Dynamicky formulovaná diagnóza v posudkovém lékařství

Súhrn

Tématem práce je pokus ověřit použitelnost a užitečnost některých prvků jednoho typu strukturované zdravotnické dokumentace v posudkovém lékařství. Jde o tak zvanou problémově orientovanou zdravotnickou dokumentaci a o její klíčový prvek, dynamicky formulovanou diagnózu. Její užití je ukázáno na jednoročním souboru vlastních posudků, týkajících se tří diagnostických skupin, kardiologické, neurologické a psychiatrické jako ilustrace tří odlišných stupňů posuzovaných lékařských dat, a tedy i tří stupňů posudkové obtížnosti. Pro větší názornost je výběr zúžen na tři typické diagnózy: ischemická choroba srdeční, vertebrogenní algický syndrom, smíšená úzkostně depresivní porucha.

Klíčová slova:
dynamicky formulovaná diagnóza – specifická váha lékařské informace – posuzování invalidity

Úvod

Principem dynamicky formulované diagnózy je nahrazení statického nozologického názvu chorobného stavu dynamickou chronologickou řadou klíčových ověřených lékařských dat, která ve výstižné zkratce plní tyto úkoly: dokládají začátek choroby, dále dokládají, kdy a na základě jakých dat byla diagnóza vyslovena, dokládají další klíčové diagnostické nálezy a projevy funkční poruchy, tedy časově označené milníky v průběhu choroby až po současný stav. Je zřejmé, že prvkem, modulem dynamicky formulované diagnózy nemůže být nález neověřený, nejistý, z druhé ruky, nedatovaný.

Při formulování dynamické diagnózy mají lékařské informace jako výchozí a stavební prvky určitou specifickou váhu. Rozumí se tím míra jejich spolehlivosti, ověřitelnosti a funkční závažnosti. To může pomoci při poměrném zvažování předložených lékařských informací jako důkazních prostředků a tím i při naší práci – při výsledných posudkových závěrech.

Této praktické části lze použít k posouzení sémantického aspektu práce posudkového lékaře s důkazními prostředky, k zdůraznění nutného respektu k vědeckým základům medicíny. Sémantika jako teorie významu a smyslu slov zahrnuje i zkoumání konkrétního versus obecného pojmenování jako výrazu stupně poznání a ukazuje významově nepřesný jazyk jako obraz nepřesného myšlení. Znalost sémantických principů netotožnosti slova s věcí, stálé neúplnosti poznání a sebeodrážení jazyka v sobě samém je cenná při každé práci s jazykem. Hledání stále přesnějších jazykových pracovních nástrojů posudkového lékaře pro práci s důkazními prostředky, se všemi vstupními daty, je součástí úsilí o vědeckou pravdivost posudkové práce.

Vysvětlení základních pojmů

Dynamicky formulovaná diagnóza

Pojem dynamická formulace diagnózy vychází z prací, které se od 70. let minulého století zabývaly problémově orientovanou zdravotnickou dokumentací [1, 2] a z vlastní zkušenosti autora s problémově orientovanou formulací diagnóz ve vnitřním lékařství. Weedův termín „problem orientated medical records“ [1] lze přeložit jako problémově orientovaná lékařská dokumentace, ale také jako problémově orientovaná zdravotnická dokumentace. Širší termín podle mého mínění lépe vystihuje obecnou použitelnost této metodiky v celém zdravotnictví, tedy nejen v lékařské, ale i v ošetřovatelské, rehabilitační a jiné zdravotnické dokumentaci.

Mezi základní prvky tohoto typu strukturované dokumentace patří dynamická formulace jak diagnóz, tak otevřených diferenciálnědiagnostických stavů. Klíčový pro dynamickou formulaci je časový a funkční rozměr diagnózy. Ta se tak logicky stává konkrétním příběhem konkrétního člověka [3], místo aby byla obecným nozologickým a statistickým číslem z Mezinárodní klasifikace nemocí. Přestože by funkční, posudkový rozměr diagnózy měl patřit do každého svědomitého pojmenování chorobného stavu, víme, že kliničtí lékaři tento rozměr často pomíjejí. Posudkové lékařství připomíná ostatním oborům, že tento rozměr je rovnocenný s ostatními rozměry diagnózy. Navíc má kvalitní metodiku [7, 8] pro jeho formální strukturu včetně zřetelného zdůvodnění posudkového závěru. Máme tedy klinickým kolegům medicínsky co nabídnout.

Tabulka 1 uvádí pro větší názornost obecné pojmenování jednotlivých prvků dynamické diagnózy tak, jak jdou v časové řadě obvykle za sebou, a konkrétní aplikace u tří diagnostických skupin. Tabulka 2 připomíná standardní řazení prvků posudkového rozměru diagnózy podle běžné metodiky, uváděné v příslušných metodických pokynech pro práci posudkového lékaře [7, 8].

Velmi zkrácené příklady záznamu posudkového rozměru diagnózy uvádím jen proto, abych ukázal, jak nynější standardně užívaná metodika [7, 8] dobře odpovídá stavebnicové struktuře dynamicky formulované diagnózy. Jinak se domnívám, že výstižný a přesvědčivý popis posudkové úvahy nad závažností funkční poruchy v celém sociálně pracovním kontextu by měl být stejně dlouhý či delší než výpis relevantních dat z odborných lékařských nálezů.

Specifická váha lékařské informace

Specifická váha lékařské informace je pojem pro komparativní posuzování výpovědní hodnoty jednotlivých stavebních prvků diagnózy. Váha informace o změně zdravotního stavu závisí na měřitelnosti a ověřitelnosti jejích parametrů jak po stránce morfologické, tak hlavně po stránce dopadů na fungování lidského organismu jako celku. Škála specifické váhy diagnostických prvků musí být nutně arbitrární, vždyť údaje vycházejí z mnoha odlišných medicínských a biologických oborů, s různě pokročilým stupněm poznání. Řešením je její důkladné zakotvení v naší klinické a posudkové zkušenosti. Nízkou specifickou váhu mají často vyšetření praktických lékařů. Jejich osobní angažovanost na straně klienta často překračuje hranici objektivity klinických dat a vstupuje na zakázané území nazývané klientelismus. Nepochybně tím porušují zákonnou povinnost poskytovat orgánům sociálního zabezpečení pravdivé, úplné a nezkreslené údaje pro správní řízení. Stav věcí je takový i podle jiných autorů [7].

Pro praktické účely si vystačíme se semikvantitativní škálou typu: nízká, nižší střední, střední, vyšší střední, vysoká specifická váha. Příkladem vysoké specifické váhy je specifická váha selektivní koronarografie, s vysokou korelací morfologických a funkčních změn či dosti přesné nálezy histologické. Příkladem střední a vyšší střední specifické váhy je magnetická rezonance páteře s kolísavou korelací morfologických a funkčních změn. Příkladem nízké a nižší střední specifické váhy jsou neurotické příznaky s obtížnou korelací subjektivních a objektivních dat. Právě u diagnóz opřených o data s nižší střední a s nízkou specifickou váhou se může posudkové lékařství podílet na jevu, který řada autorů varovně nazývá medicinalizací lidského života [4, 5, 6]. Jde o situace, kdy lékaři odhalí u vyšetřovaného člověka nevelké odchylky morfologické či laboratorní, s nejasnými funkčními důsledky, a nabídnou je vyšetřovanému jako lékařskou diagnózu. Ta často vyšetřovanému člověku ztíží cestu k poznání pravé, nemedicínské příčiny jeho obtíží. Posudkové potvrzení odchylky situaci ještě zhorší. Bez dobré znalosti kontextů osobnostních, rodinných, motivačních a sociálně pracovních by medicína neměla absolutizovat své nálezy, jinak se snadno ocitne v podezření, že zvyšuje oblast své moci tak, jak to činí jiné zájmové skupiny usilující o rozšíření svého odborného působení a společenského vlivu.

Sémantický aspekt lékařských dat

Sémantickým aspektem důkazních prostředků, tedy lékařských dat, rozumím péči o přesnou, co nejvíce vědeckou práci s pojmovou, obsahovou stránkou slov, která užíváme při popisu morfologických, funkčních i časových rozměrů diagnózy, ve společném zájmu o řešení situace postiženého člověka. Respekt k vědeckým základům medicíny a kolegiální respekt vůči všem zúčastněným lékařům nenechává prostor pro nepřesné, přibližné či nedostatečně podložené vyslovování diagnostických názvů, pro žargon, pro zkratky srozumitelné jen uvnitř úzké skupiny zasvěcených a vyjadřující lehkou nadřazenost a nezdvořilost vůči kolegům jiných oborů (ACDF, GMCS, DNZS, víme všichni – od pediatrů po pneumology – co to je?) či pro účelové zdůraznění jedněch dat a pro účelové oslabení dat druhých.

Námitky proti problémově orientované zdravotnické dokumentaci a dynamicky formulované diagnóze

Studenti a lékaři při prvním setkání s dynamickou diagnózou namítají, že je časově náročnější, mnohoslovná, mnohomluvná. Krátké, úsporné, statické diagnózy umíme v obecně známých a oblíbených zkratkách – VAS, KT, HN, DM, TEP. Odpověď zní, že časově náročnější je jen první krok, první formulace dynamické diagnózy. Jakmile jednou uvedeme, na jakých doložitelných faktech diagnóza stojí, kdy vznikla, kdy a jak se nemoc zhoršila, komplikovala, když uvedeme klíčové diagnostické nálezy a léčebné výkony i s datem, příště a kdykoli jindy už jenom šetříme čas svůj i všech zúčastněných lékařů. Tím je vyvrácena námitka časová. Navíc každý další uživatel dynamického záznamu ihned vidí, z jakých prvků je stavebnice diagnózy složena. Nemusí tápat ve starých nálezech a hledat, jak vlastně nemocný k té které diagnostické nálepce přišel. Současně to je prevence bezmyšlenkovitého opisování diagnóz, jejichž zdůvodnění nemuselo být v minulosti korektní.

Ischemická choroba srdeční jako dynamicky formulovaná diagnóza

Dynamické formulace kardiologických diagnóz

Modelové užití uvedených prvků v posudkovém lékařství ukazuji na třech diagnostických skupinách proto, že představují tři různé stupně vývoje diagnostické a léčebné technologie, specifické váhy svých dat a posudkových přístupů. První z nich je skupina kardiologická, reprezentovaná konkrétní známou a statisticky častou ischemickou chorobou srdeční. Pod běžnou statickou diagnózou ischemická choroba srdeční, stav po infarktu, angina pectoris, se skrývá tento dynamický příběh.

Ischemická choroba srdeční, manifestní akutním nonSTE srdečním infarktem 1/2007 – časná koronární angioplastika a stent 1/2007 – UZ vyšetření 5/2007 a 5/2008: normální systolická funkce, ejekční frakce levé komory 65%, ergometrie 5/2008 negativní – podle kardiologického vyšetření 5/2008 bez anginy, klidové píchání u srdečního hrotu neanginózního charakteru, oběhově kompenzován NYHA I. Posudkově kardiální nemoc stabilizovaná, bez průkazného zhoršení funkce srdeční pumpy, omezení jen pro těžkou fyzickou práci a ve smyslu sekundární prevence cévních chorob.

Pod další statickou diagnózou – ischemická choroba srdeční, stav po infarktu, fibrilace síní, srdeční dekompenzace – je tento dynamický příběh: ischemická choroba srdeční manifestní pohybovou anginou 2/2008, akutní STE srdeční infarkt 3/2008 – časná koronární angioplastika a stent dvou tepen 3/2008 – epizoda fibrilace síní s přechodným dechovým zhoršením 6/2008, medikamentózní verze na sinusový rytmus a úprava oběhová 6/2008 – UZ vyšetření 7/2008: snížená systolická funkce, hypokineze srdečního hrotu, ejekční frakce levé komory 40%, funkční omezení NYHA III. Posudkově kardiální nemoc nestabilizovaná, omezení zatím pro tělesnou práci mimo lehké.

Specifická váha kardiologických dat

Kardiologické a kardiochirurgické nemocniční i ambulantní zprávy v naprosté většině dnes obsahují data, která nám umožňují formulovat dynamickou diagnózu bez větších nesnází. Kardiologové dobře formulují funkční projevy srdečních nemocí, a umožňují nám tak popsat posudkový rozměr diagnózy přesněji než v jiných oborech. Funkční omezení je někdy označeno pouhým uvedením obvyklých zkratek autorských kardiologických společností NYHA a CCS. Zdůvodnění uvedeného stupně funkční poruchy v nálezu chybět ale nesmí. Situace se zřetelně zhorší, je-li kardiologický pacient předán do péče periferní interní ambulance. Ze zpráv většinou mizí aktuální popis funkčního omezení, projevy nemoci se kopírují ze starých nálezů, data projevů nemoci mizí, specifická váha nálezu klesá.

Specifická váha klinických dat od většiny kardiologů samých je však vysoká. Selektivní koronarografie jako přesný diagnostický výkon spojený ihned s účinným léčebným výkonem má jistě vysokou specifickou váhu. Tu má i změření klidové systolické funkce, ejekční frakce levé komory, i když jde o hodnotu klidovou. Zátěžový ergometrický test má vysokou výpovědní hodnotu, je-li negativní a vyšetřovanému změříme normální či dobrý výkon srdeční pumpy. Pozitivní ergometrie se sníženým výkonem srdeční pumpy může mít bohužel více důvodů: celková netrénovanost, obezita, kloubní a cévní obtíže v dolních končetinách, dechové obtíže nekardiální. Specifická váha ergometrie v pozitivním případě musí být proto střední. Vidíme ale, že naše výhrady ke kardiologickým datům jsou spíše okrajové. Rychlý vývoj přesných diagnostických metod a vysoká úspěšnost invazivních léčebných intervencí (časná koronární angioplastika, koronární lékové stenty, koronární bypassy, uzavřené i otevřené náhrady srdečních chlopní, korekce přepážkových defektů, radiofrekvenční ablace aberantních drah a arytmogenních zón u dysrytmií) i přesná následná medikace učinily z kardiologie vysoce úspěšný obor. Kardiologové vracejí řadu lidí, zejména kvalifikovaných, do původního pracovního zařazení buď v plném rozsahu, nebo s mírným omezením.

Terminologická a technická přesnost kardiologie je provázena přesností její terminologie, a je tak po stránce sémantické důkazem, že kvalitní rozvoj vědecko-medicínský vyžaduje kultivované vyjadřování s jasně vymezeným významem a obsahem užitých slov a termínů. Diagnóza „ischemická choroba srdeční“ bez bližšího zdůvodnění musí být proto dnes v jakékoli dokumentaci nepřijatelná.

Znalost léků a posouzení funkční poruchy

V kontextu kardiologické kapitoly si dovolím obecnější připomínku vztahující se jak na posuzování jiných oběhových chorob, tak i na posuzování dalších chorob, jako nádorových, autoimunních, psychických. Ačkoli posudkový lékař většinou nezahrnuje do své posudkové úvahy medikamentózní léčbu, měl by mít možnost ověřit si indikační skupinu léku, jeho účinnou látku a vedlejší účinky zejména tam, kde rizika a vedlejší účinky medikace zasahují do funkčního stavu lidského organismu. V takové situaci je vliv léků nedílnou částí vlivu nemoci na funkční omezení, které posuzujeme. Lékařské zprávy téměř výhradně uvádějí léky firemními názvy.Ty se rychle mění a nic neříkají o generické podstatě léku. Označení léku mezinárodním nechráněným názvem léčivé látky (International Nonproprietary Name INN) se v Česku dosud prakticky neužívá. Posudkový lékař by proto měl mít možnost ověřit si generický či mezinárodní název léku v některém standardním informačním systému. Nejběžnější je AISLP, počítačový automatizovaný informační systém léčivých prostředků registrovaných v České a Slovenské republice. Je založen na informacích státních institucí, aktualizován každé čtvrtletí a užíván všemi zdravotnickými zařízeními. Jeho umístění na intranet České správy sociálního zabezpečení, cíleně přístupné pro posudkové lékaře, by bylo příspěvkem ke kvalitní práci posudkových lékařů. Důsledky medikace imunosupresivy, biologickými preparáty, psychofarmaky a jinými razantními léky jsou závažnou součástí širšího obrazu nemoci, kterou posuzujeme.

Statistické doložení kardiologické diagnostické skupiny

V tabulce 3 je rozdělení 14 žadatelů (necelá 2 % všech posudků) podle pohlaví, věku, vzdělání, zaměstnání, stupně funkční poruchy a požadované a přiznané invalidity.

Komentář: Překvapivé je nízké procento této diagnózy v roční sestavě, méně než 2 % všech posouzených. Nepřekvapuje, že všichni jsou muži ve věku 41–60 let (jeden nad 60 let), mimo jednoho manuálně pracující. Invazivní reperfuzní výkon podstoupilo 10 ze 14 nemocných. I v této malé sestavě se tak odráží vysoká dostupnost kvalitního a drahého ošetření a vysoká kvalita naší kardiologie. Druh ošetření, klinické projevy choroby jak vstupní, tak následné, a funkční přístrojová vyšetření tvoří pak většinu vstupů, modulů dynamické diagnózy. Je zřejmé, že téměř ve všech případech byla pro posouzení invalidity k dispozici kombinace angiografických, klinických a přístrojových dat (40 vstupů u 14 posuzovaných). V případě koronarografických dat jde o lékařské nálezy s vysokou specifickou váhou, které s vysokou specificitou spojují morfologické změny koronárního řečiště s následnými funkčními změnami ve výkonu srdeční pumpy. Ergometrická a ultrazvuková měření klidového systolického výkonu levé komory srdeční už mají své limity, pro které tyto lékařské nálezy přijímáme jako nálezy s vyšší střední, střední a nižší střední specifickou váhou. Posouzení vedlo v jedné třetině ke snížení žádané či kontrolované invalidity. U jedné třetiny posuzovaných došlo k 10% navýšení horní hranice procentního rozmezí kvůli dalším funkčně významným diagnózám.

Relativně přísně nastavená procentní míra poklesu soustavné výdělečné činnosti odráží léčebnou úspěšnost kardiologie i možnost dobře objektivizovat výsledný výkon ošetřené srdeční pumpy. Posudkový lékař tak má většinou k dispozici data s vyšší střední a vysokou specifickou váhou. Jde tedy o diagnostickou skupinu se standardní, průměrnou posudkovou náročností. Přesto i v této skupině zjišťuji použitelnost a prospěšnost dynamicky formulované diagnózy při systematické a kritické práci s lékařskými daty. Chronologické a přehledné seřazení nejzákladnějších údajů o vývoji a závažnosti žadatelovy funkční poruchy umožňuje posudkovému lékaři navázat logicky vyplývajícím posudkovým rozměrem diagnózy, krátce ji zdůvodnit a uzavřít. Je pak mnohem jednodušší takový myšlenkový postup a posudkový závěr zdůvodnit při jednání přítomnému žadateli. Logika a zdůvodnění postupu je z dynamické formulace patrná i dalším zúčastněným: praktickému lékaři, dalším posudkovým lékařům při příštích jednáních a v neposlední řadě i lékařům pověřeným kontrolní a odvolací činností. Dílčí číselné údaje v této ilustrační kapitole jsou tak nízké a podílově zřejmé, že je nevyjadřuji v procentech.

Vertebrogenní algický syndrom jako dynamicky formulovaná diagnóza

Dynamické diagnózy vertebrogenního syndromu

Pod běžnou staticky formulovanou diagnózou chronický vertebrogenní algický syndrom krční a bederní, cervikobrachiální syndrom, běží tento dynamický příběh: chronický vertebrogenní algický syndrom krční a bederní, obtíže od roku 2000 – MR nález 5/2004: hernie disku C6/7, bez myelopatie, bez foraminostenóz, neurochirurgicky konzervativní postup 6/2004 – CT nález 8/2007: protruze disku L5/S1 3 mm bez foraminostenóz – klinicky cervikobrachiání syndrom 5/2004, cervikalgie a lumbalgie blokové bez kořenové symptomatiky 8/2007, relativní remise 8/2008.

Posudkově lehčí funkční postižení dvou úseků páteře s občasnými projevy nervového a svalového dráždění, s mírným omezením pohybu v postiženém úseku krčním, s omezením pro vynucené polohy a pro fyzicky náročné aktivity, u žadatelky s předchozími dělnickými povoláními, přesněji nepopsanými, nyní nezaměstnané.

Specifická váha neurologických nálezů

Také v této diagnostické skupině tvoří časově určené vstupy a moduly, to znamená klinická data, přístrojová data a léčebné intervence, chronologický příběhový řetěz vystihující v maximální zkratce vývoj funkční poruchy. Nejednoznačná korelace morfologických změn páteře a pohybové funkční poruchy v této skupině snižuje poněkud specifickou váhu posuzovaných lékařských dat do oblasti nižší až vyšší střední specifické váhy. U téměř dvou třetin posuzovaných bylo k dispozici vyšetření páteře počítačovou tomografií či magnetickou rezonancí (u poloviny takto vyšetřených dokonce obojí). Důsledné časové určení zobrazovacích vyšetření v dynamicky formulované diagnóze odstraňuje zavádějící a někdy úmyslně zneužívané přetahování starých CT a MR nálezů bez data vyšetření do dalších nálezů. Jestliže jsou staré nálezy prezentovány jako součást nálezů nových, jde o manipulaci s důkazními prostředky.

Statistické doložení neurologické diagnostické skupiny

V tabulce 4 jsou statistické údaje o VAS.

Komentář: Procento této diagnostické skupiny, 32 % ze 782 posuzovaných, odpovídá statistickým údajům celorepublikovým o zastoupení všech chorob pohybového ústrojí v dlouhodobé nemocnosti, v pracovní neschopnosti a v invaliditě. Početní převaha žen o 16 % je menší, než jsem čekal. Věkové rozložení – u mužů 80 % nad 40 let, u žen 68 % nad 40 let – je obvyklé. Ve skupině žen pod 40 let jsem zjistil v 7 % uvedení úzkostně depresivního syndromu jako druhé diagnózy. Podle mé zkušenosti to je ale jen vršek ledovce.

94 % posuzovaných pracovalo v převážně manuálních profesích. 11 % posuzovaných bylo v době posuzování nezaměstnaných, údaj ale nezachycuje epizody nezaměstnání v minulosti. Údaje o pracovní anamnéze, o kvalifikaci, o pracovních dovednostech, o současném pracovním zařazení, dále popis pracovní zátěže, zejména u dělnických manuálních zaměstnání, to vše je dnes nejslabší část podkladových dat pro posudkové řízení. Přitom tato oblast se nejrychleji mění. Ubývá těžké fyzické práce, přibývá lehčí práce s omezenými pohybovými stereotypy ve vynucených polohách. Není časově možné, aby si posudkový lékař opatřoval pracovní, kvalifikační, znalostní a zkušenostní údaje o žadateli vlastní pátrací činností, při jednáních, či vracením spisů ošetřujícím lékařům. Nápravě pomáhá např. profesní dotazník.

Také v této diagnostické skupině tvoří časově určené vstupy a moduly, tzn. klinická data, přístrojová data a léčebné intervence, chronologický příběhový řetězec vystihující v maximální zkratce vývoj funkční poruchy. Nejednoznačná korelace morfologických změn páteře a pohybové funkční poruchy v této skupině snižují poněkud specifickou váhu posuzovaných lékařských dat do oblasti nižší až vyšší střední specifické váhy. Vtírá se otázka, jaké by asi byly morfologické změny na páteři u věkově stejných velkých kontrolních skupin lidí bez vertebrogeních obtíží nebo s vertebrogenními obtížemi zvládanými režimovými prostředky při normálním plnění všech životních nároků a povinností. Je jasné, že z etických důvodů se takový údaj nikdy nedozvíme. Rozdíly by ale nemusely být až tak velké. Vlivy nepřiměřené a nerovnoměrné pracovní zátěže na jedné straně a vlivy genetické, sociální, kulturní, vlivy stravování a životního stylu na druhé straně, mohou být dosti vyrovnané.

26 % posuzovaných prodělalo operaci páteře. To svědčí o určitém posunu kritérií směrem k aktivnějšímu neurochirurgickému přístupu. Subjektivní vnímání výsledku operace podle mé zkušenosti často víc závisí na typu osobnosti posuzovaného než na výsledném objektivním klinickém nálezu. S tím se setkáváme snad ještě častěji a výrazněji u žadatelů po operacích periferních nervových úžinových syndromů, ať loketních či karpálních.

Rozdělení posuzovaných do příslušných kapitol, oddílů a pododdílů určujících procentní míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti (vyhláška č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon č. 155/1995 Sb.) uvádím hlavně kvůli podskupině, která podle mého názoru je posudkově nejproblematičtější. Jde o oddíl XV F 2 b zahrnující lehké postižení zpravidla více úseků páteře, většinou bez kořenové symptomatiky, které procentním poklesem o 15–25 % nedosahuje invalidity. Horní hranice 25 % nicméně umožňuje při 10% navýšení pro další funkčně významné diagnózy (zde 16 % všech navýšení), či pro zvláště fyzicky zatěžující zaměstnání (zde 84 % všech navýšení) dosáhnout částečné invalidity. 37 % posuzovaných v tomto pododdíle bylo nejpočetnější skupinou. Jestliže 27 % všech posuzovaných a částečně invalidních dokonce 39 % bylo 10% navýšením horní hranice posunuto z žádné do částečné invalidity, týkalo se to téměř vždy této skupiny. Toto vysoké a pravděpodobně sporně vysoké užití tohoto postupu odráží zvykovou posudkovou praxi, současně ale může tento stav odrážet i legislativní nejednoznačnost této podskupiny. Nápadně nerovnoměrné využívání celého procentního rozmezí u nějaké diagnózy svědčí o obecné metodologické chybě. Domnívám se, že právě zde se projevuje silný tlak řešit sociální problematiku z prostředků důchodového pojištění. V regionech s menšími pracovními možnostmi, s horší dopravní obslužností a ve skupinách manuálně pracujících s jednotvárným pohybovým zatížením ve vynucených polohách je tlak na řešení pracovně sociálních problémů únikem do invalidity největší. Posudkový lékař si zde musí klást otázku, zda pro řešení sociálních problémů nejsou více určeny příslušné sociální systémy než dávky důchodového pojištění [9]. Přiznání invalidity může být paradoxně i zde negativním krokem proti sociálně pracovní rehabilitaci postiženého člověka a pro společnost ztrátou neodkrytého pracovního potenciálu. Řada pracovních činností denně zaniká, řada nových denně vzniká. Orientovat se v tomto pohybu je pro posudkového lékaře obtížné, ale nutné. Prováděcí vyhláška nového zákona o důchodovém pojištění úpravou procentních rozmezí v této kapitole zřejmě odstraní pokušení k subjektivním vychýlením škály posudkových možností. Je ale možné, že podobně sporné nastavení se objeví u jiné zdravotní poruchy a diagnostické skupiny. Proto by statisticky zjistitelné vychylování posudkové praxe oproti legislativnímu záměru mělo být tématem trvalé diskuse na stránkách našeho odborného tisku.

Snížení žádané či kontrolované invalidity v této diagnostické skupině o vysokých 52 % má dva aspekty. Snížení u 64 % zjišťovacích posudků je částečně dáno vstupním postojem žadatele požadovat spíš více než méně. Konzultační role posudkového lékaře před podáním žádosti o invaliditu není v rámci kontroly dočasné pracovní neschopnosti bohužel legislativně definována, a proto převažují rady nekvalifikovaných úředních mezičlánků. Snížení u 36 % kontrolních posudků už jednoznačněji odráží kritičtější práci s důkazními prostředky a s jejich vývojem, jestliže užíváme dynamicky formulovanou diagnózu. Její použitelnost a prospěšnost se mi proto jeví u této posudkově náročné diagnostické skupiny jako výrazná s tím, že důraz na sociálně pracovní kontext je zde ještě silnější než u jiných skupin. O obecnějším přínosu dynamicky formulované diagnózy u této diagnostické skupiny pro samotného posuzujícího lékaře a dále nepřímo pro komunikaci s posuzovaným, jeho ošetřujícím lékařem a s dalšími lékařskými uživateli posudku platí vše, co jsem konstatoval u diagnostické skupiny kardiologické.

Do kontextu funkčních poruch pohybových patří tři poznámky. První: celému systému sociálního zabezpečení by prospěla lépe definovaná součinnost lékařů závodní preventivní péče a lékařů posudkových. Setkáváme se s tím, že závodní lékaři schválí pracovní zařazení občanů částečně invalidních na plný pracovní úvazek do práce, jejíž zátěž byla uvedena jako jedna z příčin invalidity. V jednotném zákonném rámci by výroky obou lékařů neměly platit zároveň. Druhá poznámka se týká mimořádné lékařské prohlídky v případě, kdy zjistíme posudkově závažnou skutečnost, která problematizuje přiznaný stupeň invalidity. Zjistíme-li, že invalidní občan výkonem soustavné výdělečné činnosti dokazuje, že je schopen bez zhoršení zdravotního stavu vykonávat výdělečnou činnost vůbec nebo ve větším rozsahu než posuzující lékař původně předpokládal, máme provést mimořádnou kontrolu invalidity. Jak zjištění této skutečnosti, tak nařízení mimořádné kontroly invalidity je však v současném systému ponecháno náhodě a je metodicky víc než vágní, přestože jde o situace diskreditující v očích veřejnosti celý systém. Třetí poznámka se týká definice pracovní způsobilosti jako poměru mezi pracovním potenciálem a mezi nároky zaměstnání. Čitatel tohoto slavného zlomku je většinou dobře definován a užíván. Jmenovatel zlomku, nároky zaměstnání, je ke škodě systému sociálního zabezpečení podceněn a zanedbán.

Úzkostně depresivní porucha jako dynamicky formulovaná diagnóza

Dynamické formulace smíšené úzkostně depresivní poruchy

Pod statickou diagnózou úzkostně depresivní porucha, chronifikovaná, nekompenzovaná nacházíme tento dynamický příběh: smíšená úzkostně depresivní porucha – obtíže a ambulantní léčení od 1/2006 – klinicky 3/2007: reaktivní zhoršení depresivní symptomatiky při rodinné krizi – klinicky 9/2007: polymorfní somatické obtíže, interní a neurologické vyšetření negativní – klinicky 5/2008: nekompenzovaný psychicky stav, sezonní výkyvy, nízká tolerance zátěže a stresu, únavový syndrom, trvalá medikace psychofarmaky.

Posudkově úzkostná funkční porucha psychická, těžšího stupně, chronifikovaná – u ženy středního věku, nevyučené, s předchozími pomocnými fyzicky a psychicky méně náročnými zaměstnáními – manuálně zdatná, rekvalifikační potenciál omezený z psychických důvodů. Zdravotní stav posuzuji středem příslušného procentního rozmezí.

Specifická váha psychiatrických dat

Smíšená úzkostně depresivní porucha pro mě přestavuje diagnostickou skupinu, kde jsem odkázán na lékařské nálezy s obtížně měřitelnou specifickou váhou. Sám je vnímám jako nálezy s nízkou a s nízkou střední specifickou vahou. Současně vnímám medicínskou obtížnost těchto diagnóz, která se projevuje v občasném kolísání diagnostických označení mezi neurotickými poruchami, afektivními poruchami a poruchami osobnosti. Toto občasné kolísání se objevuje méně při vyšetřeních na jednom odborném psychiatrickém pracovišti, častěji při vyšetřeních na různých psychiatrických pracovištích. Dále se tato medicínská obtížnost projevuje kolísavým či malým efektem dlouhodobé léčby farmakologické i psychoterapeutické. V této situaci je významné, že psychiatrické nálezy často poukazují na premorbidně anomálně strukturovanou osobnost, která v nové zátěžové životní situaci reaguje paticky.

Nejčastějšími lékařskými označeními, se kterými se nakonec posudkový lékař setkává, jsou pak kolísavý nekompenzovaný stav, chronifikovaný stav, trvale snížená tolerance zátěže. Podívejme se blíže, z jakých příznaků vychází psychiatr i posudkový lékař při svém hodnocení této poruchy: nesoustředěnost, plačtivost, výkyvy nálady, podrážděnost, nervozita, emoční labilita, zvýšená citlivost, snížení pracovní zátěže, pocit neschopnosti zvládat běžné denní úkony, rozladění, špatné zvládání stresů. Součástí nálezu je často varování: každý stres a zvýšení psychické zátěže může vést k další dekompenzaci a k zhoršení stavu. Není těžké číst v podtextu: pozor na snížení či odejmutí invalidity. Není divu, že přiznanou invaliditu v této skupině snižujeme málokdy. Posudkový lékař si zde opakovaně klade otázku, zda invalidizace, tedy další izolování nemocného od rehabilitačně působícího prostředí sociálně pracovního, je opravdu nejvhodnějším léčebným postupem.

Specifická váha psychiatrických dat by se výrazně zvýšila, kdybychom v psychiatrických nálezech pravidelně nacházeli zhodnocení tzv. DSM-IV-TR diagnostických kritérií (American Psychiatric Association 2000) pro smíšenou úzkostně depresivní poruchu, jak je uvádí psychiatrická literatura [10]. Skóre příznaků, dané přítomností či nepřítomností pěti velkých a deseti malých kritérií,výrazně pomáhá semikvantitativně posoudit psychickou funkční poruchu v celé její složité dynamice. Užívání standardních diagnostických kritérií, obdobných kardiologickým NYHA kritériím, by pomohlo jak ošetřujícím psychiatrům samotným, tak i posudkovým lékařům. Každý pokus o částečnou objektivizaci stavu v této diagnostické skupině je vykročením z dnešní kvantifikační přibližnosti.

Statistické doložení psychiatrické diagnostické skupiny

V tabulce 5 jsou statistické údaje o úzkostně depresivním syndromu.

Komentář: Tuto relativně úzkou diagnostickou skupinu jsem si vybral proto, že v širší škále psychiatrických funkčních poruch neurotických, stresových a poststresových, úzkostných a poruch přizpůsobení (kapitola V 4 a–d přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb.) představuje narůstající medicínsky i posudkově obtížnou podskupinu. Takto úzce vymezená skupina přestavuje jen 6 % všech posuzovaných za jeden rok. Pokud v této skupině byla snížena invalidita v 57 %, šlo téměř vždy o snížení žádané plné invalidity, nikoli přiznané, většinou částečné invalidity. Vím, že jde o malá, statisticky nevýznamná čísla, ale problém můj a pravděpodobně i problém obecnější odráží i tak.

Zastoupení mužů 22 % a žen 78 % je očekávané. Téměř všichni muži byli ve věkové skupině 41–60 let (90 %), ženy jednou třetinou ve věku 21–40 let (34 %) a dvěma třetinami ve věku 41–60 let (66 %). 30 % posuzovaných se středoškolským a s vysokoškolským vzděláním je očekávaně vyšší podíl než v předchozích dvou diagnostických skupinách. V souboru 49 posuzovaných jsem posoudil lékařské nálezy v pracovně sociálním kontextu u 40 posuzovaných (81 %) jako odpovídající částečné invaliditě, u 4 posuzovaných (8 %) jako odpovídající plné invaliditě, u 5 posuzovaných (5 %) jako neodpovídající ani plné, ani částečné invaliditě. Znamená to, že jsem čtyři pětiny nálezů hodnotil jako těžkou psychickou funkční poruchu s mírou poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti o 25–50 % (kapitola V 4 c) a jen jednu pětinu nálezů jako středně těžkou funkční poruchu (míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti o 15–20 %, kapitola V 4 b) či lehkou funkční poruchu s mírou poklesu o 5–10 % (kapitola V 4 a). Posudkově je obtížné interpretovat často dramaticky formulované odborné lékařské nálezy, ale i výrazně nižší počet opěrných vstupů do dynamicky formulované diagnózy s nízkou specifickou váhou často identicky znějících lékařských nálezů. Zřetelné procentní oddělení středně těžké funkční poruchy (bez invalidity) a těžké funkční poruchy (s invaliditou) nevede k častému užívání 10% navýšení horní hranice procentního rozmezí, jak tomu bylo u vertebrogenního syndromu. K navýšení o deset procent došlo u úzkostně depresivního syndromu jen u jednoho posuzovaného.

Jasně formulovaných vstupů, modulů, pro dynamicky formulovanou diagnózu je u této diagnostické skupiny nápadně méně než u dvou předchozích diagnostických skupin. Jsou to vlastně jen tyto vstupy: diagnostické označení poruchy, časový začátek obtíží či léčebného sledování a časově určená kontrolní vyšetření, kdy je popsáno zlepšení, stejný stav či zhoršení subjektivních obtíží. Na první pohled se zdá, že každá snaha o strukturování takových údajů je odsouzena k nezdaru. Přesto i zde je přínosem snaha chronologicky a co nejpřesněji zachytit individuální příběh včetně vlivu krizí rodinných, pracovních a jiných.

Závěr

Zhodnocení výběru diagnostických skupin

Během jednoho roku své posudkové práce jsem se pokusil vyzkoušet a ověřit použitelnost a užitečnost některých prvků strukturované dokumentace, zejména dynamicky formulované dokumentace a specifické váhy lékařských nálezů, při práci na posudcích o zdravotním stavu v důchodovém řízení. Tři diagnostické skupiny jsem zvolil s ohledem na specifickou váhu vstupních lékařských nálezů, na jejich ověřitelnost, stupeň objektivnosti, a tím i na odlišnost posudkových postupů. Zahrnují 324 (41 %) posuzovaných z jednoročního souboru 782 všech posouzených. Úzké diagnostické vymezení způsobilo, že jsem se ve dvou diagnostických skupinách – v kardiologické a psychiatrické diagnostické skupině – ocitl pod hranicí statistické významnosti získaných čísel. Kardiologická diagnostická skupina zahrnuje 14 (2 %) a psychiatrická diagnostická skupina 54 (6 %) všech posouzených. Mým primárním cílem ale bylo komentovat co nejkonkrétněji jednotlivé vstupy, prvky dynamicky formulované diagnózy, a zvýšit tak názornost argumentace. Diagnostická skupina neurologická, vertebrogenní syndrom, shrnuje 256, to je 32 % všech posuzovaných, což je už statisticky jednoznačnější. Proto je v ní efekt dynamicky formulované diagnózy zřetelnější a získaná data považuji pro svou práci za nejpoučnější.

Přínos dynamicky formulované diagnózy

Přínos dynamicky formulované diagnózy pro mou práci posudkového lékaře vidím v těchto oblastech:

• První oblastí je posun lékařovy duševní práce s daty od nozologického statického označení chorobného stavu k individualizovanému popisu vývoje a následků chorobného procesu. Tento posun považuji za evidentní a prokázaný. Umožňuje ve zkratce zachytit nejen dynamiku chorobných změn, ale i procesů adaptačních, kompenzačních a resocializačních. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize z pera Světové zdravotnické organizace, je jen dílčím nástrojem, jehož omezení a úskalí si musíme uvědomit při každém otevření jeho stránek. Snaha o medicinalizaci mnoha drobných odchylek v lidské výbavě tělesné i duševní, ve své podstatě biologicky a vývojově přirozených, je zarážející. Pro ilustraci si stačí nalistovat diagnózu s označením R 54. Je to stáří. Proč nemoc? Nejde o přirozený stav? Také definice zdraví od odborníků Světové zdravotnické organizace je zarážející: Zdraví je stav tělesného, duševního a sociálního dobrého, blahého bytí (well-being), nikoli jen nepřítomnost nemoci či neduživosti, slabosti (infirmity). Myslím, že v přirozeném přírodním, lidském, vesmírném světě, v proudu neustálých proměn a nových výzev takový stav neexistuje, a ani existovat nesmí, nemá-li život zaniknout.
• Další oblastí je posuzování a porovnávání lékařských nálezů z hlediska jejich závažnosti, ověřitelnosti, stupně objektivnosti. Vážíme jejich vztah k výslednému funkčnímu omezení lidského organismu. To vše je obsaženo v pojmu specifická váha lékařské informace, užitého zde jako dalšího pracovního nástroje posudkového lékaře. Jeho užitečnost ukazuji srovnáním tří posudkově odlišných diagnostických skupin a porovnáním specifické váhy jejich vstupních dat.
• Důsledné časové určování jednotlivých lékařských nálezů je nezbytné pro posouzení dynamiky chorobného procesu a pro zdůvodnění stupně výsledné funkční poruchy. Brání vědomému či nedbalostnímu posouvání důležitých lékařských dat do dalších, novějších, aktuálních nálezů, a tím vlastně brání nežádoucí manipulaci s důkazními prostředky. I tento pozitivní důsledek dynamicky formulované diagnózy považuji v uvedeném souboru za prokázaný. Ideální by jistě bylo vždy označit lékařský nález, i anamnestický, jménem lékaře, který je autorem nálezu a jeho interpretace. Víme, jak právě interpretace nálezu může být rozhodující, v pozitivním i v negativním smyslu. Taková důslednost v označování nálezů je ale časově a prostorově natolik náročná, že je v praxi nereálná.
• Modulové složení dynamicky formulované diagnózy je v podstatě skládačka, v níž všichni další lékaři při své posudkové činnosti mohou pokračovat přidáváním dalších vstupů, modulů, bez pracného shledávání starších dat a nálezů, bez ověřování, zda jde o nález původní, citovaný, či převzatý z neznámého zdroje, bez zdržujícího pátrání, jak předchozí posudkové hodnocení vzniklo. Je-li jednou základní příběh posuzovaného a vývoj jeho funkční poruchy srozumitelně a přehledně formulován a doložen, přidáváme k němu již jen další aktuální klíčové lékařské nálezy a další označení současného stupně funkční poruchy. V této fázi je pracovní a časová úspornost i vnitřní logika tohoto pracovního postupu nejvýraznější.
• Dynamicky formulovaná diagnóza je pracovní nástroj pro přesnější a kritičtější posudkovou práci se vstupními daty. S velkou zdrženlivostí posuzuji její sekundární ekonomický dopad, možnou finanční úspornost, která se snad statisticky významně projevila v diagnostické skupině neurologické, vertebrogenní syndrom (256 posuzovaných). Snížení zjišťované a kontrolované invalidity u 132 (52 %) posuzovaných ve  skupině vertebrogenní syndrom má poněkud omezenou výpovědní hodnotu. Vysvětlím proč. Převažuje snížení při zjišťovacích prohlídkách. Při 89 zjišťovacích prohlídkách (tj. 64 % zjišťovacích prohlídek) byl přiznán nižší než žádaný stupeň invalidity. Požadavek plné invalidity ale neformuluje žadatel jen po poradě s lidmi kompetentními, tedy s praktickým či s posudkovým lékařem, ale i na radu úředních mezičlánků. Vyšší výpovědní hodnotu může mít snížení invalidity při kontrolních prohlídkách u 43 (36 %) posuzovaných ve skupině vertebrogenní syndrom. Procentně podobná snížení stupně invalidity při zjišťovacích a kontrolních prohlídkách u diagnostické skupiny kardiologické (snížení v 36 %) a u diagnostické skupiny psychiatrické (snížení v 57 %) jsou vypočtena z malých, statisticky nevýznamných čísel. Sekundární ekonomický dopad, přesnější a úspornější přiznávání invalidity lze předpokládat, ale potvrzení předpokladu by vyžadovalo srovnávací studii s kontrolní skupinou posuzovaných.
• Sémanticky pozitivním dopadem dynamicky formulované diagnózy rozumím takovou práci se slovy a údaji, která pečlivě váží význam slov, vznik slovního označení, dbá na ověřený a ověřitelný obsah slovního označení. Přesné vyjadřování je výrazem přesného myšlení. V medicíně jakožto vědním oboru je každé nepodložené, významově posunuté slovní označení profesně nepřijatelné. Nadhodnocení lékařského nálezu, posudku, nemá jen aspekt sémantický, profesní a mravní. Nadhodnocení jednoho žadatele neznamená pomoci potřebnému člověku, ale znamená odebrat ze systému prostředky pro stejně, jinak či více potřebného člověka. Lékař tím nejen porušuje zásadu materiální rovnosti a zásadu zjištění stavu věcí dané zákonnou normou, ale hlavně ruší spolehlivost, důvěryhodnost a integritu svého oboru, snižuje jeho společenské postavení a sebevědomí. Přesné a uměřené vyjadřování má i svůj estetický rozměr, jak dokazuje úžasný jazyk vědecké básně v próze, plné obdivu k vynalézavosti, k pestrosti a k proměnlivosti života, plné respektu k názorovým odpůrcům – jazyk Darwinova díla O původu druhů.

Vývoj pracovních nástrojů posudkového lékaře

I po krátkém působení v oboru se mi jeví posudkové lékařství nejen jako mezioborová disciplína, ale jako vysoce specializovaná odbornost, která se zabývá tím, co by měly obsahovat všechny lékařské obory. Tedy nejen diagnostickými zjištěními a léčebnými výsledky, ale i funkčními dopady chorobných změn pro celý lidský organismus v kontextu adaptačních a kompenzačních procesů, v kontextu prostředí rodinného, skupinového a sociálně pracovního. V tomto ohledu je jeho přínos ostatním medicínským oborům významný a nesporný. Kvalita české posudkové školy získala uznání v rámci evropské organizace posudkových lékařů. Je výrazně patrná i z kurzů a z učebních textů Katedry posudkového lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Je v zájmu celého státního systému sociálního zabezpečení, aby rozvoj oboru posudkové lékařství byl generován akademickým centrem s dostatečnou kapacitou pro všechny výukové a teoretické úkoly. Méně záleží na tom, jak bude výkonná složka posudkového lékařství v budoucnu organizována a jak se bude jmenovat. Důležitější je, kdo bude každodenní posudkovou práci vykonávat. Vyšší procento starších lékařů v oboru je často prezentováno jako nevýhoda. Je možné, že v tak náročném oboru je to spíše výhoda. Kombinace lékařské a lidské zkušenosti je cenná jak pro interpretaci nálezů a pro posouzení zdravotně sociálního hendikepu posuzovaných občanů, tak pro komunikačně náročné jednání s klienty sociálně a zdravotně definované skupiny. Náborová akce mezi staršími lékaři malých nemocnic, kde narůstá frustrace z nezbytného omezování vyšších odborných služeb, by možná přivedla do oboru řadu cenných osobností. A rozdělení posudkové kvalifikace na stupeň bazální („bakalářský“) a vyšší („magisterský“) by mohlo usnadnit starším lékařům s nižším stupněm kvalifikace základní orientaci v oboru a snížit náklady na vzdělání u skupiny věkově rizikovější.

Posudkový lékař je uvážlivý vykonavatel státní sociální politiky, jak je dána současnou společenskou smlouvou a současnými možnostmi státního společenství, v rámci platných právních předpisů. I v tomto vymezeném prostoru má dost místa pro osobní kvalifikovaný postoj, pro vyvážený přístup k posuzovaní postižených spoluobčanů, k důkazním prostředkům bez kolísání k příliš restrikčnímu či k příliš benevolentnímu pojetí posudkové práce. Úkol nelehký, nedoceněný.

Nejen kritikům tzv. sociálního státu je dnes zřejmé, že podávání státní sociální pomoci se nápadně podobá podávání antibiotik. Indikované podávání antibiotik u infekcí život ohrožujících a za všeobecného respektování dohodnutých indikačních kritérií je nesporně blahodárné. Podávání antibiotik u banálních infekcí, s přestupováním dohodnutých indikačních kritérií, narušuje přirozenou přizpůsobivost a obranyschopnost lidských organismů, dlouhodobě poškozuje schopnost jedinců i celého druhu čelit dalším výzvám zevního prostředí. Ztráta účinnosti antibiotik umělou selekcí rezistentních patogenních mikroorganismů je proti tomu drobnost. Indikované podání státní sociální pomoci v situacích hrozících sociálním pádem postižených je zachraňující. Podávání státní sociální pomoci v situacích banálnějších, řešitelných silami vlastními a rodinnými, narušuje přirozenou sílu a vůli lidských jedinců a následně i celého společenství postavit se nepřízni, hledat a nalézat řešení, osvědčit se a posílit své schopnosti pro budoucnost. Nezapomínejme také, že při vší sociální problematice žijeme v zemi, která patří k 18 % nejlépe materiálně zajištěným obyvatelům planety.

Posudkové lékařství ve své historii neustále hledá a zdokonaluje své pracovní nástroje k přesnějšímu a objektivnějšímu posuzování zdravotního stavu. Informace a zkušenosti získané prací posudkových lékařů slouží jako jeden z podkladů pro postupné legislativní změny v oblasti sociálního zabezpečení a pro adresnější směřování státní pomoci postiženým lidem. Pokusil jsem se upozornit na jeden z  prvků strukturované zdravotnické dokumentace, na dynamicky formulovanou diagnózu, jako na pracovní nástroj použitelný v práci posudkového lékaře.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Mervart

Třebovská 338

562 03 Ústí nad Orlicí II.

e-mail: ivan.mervart@cssz.cz