ERCP u pacientů po choledochoduodenoanastomóze

ERCP in patients after choledochodenoanastomosis

The aim of this retrospective study is to evaluate our experience with diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) in patients after choledochoduodenoanastomosis.

Methods: The study took 20 years (November 1994 – December 2014). Three patients after choledochoduodenoanastomosis who had symptoms of biliary obstruction were retrospectively evaluated. In all cases, a standard therapeutic videolateroscope was used to perform ERCP.

Patients and results: We achieved ERCP in these 3 patients with choledochoduodenoanastomosis 100% cannulation success rate – 3 out of 3 patients. This was 100% success rate of diagnostic ERCP. In all of these patients, ERCP was found – both stenosis of the natural mouth of the Vater papilla, stenosis of choledochoduodenoanastomosis, and suprastenotic distal choledocholithiasis. In all patients with the above-described ERCP pathology, endoscopic treatment was initiated immediately after diagnostic ERCP, consisting of standard endoscopic papillotomy of the stenotic Vater papilla, balloon dilatation of choledochoduodenoanastomosis stenosis, and endoscopic extraction of suprastenotic distal choledocholithiasis. In total, therapeutic ERCP was completely successful in all 3 patients out of 3 (100%) who had initially started endoscopic treatment. There were no complications in our group of 3 patients.

Conclusion: In ERCP in patients after choledochoduodenoanastomosis, we achieved 100% success of both diagnostic and therapeutic ERCP in all of our 3 patients.

Keywords:

endoscopic diagnostics – endoscopic retrograde cholangiopancreatography – endoscopic treatment – choledochoduodenoanastomosis

Autori: Bohuslav Kianička ¹; Martin Blaho ²; Lumír Kunovský ^3,4; Miroslav Souček ¹; Petr Piskač ⁵; Petr Vlček ⁵
Pôsobisko autorov: II. interní klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně ¹; Gastroenterologické oddělení Interní kliniky LF OU a FN Ostrava ²; Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice ³; Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice ⁴; I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně ⁵
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2020; 66(7): 26-30
Kategória: Original Contributions

Súhrn

Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit naše zkušenosti s diagnostickou a terapeutickou endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií (ERCP) u pacientů po choledochoduodenoanastomóze.

Metoda: Studium souboru trvalo 20 let (listopad roku 1994 až prosinec roku 2014). V práci byli retrospektivně hodnoceni 3 pacienti po choledochoduodenoanastomóze, kteří měli projevy biliární obstrukce. K provedení ERCP byl ve všech případech použit standardní terapeutický videolateroskop.

Pacienti a výsledky: U těchto 3 pacientů se stavem po choledochoduodenoanastomóze jsme při ERCP dosáhli 100% kanylační úspěšnosti – 3 pacienti ze 3. Jednalo se tedy o 100% úspěšnost diagnostické ERCP. U všech těchto pacientů byla při ERCP nalezena jednak stenóza přirozeného ústí Vaterovy papily, dále stenóza choledochoduodenoanastomózy, a dále pak ještě suprastenotická distální choledocholitiáza. U všech pacientů s výše popsaným patologickým nálezem na ERCP byla bezprostředně po diagnostické ERCP zahájena endoskopická léčba, která se sestávala jednak ze standardní endoskopické papilotomie stenotické Vaterovy papily, dále balónkové dilatace stenózy choledochoduodenoanastomózy, a nakonec endoskopické extrakce suprastenotické distální choledocholitiázy. Celkem byla terapeutická ERCP kompletně úspěšná u všech 3 pacientů ze 3 (100%), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena. V našem souboru 3 pacientů se nevyskytly žádné komplikace.

Závěr: Při ERCP u pacientů po choledochoduodenoanastomóze jsme dosáhli u všech těchto 3 našich nemocných 100% úspěšnosti diagnostické i terapeutické ERCP.

Klíčová slova:

endoskopická diagnostika – endoskopická léčba – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie – choledochoduodenoanastomóza

Úvod

Jde o operaci, která zajištuje biliární drenáž střední části žlučovodu při benigních nálezech v distálním choledochu, jako stenóze nebo rekurentní choledocholithiáze (CDL). Obvykle se nepřerušuje choledochus a je vytvořena anastomóza side-to-side mezi proximálním descendentním duodenem a střední částí choledochu (choledochoduodenoanastomóza), jak vidíme na Obr. 1.

Soubor nemocných a metodika

Studium souboru trvalo 20 let (listopad roku 1994 až prosinec roku 2014). V práci byli retrospektivně hodnoceni 3 pacienti se stavem po choledochoduodenoanastomóze (CHDA), provedené v minulosti. Indikací k provedení CHDA byla u všech 3 pacientů benigní stenóza distálního choledochu.

Odstup ERCP od předcházejícího provedení CHDA byl u jednotlivých pacientů 8, 9 a 11 let.

Všichni 3 pacienti měli v minulosti provedenu cholecystektomii.

U žádného z těchto 3 pacientů nebylo v minulosti prováděno ERCP.

Při endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP) byly používány terapeutické videolateroskopy (firmy Olympus), premedikace, kontrastní látka k RTG zobrazení biliárního systému, endoskopická instrumentária – vše bylo obdobné, jak podrobně popsáno v naší i zahraniční literatuře u pacientů s normálními anatomickými poměry (1–8).

Charakteristiku našeho souboru 3 pacientů se stavem po CHDA uvádí Tab. 1.

**Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů po choledochoduodenoanastomóze**

Výsledky

V našem souboru u všech 3 pacientů byla indikací k provedení ERCP cholestáza. Nejprve se objevily bolesti břicha v pravém podžebří, které byly následovány vznikem obstrukčního ikteru. U 2 těchto pacientů ze 3 byly ještě navíc vyjádřeny příznaky akutní cholangoitidy (intermitentní febrilie a zimnice). Na sonografii břicha byla vždy přítomna dilatace extrahepatálních žlučovodů se suspektní choledocholitiázou (CDL), stav po cholecystektomii.

U těchto 3 pacientů se stavem po CHDA jsme při ERCP dosáhli 100% kanylační úspěšnosti – tedy u 3 pacientů ze 3. Jednalo se tedy o 100% úspěšnost diagnostické ERCP. U všech těchto 3 pacientů byla při ERCP nalezena jednak stenóza přirozeného ústí Vaterovy papily (VP), dále stenóza CHDA, a dále pak ještě suprastenotická distální CDL. U všech těchto 3 pacientů s patologickým nálezem na ERCP byla bezprostředně po diagnostické ERCP zahájena endoskopická léčba, která se sestávala jednak ze standardní endoskopické papilotomie (EPT) stenotické VP, dále balónkové dilatace stenózy CHDA, a nakonec endoskopické extrakce suprastenotické distální CDL.

Celkem byla terapeutická ERCP kompletně úspěšná u všech 3 pacientů ze 3 (100% ze 3), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena.

V našem souboru 3 pacientů se nevyskytly žádné komplikace.

Při dalším sledování pacientů po ERCP byl stav pacientů uspokojivý, bez projevů biliární obstrukce.

Některé z těchto výkonů prezentujeme v RTG obrazové dokumentaci (Obr. 2–8).

Na RTG obraze je patrna pouze prchavá náplň extrahepatálních
žlučových cest znázorněná pomocí kanyly s vodičem, která byla zavedena
do extrahepatálních žlučovodů cestou stenotické CHDA. Dále je naznačena
stenóza přirozené VP a nad ní v distálním choledochu nevelká choledocholitiáza — Obr. 2. Na RTG obraze je patrna pouze prchavá náplň extrahepatálních žlučových cest znázorněná pomocí kanyly s vodičem, která byla zavedena do extrahepatálních žlučovodů cestou stenotické CHDA. Dále je naznačena stenóza přirozené VP a nad ní v distálním choledochu nevelká choledocholitiáza

Rovněž na tomto RTG obraze je patrna pouze prchavá náplň extrahepatálních žlučových cest znázorněná pomocí kanyly s vodičem, která
byla zavedena do extrahepatálních žlučovodů cestou stenotické CHDA.
Dále je naznačena stenóza přirozené VP a nad ní v distálním choledochu
nevelká choledocholitiáza. Oproti předchozímu RTG je ještě navíc patrný
retrográdně otočený vodič, který neprošel přes přirozenou stenotickou VP
a otočil se směrem vzhůru do proximální etáže extrahepatálních žlučovodů — Obr. 3. Rovněž na tomto RTG obraze je patrna pouze prchavá náplň extrahepatálních žlučových cest znázorněná pomocí kanyly s vodičem, která byla zavedena do extrahepatálních žlučovodů cestou stenotické CHDA. Dále je naznačena stenóza přirozené VP a nad ní v distálním choledochu nevelká choledocholitiáza. Oproti předchozímu RTG je ještě navíc patrný retrográdně otočený vodič, který neprošel přes přirozenou stenotickou VP a otočil se směrem vzhůru do proximální etáže extrahepatálních žlučovodů

**Obr. 4. Zavedení balónku po vodiči do stenotické CHDA**

Náplň mírně dilatovaných extrahepatálních žlučových cest pomocí kanyly s vodičem, která byla zavedena cestou přirozené VP. Dále je
naznačena stenóza této přirozené VP, a nad ní v distálním choledochu je
přítomna nevelká choledocholitiáza — Obr. 5. Náplň mírně dilatovaných extrahepatálních žlučových cest pomocí kanyly s vodičem, která byla zavedena cestou přirozené VP. Dále je naznačena stenóza této přirozené VP, a nad ní v distálním choledochu je přítomna nevelká choledocholitiáza

V suprapapilární etáži extrahepatálních žlučovodů vidíme přiměřeně insuflovaný extrakční balónek, kterým endoskopicky extrahována
distální choledocholitiáza z choledochu do duodena, a to cestou přirozené
VP, u které jsme předtím provedli endoskopickou papilotomii — Obr. 6. V suprapapilární etáži extrahepatálních žlučovodů vidíme přiměřeně insuflovaný extrakční balónek, kterým endoskopicky extrahována distální choledocholitiáza z choledochu do duodena, a to cestou přirozené VP, u které jsme předtím provedli endoskopickou papilotomii

**Obr. 7. Na tomto RTG obraze je patrné, že po endoskopické extrakci choledocholitiázy jsou žlučové cesty již zcela volné**

Je patrné, že kontrastní látka velice rychle odtekla z nyní již volných
žlučových cest do duodena — **Obr. 8. Je patrné, že kontrastní látka velice rychle odtekla z nyní již volných žlučových cest do duodena**

Diskuze

Choledochoduodenoanastomóza, respektive následný stav po tomto operačním zákroku, se může zkomplikovat recidivující horečkou, abdominální bolestí, abscesem jater, pankreatitidou nebo cholangoitidou. Obstrukce žlučovodu z důvodu stagnace sludge distálně od CHDA (tedy směrem k VP) se nazývá syndrom žlučového bláta, což se někdy překládá jako syndrom žumpy (sump syndrom). Zajímavostí je, že symptomy (příznaky) syndromu žlučového bláta (žumpy) se obvykle objevují až za delší čas (5–6 let) po operaci (9). Za této situace by se pak diagnostika biliárních potíží měla soustředit na transpapilární přístup (tedy ERCP) s cílem nejprve zjistit eventuální patologii distálního, tedy suprapapilárního choledochu. VP je však poměrně často stenotická a potom může transpapilární přístup selhat. Pak je nutné aplikovat rentgenokontrastní látku cestou CHDA.

Identifikace ústí CHDA, které mívá průměr přibližně 0,5–1 cm, je někdy obtížná, protože se často nachází v oblasti zadní stěny proximální partie descendentního duodena. Pečlivé vyšetření a jemná rotace duodenoskopu by však měly toto ústí odhalit. V důsledku stenózy CHDA se může objevit obstrukční ikterus a rekurentní cholangoitida. V této situaci je pak nezbytná balónková dilatace stenotické CHDA (10).

EPT stenotické VP může vést k ústupu sump syndromu až na několik let (9).

Je samozřejmé, že limitací studie byl malý počet subjektů, který je ale dán obecně malým výskytem těchto pacientů, a to i na pracovištích, která se hlouběji zabývají problematikou ERCP u nemocných se změněnou anatomií gastrointestinálního traktu po různých chirurgických výkonech.

Závěr

Navzdory výše popsané technické náročnosti při ERCP u pacientů se stavem po CHDA jsme dosáhli u těchto 3 našich nemocných 100% úspěšnosti diagnostické i terapeutické ERCP.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D.,

bohuslav.kianicka@fnusa.cz

Gastroenterologické oddělení II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53,

656 91 Brno

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(7): e26–e30

Článek přijat redakcí: 24. 10. 2019

Článek přijat po recenzích k publikaci: 25. 11. 2019

Zdroje

1. Vavrečka A, et al. Diagnostická a liečebná endoskopie žlčových ciest a pankreasu. Bratislava: Osveta 1988.

2. Keil R, Lochmanová J, Námešný I, et al. Řešení benigních stenóz žlučových cest. Miniinvazivní terapie 1998; 3: 33–35.

3. Keil R. Akutní biliární pankreatitida – endoskopická terapie ano nebo ne? Vnitř Lék 2002; 48: 847–850.

4. Zbořil V, Cigánková E, Studeník P, et al. ERCP v diagnostice a terapii komplikací jaterních transplantací. Čes Slov Gastroent 1999; 53: 47–50.

5. Procházka V, Konečný M, Král V, et al. ERCP v diagnostice a léčbě biliárních komplikací laparoskopické cholecystektomie. Čes Slov Gastroent 1999; 53: 140–144.

6. Jurgoš L, Kužela L, Hrušovský Š, et al. Gastroenterológia. 1. vyd. Bratislava: Veda 2006.

7. Novotný I. Pankreatobiliární terapeutická endoskopie u pacientů geriatrického věku. Čes Ger Rev 2007; 5: 78–84.

8. Suisse A, Yassin K, Lavy A, et al. Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 2005; 52: 352–355.

9. Caroli-Bosc FX, Demarquay JF, Peten EP, et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases. Gastrointest Endosc 2000; 51: 180–183.

10. Lo SK. ERCP in surgicaly altered anatomy. In: Baron T, Kozarek R, Carr-Locke D ERCP. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2008: 237–258.