Jak se vyhnout problémům při revizích laboratorních výkonů lékařské genetiky

How to avoid problems in revision of laboratory tests in medical genetics

The author summarizes repeated problems in the controls and revisions in laboratories of medical genetics. She draws attention to obligatory regulations for indication and documentation of laboratory genetic examinations (dispensation of the expertise No. 816), where the errors are most frequent according to the experience of General Medical Insurance. The article was also published in the General Medical Insurance advisory bulletin – information for practice.

Keywords:
medical genetics – revision of interventions – public medical insurance – methods of General Medical Insurance in provision and presentation of documentation

Autoři: Z. Salcman Kučerová
Působiště autorů: Ústředí VZP ČR, Praha
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 18, 2015, č. 2, s. 62-63
Kategorie: Updates

Souhrn

Autorka shrnuje opakované problémy při kontrolách a revizích v laboratořích lékařské genetiky. Upozorňuje na závazná pravidla pro indikaci a vykazování laboratorních genetických vyšetření (výkonů odbornosti 816), u nichž se podle zkušeností VZP nejčastěji chybuje. Článek byl rovněž zveřejněn v Poradně VZP - Informace pro praxi.

Klíčová slova:
lékařská genetika – revize výkonů – veřejné zdravotní pojištění – metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů

Při kontrolách a revizích v laboratořích lékařské genetiky narazili pracovníci VZP v poslední době opakovaně na problémy. Nejčastěji se setkávali s nesprávným postupem u žádostí o provedení laboratorního vyšetření a s chybami při vykazování těchto vyšetření k úhradě.

Ukázalo se například, že laboratorní vyšetření jsou formálně indikována lékařem genetikem jen na základě jakési konzultace/poradenství. Tedy bez toho, že by tento lékař pacienta viděl a fyzikálně vyšetřil. Takováto konzultace, pokud není spojena s faktickým klinickým vyšetřením pacienta, však není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. A nemůže být relevantní ani pro oprávněnou indikaci hrazeného laboratorního vyšetření.

Podle metodiky VZP pro pořizování a předávání dokladů, která je závazná pro smluvní partnery pojišťovny, je žadatelem dalšího vyšetření vždy ošetřující lékař. Ten musí být uveden na žádosti o laboratorní vyšetření a s touto informací musí provedené vyšetření laboratoř vykázat a nárokovat k úhradě.

Ošetřující lékař pak zodpovídá za odůvodněnost a účelnost jím indikované péče a za úplnost a správnost údajů v jím vyplňovaných dokladech. Je také povinen zaznamenat ve zdravotní dokumentaci přesný rozsah a objem ordinované péče, případně uschovat v dokumentaci kopii požadavku. Lékař, který pacienta neviděl, nevyšetřil a fakticky ho nezná, nemůže oficiálně figurovat jako indikující lékař. A to ani tehdy, pokud by takovou indikaci provedl na základě požadavku skutečného ošetřujícího lékaře.

Pracovníci VZP se setkali i s názorem, že klinická vyšetření, včetně výkonu minimálního kontaktu, nemusí být spojená s fyzickým kontaktem pacienta a jeho fyzikálním vyšetřením. Tento názor je ale nesprávný. Žádný lékař není oprávněn vykázat k úhradě výkon klinického vyšetření, popř. minimálního kontaktu, pokud pacienta průkazně nevyšetří. Vyšetření tzv. na dálku (na základě písemných materiálů, zpráv, po telefonu apod.) není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

Závazná pravidla pro indikaci a vykazování laboratorních genetických vyšetření (výkonů odbornosti 816), u nichž se podle zkušeností VZP nejčastěji chybuje:

Laboratorní genetické vyšetření indikuje výhradně ošetřující lékař pacienta, vždy na základě jeho klinického vyšetření (tj. fyzického kontaktu lékaře s pacientem). Toto vyšetření musí být doloženo řádným záznamem v související zdravotnické dokumentaci.
Žádanka indikujícího ošetřujícího lékaře odesílaná spolu se vzorkem příslušného biologického materiálu laboratoři lékařské genetiky musí být řádně a úplně vyplněna. Přesně je to popsáno ve smluvně závazné Metodice VZP pro pořizování a předávání dokladů. Stejně tak musí být přesně specifikována požadovaná péče.
Vystavení požadavku na laboratorní genetické vyšetření lidského zárodečného genomu (není omezeno pouze na vyšetření samotných zárodečných buněk), respektive genomu buněčné linie příslušníků více generací, je vázáno výhradně na indikaci lékaře se specializací v oboru lékařská genetika (odbornost 208).
Při vykázání provedeného laboratorního genetického vyšetření uvede laboratoř jako žadatele ošetřujícího lékaře pacienta, nikoliv lékaře genetika, který v zařízeních lékařské genetiky pracuje, posuzuje odůvodněnost indikace a hodnotí výsledek.
Vyšetření „BRCA screen“ není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA

ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Ústředí VZP ČR

Orlická 4/2020

130 00 Praha 3

e-mail: zdenka.salcman_kucerova@vzp.cz