Lékařská posudková služba v Polsku

Súhrn

Účelem informace je poskytnout základní údaje o lékařské posudkové službě v Polsku se zaměřením na činnost, kompetence a zatížení lékařské posudkové služby.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – pracovní schopnost – dočasná pracovní neschopnost – invalidita – rehabilitace

Organizace sociálního zabezpečení a lékařské posudkové služby v Polsku

V Polsku existují čtyři správy/ústavy sociálního zabezpečení, provádějící sociální zabezpečení:

1. ZUS – zahrnující zabezpečení zaměstnanců a osob provozujících nezemědělskou činnost (cca 15 mil. pojištěnců),
2. KRUS – zabezpečení zemědělců a jejich rodin (cca 1,5 mil. pojištěnců),
3. zabezpečení příslušníků rezortu obrany (Ministerstva národní obrany),
4. zabezpečení příslušníků rezortu vnitra (Ministerstva veřejné správy a vnitřních věcí).

V roce 1997 došlo v oblasti sociálního zabezpečení v Polsku k zásadním věcným a právním změnám; další změny v roce 2005 byly již dílčího významu. V rámci ústavu sociálního zabezpečení (dále jen ZUS) je začleněna i lékařská posudková služba. V ZUS pracuje celkem cca tisíc lékařů na třech úrovních (první, druhá instance, řízení lékařské posudkové služby). V čele lékařské posudkové služby ZUS je hlavní lékař/hlavní odborník a odbor lékařské posudkové služby jako řídicí, kontrolní a metodický orgán. Na první instanci posudkové služby pracuje celkem cca 600 lékařů na 39 pobočkách ZUS, kteří podají každoročně cca 1 milión posudků, z toho cca 800 000 posudků o invaliditě. V první instanci se aplikuje model individuálního posuzování zdravotního stavu jedním lékařem. Uvedení lékaři provádějí rovněž kontrolu důvodnosti dočasné pracovní neschopnosti, a to cca u 300–400 tisíc pojištěnců (z celkem 22 miliónů dočasných pracovních neschopností ročně) a ukončí ji u cca 30 tisíc případů. Ve druhé instanci posudkové služby se provádí komisionální posouzení zdravotního stavu 53 tříčlennými lékařskými komisemi na 16 pracovištích ZUS. Lékařské komise jsou z hlediska organizace práce řízeny předsedy posudkových komisí a vypracují každoročně celkem cca 90 tisíc posudků, cca v 73 % potvrdí správnost prvoinstančního posudku.

Pro činnost lékařské posudkové služby, tj. pro lékaře i lékařské komise, jsou ve vztahu k počtu podaných posudků stanoveny shodné výkonnostní pracovní normy. Minimální počet posudků na jednoho lékaře a jednu lékařskou komisi měsíčně je 160; zpravidla je však podáváno 170, ale i 200 posudků měsíčně. Průměrná doba potřebná pro zpracování jednoho posudku zahrnující studium lékařských podkladů ošetřujících lékařů, jednání s pojištěncem, jeho vyšetření, napsání posudku a poučení pojištěnce je 30–45 minut, přičemž nižší časová náročnost se předpokládá u posudků ve věci dočasné pracovní neschopnosti, vyšší u posudků o invaliditě.

Posudkové orgány mohou spolupracovat s dalšími odbornými lékaři, vyžádat si odborné lékařské vyšetření, konzultovat psychology, pedagogy, sociální pracovníky, pracovní poradce. ZUS a jeho lékaři využívají konzultanty asi v 10 % projednávaných případů; za tím účelem ZUS spolupracuje s více než tisícem odborných lékařů a osmi sty odborníky v problematice rekvalifikace.

Kvalifikace lékařů

V ZUS pracují lékaři, kteří již získali specializovanou způsobilost v některém klinickém oboru. Po přijetí probíhá na pobočce ZUS asi tříměsíční zaškolování, poté 1 týden školení na centrále ZUS. Pro potřebu jednotného vzdělávání a jednotných postupů byla vydána učebnice – Standardy vydávání posudků se zaměřením na nemoci, zdravotní postižení, zaměstnávání, rekvalifikaci, rehabilitaci. Po absolvování odborné přípravy je lékař přezkoušen z nabytých znalostí, obdrží „certifikát“ a může pracovat samostatně. Kvalita práce je kontrolována prostřednictvím institutu hlavního odborníka a vedení lékařské posudkové služby ZUS.

Posudek

Při posuzování vychází lékař/lékařská komise z nálezů, které předloží při jednání sám pojištěnec, dále z nálezů ošetřujícího lékaře a z vlastního vyšetření pojištěnce. Posudkový orgán (lékař, předseda komise) si den před jednáním vylosuje případy, které bude následující den posuzovat. Pojištěnec se až v den jednání dozví, kým je posuzován. Tím je vyloučeno případné korupční jednání. Posudek lékaře či lékařské komise se zpracuje ihned při jednání s pojištěncem, kterému je také automaticky předán. Proces vypracování posudku má několik fází:

• pozvání pojištěnce na jednání;
• vlastní jednání s pojištěncem na ZUS;
• vyšetření lékařem ZUS/lékařem lékařské komise, případně dožádání odborného lékařského nálezu či dokumentace ošetřujícího lékaře;
• administrativní zpracování posudku a jeho předání posuzovanému pojištěnci a příslušnému dávkovému odboru ZUS k realizaci.

Posudek lze výjimečně vypracovat i bez jednání a vyšetření posuzovaného pojištěnce, pokud jeho stav je vysoce nepříznivý, nebo je dlouhodobě hospitalizován.

Proti posudku lékaře lze podat námitky/odvolání, a to do 14 dnů. Posudek je podkladem pro vydání rozhodnutí ve věci, pokud proti němu nejsou podány námitky. Ve druhé instanci posuzuje zdravotní stav lékařská komise a v takovém případě je až na základě druhoinstančního posudku vydáno rozhodnutí. Po obdržení rozhodnutí (po předchozím využití námitek) může pojištěnec podat opravný prostředek k soudu, asi 10 % posuzovaných na první instanci ZUS podává námitky, asi 3 % se proti rozhodnutí ZUS odvolávají k soudu.

Kompetence lékařské posudkové služby

Lékařská posudková služba/lékař ZUS, lékařská komise ZUS posuzují:

• a) invaliditu,
• b) nesoběstačnost,
• c) potřebu pracovní rehabilitace – rekvalifikace,
• d) potřebu léčebné rehabilitace.

Lékařská posudkové služba také kontroluje dočasnou pracovní neschopnost a má kompetenci ji ukončit v případech, kdy její další trvání není důvodné a neukončil ji ošetřující lékař.

Posuzování invalidity

Invalidita se hodnotí ve dvou stupních. Plná invalidita je vymezena jako úplná neschopnost vykonávat jakoukoliv práci, kdy se současně nepředpokládá obnovení pracovní schopnosti. Částečná invalidita je stanovena jako neschopnost pracovat s využitím nabyté kvalifikace. Za invaliditu z mládí se považuje neschopnost plnit společenské role z důvodu těžké poruchy zdraví a pracovní schopnosti, ke které došlo před 16. rokem věku. U příslušníků ozbrojených sborů je za invaliditu považována neschopnost výkonu služby, která je v příčinné souvislosti s výkonem služby. Platnost posudku o invaliditě se stanovuje zpravidla na 3–5 let. Většina nově uznaných invalidit jsou invalidity plné, u cca 20 % jde o částečnou invaliditu. Průměrný věk, kdy je nyní uznána invalidita je 49 let, v roce 1995 to bylo 46 let. Při posuzování invalidity může posuzující lékař konstatovat, že nejde o invaliditu a vydat posudek o potřebě pracovní rehabilitace-rekvalifikace, ten se předává posuzované osobě. V současnosti ZUS zvažuje zavedení „formuláře“ pro posuzovanou osobu k subjektivnímu sdělení o zdravotních a pracovních omezeních.

Střední doba pobírání invalidního důchodu je 13 let. Náklady na invalidní důchody představují 1,4 % hrubého domácího produktu (dále jen HDP), náklady na všechny důchody 11 % HDP. Invalidní důchody představují 16 % všech důchodů v Polsku, starobní důchody 65 %, ostatní důchody jsou důchody rodinné a pozůstalostní. Invalidizace v Polsku má od počátku 90. let minulého století klesající tendenci. V roce 1992 bylo nově uznáno jako invalidní 315 osob na 100 tisíc obyvatel; celkem bylo 2,4 mil. poživatelů invalidních důchodů. V roce 2005 bylo nově uznáno jako invalidní 52 osob na 100 tisíc obyvatel a celkem bylo 2,1 mil. poživatelů invalidních důchodů. V roce 2009 bylo nově uznáno jako invalidní jen 48 osob na 100 tisíc obyvatel a celkem bylo 1,2 mil. poživatelů invalidních důchodů.

Nesoběstačnost

Pro nárok na příspěvek pro osoby zdravotně postižené z důvodu nesoběstačnosti se posuzuje nutnost pomoci nebo péče při uspokojování běžných životních potřeb (zejména stravování, oblékání, hy­giena), neschopnost samostatné existence. V posledních letech je v ZUS uznána nesoběstačnost každoročně u 40–50 tisíc osob. Dávka se poskytuje ve výši 40 Euro.

Dočasná pracovní neschopnost (DPN)

Z každoročních cca 22 mil. dočasných pracovních neschopností v Polsku (evidovaných ZUS i KRUS) je lékařsky kontrolováno cca 1,5 % případů (300–400 tisíc), a to na základě cíleného výběru rizikových případů. Ke kontrole DPN může dát podnět i zaměstnavatel nebo dávkové oddělení ZUS. Každoročně je prostřednictvím lékařské posudkové služby ukončeno cca 30 tisíc případů DPN. Při kontrole DPN lékař ZUS zkoumá nálezy ošetřujících lékařů, je provedeno vyšetření pojištěnce a o ukončení DNP je vydán doklad, který je zaměstnanec povinen předat svému zaměstnavateli. Při kontrole DNP je možno rozhodnout o potřebě léčebné rehabilitace. Pro rok 2012 se připravuje systém elektronické neschopenky. ZUS uděluje  ošetřujícím lékařům oprávnění k posuzování a rozhodování o DPN, které má asi 131 tisíc ošetřujících lékařů. Ošetřující lékař musí do 7 dnů předat „neschopenku“ ZUS. Při porušení povinností/pochybení ošetřujícím lékařem je mu oprávnění na 1 rok odejmuto (zejména z důvodu zpoždění hlášení, nedůvodné DPN s ukončením od ZUS). K tomu dochází každoročně u cca 40 lékařů. Ošetřující lékař může proti odejmutí oprávnění podat námitky ministru práce a sociálních věcí.

Pracovní rehabilitace a rekvalifikace

Posudkový orgán posuzuje potřebu pracovní rehabilitace a rekvalifikace jako prostředku k obnovení pracovní schopnosti. Potřebu pracovní rehabilitace a rekvalifikace nelze stanovit, pokud je pojištěnec invalidní a pobírá invalidní důchod. Potřeba pracovní rehabilitace a rekvalifikace není uznána, pokud posuzovaná osoba nemá vůbec žádnou kvalifikaci, nebo pokud se její věk blíží věku nároku na starobní důchod. ZUS vydá pro úřad práce (dále jen ÚP) rozhodnutí ve věci potřeby pracovní rehabilitace a rekvalifikace. Pojištěnec má povinnost se přihlásit na ÚP, kde mu po zhodnocení potřebných skutečností s ohledem na jeho zdravotní stav, dosavadní kvalifikaci a možnosti na trhu práce určí vhodnou rekvalifikaci, rekvalifikační kurz. Rekvalifikace může trvat maximálně 3 roky a po její dobru pojištěnec pobírá dávku při rekvalifikaci od ZUS (rentu při rekvalifikaci). Pokud rekvalifikaci nenastoupí či nedůvodně přeruší, výplata dávky je zastavena. Po­třeba pracovní rehabilitace a rekvalifikace je každoročně uznána jen cca u 500–1000 osob. Záměrem ZUS je zlepšit systém rekvalifikací a zavést nové formy zaměstnávání osob se zdravotním postižením.

Léčebná rehabilitace

V systému zdravotní péče v Polsku se léčebná rehabilitace sice poskytuje, ale s dlouhými čekacími dobami, její poskytování není soustavné a dostatečně intenzivní. Léčebná rehabilitace ze systému ZUS se neposkytuje starobním ani invalidním důchodcům. V ZUS je poskytována léčebná rehabilitace pojištěncům pro jejich návrat do práce, a to pouze v případech, kde je reálný předpoklad obnovení nebo udržení pracovní schopnosti, odvrácení opakované dočasné pracovní neschopnosti nebo invalidizace. Na poskytování léčebné rehabilitace vydá ZUS poukaz na 4 týdny do určeného rehabilitačního zařízení podle druhu zdravotního postižení. Rehabilitační zařízení může navrhnout eventuální prodloužení rehabilitace. Při ukončení rehabilitace je zařízení povinno vydat potvrzení o přínosu poskytnuté rehabilitace. Po absolvování léčebné rehabilitace se ve dvouletém intervalu zkoumá, zda této osobě nebyl přiznán invalidní důchod. Léčebnou rehabilitaci lze poskytnout po posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti v souvislosti s kontrolou dočasné pracovní neschopnosti, řízením o invalidní důchod či řízením o pracovní rehabilitaci/rekvalifikaci. Nejvíce klientů léčebné rehabilitace je z řad osob s DPN (78 %). ZUS nemá vlastní rehabilitační zařízení, ale má smlouvy se 79 rehabilitačními zařízeními. Rehabilitace se provádí zejména formou pobytovou, ale také ve stacionářích v místě bydliště. Čekací doba je jeden měsíc a poskytování rehabilitace je intenzivní – několik hodin denně. ZUS stanoví přesné požadavky na zařízení (tj. spektrum procedur, frekvence, personální standardy, požadavky na ubytování a stravování). ZUS každoročně každé rehabilitační zařízení kontroluje. V roce 1998 byla léčebná rehabilitace poskytnuta 20 tisícům osob, v roce 2009 již 73 tisícům osob. Léčebná rehabilitace se poskytuje zejména osobám s postižením pohybového, srdečně cévního a dýchacího systému, po onkologických onemocněních a při psychosomatických nemocech. Průměrný věk rehabilitovaného je 48,6 let. Asi 77 % rehabilitovaných je dále schopno práce, 22 % skončí v DPN či uznáním invalidity, u 0,5 % dochází k osobnímu selhání – přerušení, nedokončení rehabilitace.

Závěr

Informace o lékařské posudkové službě a sociálním zabezpečení v Polsku vychází z obsahu vystoupení polských expertů z vedení ZUS z Varšavy na semináři na ministerstvu práce a sociálních věcí dne 8. prosince 2010. Ministerstvo práce a sociálních věcí spolu s Českou správou sociálního zabezpečení se dlouhodobě zabývají činností lékařské posudkové služby, efektivitou a optimalizací její činnosti v podmínkách probíhající sociální reformy. Poznatky získané o činnosti lékařské posudkové služby v Polsku nepochybně přispějí k obohacení přístupů a řešení připravovaných v našich systémech sociálního zabezpečení a v činnosti posudkových lékařů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Alena Zvoníková
Společnost posudkového lékařství ČLS J. E. Purkyně
Ruská 85
100 05 Praha 10
e-mail: posudkove@ipvz.cz