CHRONICKÁ BOLEST JAKO ZPŮSOB ŽIVOTA

Súhrn

Bolest je nejčastější příznak onemocnění a nejčastější důvod k návštěvě lékaře. Akutní bolest většinou odpovídá konkrétnímu patofyziologickému stavu. U chronické bolesti je vztah mezi bolestí, patofyziologickým stavem a chováním zpravidla mnohem volnější. Článek pojednává o psychologických procesech, které ovlivňují psychické reakce na bolest, změny chování, sebehodnocení a sociální zařazení, pro které není odpovídající patofyziologické vysvětlení. Tento proces popisuje opakovaně testovaný model (schéma 1). Bolest vzniká za již existujících názorů na bolest a postojů k bolesti. Pokud bolest a názory na bolest vyvolají zaměření pozornosti a strach z bolesti, pacient se uzavírá a rezignuje. Vyvíjí se úzkost, zlost, nebo deprese. Tyto afekty vyvolávají změnu vnímání a hodnocení sebe i naučené bolestivé chování. Toto chování souvisí jen volně s pocitem bolesti a je rozvíjeno a udržováno druhotnými zisky z bolesti, zpravidla různými výhodami včetně důchodu. Na chování pacienta reagují druzí lidé. Ti bolestivé chování podporují nebo tlumí. Druhotné zisky z bolesti pacienta mohou mít i druzí (viz nemocná babička, která pečuje o domácnost svých dětí a o vnoučata). Počáteční stupeň psychické chronizace bolesti je první afektivní fáze, charakterizovaná převahou afektivní kvality bolesti nad senzorickou kvalitou. Druhou afektivní fázi charakterizují generalizované změy afektů (úzkost, zlost, deprese). Poslední fázi charakterizuje naučené bolestivé chování. Při naučeném bolestivém chování dochází k přetrvávajícímu ztotožnění s rolí nemocného. Léčba se stává rituálem, ztráta statutu nemocného je pro pacienta ohrožením jeho způsobu života.

Klíčová slova:
chronická bolest – kognitivní procesy – afekty – bolestivé chování – sociální adaptace a maladaptace

Úvod

Bolest je nejčastější příznak většiny onemocnění a nejčastější důvod k návštěvě lékaře. Akutní bolest většinou odpovídá konkrétnímu patofyziologickému stavu, je pro tento stav symptomatická. U chronické bolesti je vztah mezi bolestí, patofyziologickým stavem a chováním zpravidla mnohem volnější [21]. Pokud bolestivý stav trvá delší dobu, je bolest zpra-vidla spojena s „…patologickými stavy (clinical conditions), málo závislými na narušení specifických anatomických struktur (např. na degeneraci lumbálních disků); tyto stavy jsou většinou podobné při chronických bolestech různých anatomických struktur“ [28]. Jsou spojeny s pozměněným mechanismem bolesti a analgezie [2, 22], se změnou biologických a psychologických regulací [24], afektivních procesů [6, 23], vnímání a hodnocení sebe [1], chování [8, 10] a vztahů ke druhým osobám [4, 7] a ke společnosti.

Tento článek pojednává o psychologických procesech, od názorů a postojů, které ovlivňují psychické reakce na vzniklou bolest, po změny chování, sebehodnocení a sociálního zařazení, pro něž není odpovídající patofyziologické vysvětlení [11, 15]. Stručně jsou zmíněny alternativní výklady psychologických změn při chronické bolesti, i některé biologicky podmíněné změny afektů a chování při chronické bolesti, které bývají mylně vykládány „čistě psychologicky“.

Psychologické změny při chronické bolesti

Čím déle bolest trvá, tím větší bývá rozdíl mezi patofyziogicky vysvětlenou „přiměřenou“, respektive symptomatickou bolestí, a mezi stesky, emocemi (strachem, úzkostí, zlostí, depresí) a chováním pacienta. Pocit, vyvolaný nocicepčním drážděním v poškozené tkáni, často následuje afektivní porucha, zásadní změna chování a životní adaptace.

Moderní psychologie bolesti začíná prací Melzacka a Caseye [19], která vymezuje senzorickou, afektivní a kognitivní dimenzi pocitu bolesti. Později byly tyto dimenze vymezeny i jako postupné fáze psychologického zpracování bolesti:

1. senzoricko-diskriminační fáze;
2. nepříjemnost, první afektivní fáze, emoční nepohoda úzce spojená s bolestí;
3. utrpení, druhá afektivní fáze, kognitivně zprostředkované, generalizované změny afektů v důsledku realistických nebo nepřiměřených výkladů následků bolesti;
4. změny chování od změn mimiky (bolestivé grimasování), motoriky (naučené kulhání) a denního režimu (ležení v posteli), po změnu sociální integrace (závislost na podpoře) [26].

Tyto fáze byly testovány strukturálním modelem, tj. statistickým testem hypotézy posloupnosti těchto procesů u souboru 1008 pacientů [32].

U konkrétního pacienta se jednotlivé fáze mohou jevit takto:

1. Pacient udává symptomaticky přiměřené stesky, se zřetelnou senzorickou kvalitou (např. při zvedání břemene ucítil ostrou bodavou bolest s následnou svíravou bolestí a s ostrým zabolením při každé změně polohy).
2. Pacient popisuje bolest převážně v afektivních kvalitách, jako nepříjemnou, vyčerpávající, nebo hroznou.
3. Pacient vykazuje generalizované změny afektů, úzkost, zlost, nebo depresi, případně generalizované negativní postoje k životu, k lidem nebo ke světu (např. „takhle se nedá žít“).
4. Pacient mění chování, ztotožňuje se s rolí nemocného, nebo invalidního. Zejména dvě poslední fáze mohou přetrvávat po vyléčení bolestivého stavu, např. jako neurotická anebo afektivní porucha, jako naučené bolestivé chování, nebo naučené setrvávání v roli invalidní osoby.

Knotek et al. postupně rozšiřovali původní model vývoje psychických změn při chronické bolesti [13]. Model opakovaně testoval na souborech od 100 do 250 pacientů. Poslední verzi kauzálního modelu psychologických změn při chronické bolesti uvádí schéma 1 (upraveno podle Knotek, in press). O fázích tohoto procesu pojednáme v následující části.

1. 1. Názory na bolest a postoje k bolesti

Vývoj psychických změn při chronické bolesti spoluurčují názory na bolest a postoje k bolesti. Vytvářejí se během vývoje osobnosti od raného dětství. Názory a postoje k bolesti ovlivňuje rodinné prostředí, kulturní a sociální vlivy, zdravotní výchova, inzerce léků a zdravotních služeb v médiích a další vlivy. Bolestivé onemocnění nebo úraz vznikají za již existujících názorů na bolest (pain beliefs). Příkladem takových názorů je očekávání, že jednou vzniklé bolesti potrvají i v budoucnu („když má někdo bolesti, už se jich nezbaví“), hodnocení bolesti jako iracionálního jevu („nikdo neví, kde se ty bolesti berou“), nebo hodnocení bolesti příčinným přisuzováním viny sobě („za své bolesti si můžu sám“), nebo druhým („mé bolesti zavinil XY“). Tyto názory a postoje tvoří počáteční schéma pacientova výkladu bolesti, individuálního obrazu toho, co bolest je a co pro něho znamená. Nepříznivé hodnocení vlastní bolesti může být „sebe naplňujícím proroctvím“, i když jde o bludný výklad běžných a dobře léčitelných bolestivých stavů [16, 33].

Z hlediska nepříznivých psychologických změn je kognitivní zpracování bolesti rozhodující. Pokud má pacient benigní bolest žaludku a je přesvědčen, že má rakovinu, je toto kognitivní zkreslení rozhodujícím stresorem a startujícím podnětem dalších psychických změn. Pokud bolesti odezní a přesvědčení o nevyléčitelné chorobě trvá, změny podle schématu 1 se prohlubují.

1. 2. Bolest – senzorická fáze

Akutní fázi bolestivého stavu charakterizuje bolest popisovaná v senzorických termínech, které zpravidla odpovídají patofyziologickému stavu a jsou pro tento stav symptomatické.

Příklad: Pacient přichází do ordinace s bolestí bederní páteře. O víkendu zvedal něco při práci na chalupě a ucítil přitom prudkou bolest v bedrech, po které v postižené oblasti přetrvávala svíravá bolest. Lékař ujistil pacienta, že jde o běžnou reakci na nepřiměřenou zátěž, která brzy odezní, předepsal analgetikum a myorelaxans, a doporučil několik dní klidu. Tento pacient označil na desetistupňové škále při příchodu do ordinace intenzitu bolesti číslem 8 a nepříjemnost číslem 3. Po deseti dnech bolest téměř odezněla a pacient označil intenzitu číslem 2 a nepříjemnost číslem 1 (Intenzitu bolesti považujeme za nejjednodušší míru senzorické kvality bolesti, nepříjemnost bolesti považujeme za nejjednodušší míru afektivní kvality bolesti) [23, 32].

Druhý pacient přichází do ordinace s podobnou bolestí (intenzita 8, nepříjemnost 3). Lékař připustil, že může jít o podobný problém, nebyl si však zcela jist a požadoval další vyšetření, např. rentgen zad. Pacient mírně znejistěl a při odchodu hodnotil intenzitu stejně – 8, ale nepříjemnost hodnotil číslem 6.

1. 3. Bolest – afektivní fáze

V afektivní fázi převyšují afektivní stesky, úzce spojené s bolestí [22]. U druhého pacienta zvýšila afektivní komponentu bolesti nejistota nálezu, např. sdělení „může to být něco komplikovanějšího, asi prolaps ploténky“. Při další návštěvě pacient reaguje slovy „svírá mě to, když se hnu, tak to bodne a už mě to zmáhá a štve“. Nepříjemnost bolesti narůstá, intenzita může přetrvávat nebo ustupovat. Nepříjemnost a jiné negativní afekty spojené s bolestí zvyšuje řada vlivů, např. kritika lékaře po odeslání pacienta na specializované pracoviště („S tím vás měli poslat hned!“), komentáře hypochondrických nebo jinak psychicky komplikovaných pacientů v čekárnách („u jednoho to takhle začalo, a už je na vozíku“) a podobné vlivy. Pokud podobně posilovaná afektivní komponenta bolesti přetrvá i po ústupu senzorické komponenty bolesti, dochází k první fázi psychické chronizace bolesti, k převaze nepříjemnosti bolesti nad intenzitou [23].

2. Strach z bolesti a pozorování bolesti – počátek selhávání copingu

Bolestivý stav představuje stresující situaci, která spouští procesy copingu, tedy „…kognitivní a behaviorální úsilí regulovat…, tj. omezovat, snižovat, zvládat, nebo tolerovat vnitřní a vnější požadavky interakce osobnosti s prostředím, které jsou hodnoceny jako dosahující, nebo přesahující dispozice osobnosti“ [17]. V moderním pojetí copingu hraje podstatnou roli kognitivní hodnocení, tedy pacientův výklad bolesti a očekávání jejích následků. „Copingová strategie“ reakcí na stresující situaci spočívá v racionálním poznávání a v chování, zaměřeném na co nejefektivnější řešení. „Defenzivní strategie“ spočívá v deformovaném poznávání ohrožující skutečnosti a v chování zaměřeném na snižování úzkosti (vyhýbavé chování) [25]. Příkladem copingové strategie při bolestech je vyhledání lékaře a léčba, u chronické bolesti i udržování zájmů a aktivit jako v období před vznikem bolestí (v rozsahu, který umožňuje patofyziologický stav). Defenzivní strategie se projevuje např. bagatelizací a popíráním příznaků nemoci, úzkostným předcházením možných potíží, uzavřením se před zneklidňujícími informacemi, únikem do práce nebo nadměrným pitím.

Součástí přirozené reakce na bolestivou stimulaci je zaměření pozornosti („Co to bolí?“) a nepříjemná obava („Jsem ohrožen?“). Pokud podobné zaměření pozornosti a úzkost spojená s přítomnou nebo očekávanou bolestí přetrvá delší dobu, dochází k zásadnímu narušení copingu bolesti a k rozvoji dalších nepříznivých změn. Dlouhodobé zaměření pozornosti na bolest a strach z bolestí jsou projevy selhávajícího copingu, které spouštějí další psychické změny [15].

Specifickou formou těchto procesů je katastrofizace, nepříznivý výklad bolesti, který vyvolává úzkostnou hypervigilanci a vyšší reaktivitu na bolestivé podněty („zesilování bolesti“), záchvaty úzkosti („paniku“), i trvalé změny afektů a chování [31]. Jako příklad slouží katastrofický výklad bušení srdce při stoupání do schodů nebo při emočním vzrušení („mám infarkt“).

V počáteční fázi selhávajícího copingu se mění obsah kognitivních procesů. Pacient odpoutává pozornost od pracovních, rodinných a zájmových aktivit. Dochází ke zužování zaměření kognitivních procesů na bolest, případně na další projevy zdraví a tělesného fungování. Pacient bývá nastražen, aby si neublížil, šetří se, „aby se bolesti nezhoršily“ nebo pozoruje bolestivé oblasti těla. Často se snaží „nějak si pomoci“ způsobem, který nenachází řešení. Často to dělá proto, že se brání zúzkostňujícímu poznání reálné příčiny a racionální léčbě.

3. Uzavírání se a rezignace

Pokud se pacient cítí se svými zkreslenými interpretacemi nepochopen a odmítán, zpravidla se uzavírá. Podněty okolí, včetně doporučení lékaře, často interpretuje jako nepochopení, nezájem, neschopnost nebo nedostatek ochoty pomoci. Odmítá nesouhlasné (disonantní) názory, např. doporučení lékaře jít na operaci. Vyhne se tím krátkodobému akutnímu stresu. Utvrzuje se ve svém rozhodnutí, a pokud nesouhlasné názory druhých narušují jeho hodnocení situace, uzavření se prohlubuje. Psychika uzavírajícího se pacienta je izolovaný systém s narůstající entropií. Takový pacient si „nechává myšlenky pro sebe“, nekoriguje je názory druhých, kteří mu podle jeho interpretace nerozumějí, nesoucítí s ním nebo ho odmítají. Přirozeným následkem této „únikové strategie“ je rezignace. Úzkost a zlost narůstají, pacient nepodléhá chorobě, ale svému výkladu choroby.

4. Úzkost, zlost, deprese

Klinicky zjevným následkem selhávající adaptace na chronickou bolest jsou generalizované afektivní změny, úzkost, zlost a deprese. S těmito afekty jsou spojeny charakteristické kognitivní procesy, např. negativní životní bilancování. Tento afektivně-kognitivní komplex označujeme jako utrpení [14]. Afektivní i kognitivní komponenty utrpení se mohou vzájemně zesilovat. (Názor „můj život nemá smysl“ může posilovat depresi, vzrůstající deprese posiluje negativní postoj k životu.)

Při zvýšené úzkosti pacient prožívá a interpretuje sebe jako ohroženého, druhé lidi a své prostředí jako zdroj ohrožení. To dále deformuje vnímání sebe, svých možností a narušuje mezilidské vztahy (viz další fáze modelu). Úzkost je spojena s tendencí k úniku, která má u člověka různé formy (uzavření se, tzv. stažení, vyhýbavé chování aj. „únikové strategie“). Úzkost provází nadměrná aktivace autonomního nervového systému, která narušuje neurohumorální regulace, spánkový cyklus, imunitu a další funkce. Podle dispozic se spolupodílí na vzniku psychosomatických chorob, např. hypertenze, ICHS, nebo vředové choroby.

Zlost nahlížíme v komplexu „AHA“ (Anger-Hostility-Agresivity), s tendencí k útoku. Zlost zpravidla označuje pocitový aspekt komplexu, hostilita se vztahuje spíše k meziosobnímu kontextu a agresivita k útočnému chování. Zlost může být orientována dovnitř („mám na sebe vztek“), nebo vně („mám vztek na ty, kteří mi ublížili“). Existují i rozdíly v kontrole projevů zlosti a ve vyjadřování zlosti. Kontrolovaná tendence k útoku, respektive ke zdolávání překážek, souvisí s účinným copingem. Zlost působí v meziosobních vztazích rušivě až destruktivně. V psychosomatice působí zlost, zhruba řečeno, podobně jako úzkost. Např. kontrolovaná, dovnitř orientovaná zlost zvyšuje riziko ICHS.

Deprese vzniká interakcí úzkosti a zlosti. Úzkost, zlost a deprese tvoří silně korelující komplex negativních afektů, který je opakem pozitivního kognitivního a afektivního nabuzení (curiosity, adekvátní český termín chybí) [30]. V situaci vita minima, kdy úzkostná (vyhýbavá a úniková) nebo zlostná (bojová) aktivita nemá smysl, respektive nepřináší šanci na přežití, je pasivní zklidnění, ztráta zájmů a motivace, zpomalení metabolismu, nechuť k jídlu a podobné projevy „minimalizace“ biologických i psychických funkcí adaptivní reakcí, která zvyšuje šanci na přežití. V moderním světě se takové situace téměř nevyskytují. Selhávající coping bolesti, s následnými projevy katastrofizace, uzavření se a rezignace, však působí takové kognitivní změny, že pacientovo hodnocení sebe, svého zdraví, životní situace a postojů druhých, poskytuje ucelený obraz tragické životní situace, bezvýchodnosti a zhroucení mezilidských vztahů, tedy kognitivní základ prohlubující se deprese. Za těchto okolností je pacientovo utrpení následkem deformovaných, až bludných kognitivních procesů. Pacient netrpí bolestí, ale deformovaným výkladem bolesti.

5. 1. Změna vnímání sebe

Podstatným následkem selhání copingu, deformovaného kognitivního zpracovávání bolesti a následných afektivních změn, je fixovaná změna vnímání sebe („jsem jiný, než dřív“; „už to nejsem já“), změna životních cílů a očekávané budoucnosti („co jsem chtěl, je pryč; zbývá mi to, co můžu“), a změna představy o své schopnosti zvládat nároky života („bolest mi znemožňuje žít, jak chci“) [27, 34]. Pacient se necítí schopen normálně žít. Pokud se pokusí obnovit svůj obvyklý způsob života, při prvních potížích se v deformovaném sebehodnocení utvrdí a odmítá pokračovat. Přijímá roli nemocného.

5. 2. Bolestivé chování

Následkem kognitivních a afektivních změn při chronické bolesti je naučené bolestivé chování [8, 10]. Přirozené chování při akutní bolesti pomáhá hojení (klid, polehávání), ulevuje napětí (naříkání), vzbuzuje ohledy, přivolává pozornost a pomoc. Pokud tyto efekty přináší vyšší uspokojení (zisk), než je negativní hodnota (ztráta) spojená s bolestí, bolestivé chování se učí. Podmiňujícími podněty učení bolestivého chování jsou tzv. druhotné zisky (secondary gains).

Naučené bolestivé chování je autonomní, na bolesti málo závislý nebo nezávislý proces. Pacient jím vyjadřuje a potvrzuje svoji deformovanou identitu („bolest mě změnila“), upoutává pozornost, budí soucit („podívejte, jaký jsem chudák“), manipuluje druhými („bolí mě hlava, mějte ohled“), vzbuzuje pocity viny („tou operací jste mi ublížili“), nebo uniká od povinností („mám bolesti, nemohu pracovat“). Naučené bolestivé chování zahrnuje formy chování, které běžně souvisejí s bolestí, např. jednoduché motorické, mimické a hlasové reakce, (nad)užívání léků a ortopedických pomůcek, zdravotnických nebo sociálních služeb i zásadní změny životního režimu. Funkcí naučeného bolestivého chování není úleva od bolesti, ale jiná psychologicky významná hodnota, např. setrvávání v naučené a pohodlné roli pacienta, neochota změnit denní režim po delší nemoci, bezplatný příjem, čas na koníčky nebo únik před povinností. Naučenými projevy bolesti pacient získává návykový lék a další požitky. Pracovní neschopnost, invalidní důchod nebo jiné výhody nezískáme „na bolest“, ale „na bolestivé chování“.

Pokud pacient tyto „pozitivní hodnoty“ získává bez „náročného“ naučeného bolestivého chování, ztrácí toto chování svůj význam a mizí (vyhasíná). Je-li si však pacient svým neoprávněným důchodem zcela jist, psychologický význam naučeného bolestivého chování, např. kulhání, mizí (normální chůze je pohodlnější, než kulhání). Kulhání i další naučené příznaky se projeví až při ohrožení druhotného zisku, např. před vyšetřením pro posudkové účely.

Bolestivá chování (pain behaviors s množným číslem!) ovšem shledáváme ve dvou krajních formách: Jeden pól tvoří přirozený doprovod dlouhotrvajících bolestí. Druhý pól tvoří „čisté“ naučené bolestivé chování, přetrvávající po úplném zhojení patologického procesu. Podstatnou komplikací většiny bolestivých stavů je různý podíl obou krajních mechanismů: Reziduální bolesti po vyhojeném procesu přetrvávají, projevy reziduální bolesti se často mísí s konverzními příznaky, afektivní komponenta bolesti splývá s příznaky afektivní poruchy, se změnami sebepojetí („od té doby, co jsem onemocněl, nemohu…, nezvládám…, nestačím na…“) a s naučeným bolestivým chováním.

6. Druzí lidé: rodina, spolupracovníci, zdravotníci a přátelé

Bolestivé chování má sociálně komunikační význam. Sténání a jiné doprovodné projevy bolesti vzbuzují soucit, toleranci a potřebu pomoci. Účelové bolestivé chování je součástí patologického způsobu života. Je výrazem motivace k výhodám v rodině, k úlevám v práci, nebo k udržení invalidního důchodu. Je formou společenského styku, slouží obstarávání životních potřeb. Uplatňuje se při jednání s pracovním úřadem, s lékařem nebo s posudkovou komisí. Je projevem patologické adaptace. Pacient je zpravidla ztotožněn s rolí nemocného. Pokud je přisouzení role nemocného zpochybněno, ve své identitě se cítí ohrožen. Hrozbou není nemoc, ale uzdravení – přesněji odepření statutu nemocného, se všemi výhodami.

Role nemocného může vést ke změně rolí v rodině, např. k urychlení změny hierarchie ve vícegenerační rodině (z otce – živitele se stane dříve „děda“), v práci („šéf“ se stane „poradcem“) i jinde. Druhotné zisky se tedy netýkají jen pacienta. Pokud babička delší dobu stůně a současně zvládá péči o domácnost dcery, přináší členům rodiny četné druhotné zisky: Uvaří, uklidí, děti nemusí vstávat do školky, rodiče nejsou nuceni spěchat z práce domů. Když chce babička do práce, zbytek rodiny je proti. Nástup babičky do práce je pro ostatní členy rodiny ztrátou druhotných zisků, relativním nepohodlím a frustrací.

Jiným kalkulem zisků a ztrát se řídí „hry“ mezi některými zaměstnavateli a pojišťovnami. Pro (hypotetickou) stavební firmu je v sezoně zaměstnanec ziskový, mimo sezonu je ztrátový. Zaměstnavatel nemoc v zimě akceptuje („odměňuje“), v létě sankcionuje („když budeš stonat, nesplníme termín“). V této hře mezi zaměstnavatelem a plátcem podpory má nemocný zaměstnanec pro zaměstnavatele v sezoně negativní hodnotu, je ztrátový, mimo sezonu má pozitivní hodnotu (není práce, firma ušetří). Pro plátce podpory má nemocný negativní hodnotu vždy. Výplatní matice této hry je pro zaměstnavatele nastavena jinak v létě, jinak v zimě. Pro plátce podpory je nastavena konstantně. (Uvažujeme finanční parametry, morální aspekt nezahrnujeme.)

7. Sociální coping – vliv druhých na zvládání bolesti

Mezi pacientem a druhými osobami probíhá meziosobní komunikace, která zprostředkovává sociální coping a sociální učení. Sociální coping je dynamický proces obnovy psychické stability, adaptivního chování a sociální integrity prostřednictvím komunikace s druhými lidmi. Sociální učení je proces změn psychických procesů a chování působením druhých, tedy i změna názorů a postojů k bolesti a chování pacienta [5]. Pacient má potřebu spoluúčasti druhých na zvládání zátěže spojené s bolestí, tedy potřebu opory a pomoci. Blízcí lidé přisuzují pacientovi různý stupeň potřeby pomoci a jsou motivováni (ochotni) mu různým způsobem pomoc poskytnout. Pacientova potřeba a nabízená pomoc blízkými lidmi se buď shodují, nebo se liší. Kvantitativní neshoda vzniká např. tehdy, když pacient vyžaduje neustálou oporu a péči, ale blízcí se mu věnují jen občas. Příklad kvalitativní neshody je situace, když pacient očekává tichý soucit a blízcí ho obveselují a baví.

Chronická bolest má meziosobní a společenský dopad, proto je deformovaný sociální coping a deformovaná sociální komunikace vůbec podstatnou složkou udržování patologické adaptace pacienta. Pokud tyto deformované procesy podporují stávající neadekvátní názory a zvýhodňují neadekvátní bolestivé chování, je většina léčebných a rehabilitačních postupů neproduktivních nebo kontraproduktivních: Pacient „musí užívat léky“, protože je přesvědčen, že bolest potrvá i v budoucnu, a proto „nemůže léčbu přerušit“. Kognitivně beha-viorální léčbu odmítá, protože tato léčba koriguje názor o přetrvání bolesti do budoucnosti, na kterém lpí a ve kterém ho podporují blízcí (nepříznivý sociální coping). Stejně tak odmítá i korekci chování směrem k aktivizaci včetně cvičení, protože pacient i rodina se utvrzují, „že se musí šetřit“. Proces může probíhat za nejasného tušení pacienta i rodiny, že léčba probíhat musí, ale k vyléčení dojít nesmí, pravdivé posouzení (náhled) situace je totiž pro obě strany neakceptovatelné (např. trapné) i ekonomicky nepřijatelné, protože pacient a rodina „z něčeho žít musí“ a pacient „pracovat nemůže“. Při reálném stavu na trhu práce je bohužel tento „patový stav“ u padesátiletého nekvalifikovaného člověka po dlouhodobé nemoci někdy i částečně pochopitelný.

Některé další problémy

Platí model pro všechny osoby trpící bolestí?

Výchozí model (schéma 1), obdobně jako jiný citovaný model postupných fází vývoje psychických změn při chronické bolesti [32], vypovídá o vývoji změn u předem vybrané, mezní skupiny pacientů klinik bolesti. Hypoteticky si lze představit i opačnou mezní skupinu osob s racionálními názory na bolest a s efektivním copingem, které berou bolest jako výzvu k aktivizaci, k osobnímu odhodlání a hledání racionálního řešení vzniklé životní situace, s minimálními a objektivně nutnými změnami životního způsobu, pracovního zařazení a meziosobních vztahů. Větší výzkumy takových „opačných“ (inverzních) souborů neexistují, ale některé práce tuto možnost naznačují [20].

Podrobně referovaný model (schéma 1) je spíše krajní možností nepříznivého vývoje než fatálním proroctvím. Pokud poslouží k identifikaci počátečních příznaků „katastrofického vývoje“, tedy bolesti referované v afektivních termínech (hrozná, strašná, …), s nepříznivým počátečním výkladem („už se toho nezbavím“, „nikdo mi nechce pomoci“, …) a s následným soustavným úzkostným pozorováním bolesti, může sloužit k včasnému odvrácení nepříznivých změn. Taková identifikace rizik budoucích potíží, např. afektivní nebo somatoformní poruchy či účelového chování ke získání neoprávněného chodu, může sloužit jako účinné varování.

Další možné zdroje narušené komunikace pacientů

Doloženým prediktorem nepříznivých změn při chronické bolesti jsou procesy spojené s termínem připoutání (attachment) [3]. Připoutání má dvě nezávislé dimenze („aspekty“). První dimenze je představa sebe v rozmezí od pocitu vlastní hodnoty po úzkost z odmítnutí; úzkost z odmítnutí souvisí s pocitem vlastní bezcennosti. Druhá dimenze je představa druhého v rozmezí od pocitu bezpečí a pohody z jeho blízkosti (intimacy) po pocit nebezpečí a vyhýbání se blízkým vztahům. Získáváme tak čtyři „typy“ připoutání, a to jeden bezpečný (pozitivní já, pozitivní druhý) a tři nejisté: přehlížený (negativní já, pozitivní druzí), ustrašený (negativní já, negativní druzí) a podceněný (pozitivní já, negativní druzí).

McWilliams a Asmundsen [18] doložili závislosti negativního obrazu sebe se strachem z bolesti, s pozorováním bolesti a s katastrofizací, negativního obrazu druhých s katastrofizací. Tato a podobná zjištění vnášejí větší jasno do „typů“ spolupracujících i dobře léčitelných pacientů a pacientů svízelných komplikovaných a obtížně léčitelných. Pacienti, kteří akceptující sebe i lékaře, spolupracují bez komplikací. Pacienti, kteří se ve vztahu s lékařem podceňují, pacienti ustrašení a pacienti, kteří hodnotí sebe vysoce a lékaře podceňují, nabízejí schéma svízelných pacientů s typickými vztahovými a komunikačními problémy. Schéma má povahu „rozumné hypotézy“. Přesnější důkazy pro takovou „typologii“ svízelných pacientů zatím chybí.

Podobně lze předpokládat častější komplikace v komunikaci u pacientů s fixovaným pocitem křivdy. Lze předpokládat pacienty s dispozičním generalizovaným pocitem křivdy jako následek pozice v rodině (odstrčené dítě), zneužívání v dětství nebo pacienty s aktuálním pocitem křivdy jako následkem výkladu přítomné situace („zanedbávají moji léčbu“). Následné negativní afekty, zejména zlost a úzkost, se zdají být zřejmé a obtížně ovlivnitelné. Také přisuzování zavinění bolesti druhými koreluje s vyšší intenzitou bolesti, s úzkostí a s konflikty v práci i v rodině [16].

Dekondice a další fyziologické změny při dlouhodobé nemoci

Další problém představují některé nesprávně vykládané fyziologické změny. Delší bolestivé onemocnění bývá spojeno s poklesem tělesné kondice, zejména svalové síly a schopnosti provádět déletrvající svalovou práci (aerobní kapacita). Pocit slabosti, únavy, nižší výkonnost a podobné stavy při návratu do práce mohou být vykládány jako deprese, ztráta motivace nebo demoralizace. Pro pacienta to může být falešný důkaz nemožnosti normálně pracovat a žít. Projevy změněného denního rytmu u pacienta, který si odnavykl vstávat, narušení spánkového cyklu a ospalost u pacienta, jenž se přes den nekvalitně vyspal a v noci četl nebo se díval na televizi, mohou být vykládány jako nespavost v důsledku úzkosti, deprese nebo bolesti. Návykové polehávání bývá spojeno i s ortostatickými kolapsy a s malátností při nedostatečném krevním zásobení mozku ve vzpřímené poloze. Tyto projevy narušené adaptace oběhového aparátu na vertikální polohu bývají také interpretovány psychologicky (účelové chování, konverze). Falešné interpretace mohou mást lékaře i pacienta. Pacient je může nahlížet jako důkazy nezvratných změn, požadovat úlevy a druhotné zisky.

Bolestivé stavy, náročné životní situace a psychiatrická komorbidita

Nepříznivé psychologické změny při chronické bolesti často vznikají při souběhu bolestí s dalšími náročnými životními událostmi. Často jde o rodinnou krizi, rozvod, problémy s dětmi, finanční tíseň, pracovní problémy, nezaměstnanost nebo soudní proces. Reakce na takové nerozpoznané nebo pacientem zamlčované souvislosti, např. nápadná úzkost, zlost, deprese, únava, nespavost, kolapsové stavy a jiné projevy narušené vegetativní regulace, mohou být chybně vykládány jako reakce na bolesti. Intenzivní léčba předpokládaných patofyziologických „příčin“ takových potíží může řešit problém jinde než tam, kde je jeho podstata. Příklad: Pacient, ohrožený pracovními problémy, přestane tolerovat nějakou dlouhodobě se vyskytující bolest, se kterou ho dosud nenapadlo zajít k lékaři. Lékař stanoví diagnózu, připustí určité nejasnosti pro „atypické příznaky nejasného původu“, požaduje další vyšetření a častější kontroly. Pacient přesune pozornost na své zdraví, úzkost z aktuálního ohrožení nezaměstnaností poněkud ustoupí. Cesta, na jejímž konci je nezaměstnanost, účelové využívání zdravotních služeb nebo soudy o invaliditu, tak může začít.

Zvláštním případem zástupné „maskovací“ funkce přiznaného bolestivého stavu je snaha o „přejmenování“ psychické poruchy v termínech somatického onemocnění. Pacienti i jejich rodiny často akceptují somatické onemocnění jako více prestižní než psychiatrickou diagnózu. Při opakovaných záchvatech somatizované úzkosti, poněkud připomínajících infarkt myokardu, pacient i jeho rodina raději žijí s předpokladem ohrožení života, než aby přijali reálný výklad potíží, v tomto případě somatoformní poruchu.

Komplikované bolestivé stavy často vznikají i při komorbidní psychické poruše, nejčastěji při poruše afektivní nebo neurotické a při poruše osobnosti. Pro afektivní a neurotické poruchy jsou charakteristické konverze a hypochondrické projevy. Pro poruchy osobnosti je typický sklon ke druhotným ziskům. Manipulace s příznaky je typická pro obě skupiny, „techniky“ a cíle manipulace se mezi skupinami liší. Pokud tyto projevy porovnáme s reakcemi a chováním pacienta v jiných situacích, např. v rodině nebo v práci, můžeme shledat jisté podobnosti. Nemoc, podezření na nemoc a specifické prostředí zdravotnictví, čítaje v to i kontakty s hypochondry v čekárnách, však často přítomnou psychopatologii zesilují, pozměňují nebo mění latentní dispozice k psychické poruše na poruchu manifestní [35].

Včasné a opožděné řešení psychických komplikací při chronické bolesti

V této práci je popsána fázová povaha psychických změn při chronické bolesti. Klinicky zjevné jsou zejména čtyři následující fáze:

• A) Senzorická fáze akutní bolesti, při které pacient referuje senzorický vzorec odpovídající patofyziologickému procesu.
• B) I. afektivní fáze, při které pacient referuje afektivní kvality bolesti a senzorický aspekt je vágní.
• C) II. afektivní fáze charakterizovaná úzkostí, zlostí a zejména v pozdější fázi depresí.
• D) Naučené bolestivé chování je poslední, konečnou fází psychologických změn při chronické bolesti. Tato fáze je z posudkového hlediska rozhodující, protože invalidní důchod nedostáváme „na bolest“, ale „na bolestivé chování“. To platí jak pro pacienty s neoprávněně přiznaným důchodem, tak pro pacienty, kteří dospěli k důchodu v důsledku druhotného poškozování naučeným bolestivým chováním, naučenou bezmocí, abúzem léků, neopodstatněným strachem o život, dlouhodobým ležením a jinými projevy pomyslné „těžké nemoci“.

Principiálně má nepříznivý vývoj psychosociálních problémů spojených s chronickou bolestí charakter konsekventních fází:

Ad A) V této jde o standardní biomedicínskou léčbu patofyziologického procesu. Pacient proces realisticky akceptuje a podle reálných možností se vrací do života. Už v této fázi má začít prevence případných druhotných zisků (stonání má být neziskové), popř. identifikace latentní psychopatologie, kterou by bolestivý stav mohl druhotně komplikovat.

Ad B) Tato fáze často proběhne nepozorovaně. Tak je tomu třeba tehdy, když dlouhodobě léčený pacient zahrnuje lékaře převážně afektivními stesky „na strašné, vyčerpávající… atd. bolesti, které nepřestávají“. Lékař může předpokládat, že pacient už je zdráv, ale „pro jistotu“ doporučí další vyšetření. Pokud si pacient vysvětlí negativní nálezy a následné ukončení léčby např. tak, že „nezjistili co mi je a doktor si se mnou neví rady“, ještě více znejistí a chronizace se prohloubí.

Ad C) Fázi negativních afektů, úzkosti, zlosti a deprese, doprovází všeobecně zkreslené vnímání a hodnocení. Podle proporcí těchto složek afektivního diskomfortu hodnotí pacient životní realitu při převaze úzkosti jako ohrožení, kterému uniká, při převaze zlosti jako ohrožení, kterému vzdoruje, a při převaze deprese ji hodnotí jako bezútěšnou a bezvýchodnou. Reaguje proto neadekvátně.

Ad D) V této fázi je pacient v životě neadekvátně zařazen, sociálně i ekonomicky (popř. je frustrován z toho, že druzí mu takové zařazení upírají). Pacient se cítí „přiměřeně“ zařazen, pokud je akceptován „tak, jak se vidí“. Od druhých očekává potvrzení – falešnou zpětnou vazbu: „Jste nemocen, neschopný výdělečné činnosti“. Takové očekávání nemusí být vždy „plně úspěšné“. Potom pacient o svou deformovanou identitu bojuje, např. emočním vydíráním, přesvědčováním nebo soudy. V případě neúspěchu se cítí nepochopen, ukřivděn, popř. exkomunikován.

Komplikace v řešení těchto problémů spočívají ve zpožděné identifikaci a v opožděném řešení příslušných fází, i v systémové nepřipravenosti „postklinické“, komplexně rehabilitační, sociální a ekonomické oblasti. Pokud na tyto problémy ukážeme a hledáme řešení, může být pozdě. Je-li pacient léčen na onemocnění, pro které původně kontaktoval lékaře a přitom prošel nepozorovaně afektivními fázemi (B a C), přijal roli nemocného, nebo alespoň o takovou „novou formu existence“ usiluje. Pokud se mu to zdaří, je patologicky adaptován a je v pohodě. K takové adaptaci zpravidla patří i „nová živnost“ – důchod.

Někdy si všimneme „psychických problémů pacienta a bolestivého chování“ později a chceme je léčit ve fázi patologické adaptace (D). Pro takového pacienta představuje bolest, přesněji účelově prezentované projevy bolesti, „autentickou formu existence“, pragmaticky řečeno „živnost“. Naši snahu nebere jako pomoc, ale jako nepochopení a ohrožení. Nejsme pomocníky, ale nepřáteli.

Takové nekončící léčení má i méně vyhraněné verze, např. naučené „faking good“. Pacient „zabydlený“ v roli nemocného se opakovaně nechává vyšetřovat a léčit. Terapie se úspěšně rozbíhá, ale začne-li, „hrozit uzdravení“ bolesti se vracejí. Pacient je „zklamán“, odchází a celý proces začne jinde a znova. Pokud „spolupracujeme“ v jeho „neúspěšném úsilí o uzdravení“ dalším vyšetřováním, léky nebo operacemi, jsme přátelští (rozuměj uznáváme a podporujeme jeho patologickou adaptaci). Léčení se tak může stát hrou: „Dobrodinec“ rituálně léčí, pacient se rituálně „neuzdravuje“. „Dobrodinec“ v bílém plášti odkáže pacienta na jiného „dobrodince“, aby pacientovi přiznal důchod. Podle jiného scénáře předpokládaný „dobrodinec“ na rituál nepřistoupí a změní se ve „zloducha“. Když pacient uzná „porážku“, vrátí se do práce, kde „čeká na další příležitost“, to je na nějaké další onemocnění. Neuzná--li porážku, bojuje dál o statut nemocného soudy, stížnostmi nebo koordinovanými akcemi „podobně postižených“.

Pro vývoj pokročilých fází psychologické maladaptace, respektive patologické (parazitní) adaptace, je konkrétní patofyziologie druhotná. Rozhoduje to, jak pacient svůj stav vyhodnotí, jak změní emoce a motivace, k čemu příznaky slouží, komu vyhovuje a kdo akceptuje jeho bolestivé chování. Chování, posuzované jako projev bolesti, může být projevem patologické životní adaptace. Při troše uskromnění umožní pohodlný život, čas na koníčky, zájmy, melouchy, péči o vnuky nebo práci v rodinném podniku s podporou státu. Jindy přináší rozčarování z nepochopení druhých, kteří nenalézají chorobu, nepřiznávají neoprávněné výhody a pobízejí k návratu do práce. Léčba bývá za těchto podmínek rituálním obřadem, který slouží jako důkaz nezměnitelnosti naučeného životního způsobu a kariéry invalidního důchodce.

Pokud chceme rozetnout gordický uzel patologické adaptace odvykací léčbou, aktivní rehabilitací, stupňováním aktivity, tělesným cvičením, návratem do práce nebo rekvalifikací, ohrožujeme pacientovu identitu. Účinná korekce takových postojů, naučených forem chování a patologické životní adaptace je obtížná a vyžaduje jiné formy ošetření než dlouhodobé bolesti s jasným patofyziologickým základem bez nepřiměřených psychologických, ekonomických a dalších následků.

Nakonec poznámka: „Léčba bolesti“ na řadě domácích pracovišť postrádá proporcionální psychoterapeutický a rehabilitační aspekt i návaznost na sociální oblast. Neodpovídá americko-anglickému „pain management“. Připomíná léčbu chronického alkoholismu, zaměřenou na zvládání opilosti a kocoviny, léčbu jater, alkoholové neuropatie a demence, bez odpovídající snahy napravit pracovní demoralizaci, sociální dezintegraci a „addiktivní chování“, tj. vysedávání v hospodě a pití.

Práce je podporována grantem 406/05/2441 „Chronická bolest: Psychologické procesy a metody klinické diagnostiky“, uděleným Grantovou agenturou ČR.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Petr Knotek, CSc.

Centrum pro léčení bolesti a výzkum bolestivých stavů

FN  Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha

e-mail: petr.knotek@lfmotol.cuni.cz