Lékaři a sestry – dialog o profesních rolích a kompetencích

Súhrn

Lékaři a sestry jsou základním pilířem klinické medicíny. Mají však rozdílné profesní role a kompetence. Meziprofesní dialog je nezbytný, vzájemné pochopení umožňuje spolupráci. Sestry jsou informovány o lékařské problematice lépe než lékaři o sestrách. Proto je toto informatorium o současném ošetřovatelství prospěšné, je-li publikováno v lékařském odborném časopisu.

Klíčová slova:
ošetřovatelství, lékaři a sestry, kompetence sester.

Lékaři a sestry jsou pilířem klinické medicíny, která je bez jejich spolupráce nepředstavitelná. Pracovní vztahy obou profesí však nejsou bez problémů. Některým z nich jsme věnovali toto sdělení a nabídli jsme je k publikaci v odborném lékařském časopisu. Vedlo nás k tomu několik skutečností. Na prvním místě je to potřeba vzájemné informovanosti o úkolech, postavení či poslání obou profesí v současném zdravotnictví. Základní role lékařů i sester si všichni umějí představit a očekávají je (proto tzv. očekávané role). Při pozornějším pohledu však lékaři i sestry zjišťují, že tomu zdaleka tak není. Existuje mnoho problémů, o nichž je třeba vést dialog. Meziprofesní dialog je zvláštní forma komunikace při dorozumívání mezi profesemi (1). Umožňuje vzájemné pochopení těch, kteří „dělají totéž a přeci to není totéž“, zprostředkovává nezbytný transfer informací mezi nimi. Existuje nejen vzájemná potřeba něco sdělit, ale také potřeba odezvy, nacházet ohlas vedoucí k souznění. O současných problémech sester mají mnohem méně informací lékaři než opačně. Jen malý počet lékařů navštíví odborná setkání sester, poslouchá tu jejich názory, nahlédne do sesterské odborné literatury či sleduje jejich publikační činnost.

Existuje také nemálo otázek z pomezí společného zájmu lékařů a sester, jež jsou jen obtížně řešitelné bez pomoci zasvěcených lékařů. Právě v tomto období je možné dobré vést dialog na téma úkoly lékařů a úkoly sester. Podněcuje k tomu nepříznivý vývoj v počtu lékařů, jejich nepříznivá věková struktura, ale také avizovaný nedostatek sester. To dává příležitost začít společně plánovat jak role eventuálně nově rozdělit.

Klinická medicína

Nejvíce lékařů a sester působí společně v oblasti klinické medicíny (2), zvláště pak v různých jejích ústavních formách. Klinická medicína se vyznačuje spojením realizovatelných teoretických (vědeckých) poznatků s rozmanitými praktickými aktivitami kolem potřebného člověka. Ten, je-li nemocen, pobývá podle tradičních představ na lůžku (odtud název klinický – z řeckého cliné = lůžko), také však do zdravotnického zařízení pouze dochází (ambulantní medicína nyní zřetelně převládá), stůně doma, či se o něj pečuje v komunitě. Klinická medicína ve svém současném pojetí se však orientuje nejen na nemocného jako jedince, nýbrž i na člověka zdravého či dosud zdravou populaci, aby neonemocněli (3). Příkladem jsou preventabilní patologické stavy, vyhledávání a potlačování rizikových faktorů, podpora zájmu lidí o vlastní zdraví. Ve všech těchto oblastech působí spolu s lékaři také sestry. Lze mluvit o klinickém ošetřovatelství. Je neoddělitelnou součástí celé klinické medicíny.

Zvláštnosti klinického ošetřovatelství

Toto sdělení v lékařském časopisu je informatoriem pro lékaře, nikoliv učebnicí ošetřovatelství. Používá proto terminologii, která je lékařům srozumitelná. Zvláštnosti klinického ošetřovatelství se týkají všech složek tzv. ošetřovatelského procesu. Tento termín se v současném ošetřovatelství běžně užívá. Je to v podstatě způsob uvažování o nemocném ve všech fázích kontaktu s ním, algoritmus myšlení a konání od diagnostiky k intervenci a posouzení jejích výsledků (4). Je to tedy činnost totožná s obvyklými aktivitami lékařů. V případě sester je však někdy neprávem znevažována i některými lékaři, kteří se možná domnívají, že sestry vstupují do role očekávané pouze u lékařů. Za příklad lze zvolit nepochopené termíny jako ošetřovatelská diagnóza, ošetřovatelský plán (záměr), ošetřovatelský audit, koneckonců i vědecká koncepce ošetřovatelství.

Ošetřovatelská anamnéza

Má dvě obvyklé části: předchorobí (co bylo dosud) a nynější onemocnění. Pojítkem obou částí není však příběh nemoci, nýbrž člověk jako její nositel, to, co je kolem nemoci (perignóza). Ošetřovatelská anamnéza je problémově orientovaná a věnuje pozornost především tomu, co mohou řešit samy sestry v rámci svých samostatných kompetencí. Proto se sestra zaměřuje při anamnestickém dotazování například na schopnost pacienta zabezpečovat si své základní životní potřeby, na rizika potenciálních komplikací nynějšího onemocnění (pády, proleženiny, nepříznivé psychické reakce na nemoc). Uvedeným směrem jsou také zaměřeny preformované anamnestické dotazy na formulářích, které jsou zavedeny na většině našich pracovišť a jsou důležitou součástí tzv. ošetřovatelské dokumentace.

Ošetřovatelská dokumentace (stejně jako záznamy jiných odborníků, např. sociálních pracovnic, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů) má být přístupná všem oprávněným osobám, které ji ke své činnosti potřebují. Je součástí „chorobopisu“ (statusu). Ten je však nyní chápán ne již jen jako záznam o nemoci (historia morbi), ale poskytuje také údaje o nemocném (historia aegroti). Studium chorobopisů (J. Thomayer říkal „chorobozpyt“) (5) by si zasloužilo větší pozornost, než je tomu dosud.

Ošetřovatelská diagnostika a ošetřovatelská diagnóza (6)

Diagnostika je proces, který vede k diagnóze. Cílem lékařské diagnózy je rozpoznání a pojmenování nemoci, cílem ošetřovatelské diagnózy je zejména zjištění a pojmenování problémů, které nemoc přináší, a posouzení pacientových akutních i potencionálních potřeb. Obvyklým postupem lékařova diagnostického algoritmu je cesta od příznaků k diagnóze choroby, v sesterské diagnostice se nejčastěji postupuje od již známé nemoci k posouzení jejích důsledků. Názvy (pojmenování) lékařských a ošetřovatelských diagnóz mohou znít jinak. Příkladem je taxonomický seznam MNK 10 (Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize), který běžně používají lékaři, a klasifikační systém NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), k němuž jsou vedeny i naše sestry (7). Správně stanovená lékařská diagnóza v podstatě zůstává (může se ovšem prohlubovat, rozšiřovat, získávat další rozměry), ošetřovatelská diagnóza se mění podle toho, jak se mění pacientovy problémy. Základní lékařskou diagnózou je například diabetes mellitus, ale ošetřovatelská problematika se u této celoživotní choroby průběžně mění podle sociální situace, způsobu terapie, vzniku komplikací apod.

Ošetřovatelská intervence

Hlavním úkolem ošetřovatelské intervence, jejímž reprezentantem jsou sestry, je uspokojení potřeb nemocného, péče o něj (care) ve spolupráci s ním. Ideálním výsledkem je spokojený člověk. Není to léčení (cure, treatment, terapie), což je úkol lékařů a jehož ideálním výsledkem je vyléčení nemoci. Úkolem ošetřovatelství je udržení nebo navrácení soběstačnosti. Ošetřovatelská intervence se nemusí krýt s dobou trvání nemoci, kdy je třeba léčení. Péče nejednou překračuje jeho trvání, může být i celoživotní (např. stav po zhojené traumatické amputaci končetiny). Ošetřovatelská intervence nejen vítá, ale dokonce organizuje pomoc nezdravotníků (mobilizace rodiny či sousedů, svépomocné skupiny).

Role sester

Klinické ošetřovatelství je charakterizováno (především) rolemi sester, jejich úkoly, postavením, posláním. Do názvoslovné kategorie „sestra“ zahrnujeme zjednodušeně všechny členky ošetřovatelského týmu, i když jsme si vědomi, že ve struktuře týmu došlo v souladu s novými právními normami k diferenciaci sesterských rolí. Lékaři si často neuvědomují, že s nimi spolupracují sestry různých věkových kategorií. Získaly odbornou erudici podle rozdílných norem (v současnosti se kvalifikační požadavky sjednocují s názory EU), např. absolvováním SZŠ, VOŠ, (zde je nutná tzv. registrace sestry), některé mají vysokoškolské vzdělání (jsou bakalářkami či dokonce magistrami ošetřovatelství, připravuje se akreditace studia doktorandského). Jsou také sestry oprávněné pracovat samostatně bez odborného dohledu, ale také tzv. zdravotničtí asistenti pracující pod dohledem či přímým vedením (8). Obecně nazíráno však platí, že sesterské role se vyznačují pestrostí, kaleidoskopičností – rychlým a častým přeskupováním podle akutní situace, znalosti a dovednosti musí být v neustálé pohotovosti. Sesterské role představují soubor samostatných činností, za které kompetentní sestry přejímají odbornou odpovědnost. Ošetřovatelství není již svázaná profese, sestry nejsou již pouze asistentkami jiných. Mnohé ošetřovatelské role jsou nezastupitelné jinými profesemi. Vždy je však nezbytná reciprocita respektu. Samozřejmě zůstávají společné úkoly s lékaři. Jejich společné profesionální angažmá je usnadněno tím, že obě profese sdílejí stejné hodnoty, např. zásadu salus aegroti – suprema lex, sociální cítění, snahu o kvalitu a udržitelnost života atd.).

Dialog o kompetencích

Kompetence znamená souhrn oprávnění a povinností. Kompetence sester jsou omezeny a ovlivněny mnoha faktory. Jsou to především právní normy (8). Postavení ošetřovatelství a jeho nezastupitelná role je definována v Koncepci ošetřovatelství, kde se říká: „Ošetřovatelství je zaměřeno na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství se významně podílí na prevenci, diagnostice, terapii i rehabilitaci.“ Od tohoto se také odvíjí samostatné kompetence sester.

Na rozdíl od lékařských profesí jsou činnosti sester velmi podrobně a přesně definovány ve vyhlášce č. 424/2004 Sb. Nově jsou zde s platností zákona č. 96/204 Sb. uvedeny také činnosti, které sestra realizuje v péči o pacienta samostatně bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem. Patří mezi ně například vyhodnocování potřeb a úrovně soběstačnosti, projevů onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřících technik používaných v ošetřovatelské praxi; hodnocení a ošetřování poruch celistvosti kůže a chronických ran a ošetřování stomií, centrálních a periferních žilních vstupů.

Obecně stanovené kompetence sester jsou modifikovány i mnoha dalšími skutečnostmi. Odlišují je například nároky a požadavky různých oborů a působišť sester (intenzivní medicína versus medicína chronických stavů, působení v týmu sester versus sestra v ordinaci ambulantních odborníků), také délka praxe a zkušenosti sestry, podmínky k uplatnění daných kompetencí (sestra musí mít vliv na chod pracoviště). V této souvislosti je vhodné zdůraznit, že nesmí zmizet smysl pro týmovou práci. Je velkou chybou, že se například na internisticky zaměřených pracovištích sestry stále méně často zúčastňují lékařských (i primářských) vizit. Jak se mění celá klinická medicína, obměňují se i kompetence sester. Postupně mizejí nekvalifikované činnosti a přibývají nová oprávnění. Někdy se stírají hranice mezi činnostmi, jež byly dříve vyhrazeny pouze lékařům, nyní jsou v kompetenci sester. Stále častěji se objevují dosud neznámé funkční specializace sester. Máme například sestry orientované na ošetřování chronických ran, na aktivizaci geriatrických pacientů, edukaci rodiny, domácí péči, stoma – sestry a sestry podiatrické, v intenzivní medicíně jsou sestry specializované na infuzní terapii, mimotělní eliminaci, na péči o nitrožilní přístupy (9).

V souvislosti s kompetencemi sester zasluhuje pozornost motivace samotných sester, psychická pohnutka ovlivňující jejich chtění a jednání, míra ztotožnění se s očekávanými rolemi sester (problém deziluzí v průběhu praxe). Některé sestry volají po rozšíření kompetencí, jiné nechtějí být zatěžovány eventuálními požadavky nezvyklých aktivit.

Znovu připomínáme, že všechny uvedené kompetence vykonávají sestry samostatně, aktivně, bez příkazu jiných, kvalifikovaně. V tom spočívá jejich profesionalita.

prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc.

Vinařská 3, 170 00 Praha 7

fax: +420 224 919 780, e-mail: pacovska3@seznam.cz