Příspěvky těžce zdravotně postiženým osobám a osobám pečujícím o těžce zdravotně postižené osoby

Souhrn

Téma se týká mimořádných výhod a příspěvků spojených s dopravou postižených osob, okrajově i příspěvků na úpravu bytu. Bylo zvoleno pro finanční náročnost těchto výhod a její dopad na celou sociální oblast. Autor ve své práci navrhuje některá řešení, která by ušetřila finanční prostředky a snížila počet žadatelů do budoucna. Využívá svou devítiletou praxi posudkového lékaře při posuzování žádostí o mimořádné výhody a o příspěvky pro těžce zdravotně postižené občany.

Klíčová slova:
mimořádné výhody – občan těžce zdravotně postižený – posuzování zdravotního stavu

Dnem 1. 7. 2006 nabyl účinnosti zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách. Tímto zákonem byla provedena i novelizace zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, a přitom byl do kompetencí úřadů práce svěřen výkon lékařské posudkové služby při posuzování zdravotního stavu pro účely poskytnutí dávek nebo mimořádných výhod podle zvláštních právních předpisů, § 8 odst.1 písm. n) zákona o zaměstnanosti, mimo jiné v tom, zda jde o občana těžce zdravotně postiženého s označením druhu a stupně tohoto postižení, a to pro účely:

1. mimořádných výhod,
2. příspěvků na úpravu bytu,
3. příspěvků na úhradu za užívání bezbariérového bytu nebo garáže,
4. příspěvku na zakoupení, celkovou opravu nebo zvláštní úpravu motorového vozidla,
5. příspěvku na individuální dopravu.

Těmto zdravotně postiženým občanům je tedy ze systému sociální péče poskytována podpora, jejímž cílem je přispět k odstranění bariér, které s sebou zdravotní postižení nese.

Okruhy oprávněných osob jsou pro dávky sociální péče stanoveny různými způsoby, v našem případě jsou navázány na přiznání tzv. mimořádných výhod (MV) pro těžce zdravotně postižené občany. Přiznaný statut „občan s těžkým zdravotním postižením“ má význam i v jiných oblastech, a to mimo systém sociální péče.

Přiznáním MV vzniká těžce zdravotně postiženému občanovi nárok na některé z příspěvků upravených ve vyhlášce č. 182/1991 Sb. a na řadu dalších výhod stanovených jinými právními předpisy (např. zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, zákon č. 338/1992 Sb., o dani z nemovitosti, zákon č. 482/1992 Sb., o sociální potřebnosti, zákon ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní postižení, zákony ČNR č. 565/1990 a č. 368/1992 Sb., o místních a správních poplatcích).

Mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany a přípěvek na provoz motorového vozidla (§ 86 zákona č. 100/1988 Sb. a § 31 a § 36 vyhlášky č. 182/1991 Sb.)

Mimořádné výhody mohou být přiznány občanům starším jednoho roku věku s těžkým zdravotním postižením uvedeným v příloze č. 2 vyhlášky č. 182/1991 Sb., které podstatně omezuje jejich pohybovou nebo orientační schopnost. O příspěvek na provoz motorového vozidla může požádat nejen osoba, které byly mimořádné výhody 2. nebo 3. stupně přiznány, ale i osoba blízká.

Příspěvky na zakoupení, celkovou opravu a úpravu motorového vozidla a příspěvek na úpravu bytu (§ 35 a § 34 vyhlášky č. 182/1991 Sb.)

Příspěvky týkající se motorového vozidla mohou být poskytnuty občanu s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, která je uvedena v příloze č. 5 vyhlášky č. 182/1991 Sb., a rodičům nezaopatřeného dítěte od věku 3 let s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, která je uvedena rovněž v příloze č. 5, dále úplně nebo prakticky nevidomého dítěte a dítěte mentálně postiženého, jehož mentální postižení odůvodňuje přiznání MV 3. stupně.

Příspěvek na úpravu bytu může být poskytnut opět občanům s těžkými vadami nosného nebo pohybového ústrojí, vedeným v příloze č. 5 a občanům úplně nebo prakticky nevidomým.

(Ve vlastním šetření se tomuto příspěvku věnuji pouze z hlediska počtu příspěvků a kolik bylo na ně ve sledovaném období vyplaceno.)

Zdravotní stav občana posuzují lékaři Lékařské posudkové služby úřadů práce podle § 8 odst. 1, písm. n) novelizovaného zákona č. 435/2004 Sb. O toto posouzení nežádá občan sám, ale orgán rozhodující o dávce. Posudkový lékař úřadu práce posoudí, zda se jedná u občana o zdravotní postižení uvedené ve zmíněných přílohách č. 2 a 5. V případě přílohy č. 2 se může jednat i o postižení srovnatelné – první tři body přílohy obsahují příkladný výčet zdravotních postižení, čtvrtý bod pak stanoví, že u nemocí a vad neuvedených v příloze, pokud podstatně omezují pohybovou nebo orientační schopnost, se funkční postižení porovnává s indikacemi uvedenými v bodech 1–3. V případě přílohy č. 5 je výčet postižení taxativní.

Posuzování zdravotního stavu

(zákon č. 435/2004 Sb., zákon č. 109/2006 Sb. a § 1–3 vyhlášky č. 182/1991 Sb.)

Obecně k posuzování zdravotního stavu posudkovými lékaři:

• a) o posouzení žádá orgán rozhodující o dávce (plátce), nikoliv sám žadatel;
• b) zdravotní stav se posuzuje ke dni, který uvede v žádosti o posouzení orgán rozhodující o dávce, u obligatorních dávek se posuzuje zdravotní stav zpětně v případech, kdy je podána žádost o zpětné poskytnutí;
• c) posudek o zdravotním stavu občana může být vydán na časově omezenou dobu i bez uvedení časové platnosti;
• d) informace o tom, kde je zdravotní dokumentace žadatele, respektive jiné osoby, u níž má být provedeno posouzení, získává zpravidla orgán rozhodující o dávce, který ji s žádostí o posouzení předá posudkovému lékaři (PL);
• e) v odvolacím řízení posuzují zdravotní stav posudkové komise MPSV;
• f) podklady pro posouzení zdravotního stavu vyhotovuje ošetřující lékař občana na základě vlastního vyšetření a zpráv odborných lékařů. Posudkový lékař kontroluje správnost a úplnost zdravotnické dokumentace. Při posuzování zdravotního stavu přihlédne posudkový lékař k výsledkům vlastního vyšetření a musí vycházet z lékařských zpráv a posudků odborných lékařů. Výsledek svého posouzení občanovi nesděluje, ale pouze jej informuje, že mu výsledek sdělí písemným rozhodnutím orgán rozhodující o dávce a tam i nalezne poučení o dalším postupu;
• g) právní předpisy stanoví lhůty k provedení některých úkonů v rámci posuzování zdravotního stavu občanů.

Úvaha o původním účelu mimořádných výhod

Jak byly mimořádné výhody původně pravděpodobně koncipovány a chápany zákonodárcem? Myslím, že jako skutečně mimořádné. Jako mimořádné výhody pro ty, kteří potřebují cestovat a cestování jsou schopni, jako výhody pro občany tělesně postižené, ale v podstatě produktivní v produktivním věku, kteří potřebují pomoc při dopravě za prací a za svými přiměřenými potřebami a zájmy. Jako výhody, kterými stát pomůže postiženému občanovi, a on na oplátku část odpovědnosti za sebe převezme od státu. Určitě nebyly chápány jako jakési přilepšení k důchodu (ať už ke starobnímu nebo invalidnímu), nebyly také chápány jako forma soucitu s postižením postiženého, což je dnes velmi častý, možná převažující náhled veřejnosti: „Podívejte, jak je postižený, sotva chodí, musíte mu (rodičům) přeci něco za to dát! Pokud ne, jste snad člověk bez srdce…!“ MV také jistě nebyly chápány jako skrytá forma státní podpory automobilismu a podpora zdravé části rodiny v jejích sobeckých zájmech.

Je zcela zřejmé, že MV se týkaly hlavně veřejné hromadné dopravy a lidí se zjevným tělesným handicapem, kterým průkazka měla pomoci:

• a) ve zlepšení komfortu při cestování hromadnou dopravou,
• b) finančně zlevněným jízdným,
• c) motivačně – mám nyní výhodu, tak se budu snažit!

Jak jinak si vysvětlit jednotlivé body přílohy č. 3 k vyhlášce č. 182/1991 Sb.?

Samozřejmě, že výše popsanými třemi způsoby pomáhají mimořádné výhody i dnes. I dnes cestuje veřejnou dopravou řada postižených a některé z nich doprovázejí nezbytní průvodci. Většinou však od žadatelů slýcháme nebo v žádostech čteme, že chtějí příspěvek na benzín a „trojúhelník“ k označení osobního vozu pro stání, zastavení, či parkování, a to mnohdy i na zcela absurdních místech, třeba na břehu řeky v rezervaci. Přitom po obdržení pozvánky k jednání se často setkáváme od žadatele, či spíše od jeho příbuzných, s reakcí, že dotyčný se nemůže jednání zúčastnit, protože není schopen dopravy ani osobním vozem a že praktický lékař odmítl napsat převoz k jednání sanitním vozem, tak jak si to představujeme…! Na naši skromnou námitku, že MV jsou především na cestování, a to veřejnými prostředky, zazní v lepším případě jen nevěřícný údiv.

Dále se domnívám, že MV nebyly původně vůbec myšleny dětem. Vždyť ty mají jízdné ze zákona do 6 let zdarma a do 10 let poloviční. Změna v uplatňování MV zřejmě přišla s příspěvkem na benzín a s obrovským nárůstem počtu osobních vozů po roce 1990.

Domnívám se, že se postupně během let na „původní“ MV vršily další a další příspěvky a výhody. Sice legislativně, ale nesystémově ošetřené tak, jak je jednotlivé lobby postižených dokázaly prosadit (často na úkor skupin jiných postižených), pohříchu již dávno bez zřetele k původnímu úmyslu, respektive účelu pomoci. Postupně se z mimořádných výhod stalo finančně velmi náročné břemeno, jak dokumentují zjištěné údaje, pro celý sociální rezort. Ač nejsou mandatorními výdaji, je z těchto výdajů na mimořádné výhody čerpáno.

K finanční náročnosti současných MV pak přistupuje i nemalý problém administrativně provozní, který je začátkem každého roku vyvolán obrovským počtem žadatelů – držitelů průkazek ZTP a ZTP/P o příspěvek na provoz motorového vozidla (zmiňovaný benzín) na kalendářní rok. Na řadu týdnů jsou sociální pracovnice na sociálních odborech městských úřadů zavaleny prací, která s kvalifikovanou odbornou sociální prací nemá mnoho společného, a od této práce jsou ke škodě svých klientů na dlouhou dobu odvedeny.

Původně se jednalo o skutečně mimořádné výhody a na rozdíl od nynější praxe nijak propagované, proto nebyl jejich počet velký, takže neznamenaly ze širšího celospolečenského pohledu velkou zátěž. S postupně narůstající „košatostí“, nenápadně změkčovanými pravidly (místo, aby tomu bylo naopak) a díky změně pohledu laické veřejnosti na mimořádné výhody jako na jakési přilepšení od státu pro každého, kdo si požádá, bohužel však bez razantního korektivu odborné veřejnosti, se dostáváme do situace, která se podle mého názoru stává již obtížně přijatelnou z hlediska ekonomického, ale i morálně etického.

Miliardy korun ročně by mohl sociální rezort vy-užít smysluplněji pro postižené, kteří výhody ještě dovedou a mohou využít (a něco za ně vrátí státu zpět), nebo přidáním těchto peněz na prostředky určené k financování zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (jak jsme si snad i oprávněně při koncipování tohoto zákona mysleli), aby bylo postaráno co nejlépe o ty, kteří pomoc svého okolí skutečně potřebuji.

Z hlediska morálně etického je problémem to, že nemalé finanční prostředky nejdou skutečně postiženým (nyní nemyslím to, že jdou z podstaty jinam, než jak se domnívám, bylo původně určeno), ale většinou lidem nijak výrazně postiženým, či spíše jejich zdravým rodinným příslušníkům. Často i díky nevybíravému tlaku žadatelů na posudkový orgán a plátce dávky, proti němuž není náš rezort principiálně a účinně chráněn. Pominu-li občas velmi nepříjemná osobní jednání s žadateli, mám na mysli nijak neomezenou možnost opakovaných žádostí v krátkých intervalech o totéž, další žádost bezprostředně po neúspěšném podání opravného prostředku apod. To vše bez administrativního a alespoň minimálního finančního omezení kolkem a přitom s velkou ekonomickou náročností na posuzovatele, kdy důkazní břemeno (odborné nálezy) hradí on.

Pokud se těmto neodbytným žadatelům podaří dosáhnout nezasloužených mimořádných výhod, je to jen dalším příznivým signálem pro další potenciální žadatele, a to se všemi důsledky včetně těch morálních pro celou společnost.

Úvaha o účelnosti nastavení věkové hranice

Věkové rozmezí pro žadatele, respektive pro posuzované je v současnosti od 1 roku do posledních dnů života. Jakoby zde byla patrna jakási obava z nařčení z diskriminace seniorů vyššího věku, možná i díky zkušenosti z rozhodnutí Ústavního soudu ČR z roku 1997, když zrušil horní věkovou hranici příspěvku k zakoupení motorového vozidla.

Kojenec samozřejmě nemůže cestovat sám, ať je zdráv, či postižen. Zamyslíme-li se nad dalším věkem vzhledem k možnosti samostatného cestování, byla by logická hranice až někdy kolem věku zahájení školní docházky, kdy se již zdravé dítě orientuje v jednoduchých pokynech přepravce a zná určení času. Navrhuji tedy spodní hranici omezit 6 lety.

Při stanovení horní hranice přiznání MV narazíme na složitější problém. Kdy přirozený úbytek fyzických a duševních sil nejprve zabrání relativně zdravému senioru v samostatném cestování prostředky hromadné dopravy, kdy těmito prostředky přestává být schopen cestovat i s průvodcem a kdy již není schopen cestovat ani osobním vozem a zůstane odkázán na sanitní vůz? Pokud chceme skutečně poctivě toto zodpovědět, musíme připustit, že v této chvíli je nutné mimořádně výhody rozdělit na ty spojené s cestováním hromadnými prostředky a na ty spojené s osobním vozem. Čili nespojovat automaticky příspěvek na provoz motorového vozidla s určitým stupněm mimořádných výhod. Otázka pak bude znít – je posuzovaný senior schopen samostatného cestování, či nikoliv? Pokud ano, je zbytečný příspěvek na provoz motorového vozidla. Pokud není schopen cestování sám, pomůže mu průvodce? Pokud ano, je lepší mu pomoci cestovat veřejnou dopravou s průvodcem (průkazka se slevami, ale bez příspěvku na benzín), nebo je pro něho lepší se vozit osobním autem (pouze identifikační průkazka, příspěvek na benzín a označení možnosti parkování za výhodnějších podmínek, kdy v takto označeném voze musí fyzicky být přítomen postižený senior)? Není schopen cestování ani osobním vozem? Pak příspěvek pouze na jízdu sanitním vozem (technických způsobů platby je celá řada). Tímto jednoduchým způsobem by se zabránilo zneužívání mimořádných výhod a zároveň by se do jisté míry zabránilo zbytečným, tzv. pokusným žádostem. Vynaložené prostředky na mimořádné výhody by se zcela jistě výrazně snížily a ušetřené prostředky by mohly být směrovány dále ke skutečně potřebným.

Zároveň by se mělo zabránilo tomu, aby byly průkazky MV, čili oficiální státní doklad – cenina, zne-užívány jako podklad k výhodám různých spolků a sdružení. V řadě případů totiž tyto „přidružené“ výhody samy o sobě vedou k žádostem o vydání průkazky MV, k další možnosti korupce a klientelismu.

Vraťme se však ještě k pokusu o zjištění horní věkové hranice pro přiznání MV, ale i příspěvku na zakoupení motorového vozidla atd. Pokud se ji nepokusíme určit, měl by pak stát deklarovat, že je prostě tak bohatý, že od určitého věku poskytne tyto výhody a příspěvky všem. S prodlužujícím se průměrným věkem populace v této populaci samozřejmě přibývá počet polymorbidních seniorů, a jen těžko pak i velmi vzdělaný a zkušený posudkový lékař může rozlišit, co je ještě přirozený úbytek tělesných, duševních a orientačních sil a schopností, a co tedy není předmětem výhod, a co je již úbytkem jednoznačně patologickým, s nímž pak již výhody spojeny jsou. Pokud by taková hranice byla stanovena, týkala by se hlavně nově posuzovaných a měla by vliv na eventuální omezení platnosti již přiznané výhody. Na rozdíl od svého návrhu na určení spodní věkové hranice si navrhnout tuto horní hranici v současnosti netroufám, ale měla by se jistě týkat určitých statistických dat.

Úvaha o účelnosti rozdělení mimořádných výhod do 3 stupňů

Tato úvaha se dotkne samozřejmě předchozí kapitoly a částečně nabídne řešení v problematice vztahu dopravy veřejnými prostředky a dopravy osobními vozy. Žadatelé a hlavně jejich rodinní příslušníci 1. stupeň MV, tj. průkazku TP, nevnímají jako výhodu, natož mimořádnou, a vyjadřují se o ní slušně řečeno jako o zbytečnosti, poněvadž není spojena s žádným hmatatelným užitkem. Nevztahují se k ní ani peníze, ani „trojúhelník“. Neocení možnost místa k sezení ve veřejných dopravních prostředcích, protože chtějí sedět ve vlastním voze a jet za peníze státu a zastavit tam, kde chtějí oni, a jiní nemohou.

Popravdě řečeno, ani mně se průkazka na to, aby si mohl senior či postižený člověk sednout v autobuse, metru, tramvaji, či vlaku moc nelíbí. Ale ten důvod je jiný – mělo by být samozřejmostí, že mladší a zdravější část cestujících místa k sezení starším uvolní v dopravním prostředku všude a bez váhání, ne tedy jen na vyhrazených místech a na pokyn průkazkou. Vrátím se ale k podstatě.

Mezi prvním a druhým stupněm MV je skutečně tak velký rozdíl, že ten první ztrácí smysl (když tedy pominu tu smutnou skutečnost naší nevychovanosti a nedostatku soucitu s bližními) a stává se pohříchu často takovým licoměrným šidítkem, kdy posuzovanému přiznáme alespoň něco. Kdyby v našem výroku aspoň nebyla ta „osoba těžce zdravotně postižená“, ale jen „osoba zdravotně postižená“! Navrhuji tedy s TP spojit výhody podle přílohy č. 3 na cestování hromadnou dopravou, které jsou nyní spojeny se ZTP, ale bez příspěvku na provoz motorového vozidla, a přiřadit k 1. stupni logicky osoby úplně či prakticky hluché a výrok upravit na „osobu zdravotně postiženou“.

U ZTP „osoby těžce zdravotně postižené“ odstupňovat příspěvek na provoz motorového vozidla pevně danými kritérii, např. podle vzdálenosti jejího bydliště k praktickému lékaři a do okresní nemocnice, podle nutnosti a četnosti návštěv u lékaře, četnosti jízd sanitním vozem. O výši příspěvku v určitém daném rozmezí, např. od 3 000 do současných 6 000 korun ročně, by rozhodoval podle těchto kritérií plátce.

Ve 3. stupni MV bych ponechal pouze ta postižení, která vyžadují průvodce ve veřejné dopravě, nikoliv „dopravce“. Tedy praktickou až úplnou slepotu (pozor na odlišné chápaní posudkové a oftalmologické), praktickou až úplnou hluchotu u dětí do skončení povinné školní docházky, kombinované těžké postižení sluchu a zraku, trpaslictví, těžké mentální postižení (retardaci nebo demenci s IQ pod 50), psychotické postižení charakterizované trvalým těžkým stavem (např. autismus). Ostatní nynější, tj. tělesná postižení 3. stupně, jsou již v mírnější podobě ve 2. stupni, ale jejich finanční náročnost při cestování osobním autem se od 2. stupně neliší, takže příspěvek na provoz motorového vozidla by byl stejný jako ve 2. stupni. K výhodám 3. stupně by patřily i nadále stejné výhody spojené s cestováním veřejnou dopravou jako dosud, viz příloha č. 3 vyhlášky č. 182/1991 Sb., v bodech 1–3.

Co se týče modrobílého symbolu s invalidním vozíkem, tolik žádaného a při „nekontrolách“ zatím tolik zneužívaného, navrhoval bych poskytnout zdarma toto označení skutečně jen občanovi odkázanému na invalidní vozík. Ostatní tělesně postižení – držitelé ZTP (nikoliv ZTP/P) by mohli od příslušného městského úřadu za určitý poplatek modrobílé označení získat. Výši poplatku by v určitém daném rozmezí stanovoval příslušný městský úřad a mohl by v ní zohlednit místní dopravní, respektive parkovací podmínky a své finanční možnosti.

Pro zohlednění některých zvláště těžkých tělesných postižení, taxativně vymezených, by i nadále zůstala příloha č. 5 vyhlášky č. 182/1991 Sb., kde bych ale v případě žádosti o přiznání příspěvku na nákup, opravu a úpravu motorového vozidla znovu stanovil horní věkovou hranici žadatelů. Ovšem ne absolutním věkem žadatele, jak tomu bylo kdysi, a což Ústavní soud ČR zrušil, ale podmínkou spojenou s dopravou do zaměstnání těžce zdravotně postižených osob v produktivním věku.

Dále bych v této souvislosti doporučoval přiznávání příspěvku na zakoupení, opravu a úpravu motorového vozidla rodiči mentálně postiženého dítěte pouze do 18 let jeho věku, a ještě jen v případě, že postižené dítě není umístěno v ústavu. K tomu mě za prvé vede nespravedlnost vůči těžce tělesně postiženému, který v ústavu na tento příspěvek nárok nemá, a za druhé v budoucnu vidím zcela reálné nebezpečí v možném změkčení podmínky posuzování. Když rodič šestadvacetiletého, mentálně středně až těžce postiženého člověka, podle zákona dítěte, ale fakticky již dospělého člověka, a ve většině případů již poživatele invalidního důchodu, má nárok na příspěvek k zakoupení motorového vozidla, proč nedat tuto možnost všem mentálně postiženým bez rozdílu věku?

To by byl skutečně dramatický nárůst žadatelů, zvlášť když se ještě v nedávné minulosti muselo jednat o hlubokou mentální retardaci, a dnes je podmínka změkčena již středním stupněm, a když vidíme, že většina žadatelů o tento příspěvek jsou rodiče právě mentálně postižených dětí, které jsou však umístěny velmi často v ústavech sociální péče s celoročním pobytem.

Problematické oblasti posuzování žadatelů o příspěvky podle příloh č. 2 a 5

Myslím si, že pokud budeme žádosti o mimořádné výhody posuzovat rovněž z hlediska dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, vyhneme se řadě obtíží v budoucnu a veřejnosti dáme jasně najevo, že nemá význam žádat záhy po operaci (nebo dokonce před ní, jak vídáme v souvislosti s implantací TEP nebo operací páteřních plotének apod.), mozkové cévní příhodě, stanovení diagnózy RS, při každé exacerbaci a dekompenzaci chronické choroby apod. Přesto jsou některé oblasti, které z různých důvodů, i při dodržení výše uvedeného doporučení, považuji za problematické a pokusím se jim nyní věnovat více.

1. Stavy po implantaci velkého kloubu DK

Pokud se nejedná o řešení úrazu, předchází u těchto žadatelů období různé délky stupňujících se obtíží, které sice jsou subjektivně různě těžce snášeny, ale při posouzení dosahují maximálně na TP, poněvadž prostá artróza nikdy nekončí ankylózou apod. Bylo by tedy nelogické, aby po dobře provedené a dobře se hojící implantaci TEP byl stupeň MV zvýšen na ZTP, nebo tento rovnou přiznán. V naprosté většině případů se jedná o přechodný stav, který by tedy z hlediska DNZS (i když toto není v případě posuzování MV stěžejním kritériem) neměl být do určité doby projednán. Většinou se ovšem krátce po operaci dá s velkou dávkou jistoty odhadnout, zda operace dopadla dobře, takže pokud jednání neodkládáme, posoudíme na 1. stupeň MV.

Pokud se tedy v minulosti často posuzovalo na 2. stupeň MV, jakoby se jednalo o funkční ztrátu končetiny, byla to podle mého soudu chyba, nad to zvýšená ještě určením trvalé platnosti. To totiž naše další posuzování znevažuje, poněvadž čerstvě operovaní žadatelé předpokládají stejné posouzení – „Vždyť já mám totéž, tak jak to, že nemám stejnou výhodu!“ K tomuto rozporu pak dnes přistupuje medicínský pokrok, kdy plná zátěž po operaci je možná již po 2–3 měsících, což je dáno dokonale zvládnutou a propracovanou operační technikou a moderními implantáty, kdy výsledek operace je téměř vždy příznivý.

2. Mentálně postižené děti

Tuto oblast považuji za problematickou z několika důvodů. Téměř vždy chybí u žádostí, respektive v tiskopisech vyplněných praktickým lékařem, odborný psychiatrický a psychologický nález. U dospělých jsem se s psychologickým nálezem nesetkal vůbec, jen občas s nálezem psychiatrickým. U dětí je zřídka psychologický nález, ale většinou i ten je starý několik let (a to většinou kvůli minulému posouzení námi vyžádaný). Někdy mají tyto nálezy suplovat nálezy neurologické. Dále většinou při vyplňování pediatr pomine zlepšování psychomotorického vývoje dítěte. Toto zlepšování je obvyklé, a pokud vůbec vyplní funkční zhodnocení, setrvává na stavu, který vedl k minulým posouzením, často na MV 3. stupně (a s ním spojeného příspěvku k nákupu motorového vozidla). Přitom při posuzování mentálně postižených dětí se právě u kontrol bez kvalitního psychologického vyšetření obejdeme jen v případě těch nejtěžších stupňů.

V posledních letech se velmi často v psychologických nálezech u mentálně postižených dětí setkáváme s termíny typu „autistické rysy“. Psychiatr se přitom k tomuto postižení u mentálně retardovaných dětí nechce znát buď vůbec, nebo je ve stanovení diagnózy autismu v raném věku velmi zdrženlivý. Pokud se jedná o těžkou mentální retardaci, není v posouzení problém, je to prostě 3. stupeň, ale pokud se jedná jen o lehkou retardaci, jsou „autistické rysy“ chápány jako něco, co ke kýženému stupni dopomůže… Problém je ovšem i se samotným, skutečným „idiopatickým“ autismem, který není ve vyhlášce uveden a jehož nositelé jsou naopak inteligentní (i když se spoustou problémů pro své okolí), ale je důvodem žádostí o 3. stupeň MV, následně pak i žádosti rodičů o příspěvek k zakoupení motorového vozidla, podporovaný i ošetřujícími lékaři. Autismem postižený člověk je samozřejmě handicapován v orientaci a potřebuje průvodce – blízkou osobu, ale nikoliv z důvodu mentálního defektu. Pokud nebude autismus zahrnut do přílohy č. 2 jasně, osobně bych osobu s tímto postižením posuzoval jako neslyšící (ostatně s tímto názorem jsem se již setkal ve zprávě lékaře sdružení APLA).

3. Mentální postižení dospělých

Díky tomu, že od 1. 1. 2006 byla upravena příloha č. 2 vyhlášky č. 182/1991 Sb., zmizela téměř nejistota při posuzování dospělých – seniorů. Nyní písmeno i) hovoří přímo o demenci. Určitě to povede ke zvýšení počtu žádostí o průkazku ZTP/P, a tím samozřejmě i o zvýšení počtu příspěvků na dopravu. Od posudkového lékaře to bude v případě žadatelů vyššího věku vyžadovat bedlivé srovnávání těchto žadatelů jejich „zdravými“ vrstevníky. Bez psychologického vyšetření a nálezu (v ceně kolem 1500,- Kč) se neobejdeme, a přitom se to jistě setká se značným údivem.

Osobně si myslím, že skutečně dementnímu senioru 3. stupeň MV v odstraňování bariér, které sebou jeho zdravotní postižení nese, téměř nepomůže. Pokud jde o dopravu seniorů k lékaři, je za prvé skutečný a indikovaný počet návštěv u lékaře (ne předepisování léků bez pacienta) rodinou účelově zvyšován, a za druhé jsou i po přiznání MV žádány převozy sanitními vozy, poněvadž, jak jsem již uvedl, řada postižených seniorů není schopna osobním vozem cestovat vůbec. Zde si nemohu odpustit poznámku, že je mi kolikrát smutno z argumentace rodiny, z níž vyplývá, že by se o svého seniora bez té průkazky snad ani nepostarala.

4. Multiorgánové selhávání

Zaprvé by se mělo jednat o dlouhodobé selhávání, které současně podstatně omezuje pohybové a orientační schopnosti. Za druhé se musí jednat o více orgánů, respektive systémů. Nemyslím si, že je správné přiznat ZTP/P diabetikovi s diabetickými komplikacemi, kdy jeho omezení pohybových schopností nemusí stačit ani na ZTP, nebo ethylikovi-cirhotikovi s  neuropatií DK, ale bez parézy jedné DK s výrazným omezení hybnosti nosného kloubu apod., jak jsem se s tím setkal v závěru posudku posudkové komise MPSV.

5. Morbus Bechtěrev

Opakovaně se setkávám s žádostmi o přiznání MV 3. stupně i příspěvku na nákup motorového vozidla nemocných, kteří mají postiženy maximálně dva úseky páteře bez výrazného postižení kořenových kloubů. Zarážející ovšem je, že na odvolání jim tyto výhody byly přiznány a zdůvodněním bylo to, že se jedná o postižení trupu, páteře, pánve i končetiny.

6. Posuzování vězňů

Nejedná se o ryze posudkově medicínský problém, ale o problém, jak chápat místní příslušnost úřadu práce při projednávání žádosti o MV odsouzeného ve výkonu trestu. Přiznám se, že když jsem se s tím setkal poprvé, bylo pro mě velkým překvapením, že taková žádost je vůbec možná. I dnes se zatím mohu pouze domýšlet, co z případně přiznaných mimořádných výhod pro vězně plyne. Ale zpět k věci.

Podle novelizace zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, zákonem č. 109/2006 Sb. se místní příslušnost úřadu práce stanoví v § 7, odst. 3. bydlištěm posuzovaného, přičemž bydlištěm podle § 5, písm. b) uvedeného zákona je u státního občana České republiky adresa místa trvalého pobytu. Možnost přenesení (delegace) místní příslušnosti na jiný úřad práce, v jehož správním obvodu se posuzovaná osoba z vážných důvodů skutečně zdržuje (např. bezmocná osoba v péči osoby blízké), zákon o zaměstnanosti neumožňuje. Tolik zákon.

Domnívám se, že zákonodárce na odsouzené ve výkonu trestu pozapomněl. Pokud neplatí, že trvalým bydlištěm pro dlouhodobě odsouzeného je věznice, mělo by se místo projednávání, analogicky s posuzováním invalidity, řídit místem ošetřujícího lékaře, tedy vězeňského, čili opět kompetentním úřadem práce by byl ten, v jehož obvodě je věznice. Dobře, není tomu tak, hledejme řešení jinde, byť je samozřejmě zarážející, že o žádosti se bude rozhodovat se všemi těžkostmi pro posouzení vyplývajícími z několikaletého pobytu jinde, že se vězeň nejspíše bude muset eskortou převážet na druhý konec republiky atd.

Delegování pravomoci na jiný úřad práce nelze. Chápu to tak, že správní rozhodnutí nemůže učinit jiný úřad práce než ten, v němž má odsouzený trvalé bydliště, ale myslím si, že delegace lékařského posouzení možná je. Zkrátka LPS ÚP v místě věznice vydá lékařský posudek pro úřad práce v místě trvalého bydliště dotyčného vězně a tento úřad práce vydá správní rozhodnutí. Myslím si, že toto řešení není v rozporu s platnou legislativou a výrazně postup při posouzení zjednoduší.

Závěr

Ve svých úvahách jsem se pokusil navrhnout změnu v systému průkazek TP, ZTP a ZTP/P s ohledem na jejich původní smysl, dnešní potřeby žadatelů, ale i s ohledem na nutnost snížení jejich počtu a snížení finanční náročnosti. Jen v okrese Příbram bylo v letech 2003–2005 vyplaceno pouze v příspěvcích na benzín přes 44 milionů korun při 6 991 žádosti. Počet nově přiznaných průkazek, z nichž nárok na příspěvek na provoz motorového vozidla vyplývá, činil v těchto letech 1471 průkazek ( ZTP 1236, ZTP/P 236). Celkový počet posouzených žadatelů o MV byl ale o 483 vyšší, tedy celkem 1954.

Dále jsem se pokusil ukázat na některé oblasti, v nichž je posuzování zdravotního stavu obtížné, a navrhl jsem řešení na základě svých vlastních zkušeností. Jsem si ovšem vědom toho, že moje práce zdaleka nevystihuje a neřeší všechny důležité aspekty diskutované problematiky.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Splítek

Úřad práce

Lékařská posudková služba

nám. T. G. Masaryka 145

261 01 Příbram I

e-mail: roman.splitek@pb.mpss.cz