Obor revizní lékařství a jeho srovnání s ostatními lékařskými obory

Súhrn

Revizní lékařství je jedním z oborů aplikované medicíny. Je zakotveno v zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Působí v rámci jednotlivých zdravotních pojišťoven. Chybí mu organizačně metodické centrum a odborné institucionální zázemí. Na Slovensku má nástavbovou atestaci, u nás ne. V praxi zdravotních pojišťoven jsou upřednostňovány statistické přístupy k regulacím nákladů na zdravotní péči. Analytické a kvalitativně orientované postupy v kontrolách nákladů nejsou rozvíjeny, ačkoliv zákon je ukládá. Pojetí kontrol aplikované pojišťovnami je direktivně represivní, nikoliv komparačně konzultativní. Prosazení komparačně konzultativních metod v práci revizních lékařů bude znamenat kvalitativní obrat v jejich práci i v jejich přijímání odborníky i společností. Jsou analyzovány příčiny stagnace oboru a naznačena možná východiska.

Klíčová slova:
zdravotní pojištění – revizní lékařství – společensko-politické předpoklady rozvoje oboru – postgraduální vzdělávání v oboru – metody revizně lékařských činností – technokratické pojetí kontrol nákladů na zdravotní péči – problém kvality zdravotní péče – motivace k práci revizního lékaře – společenské a finanční hodnocení revizně lékařské práce – stagnace oboru a její příčiny, reforma zdravotnictví, nové metody v revizních a kontrolních činnostech

Úvod

Sdělení předkládané vaší pozornosti chce připomenout známé skutečnosti v méně známých souvislostech. Události všedních dní, běžné starosti a povinnosti spolu s pracovními úkoly nás často nutí řešit jen to nezbytné, aktuální. V činnostech, jejichž náplň je převážně mimo bezprostřední kontakt s pacientem, což revizně lékařské a kontrolní činnosti jsou, se často vytrácí vědomí širších souvislostí naší práce. Tím se snižuje nejen naše motivace, ale i schopnost argumentace při diskusích s ostatními odborníky působícími ve zdravotním pojištění.

V reálných podmínkách praxe zdravotních pojišťoven dominuje zastoupení nezdravotnických profesí, což ve svých důsledcích může přestavovat, nikoliv úmyslný, avšak na rozdíl od zdravotnických profesionálů zjednodušený pohled na řešený problém, často s převahou uplatňování ekonomických, popř. účetních hledisek.

Tímto se medicínské aspekty kontrol a regulací dostávají do ústraní, a převažují proto statistické přístupy, kdy se pracuje s údaji, jejichž základními příčinami a souvislostmi se zabýváme méně, nebo vůbec. Připravuje se rozsáhlá reforma zdravotnictví a tím i zdravotního pojištění. Aby ekonomická a technokratická hlediska nepřevažovala, upozorňujeme na vývoj oborů a aspekty souvislostí se společenským rozvojem. Chceme tak dokladovat a dokázat, že revizní lékařství je v zavedeném systému veřejného zdravotního pojištění také garantem zdravotní péče poskytované ve stanoveném nákladovém rozmezí a pro pacienty může být garantem kvality zdravotní péče.

Cílem je poukázat na klíčové momenty vzniku oborů našeho zájmu a základní podmínky jejich smysluplného vývoje a uplatnění. 

Vznik a vývoj oborů aplikované medicíny

Lékařské obory se postupně vydělovaly z velkých oborů lékařství – interny a chirurgie. Vzájemné ovlivňování empirických poznatků z každodenní lékařské praxe spolu s rozvojem přírodovědy, např. biologie, fyziologie, chemie, biochemie a fyziky, umožnilo vznik a rozvoj oborů jako např. kardiologie, endokrinologie, oční lékařství, ORL, neurologie, farmakologie atd.

Příslušný obor lze v klinické medicíně obecně charakterizovat jako souhrn odborných znalostí, dovedností a praktických zkušeností vztažených k určitému orgánu nebo systémům orgánů. Studuje poruchy onemocnění, příčiny nemocí a metody postupů k jejich odstranění za účelem uzdravení a obnovení plnohodnotných životních funkcí, nebo alespoň jejich částí slučitelných s životem.

Takto vymezené klinické obory se těší obecné úctě, jsou srozumitelné pro pacienty i lékaře. Mají zároveň vysokou společenskou prestiž. Další medicínské obory, označované jako obory aplikované medicíny, jsou v běžném chápání již méně jednoznačně srozumitelné, zejména proto, že se na léčebném procesu většinou podílejí nepřímo. Představitelem přechodu mezi obory klinickými a obory aplikované medicíny je rehabilitační lékařství.

Rozvoj řemesel kladl stále větší nároky na kvalifikaci. Technický rozvoj vyvolal přechod od individuální výroby k její jednoduché skupinové organizaci a postupně až k složitě organizované velkovýrobě. Ta znamenala na jedné straně vysokou specializaci pracovníka, kladoucí nároky na získání jeho kvalifikace a na druhé straně vysoké výrobní tempo vyžadující individuální zdatnost, odolnost a přizpůsobivost. Již od starověku si lékaři všímali změn zdravotního stavu, které vznikají v důsledku některých lidských činností. Válečná zranění, jejich léčení a následné kompenzace a rehabilitace, byly velkým zdrojem poučení a inspirace. Výrobní činnosti, spojené s jednostranným zatěžováním některých částí organismu, vedly k stigmatům, popisovaným již ve starověkých učebnicích, některé výrobní postupy, např. sklářství, hrnčířství a glazování, kamenictví atd., vedly k zdravotním poruchám a onemocněním, která postižené zcela vyřadila z práce, ztížila život, až vedla k úmrtí [1]. Epidemie v populaci a nemoci se vyskytují převážně v chudších vrstvách obyvatel. To vše vedlo k rozvoji lékařských oborů, včetně oborů aplikované medicíny. Nemoci přinášely nejen lidské utrpení, ale i společenské nepokoje [2].

Obory aplikované medicíny využívají ve své praxi poznatky řady klinických oborů a dalších oborů jak přírodovědných, tak společensko-vědních, s cílem dosáhnout zlepšení zdravotního stavu jednotlivce (rehabilitační lékařství, tělovýchovné lékařství, částečně pracovní lékařství) i celých populačních skupin či obyvatelstva (pracovní lékařství, sociální lékařství). Další se podílejí na odborném a finančním zajištění kvalitní dostupné zdravotní péče (revizní lékařství) a na indikovaném finančním zabezpečení v nemoci a invaliditě (posudkové lékařství).

Tyto obory většinou vznikly a dále se rozvíjejí na základě společenské objednávky formulované buď přímo zákony (posudkové a revizní lékařství), nebo vyplývající ze zákonných aktů jako jeden z nástrojů k jejich naplnění či prosazení (soudní lékařství, rehabilitační a pracovní lékařství).

Dojde-li k jakémukoliv onemocnění nebo poruše funkcí organismu, je snahou každého, aby se uzdravil. Ne vždy však dojde rychle k úplnému uzdravení nebo návratu příslušných funkcí. Aby se celý proces návratu do aktivního života nebo alespoň úpravy zdravotního stavu (zejména funkcí organismu) urychlil a aby byla umožněna soběstačnost, vzniklo rehabilitační lékařství.

Moderní výroba, která je důsledkem průmyslových revolucí, má stále diferencovanější a sofistikovanější výrobní postupy. Pro jejich zabezpečení vyžadovala a stále vyžaduje kvalifikované, zdravé a motivované pracovníky. Jejich výběr a kvalifikační příprava jsou nákladné a časově náročné. Kromě toho je řada nezbytných činností, které nevyžadují velkou kvalifikaci, ale k jejich výkonu je zapotřebí tělesné zdraví a určitá zdatnost. Zvyšují se nároky na kvalifikaci pracovní síly a náklady na získání kvalifikace a zároveň je stále nutné uchovat si pracovní sílu k výkonu zaměstnání jako nezbytného existenčního předpokladu. To vedlo k rozvoji pracovního lékařství.

K plnohodnotnému životu vždy patřila přiměřená tělesná zdatnost a sport. Ten zároveň slouží jako přiměřený realizátor soutěživosti a kompenzátor agrese. Tělovýchovné – sportovní – lékařství se zabývá jak pozitivním vlivem sportu na zdraví, tak poruchami, které intenzivní sportovní nasazení navozuje.

Vývoj společnosti byl a je stále ovlivňován vědeckým poznáním a technickým pokrokem. Stále jemnější sociální stratifikace, stále větší potřeba dělby práce a rolí ve společnosti vedly k stále složitějším pravidlům organizace života a k nezbytnosti tato pravidla prosazovat. Poškození zdraví provázející jak delikventní jednání, tak zákroky k ochraně společenského pořádku vedly k rozvoji soudního lékařství.

Soudní lékařství určí nejen příčinu smrti či zranění, ale naznačí i mechanismy, které k nim vedly, nástroje, které je mohly způsobit apod. Prohlubování znalostí o problematice delikventního chování vedlo k rozvoji dalších forenzních disciplin.

Problémy zdravotního stavu populace v souvislosti se společenskou praxí, ekonomickým zajištěním obyvatel a kvalitou jejich života vedly k potřebě studia vztahů mezi zdravím a nemocí, životním prostředím a zdravím, životním stylem a zdravím. Zjištěné údaje o zdravotním stavu skupin obyvatel přivedly lékaře ke studiu systémů zdravotní a sociální péče. Tím se zabývá sociální lékařství. To je nejvíce charakteristické svojí multidisciplinaritou. Má celospolečenský význam, především v chápání zdraví jako hodnoty individuální a společenské, kdy zdraví je pojímáno jako veřejný statek s významem stabilizující role socioekonomického systému. Tím vším se zabývá též veřejné zdravotnictví.

Sociální rozdíly ve společnosti vedly a vedou k napětí, které nutí vládnoucí elity hledat nástroje k jeho snižování a k udržení sociálního smíru. Jedním z těchto nástrojů je sociální pojištění [3, 4, 5]. Jeho součástí (v nejširším pojetí) je úrazové, důchodové, nemocenské a zdravotní pojištění. Vznik sociálního pojištění vedl postupně k vzniku posudkového a revizního lékařství. V minulém režimu byl používán pojem sociální zabezpečení, který měl zdůraznit dominantní postavení státu.

Sociální pojištění vzniklo tím, že stát využil poznatků z pojišťovnictví a aplikoval je na ohrožené skupiny obyvatel, které potřeboval ve vymezených životních situacích existenčně zajistit a tím jim dát sociální jistoty.

V komerčním pojištění jsou již dlouho pojistné produkty pro úraz, nemoc, nákladné léčení a invaliditu. I tam je nezbytná součinnost lékařů. Předmět činnosti i metodika činnosti těchto lékařů jsou totožné nebo téměř totožné jako u posudkových a revizních lékařů. Mohli bychom hovořit o pojišťovnickém lékařství.

Posudkové lékařství a revizní lékařství jsou dvě strany jedné mince. Mince, která chrání fondy sociálního zabezpečení i zdravotního pojištění (u nás bohužel odděleného). Současně také chrání (nebo by měla chránit) oprávněné nároky pojištěnců v souvislostech s potřebnou a spotřebovanou péčí co do její účelnosti a kvality i v oprávněnosti čerpání dávek. 

Obor revizní lékařství

Obor revizní lékařství je česko-slovenským specifikem, které vzniklo v důsledku polovičaté transformace československého zdravotnictví a sociálního zabezpečení v počátku první poloviny 90. let minulého století. Z řady subjektivních důvodů nebylo navázáno na tradici sociálního pojištění, které existuje v Rakousku a Spolkové republice Německo a které existovalo u nás do r. 1951. Tedy v zemích spjatých nejen touto tradicí s českými zeměmi, ale též vzájemně propojených historicky, kulturně a ekonomicky. Vznik zdravotního pojištění vyvedl ze státního rozpočtu „fond zdravotní péče“. Fond pro výplaty nemocenských dávek a důchodový fond zůstaly ve správě MPSV. Tím vznikly oddělené databáze. Jedna pojištěnců zdravotního pojištění, druhá pojištěnců nemocenského pojištění, další důchodového. Nepropojenost těchto databází a jejich nepropojitelnost v důsledku resortní rigidnosti vedly a vedou k celé řadě problémů v prosazování efektivnosti při financování zdravotní péče včetně rezignace na sledování a hodnocení kvality zdravotní péče. Tato nepropojenost zároveň omezuje práci revizních lékařů a redukuje ji více na kontrolní činnosti než na činnosti poradenské a usměrňující.

Činnost revizních lékařů vyplývá ze zákona o veřejném zdravotním pojištění [6].

Zamyslíme-li se nad jeho ustanoveními se znalostí dosavadní praxe v kontextu uváděné dikce a reálných možností, objevíme několik problémů.

• Zákon ukládá zdravotním pojišťovnám „kontrolovat využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě“. Kontroly objemu jsou relativně snadné, a asi proto se pojišťovny drží kvantitativních ukazatelů a podle toho postupují vůči poskytovatelům zdravotní péče. Dokladem je zřízení informačního centra a výčet jím prováděných úkolů. Problém kvality zůstává stranou. Pokusíme se dále ukázat proč.
• Zákon dále říká: „Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů“. Toto vymezení je zavádějící, protože umožňuje výklad, že jiná informační data než data předávaná informačnímu centru nelze pro kontroly využívat. Dosavadní praxe ukazuje, že tento výklad existuje. Je obtížné stanovit, co bylo úmyslem zákonodárce při vytvoření této formulace. Faktem je, že umožňuje technokratické chápání kontrolních činností zdravotních pojišťoven ve zdravotní péči. Pokusíme se naznačit i jiné možnosti, než jsou běžné.
• Úkol, že „revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda.

a)   poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně;

b)   byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit;

c)   rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce“ se ukazuje jako proklamativní a problematický vzhledem k možnostem pojišťoven daným počty revizních lékařů, nepřipraveností metodik takových výběrů dat z databází, které by poskytovaly podklady k naplnění této dikce zákona. V dalším naznačíme možnosti postupů.

Zákon říká: „Informační centrum zdravotního pojištění spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen „Správce centra“). Informační centrum zdravotního pojištění slouží ke kontrole čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám“. Již z dikce zákona přímo vyplývá orientace na finanční prostředky.

Ustanovuje se „nástroj korekční koeficient“: Správce centra vypočte pro každé zdravotnické zařízení výši korekčního koeficientu jako podíl, v jehož čitateli je rozdíl mezi součtem časů zdravotních výkonů uhrazených v daném čtvrtletí zdravotnickému zařízení a součtem časů zdravotních výkonů zdravotnickému zařízení uhrazených, jejichž úhrada však byla po kontrole provedené v daném čtvrtletí zdravotní pojišťovnou zamítnuta, a ve jmenovateli je součin přepočteného počtu nositelů výkonů a hodinového limitu času nositele výkonu na jeden kalendářní den a počtu kalendářních dnů v daném čtvrtletí. Hodinový limit času nositele výkonu na jeden kalendářní den je 12 hodin. Korekční koeficient se nepoužije, je-li jeho výše menší než jedna.

O problematičnosti tohoto nástroje se již mnohokrát kriticky diskutovalo, ale k inovaci za celou dobu nedošlo.

Myšlenka informačního centra byla reakcí na růst vykazované péče, tzv. inflaci výkonů, ale její realizace organizačním začleněním do jedné ze zdravotních pojišťoven (VZP), i když té největší a se státními garancemi se během let ukazuje jako málo efektivní, protože jeho existence a zavedená praxe ukotvila upřednostňování kvantitativních, statistických přístupů ke kontrole.

Zákon stanoví: „Na úhradě nákladů spojených s činností Informačního centra zdravotního pojištění se podílí zdravotní pojišťovny poměrně podle přepočteného počtu nositelů výkonů jejich smluvních zdravotnických zařízení“. Zodpovědnost za činnost: „Činnost Informačního centra zdravotního pojištění kontroluje Ministerstvo zdravotnictví ČR“.

Je s podivem, že se nikdo usilovně nesnažil o změnu a využití tohoto centra jako základu instituce obdobné jako je Lékařská služba nemocenského pojištění ve Spolkové republice Německo, kde by mohla být kontrolní a revizně lékařská činnost zdravotních pojišťoven kultivována [7]. Aktuálně chybí realizovatelná vize, jak by měla být kultivována kontrolní a revizně lékařská činnost ve zdravotním pojištění. Tato situace je jednou, ne-li hlavní příčinou stagnace revizního lékařství. Určité představy jsou, ale chybí politická vůle k jejich konsenzuálnímu formulování a prosazování.

Revizní lékařství je jediným oborem z oborů aplikované medicíny zmíněných výše, který nemá žádnou základnu pracovníků věnujících se jeho rozvoji a provádějících potřebné výzkumy. Tyto výzkumy by měly objektivizovat závislost oboru na podmínkách českého zdravotního pojištění; provádět analýzy výsledků dosavadní praxe kontrol a revizí, optimalizovat je a rozvíjet, aby nebyly převážně represivními činnostmi, ale i poradenskými činnostmi, prohlubujícími partnerskou spolupráci mezi pojišťovnami a poskytovateli. Teprve takové metody práce, které poskytovateli zdravotní péče ukáží, v čem jsou výhody velkého množství statistických dat pro jeho praxi, v čem mu revizní lékaři mohou pomáhat v optimalizaci nákladů a tím i ke zkvalitnění jeho vlastní terapeutické činnosti, odstraní napětí mezi lékaři a pojišťovnami. Těmito pracovními metodami by bylo možné zlepšit společenskou prestiž revizních lékařů a efektivnost jejich práce.

Posudkové lékařství má zázemí v ČSSZ a MPSV, které však plní více metodicko-organizační úkoly. Hlavně však má již desítky let působící katedru IPVZ.

Revizní lékařství dosud dosáhlo největšího úspěchu zřízením subkatedry revizního lékařství v IPVZ. Ta však zvládá zajišťovat postgraduální výuku oboru a shromažďovat poznatky frekventantů. Úkoly metodického centra již plnohodnotně zvládat nemůže, i když se o to počátkem tohoto století pokusila vydáním tří dílů výukových skript Revizní lékařství.

S tím souvisí i otázka uznání specializace v oboru revizní lékařství. Zatímco posudkové lékařství tuto specializaci přiznánu má, zejména proto, že je lépe institucionálně zabezpečeno, revizní lékařství ji nemá, protože je institucionálně roztříštěno v jednotlivých zdravotních pojišťovnách a tlak společenské potřeby je malý.

Ve Slovenské republice byla uznána specializace v revizním lékařství již před 10 lety a tato skutečnost výrazně přispěla ke zkvalitnění revizní činnosti na Slovensku, zejména k rozvoji vědecké základny oboru.

Ostatní obory i obory aplikované medicíny mají katedry nebo ústavy na vysokých školách, které zajišťují výzkum a výuku, rozvíjejí diagnostické a terapeutické metody, podílejí se na metodickém a postgraduálním zabezpečení oborů. 

Peřeje revizního lékařství

Život plyne jak řeka, někdy klidněji v širokém řečišti, jindy ubíhá úzkým a klikatým řečištěm, nebo se prodírá peřejemi. Obdobně lidský život i obory medicíny. Revizní lékařství v počátcích plynulo klikatým řečištěm rozbíhající se praxe zdravotního pojištění. Jak již vyplývá ze znění zákona, tak jeho rozvoj je těsně spjatý s rozvojem zdravotního pojištění. Bylo nezbytné shromáždit prvotní empirické poznatky, následně je zevšeobecňovat až k přípravě teorie a metodologie. Po počátečních rozpacích a mnohdy i představách, že pravidla pro činnost revizních lékařů se mohou stanovit pro každou zdravotní pojišťovnu individuálně podle požadavků zdravotní politiky pojišťovny, začaly se postupně vytvářet základní metodiky práce revizního lékaře, a to obecně i pro jednotlivé odbornosti. Byla zpracována i charta revizního lékaře jako etická norma. I nad ní bude vhodné se opět zamyslet a inovovat ji.

Základem každé vědy je vždy několik otázek, problémů, jež jsou společné určitým složkám lidské kultury a s ní se též vyvíjejí. Metodiky a nauka o nich vzniká později, až po nahromadění otázek a problémů z praxe, které je nutné řešit [7, 8].

Tak tomu bylo a je i v revizním lékařství. Rozvoj každého vědního oboru je závislý na mnoha úrovních sociální reality a na individuální či sociální naléhavosti problémů, které řeší.

Řečiště zdravotního pojištění a tím i revizního lékařství je velmi úzké a klikaté. Nevyplývá to pouze z prvotní neznalosti a nutnosti sbírat zkušenosti, ale též z prostředí, ve kterém působilo a působí. Díky počátečnímu nadšení se dařilo překonávat transformační potíže, provázející též zdravotnictví. Nadšení postupně vyprchalo, byla stanovena pravidla pro práci revizních lékařů. Rutinní činnosti byly zajištěny. Na systém zdravotního pojištění, a tím i na revizní lékařství, měly vliv rozpaky politické reprezentace nad evropským pojetím sociálního státu. Převažující neoliberalismus či český „konzervativní liberalismus“ určitě ovlivnil přístupy ke zdravotnictví. Možná inspirace z praxe sociálního pojištění v Rakousku a SRN byla bagatelizována a vítězila myšlenka, že počínající deficit systému vyřeší „svobodná ruka trhu“. Nepochopení toho, že i v těchto zemích působí sociálně tržní mechanismy a že tam mají dávno zvládnutá jejich základní rizika, vedla ke schematickému postupu v regulaci nákladů na zdravotní péči upřednostněním statistických regulací. To ztížilo “průtok řečištěm“, vedlo ke stagnaci oboru. Začaly chybět stimuly k jeho rozvoji.

V úzkém řečišti se objevily kameny – peřeje, které dále komplikují průtok.

Pojišťovny rezignovaly na problém kvality zdravotní péče. Ten zůstává stranou.

Mohou být dva krajní důvody:

• pojišťovny přijaly obecně proklamovanou tezi, že kvalita poskytované zdravotní péče je vynikající a není důvod se jí zabývat, zejména proto, že je závislá na množství spotřebovaných finančních prostředků;
• kvalita zdravotní péče je neuchopitelný pojem a není možné se jí zabývat.

Stát systematickým odmítáním institucionalizace revizního lékařství (opakované odmítnutí zařadit revizní lékařství jako další obor aplikované medicíny s nástavbovou atestací) kupodivu zcela rezignoval jak na možnost ovlivnit medicínskou stránku zdravotního pojištění, tak i na potřebu získávat informace a vytvářet podmínky k naplnění již dávno ze strany WHO vytyčených úkolů v této oblasti.

V roce 1984 WHO v rámci programu zdraví pro všechny do roku 2000 definovala jako jeden z 38 cílů program pro zjišťování kvality s tím, že dosažení tohoto cíle může být dosaženo zejména:

• zavedením metod a opatření k systematickému monitorování kvality péče o nemocné;
• vyhodnocováním diagnostických a terapeutických opatření;
• definováním standardů a jejich zavedením do každodenní praxe;
• pre- a postgraduální výchovou a dalším vzděláváním lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v zjišťování kvality.

V roce1985 vznikla Mezinárodní společnost pro zjišťování kvality zdravotní péče. V devadesátých letech začaly být vydávány časopisy, věnující se specificky této problematice. I u nás je dostupná literatura v češtině k této problematice, např. [10].

Neuchopení této problematiky zdravotními pojišťovnami je vysvětlitelné buď nepochopením možností, které přináší, nebo spoléháním na zásah „neviditelné ruky trhu“ při neuvědomování si, že v systému veřejného zdravotního pojištění trh působí jen velmi omezeně. Přitom řada větších i velkých poskytovatelů zdravotní péče se tím zabývá, zpracovává své plány rozvoje řízení kvality a využívá je zejména pro zdůvodnění, když požaduje od zdravotních pojišťoven souhlas s dalšími výkony, zejména v oblasti přístrojových metod.

Rozbor možností, které by zjišťování kvality zdravotní péče znamenalo pro naše zdravotní pojištění, je námětem pro samostatné pojednání.

Technokratické chápání kontrolních činností zdravotních pojišťoven při poskytování zdravotní péče nejspíše vyplývá ze zjednodušeného chápání vazeb uvnitř systému zdravotního pojištění. Byla a je malá snaha odkrýt příčiny a následky rozdílů v nákladech mezi jednotlivými segmenty poskytovatelů, mezi jednotlivými nemocnicemi a snad již žádná mezi jednotlivými poskytovateli ambulantní péče.

Statistické údaje zdravotních pojišťoven shromážděné v Informačním centru jsou rozsáhlé a v časových řadách mohou odkrýt anomálie ve vykazování jednotlivých poskytovatelů. Pojišťovny, i zaměstnanecké, mohou specifikovaným výběrem ze své databáze stanovit podíl svých pojištěnců na vykázané zdravotní péči daného poskytovatele a na základě výsledků si revizní lékaři mohou formulovat hypotézy o způsobu vykazování a o skutečně poskytnuté péči. Tyto hypotézy je potom možné spolu s údaji z databáze prověřovat na místě u poskytovatele zdravotní péče.

Nepřipravenost výběrových souborů dat z databází, které by poskytovaly podklady k naplnění zákona o stanovení, zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce včetně nezbytnosti použitých léčivých přípravků, PZT a následně vyúčtovaných výkonů, je alarmující s přihlédnutím ke stále se opakujícím poukazováním na nedostatek financí v systému.

Jde o náročné zadání pro informační systémy pojišťoven. Optimální by k tomu byla data o pracovní neschopnosti a invaliditě včetně udávaných diagnóz. Zajištění těchto zadání na základě analýz revizních lékařů a jejich zformulovaní pro informatiky by poskytlo srovnávací data. Tato data by umožnila rozbory terapeutické strategie jednotlivých poskytovatelů, preferovaných léčiv nebo PZT. Kromě toho by umožňovala statisticky hodnotit terapeutickou úspěšnost. S těmito konkrétními výsledky by se lépe jednalo s jednotlivými lékaři nebo nemocnicemi. Jednak by to umožnilo odlišit individuální nákladnou zdravotní péči objektivně danou skladbou pacientů od „inflačního vykazování“, jednak by to umožnilo revidovanému lékaři nebo nemocnici vhled do vlastní rutinní praxe ve srovnání s jinými a včasné uvědomění si počátku „strmého srázu“ potenciálních konfliktů s pojišťovnou. Zvláštnosti mohou být též zapříčiněny podlehnutím tlaku dealerů farmaceutických či jiných firem apod. Když budou lékaři a další poskytovatelé vědět, že podobné odchylky od běžného léčebného postupu jsou identifikovatelné, tak to bude účinnější zábranou než zákazy, odpočty či jiné hrozby postihem.

Reflexe a sebereflexe revizního lékařství a každého revizního lékaře je, optimisticky řečeno, problematická.

Obdobně jako pro rozvoj oboru, tak i pro rozvoj lékaře jako odborníka jsou důležité jednak osobnostní předpoklady (kvalifikace a vlastnosti), jednak institucionální rámce.

Vyjdeme-li z vymezení oboru revizní lékařství [11], že jde o „vyšší specializační obor interdisciplinárního charakteru, který se zabývá v rámci revizní činnosti posuzováním odůvodněnosti, účelnosti a efektivity výše úhrad za zdravotní péči, poskytnutou pojištěnci z veřejného zdravotního pojištění. Sleduje, do jaké míry jsou splněny očekávané zdravotní cíle a nakolik byly účelně vynaloženy finanční prostředky na diagnosticko-terapeutický proces. Úkolem oboru je z medicínského hlediska prosazovat, aby každému pojištěnci byla uhrazena právě taková zdravotní péče, jakou jeho zdravotní stav objektivně vyžaduje, a aby její ekonomická náročnost nebyla vyšší, než je – s přihlédnutím k zachování její obecně uznávané kvality – nutné“, tak vidíme, jak velký je rozdíl mezi teorií a praxí.

Obdobné je to s problematikou etických principů v práci revizního lékaře [12, 13], které praxe zredukovala na elementární v důsledku tlaku rutiny zdravotních pojišťoven, neumožňující ani to, co by bylo možné ze zákona.

Kontrolní a reviznělékařské činnosti ve zdravotním pojištění jsou kultivovány řadu let prostřednictvím subkatedry revizního lékařství IPVZ a činností členů výboru Společnosti revizního lékařství ČLS JEP. Jsou též v posledních letech přednášeny v rámci pregraduálního studia na některých lékařských i nelékařských fakultách, jejichž absolventi by mohli pracovat v kontrolních a reviznělékařských činnostech. Převažující postoj pojišťoven k reviznímu lékařství však způsobuje, že přes opakovaná jednání, jak v Poslanecké sněmovně, tak na MZ ČR, přetrvává nevole k zařazení oboru revizní lékařství do seznamu medicínských oborů s nástavbovou specializační zkouškou. Můžeme sice stále opakovat, že příčinou stagnace oboru a demotivace stávajících revizních lékařů je především chybějící politická vůle a nepochopení i ze strany ČLK a ČLS JEP, ale to nám nepomůže. Sami bychom měli analyzovat důvody, proč ČLS JEP a ČLK nepovažují vznik atestačního oboru za přínosný včetně důvodů MZ ČR. Výsledky analýz potom musíme uveřejňovat a v interních materiálech s nimi seznamovat rozhodující funkcionáře. Znalost příčin rozdílu mezi slovenským chápáním revizního lékařství a českým může být inspirující.

Důsledky stagnace a související problémy:

• Snížení až ztráta motivace lékařů s atestací v klinickém oboru k práci revizního lékaře zejména proto, že není zařazen do seznamu medicínských oborů s nástavbovou atestací. Převažuje nechuť jakkoliv se dále odborně vzdělávat, odborně, vědecky pracovat, publikovat (pouze vzácné výjimky).
• Generační problém – stárnoucí populace (průměrný věk členů Společnosti revizního lékařství JEP je 57 let).
• Finanční odměna revizního lékaře za práci je podstatně nižší ve srovnání s vysokoškolsky vzdělaným spolupracovníkem ve zdravotní pojišťovně (bez atestací, náročné erudice atd.), se stejnou odpracovanou dobou.

Vzhledem k tomu, že institucionální rámce jsou problematicky stagnující, tak pro většinu revizních lékařů jde o doplňkovou činnost. Výjimky v tomto případě potvrzují pravidlo. Ministerstvo zdravotnictví ani zdravotní pojišťovny nevyvíjí vzhledem k zavedené a výše popsané praxi žádnou iniciativu ke změně. „Léčícími“ lékaři jsou revizní lékaři přijímáni jako nutné zlo, které musí respektovat. Ale vážit si?

Změna postoje vedení zdravotních pojišťoven může být navozena jedině změnou pravidel. Prosadí-li se proklamovaná reforma zdravotního pojištění [14], tak dříve či později nastane poptávka po revizních lékařích a po rozvoji tohoto oboru lékařské praxe. Bude to záviset na rychlosti a míře pochopení vzájemných vazeb v systému zdravotního pojištění politiky a jednotlivými vedoucími pracovníky zdravotních pojišťoven, tj. na jejich plném pochopení vazeb mezi plátcem-pacientem, lékařem-poskytovatelem a pojišťovnou-správcem (ochráncem) fondu zdravotního pojištění.

Potom bude na revizních lékařích, aby ze své práce vytvořili všemi respektovaný obor, který všichni zúčastnění v systému zdravotního pojištění uznají jako potřebný a nezbytný. Předpokladem pro toto uznání je kvalitativní změna práce. 

Závěr

Většina oborů aplikované medicíny vznikla, nebo byla dotvořena společenskou objednávkou. Revizní lékařství je nejmladší a zatím jako obor je stále nejistě ukotvené v rámci zdravotnictví a praxe českého zdravotního pojištění. Pro jeho další realizaci a rozvoj však chybí to nejpodstatnější – jasně formulovaná společenská objednávka. Důsledkem toho je stagnace oboru. V současnosti je revizní praxe závislá na pojetí revize jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Roztříštěnost organizačního začlenění umožňuje nerespektování jednotných metodik v revizních a kontrolních činnostech. To je ku škodě celého zdravotního pojištění. Již za současných, zákonem daných možností, by investice pojišťoven do reviznělékařských činností znamenaly v dlouhodobějším horizontu úspory v nákladech na zdravotní péči při její stejné nebo lepší kvalitě. To by přineslo kvalitativní změny ve vztahu poskytovatelů, pojištěnců a zdravotních pojišťoven. Zároveň by to zvýšilo prestiž oboru.

Postgraduální vzdělávání má nedostatečnou institucionální základnu, není ukotveno nadstavbovou atestací, zatímco na Slovensku ji již 10 let má. Díky iniciativě nepříliš početné množiny odborníků je zajištěna výuka, jsou uveřejňovány zkušenosti, rozbory a náměty. Chybí však výzkumné i metodicko-organizační centrum.

Bude-li se reforma zdravotnictví vyvíjet ve smyslu programového prohlášení vlády, tak může konečně nastat další fáze rozvoje revizního lékařství. Podmínkou úspěchu je však iniciativní součinnost revizních lékařů jak s vedením v jednotlivých pojišťovnách, tak s rozhodujícími funkcionáři v rámci MZ ČR, ČLK a ČLS JEP.

Pozitivní změny se mohou beze zbytku naplnit a realizovat pouze tehdy, pokud i sami revizní lékaři, chápající širší souvislosti své práce, začnou iniciativně vstupovat do příprav a plánování kontrolních a revizně lékařských činností.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Calta

Subkatedra revizního lékařství IPVZ

Ruská 85

102 00 Praha 10

e-mail: revizni@ipvz.cz