Laparoskopická gastrická plikace v léčbě obezity a metabolických onemocněni: 10leté výsledky

Súhrn

Laparoskopická gastrická plikace (LGCP) patří mezi novější metody léčby obezity. Jedná se o převážně restrikční typ výkonu, který nevyžaduje resekci žaludku ani jiné části zažívacího traktu nebo implantaci cizího tělesa a nezpůsobuje malabsorpci.

Předkládáme retrospektivní analýzu 10letých výsledků LGCP, které nemocní podstoupili v období 2009–2010. Sledovali jsme změny hmotnosti a BMI i vývoj některých komorbidit. Z celkového počtu 125 pacientů jsme po uplynulé dekádě získali data od 86,9 % (109 ze 125) sledovaných osob, 21,6 % tvořili muži. Věk pacientů při operaci činil 45,8 ± 10,9 let, vstupní hodnota BMI 42,1 ± 5,4 kg/m². V průběhu 10 let pacienti snížili hmotnost průměrně o 10,2 kg a BMI o 5,2 kg/m² (na 36,9 kg/m²).

Nejčastějšími komorbiditami obezity v naší kohortě byly hypertenze (51,2 %) a diabetes 2. typu (24,8 %). I s odstupem jednoho desetiletí od operace činil podíl diabetiků v remisi 3,2 % v porovnání se vstupními daty. Podíl diabetiků klesl na 21,6 %, u většiny diabetiků (54,8 %) se v průběhu let snížila antidiabetická medikace. Naopak beze změny byl výskyt hyperlipoproteinemie.

Reoperaci podstoupilo 16,8 % pacientů, většinou pro nedostatečnou redukci hmotnosti. Z toho 19 % (tj. 3,3 % z celkového počtu operovaných pacientů) se rozhodlo pro jiný typ výkonu než restrikční. V průběhu sledovaného období byla nulová mortalita a nevyskytly se urgentní reoperace.

Analýza ukázala, že LGCP je i v dlouhodobém horizontu efektivní a bezpečnou volbou pro úspěšnou léčbu obezity.

Klíčová slova:

bariatrie – plikace žaludku – hypertenze – diabetes 2 typu – opakovaná operace

ÚVOD

Současný způsob života negativně ovlivňuje jak fyzickou aktivitu, tak i výběr potravin a skladbu jídelníčku. Výsledkem je celosvětový nárůst prevalence obezity, který se stává výraznou zdravotní i socioekonomickou zátěží vyspělých a postupem doby i rozvojových zemí. V důsledku obezity a komorbidit s ní spojených se zvyšuje finanční zátěž zdravotních systémů a zároveň se zkracuje střední délka života obézní populace. Většina nemocných není schopna konzervativně a efektivně snížit tělesnou hmotnost a pokles dlouhodobě udržet. Chirurgická léčba obezity je nyní jedinou dlouhodobě účinnou metodou, která pacientům umožní významně a trvale zredukovat váhu. Výhoda bariatricko-metabolické chirurgie spočívá nejen v podstatném úbytku nadváhy, ale hlavně ve výrazném zlepšení či remisi komorbidit, jež jsou s obezitou spojeny (1–3).

Počty nemocných, kteří by profitovali z bariatricko-metabolické léčby, neustále rostou. V posledních 10 letech se v chirurgické léčbě obezity a metabolických onemocnění objevují nové trendy, které jsou založeny na co nejmenší invazivnosti, a přesto si léčba zachovává přiměřenou efektivitu a dlouhodobost účinku (4). Příkladem takové možnosti je LGCP. Jedná se o operaci především restrikčního typu, při které se velká křivina žaludku zavine do vnitřního prostoru žaludku (5–7). Konečný anatomický výsledek operace je podobný tubulizaci žaludku (sleeve gastrektomii/rukávové resekci), avšak u plikace je kapacita žaludku zmenšená masou jeho zavinuté stěny a k jejímu zmenšení není třeba nevratné odstranění části žaludku (obr. 1).

První plikace v České republice byly provedeny v OB klinice (Fried, Doležalová) v roce 2009 (8) a od té doby zde tento výkon podstoupilo více než 4000 pacientů (9). Podstatou LGCP je výrazné zmenšení objemu žaludku, cca o 70–80 %, což pacientům umožňuje přijímat výrazně menší objemy porcí bez následného pocitu hladu, respektive s přetrváváním pocitu sytosti. Vzhledem k tomu, že se jedná primárně o restrikční výkon, tzn. LGCP představuje operaci, která snižuje kapacitu žaludku, hraje významnou roli dobrá pooperační spolupráce nemocného ve smyslu změny způsobu a charakteru stravování. Z původní Wilkinsonovy laparotomické techniky gastrické plikace (70. léta 20. století) se vyvinul laparoskopický zákrok, který poprvé provedl v roce 2005 Talebpour (5, 10). LGCP je málo invazivní, potenciálně reverzibilní a váže se k ní minimální riziko komplikací (5–7, 10).

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně jsme hodnotili údaje pacientů, kteří byli na našem pracovišti operováni v letech 2009–2010 a byli indikováni k LGCP. V uvedeném období jsme v rámci studie prováděli gastrické plikace s jednou nebo dvojí vrstvou linie sutury při zavinutí stěny žaludku. Zvolený způsob sutury neměl vliv na konečný objem žaludku po operaci. Frekvence kontrol byla následující: první měsíc po operaci, poté každé 3 měsíce v prvním roce a každého půl roku v dalších 2 letech; po 3 letech od operace byly domluveny kontroly 1–2× ročně, podle potřeby pacienta. Kontroly probíhaly na OB klinice, zejména u chirurgů a internistů.

VÝSLEDKY

V letech 2009–2010 podstoupilo na našem pracovišti gastrickou plikaci 125 pacientů. V průběhu prvních 5 let po operaci docházelo na pravidelné kontroly 86,9 % operovaných pacientů, 10 let po operaci bylo sledováno 77,6 % pacientů (97/125). Z celkového studijního souboru tvořili 21,6 % (27) muži a 78,4 % (98) ženy. Předoperačně činil průměrný věk pacientů 45,8 ± 10,9 roku, průměrná hmotnost 121,9 kg, průměrné BMI 42,1 ± 5,4 kg/m². U 4 pacientů se jednalo o reoperaci po v minulosti implantované adjustabilní bandáži žaludku, která jim byla odstraněna (slippage, intolerance bandáže apod.), nikoli však pro neschopnost dodržovat opatření spojená s restrikcí po bandáži žaludku.

Nejčastější komorbiditou byla hypertenze (51,2 %, 64/125 pacientů), následovaná diabetem 2. typu (24,2 %, 31/125). Desetina (10,3 %) pacientů měla více než dvě komorbidity, nejčastěji se jednalo o kombinaci hypertenze, diabetes mellitus a hyperlipoproteinemie (13/125).

Nejvýraznější léčebný efekt gastrické plikace byl zaznamenán v prvních 2 letech od operace. Toto období bylo spojeno i s nejvyššími hmotnostními úbytky. I s odstupem 10 let od operace byl počet diabetiků v remisi nižší (o 3,2 %) v porovnání se vstupními daty. U většiny diabetiků (54,8 %, 17/31 pacientů) jsme zjistili výrazné snížení antidiabetické medikace. I nemocní, kteří byli předoperačně léčeni inzulinem, měli s 10letým odstupem od operace diabetes kompenzovaný při perorální léčbě, bez nutnosti terapie inzulinem či jeho analogy. Pokud se jedná o hypertoniky, výrazné snížení medikace bylo za 10 let od operace zaznamenáno u 50 % (32) pacientů s předoperační diagnózou hypertenze a u 12,5 % (8) přetrvávala remise hypertenze. U 14 % (9) nemocných bylo naopak nutné antihypertenzní medikaci zvýšit a u 7,8 % (5) byla hypertenze diagnostikována de novo.

U žádného z pacientů s předoperačně diagnostikovanou hyperlipoproteinemií nebylo na konci hodnoceného 10letého období prokázáno zlepšení, popřípadě remise této komorbidity. Obezita se coby chronické progredující onemocnění vyvíjí v čase. V souvislosti s progresí onemocnění se za 10 let od operace u téměř u čtvrtiny pacientů (23,2 %, 29/125) projevila nutnost navýšení medikace související s některou z komorbidit.

Signifikantní pokles BMI nastal v průběhu prvního roku po operaci – během 12 měsíců pacienti snížili jeho průměrnou hodnotu na 31,1 kg/m². V průběhu následujících 12 měsíců následoval mírný vzestup BMI na 32 kg/m². Poté následovala fáze plateau, patrná ve 3. a 4. roce po operaci. Od 5. pooperačního roku docházelo k pozvolnému přibývání hmotnosti. Koncem 5. pooperačního roku činila průměrná hodnota BMI 33 kg/m² a 10. rok bylo zjištěno zvýšení BMI na 36,9 kg/m².

Reoperaci pro přírůstek hmotnosti nebo zhoršení komorbidit podstoupilo v průběhu sledovaného 10letého období 16,8 % (21/125) pacientů. Většina reoperovaných se rozhodla pro zachování plikace žaludku (podstoupili tedy opakovanou plikaci, tzv. re-plikaci žaludku), a to zejména z důvodu spokojenosti s kvalitou života i s původní redukcí hmotnosti po LGCP. Re-plikace je technicky relativně jednoduchá operace, kdy u většiny reoperovaných stačí přidat do žaludeční stěny 1 či 2 linie sutury k dosažení opětovného dostatečného zahrnutí (invaginace) částečně dilatovaného žaludku. Dilatace bývá nejčastěji způsobena nedostatečným dodržováním doporučeného pooperačního režimu stravování. 4 pacienti podstoupili reoperaci na jiném pracovišti, u 2 pacientů byla zvolena sleeve gastrektomie a u 2 gastrický bypass. U námi sledovaných nemocných nastartovala re-plikace novou redukci hmotnosti.

Rovněž nárůst hmotnosti po plikaci souvisí nejčastěji s nedodržováním režimu. Pacienti při cílených dotazech přiznávali porušení dietních omezení, a to co do množství jednotlivých dávek, tak i v podobě relativně krátkých rozestupů mezi jídlem a pitím – pili při jídle nebo brzy (do půlhodiny) po jídle. Pacienti indikovaní na našem pracovišti k re-plikaci proto byli opakovaně edukováni, jak vypadá správný pooperační dietní režim, a zároveň se kladl důraz na edukaci ohledně žádoucích jídelních návyků jak v období před výkonem, tak i v průběhu pooperačních kontrol.

V případě LGCP obecně není v pooperačním období nutné doporučovat zvláštní substituci minerály či vitaminy, protože tento výkon nezpůsobuje jejich sníženou absorpci a ani nevede ke změně charakteru či frekvence a konzistence stolic. Občasná zácpa po operaci bývá způsobena nejčastěji snížením příjmu tekutin a potíže odezní po jeho opětovném navýšení. Vzhledem k anatomickým poměrům po gastrické plikaci (při plikaci žaludku se ponechává intaktní Hisův úhel, mající antirefluxní funkci, a také není porušena funkce dolního jícnového svěrače) nebyl zaznamenán zvýšený výskyt refluxní ezofagitidy de novo, jak tomu bývá u podobné operace – sleeve gastrektomie.

ZÁVĚR

10leté výsledky gastrické plikace potvrzují, že se jedná o bezpečnou a účinnou metodu, zatíženou jen nízkým výskytem peri- i pooperačních komplikací. Jde o metodu šetrnou, neboť u ní není nutná resekce žaludku ani jiné části zažívacího traktu (např. střeva).

Jak nově potvrdila konsenzuální klinická doporučení vycházející z evidence-based dat, která vydala Evropská asociace pro endoskopickou chirurgii (EAES – European Association for Endoscopic Surgery) a podpořily Evropská odnož Mezinárodní federace pro chirurgickou léčbu obezity (IFSO-EC – Internation Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter) a Evropská asociace pro studium obezity (EASO – European Association for Study of Obesity) (3), při porovnání sleeve gastrektomie a gastrické plikace může být gastrektomie krátkodobě pooperačně účinnější než plikace, co se týká redukcí hmotnosti a zlepšení diabetu 2. typu, avšak ve střednědobém pooperačním období nebyl v terapeutické účinnosti zmíněných výkonů pozorován statisticky významný rozdíl. Naopak gastrická plikace vykazuje méně komplikací ve srovnání se sleeve gastrektomií (3).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karin Doležalová

OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění

Pod Krejcárkem 975/2, 130 00  Praha 3

Tel.: 255 725 111

é-mail: karin.dolezalova@obklinika.cz