Posudková činnost a výdaje v nemocenském pojištění

Souhrn

Článek popisuje systém nemocenského pojištění, posudkovou činnost v tomto systému a výdaje na nemocenské pojištění za období 2010–2015. Autor v závěru uvádí, že nejen sledované statistické údaje, ale i závěry různých autorů dokládají, že výdaje na dočasnou pracovní neschopnost neovlivňuje jen zdravotní stav populace, ale současně sociodemografické a ekonomické faktory.

Klíčová slova:
nemocenské pojištění – dočasná pracovní neschopnost – posudková činnost

ÚVOD

Teorie a praxe lékařské posudkové činnosti prodělává stálý vývoj [1]. Historický vývoj práva sociálního zabezpečení je provázán s vývojem posudkové činnosti a její institucionalizací, přičemž příčiny tohoto jevu je třeba hledat ve společenském a ekonomickém vývoji a sociální politice státu [2]. V roce 1883 došlo v Německu k uzákonění povinného nemocenského pojištění, v  roce 1884 bylo upraveno i úrazové pojištění a v roce 1889 pak starobní a invalidní pojištění, všechny tyto kroky jsou označovány jako tzv. Bismarckova reforma – podle německého kancléře Otto von Bismarcka, který velmi ovlivnil pojišťovací systémy v řadě zemí Evropy, zejména v Rakousku-Uhersku [3]. Povinné sociální pojištění bylo zavedeno i pro rakouskou část Rakouska-Uherska, tzv. Předlitavsko, tedy i pro české země [4]. Tyto zákony bývají označovány jako Taaffeho reforma podle předsedy rakousko-uherské vlády JUDr. Eduarda, hraběte von Taaffe [3]. Po skončení první světové války nebylo možné vytvořit vlastní zákonodárství, Československá republika proto převzala zemské a říšské zákony, až v roce 1924 byl přijat zákon č. 221 o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. S tím je spojen i vznik prvních metodologií posudkové činnosti [4].

Těžištěm posudkové činnosti musí zůstat aktivní, tvůrčí a dynamický přístup k posuzovanému a spravedlivé a správné vyřešení jeho situace s přihlédnutím k medicínským, psychologickým, sociologickým/sociálním a ekonomickým aspektům jeho situace, proto je význam činnosti posudkové služby v systému sociálního zabezpečení nepřehlédnutelný, přičemž význam socioekonomického statusu není jen z pohledu zdraví, ale i z pohledu akceptace posuzovaného na „odškodnění“ ze sociálního systému za snížení pracovní schopnosti z důvodu poruchy jeho zdraví [1].

METODIKA A CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Cílem tohoto článku bylo zhodnotit vývoj nemocenského pojištění ve vztahu k úloze lékařské posudkové služby v tomto pojistném systému. Autor vyhledal proto články v citačních databázích Web of Science, Scopus, Pub Med a dalších za posledních 5 let, které se dané problematice věnují. Dále se zaměřil na publikace, které pojednávají o systému sociálního zabezpečení a lékařské posudkové službě. Problematika nemocenského pojištění ve vztahu k posudkové činnosti je zpracovávána velmi omezeně, proto se zaměřil na citační databázi časopisu Revizní a posudkové lékařství a na zpracování statistických dat ČSSZ za období 2010–2015 o vývoji nemocenského pojištění. Dokumenty byly vybrány na základě klíčových slov nemocenské pojištění, dočasná pracovní neschopnost, posudková činnost.

VÝSLEDKY

Právní úprava

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, upravuje nemocenské pojištění pro případ dočasné pracovní neschopnosti, nařízené karantény, těhotenství a mateřství a ošetřování člena domácnosti nebo péče o něj, a organizaci a provádění pojištění. Prováděním pojištění se rozumí též posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění [5]. Posuzování zdravotního stavu se provádí tehdy, kdy je zdravotní stav stabilizovaný [6]. Účelem nemocenského pojištění je zabezpečení pojištěnce některou z dávek nemocenského pojištění při vymezené zdravotně sociální události (neschopnosti pracovat, přičemž důvody neschopnosti mohou být různé), pokud splňuje podmínky nároku na dávku (zejména účast na pojištění, předepsaná délka trvání pojištění a zdravotní podmínka) [5]. Právní úpravy v posledních letech změnily podmínky posuzování dočasné pracovní neschopnosti (dále jen DPN) [7]. V roce 2014 v prvních třech dnech nemocnému v DPN náhrada nepřísluší a prvních 14 dnů poskytuje náhradu mzdy zaměstnavatel [5]. Potvrzení o DPN se nevystavuje pacientovi, který není účasten pojištěné činnosti, např. studentům nebo osobám vedeným na Úřadu práce [7].

Posudková činnost v nemocenském pojištění

Lékařská posudková služba i její činnost v sociálním zabezpečení má velký význam medicínský, sociální, pracovněprávní a ekonomický [8]. Prvoinstanční lékařská posudková služba sociálního zabezpečení (OSSZ/PSSZ) v systému nemocenského pojištění provádí především kontroly posuzování zdravotního stavu ošetřujícími lékaři a kontrolu plnění povinností ošetřujících lékařů stanovených zákonem o nemocenském pojištění [9]. Posudkoví lékaři kontrolují správnost posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a rovněž kontrolují správnost vedení a úplnost zdravotnické dokumentace při tomto posuzování [8]. Kontrola se provádí na pracovišti ošetřujícího lékaře nebo na jiném místě určeném posudkovým lékařem, a to zpravidla za osobní účasti pojištěnce, přičemž posudkový lékař může určit, v kterých případech není přítomnost posuzovaného potřebná [9]. Ke kontrole podle požadavku posudkového lékaře musí předvolat pojištěnce ošetřující lékař a pojištěnec má za povinnost dostavit se v určeném termínu, prokázat svou totožnost a předložit posudkovému lékaři veškeré doklady potřebné k posouzení zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti [7]. Pokud posudkový lékař zjistí, že jsou důvody pro ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování a ošetřující lékař ji neukončil, dočasnou pracovní neschopnost ukončí na předepsaném tiskopise [8].

Výdaje v nemocenském pojištění

Výplata dávek nemocenského pojištění se od 1. 1. 2009 řídí zákonem o nemocenském pojištění č. 187/2006 Sb. Tento zákon přinesl kromě jiného i zásadní změnu v organizaci a provádění nemocenského pojištění, které bylo bez výjimky svěřeno orgánům nemocenského pojištění, tedy především okresním správám sociálního zabezpečení (dále také „OSSZ“) jakožto orgánům, které zabezpečují rozhodování o dávkových nárocích v nemocenském pojištění a České správě sociálního zabezpečení (dále jen „ČSSZ“) jakožto orgánu nadřízenému.

Cílem tohoto materiálu je analyzovat vývoj v oblasti dávek nemocenského pojištění z pohledu výdajové stránky a z pohledu externích faktorů, které je ČSSZ schopna při své činnosti sledovat a které mohou mít na tuto stránku vliv. Díky tomu by mělo být možné určit důvody ovlivňující celkové výdaje na dávky nemocenského pojištění a v návaznosti na to přispět k návrhu možných dalších opatření. Z nemocenského pojištění zaměstnanců se vyplácí čtyři dávky – nemocenské, ošetřovné, vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství a peněžitá pomoc v mateřství. Osoby samostatně výdělečně činné (dále jen „OSVČ“) a zahraniční zaměstnanci, pokud si platí dobrovolné nemocenské pojištění, mají nárok na nemocenské a peněžitou pomoc v mateřství. Dávky nemocenského pojištění se vyplácejí za kalendářní dny. Všechny dávky nemocenského pojištění vyplácejí okresní správy sociálního zabezpečení a hradí se ze státního rozpočtu [7].

Sběrem statistických dat z oblasti dočasné pracovní neschopnosti (dále také „DPN“) a jejich vyhodnocením se ČSSZ zabývá kontinuálně. Hlavními ukazateli pro posouzení vývoje DPN jsou počty ukončených případů DPN, počty prostonaných dnů a průměrné trvání jednoho případu DPN. Zmíněné ukazatele jsou dále členěny i dle jednotlivých vybraných diagnostických skupin, popř. diagnóz.

Výsledky sledovaných statistických údajů za období 2010–2015

Průměrná délka trvání jednoho případu DPN

Průměrná délka trvání jednoho případu se mění podle epidemiologické situace, v závislosti na podílu jednotlivých typů onemocnění – zda převažují onemocnění krátkodobá (většinou onemocnění dýchacích cest, např. při výskytu sezonní chřipkové epidemie) či dlouhodobá (jedná se převážně o onemocnění pohybového aparátu, zejména páteře a meziobratlových plotének) [10]. Nezanedbatelným ukazatelem vývoje DPN se jeví i vliv socioekonomických ukazatelů, např. zaměstnanost v regionu, věková struktura obyvatel, vliv životního prostředí [11].

Průměrná délka trvání 1 případu DPN:

• tradičně nejkratší je v Praze (35,26 v roce 2014), kde je sice nejvíce ukončených případů dočasných pracovních neschopností, ale převažuje mezi nimi podíl krátkodobých DPN;
• nejdelší je dlouhodobě vykazována ve Zlínském kraji (54,85 – 2014);
• může částečně souviset i s chováním pojištěnců, kdy řada z nich DPN odmítá, banální onemocnění přechází, a tak dochází k rozvoji následných komplikací, vyžadujících delší léčbu a tím i dobu trvání DPN. Rovněž tak objednací lhůty na nezbytná vyšetření (zejména psychiatrická a psychologická) v rámci diagnostického procesu plynule narůstají (promítá se tak situace ve zdravotnictví);
• souvisí i s rozdílnou délkou léčby u jednotlivých diagnostických skupin, proto se nejvyšší průměrná délka trvání 1 případu DPN vyskytuje u tuberkulózy spolu se zhoubnými novotvary a nejkratší délka trvání 1 případu DPN je u nemocí dýchací soustavy;
• lze ji hodnotit u všech diagnostických skupin jako ustálenou, s velmi malými výkyvy (rozdíly v řádu jednotlivých dnů). Výraznější změny lze pozorovat pouze u tuberkulózy, tento fakt však zcela zjevně souvisí s celkově nízkým počtem DPN pro tuto diagnózu.

Ve sledovaném období dominují ve skupině DPN s délkou trvání:

• do 30 dnů akutní záněty horních cest dýchacích a akutní onemocnění zažívacího ústrojí;
• v intervalu 31–60 dní bolesti dolní části zad, přičemž u dýchacího ústrojí jsou mezi prvními deseti příčinami až zápaly, tedy komplikace akutních dýchacích nemocí;
• v intervalu 61–90 dní bolesti zad, společně s komplikací raného těhotenství (hrozící potrat). Globální diagnóza „bolesti zad“ je však již nahrazena přesnější diagnózou „onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének“, což svědčí o ukončení diagnostického procesu/efektu zavedené léčby;
• více než 180 dnů trvají DPN zejména u onkologických diagnóz [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Počet ukončených případů DPN

Při porovnání souhrnného počtu ukončených případů DPN v jednotlivých letech:

• Nelze konstatovat souvislost počtu případů DPN se skutečností, zda bylo poskytováno nemocenské od 15. či 22. kalendářního dne trvání DPN.
• Nejvyšší počet ukončených případů DPN je v Praze, následuje kraj Moravskoslezský spolu s krajem Středočeským.
• Nejmenší počet ukončených případů DPN je v Karlovarském kraji.
• Počty ukončených případů DPN korespondují jak s velikostí krajů, tak i se zaměstnaností v jednotlivých krajích.
• Počet ukončených případů DPN byl v letech 2010–2014 relativně vyrovnaný v rozmezí od 1,2 do 1,3 milionu případů.
• V prvních třech čtvrtletích roku 2015 je však zaznamenán výraznější nárůst počtu ukončených případů DPN, a to o 23 % oproti stejnému období roku 2014. Na tomto nárůstu se převážnou měrou podílí nemoci dýchací soustavy.
• Nemění se pořadí počtu ukončených případů podle jednotlivých skupin diagnóz, nejvíce je nemocí dýchací soustavy a nemocí pohybové soustavy. V roce 2014 stoupl oproti předchozím rokům počet nemocí duševních [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Z pohledu jednotlivých diagnóz pak platí, že:

• Největší meziroční výkyvy jsou u nemocí dýchací soustavy.
• U ostatních diagnostických skupin lze konstatovat poměrně ustálené počty ukončených případů DPN.
• Určitý dynamičtější vývoj lze sledovat jen u nemocí pohybové soustavy (meziroční rozdíly v rozmezí pokles na úrovni do 7 % a nárůst na úrovni do 8 %), přičemž osoby s tímto typem nemocí představují i významnou skupinu osob pobírajících invalidní důchod 1. stupně.
• Z medicínského i ekonomického pohledu je významný také nárůst počtu onemocnění trávicí soustavy a rizikových těhotenství (což může souviset se zvyšujícím se věkem u prvorodiček a stoupajícím počtem matek, rodících po 40. roce věku).
• Nezanedbatelný je i postupný nárůst psychických poruch, který dokládá nejen stoupající počet pacientů s touto problematikou, ale i skutečnost, že návštěva specialisty v oboru psychiatrie přestala být společenským stigmatem.
• Naopak klesající počet případů DPN s kardiologickou příčinou svědčí o nesporném pokroku v operační i neinvazivní léčbě těchto chorob.

Z porovnání počtu případů DPN a jejich průměrné délky trvání je zcela zřetelný trend poklesu průměrné délky trvání 1 případu při nárůstu počtu DPN a naopak. Nelze však konstatovat, že by šlo o zcela přímou úměru a je tedy zřetelné, že průměrnou délku trvání 1 případu DPN ovlivňují i jiné faktory než jen nárůst či pokles počtu případů DPN [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Počet prostonaných dnů

Z údajů o počtech prostonaných dnů je patrné, že:

• Počet prostonaných dnů koresponduje s počtem ukončených DPN, ne vždy však zcela kopíruje trend, který je zaznamenán v počtu ukončených DPN. Počty prostonaných dnů významně ovlivňuje i jejich struktura z hlediska diagnostických příčin.
• Meziročně nevykazují počty prostonaných dnů vysoké výkyvy, nejnižší hodnota z roku 2012 je pouze o 10 % nižší než nejvyšší zaznamenaná hodnota z roku 2010.
• V prvních třech čtvrtletích roku 2015 je evidován nárůst prostonaných dnů o necelých 11 % ve srovnání s rokem 2014. Tento nárůst je převážně způsoben nemocemi dýchací soustavy, významný je i podíl nemocí pohybové soustavy.
• Nejvyšší počet prostonaných dnů je dlouhodobě v kraji Moravskoslezském, nejméně naopak v Karlovarském kraji.

V počtu ukončených případů DPN byl nejvyšší počet u nemocí dýchací soustavy, v počtu prostonaných dnů jsou stabilně na první příčce nemoci pohybové soustavy, které se v počtu ukončených případů DPN zařadily za nemoci dýchací soustavy, což logicky souvisí s rozdílnou délkou léčby u těchto diagnostických skupin [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Posuzování DPN a jeho kontrola

O vzniku DPN v souladu s § 57 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění, rozhoduje ošetřující lékař. Orgán nemocenského pojištění provádí svým lékařem kontrolu správnosti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a správnosti vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace při tomto posuzování.

Základními premisami v této oblasti jsou

• OSSZ nemá vliv na vznik DPN, ovlivňuje pouze průběh nebo délku trvání DPN, a to především svými posudkovými lékaři.
• Problematickou se v současném systému jeví úloha ošetřujících lékařů při posuzování DPN.

Z praktických zkušeností ČSSZ vyplývá, že existuje

• Určitá benevolence ošetřujících lékařů při vystavování i ukončování DPN a jejich celkově nízká motivace pro řádné, včasné a objektivní posouzení zdravotního stavu pojištěnce.
• Znatelný posun ve vztazích mezi pacienty a ošetřujícími lékaři, kdy trvale sílí klientský přístup a na straně ošetřujících lékařů lze dále pozorovat i tendence vyhnout se případným sporům s  pacientem v případě odmítnutí vystavení či dalšího prodloužení DPN. Uvedené problémy by nejlépe mohla vyřešit zásadní změna koncepce systému nemocenského pojištění, kdy by uznání DPN bylo svěřeno pouze vybraným lékařům, kteří by byli ve smluvním vztahu s orgánem nemocenského pojištění.

Na straně OSSZ/ČSSZ je situace v této oblasti dlouhodobě ovlivňována především nedostatečným personálním obsazením lékařských míst a nepříznivou věkovou strukturou těchto lékařů, a z toho plynoucím přetížením jednotlivců a plnění povinností svěřených zákonem je na hraně možností. Aby počet lékařských míst LPS odpovídal skutečným potřebám a současně respektoval potřeby systému sociálního zabezpečení a zaměstnanosti, je třeba přehodnotit náplň a rozsah práce posudkových orgánů. Současně je třeba stanovit požadované výkonnostní cíle pro jednotlivé typy aktivit a na základě očekávaného počtu žádostí určit optimální počet lékařů posudkového orgánu, stejně jako počet referentek. Je třeba rovněž zvážit vznik nové pracovní pozice – odborného asistenta posudkového lékaře se zdravotně sociálním vzděláním magisterského stupně – jako člena multidisciplinárního pracovního týmu.

Příjmy a výdaje v systému nemocenského pojištění

Z porovnání údajů vážících se k příjmům a výdajům v systému nemocenského pojištění je zřejmé, že:

• nejvyšší podíl výdajů je u nemocenského a peněžité pomoci v mateřství (cca 96 %);
• zvýšení výdajů souvisí jednoznačně se zvýšením počtu vyplácených dávek, neboť průměrné výše dávek jsou v posledních třech letech na setrvalých hodnotách kolem 8 tisíc Kč;
• výše dávek souvisí i s rostoucí mzdovou úrovní;
• příjmy z pojistného na nemocenské pojištění vykazují mírně rostoucí tendenci kopírující průměrnou (lehce se zvyšující) výši mezd, což však nepostačuje k pokrytí nárůstu výdajů na dávky způsobeného zvýšeným počtem dávek;
• systém nemocenského pojištění i tak nadále vykazuje přebytky, proti období 2012 a 2013 však výrazně klesají;
• výši výdajů na dávky v systému nemocenského pojištění nijak neovlivňuje existence karenční doby v prvních třech dnech DPN, neboť v této době je poskytována náhrada mzdy zaměstnavatelem. Dopad na příjmovou stránku státního rozpočtu by byl možný v případě, že by při zrušení karenční doby byla zaměstnavatelům poskytnuta kompenzace související s odvodem pojistného.

Personální zajištění agendy zpracování dávek nemocenského pojištění

Zpracování dávek nemocenského pojištění zajišťují na OSSZ oddělení nemocenského pojištění (dále jen „ONP“), a to spolu s agendou související s vedením registru pojištěnců a zaměstnavatelů. Počet systemizovaných míst je v monitorovaném období fakticky neměnný, pokud došlo k některým úpravám, pak vždy pouze v rámci vnitřních opatření ČSSZ. Je zcela zřejmé, že analyzovaný a činností ČSSZ přímo neovlivnitelný nárůst počtu zpracovávaných dávek je možné personálně zajistit výhradně na úkor jiných agend. Fakticky pak s účinností zákona o nemocenském pojištění nedošlo k posílení systemizovaných míst a mzdových prostředků, tato situace se bohužel opakuje i u dalších agend svěřovaných do působnosti ČSSZ (agenda osob zdravotně znevýhodněných, mezinárodní agenda a realizace jednotlivých smluv o sociálním zabezpečení, jednorázové příspěvky apod.). Důsledkem těchto vlivů v kombinaci s neočekávanými lokálními výkyvy je pak stav negativního vnímání veřejností, např. problémy při zpracování dávek v působnosti PSSZ v druhé polovině roku 2014 s dopadem do průběhu zpracování agendy v roce 2015.

Nezbývá než konstatovat, že ČSSZ je schopna svou vlastní činností, respektive organizačními opatřeními, řešit pouze určité penzum nárůstu agend, přičemž v podmínkách zákona o státní službě se její možnosti ještě zúžily.

Má-li být agenda nemocenského pojištění, respektive zpracování jednotlivých dávek, korektně zajišťována, je nezbytné situaci řešit vhodným posílením ČSSZ, respektive jednotlivých OSSZ. Pokud bude růstový trend v oblasti zpracovávaných dávek nemocenského pojištění pokračovat, ČSSZ může situaci zvládnout jen za cenu zcela mimořádných a nestandardních opatření a na úkor jiných, dosud relativně stabilizovaných agend.

ZÁVĚR

Analýzou stavu v oblasti dávek nemocenského pojištění bylo zjištěno, že pokračuje významně vzrůstající trend celkového počtu zpracovávaných dávek. Tento trend není z makroekonomického pohledu ovlivnitelný činností ČSSZ, respektive jednotlivých OSSZ, naopak je spíše závislý na chování jednotlivých pojištěnců, socioekonomických ukazatelích (např. zaměstnanost v regionu, věková struktura obyvatel, vliv životního prostředí apod.) či přístupu ošetřujících lékařů. Toto tvrzení podporují i zjištění Vařeky, Bárkové, Mervarta, Steidlové, Sovové a Váňové, kteří uvádějí, že pracovní neschopnost a její vývoj odráží nejen zdravotní stav populace, ale také socioekonomické faktory společnosti [10, 11, 18, 19, 20, 21].

Pokud jde o jednotlivé dávky nemocenského pojištění, pak zvyšující se počty nemocenského v posledních letech jsou způsobeny zejména změnou v podmínkách nároku na nemocenské, které v těchto letech opětovně náleží již od 15. kalendářního dne DPN. Na nárůstu počtu dávek se dále významně podílí zvýšené čerpání ošetřovného, které je od roku 2013 stabilně čerpáno ve vyšším počtu případů, což může souviset s faktem, že je (na rozdíl od nemocenského) poskytováno od prvního dne sociální události.

Konflikt zájmů

Autor prohlašuje, že si není vědom žádného konfliktu zájmu týkajícího se uvedeného příspěvku.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Bosák

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Ústav právních oborů, řízení a ekonomiky

J. Boreckého 27

370 11 České Budějovice

e-mail: miroslav.bosak@cssz.cz