s vysokým KV rizikem byla ve studii SPRINT nutná v průměru trojkombinace antihypertenziv, zatímco pacienti v kontrolní skupině, léčení standardním způsobem, užívali v průměru dvojkombinaci antihypertenziv. Intenzivní léčba vedla k poklesu primárního sledovaného cíle (infarkt myokardu, akutní koronární syndrom nekončící infarktem, cévní mozková příhoda, srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) o 25 % (graf 2).

Závěr

Lze očekávat, že agresivnější algoritmus léčby arteriální hypertenze založený na iniciální kombinační terapii a novém cíli dosažení kontroly TK již do 3 měsíců od nasazení nebo změny antihypertenzní terapie zlepší kontrolu krevního tlaku, která je v ČR i nadále nedostatečná.

Doručeno do redakce 12. 9. 2019

Přijato po recenzi 19. 9. 2019

MUDr. Pavel Wohlfahrt, Ph.D.

pewh@ikem.cz

Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

www.ikem.cz