Posuzování zdravotního stavu osob s karcinomem prsu

Súhrn

Článek přináší informace o výskytu karcinomu prsu v České republice a porovnává údaje z onkologických hlášení, dočasné pracovní neschopnosti, invalidizace a z dalších sociálních dopadů pro tuto diagnózu. Vychází ze znalostí posudkové problematiky v jednotlivých systémech sociálního zabezpečení, statistik ÚZIS a statistik ČSSZ z provádění posudkové činnosti v sociálním zabezpečení. Reaguje také na některá zjištění z příspěvku zveřejněném v časopise Revizní a posudkové lékařství na téma „Návrat žen po karcinomu prsu do pracovního procesu“ a z příspěvku „Psychické stavy provázející návrat do zaměstnání po onkologické nemoci“ zveřejněném v časopise Onkologie.

Klíčová slova:

onkologické léčení – komplikace – dočasná pracovní neschopnost – posouzení zdravotního stavu – posudková služba – invalidita – pracovní uplatnění – zaměstnání – stupeň závislosti – průkaz osoby se zdravotním postižením

ÚVOD

V České republice (dále jen ČR) bylo v roce 2015 nově nahlášeno 94,4 tis. zhoubných novotvarů a novotvarů in situ (dále jen „ZN“). Z uvedeného počtu na karcinom prsu (diagnóza C50), který je nejčastějším ZN u žen, připadalo 7 102 případů. Incidence ZN pro C50 na 100 tis. obyvatel je v ČR 896 případů. Rostoucí incidence ZN je částečně dávána do souvislosti se stárnutím populace ČR a je také důsledkem zlepšení diagnostiky celoplošným onkologickým screeningem. Podle MUDr. M. Skovajsové se mamologického screeningu účastní každoročně cca 700 tisíc žen a zachytí se při něm kolem 3,5 tisíce ZN, z čehož lze dovozovat, že jde zejména o případy zastižené v časném stadiu, u nichž lze očekávat lepší léčebné a prognostické vyhlídky. Po stanovení diagnózy je zpravidla možné odhadnout odpověď na různé druhy léčby (prediktivní odhad) a vyhlídky na dobu a kvalitu přežití (prognostický odhad).

Cílem porovnání statistických údajů z oblasti každoročně hlášených nových případů C50 žen je zjistit, zda a jaký dopad mají změny v diagnostice, možnostech léčby, způsobu a průběhu léčby do oblasti DPN, invalidizace, uznávání stupně závislosti či uznávání poruch mobility pro účely nároku na průkaz osoby se zdravotním postižením. Počty nově hlášených případů C50 jsou uváděny za rok 2015, neboť za další roky nejsou veřejně dostupné údaje. DPN a invalidizace se týká osob v produktivním věku (18–64 let věku), proto se citují cíleně počty hlášených případů ZN pro C50 u této skupiny. Ze statistických údajů ÚZIS za poslední roky (2012–2015) lze vysledovat, že cca 50 % každoročně nově hlášených případů se týká žen do 64 let věku. V roce 2015 ve věkové skupině 20–29 let bylo hlášeno 42 případů, ve věkové skupině 30–39 let 320 případů, ve věkové skupině 40–49 let 896 případů, ve věkové skupině 50–59 let 1 207 případů a ve věkové skupině 60–64 let 983 případů, tj. celkem 3 450. V předchozím období (2012–2014) byly počty nově hlášených případů u žen do 64 let věku obdobné, tj. cca 3,5 tis. případů ročně.

NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ A DOČASNÁ PRACOVNÍ NESCHOPNOST PRO C50

Podle § 26 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZNP“), podpůrčí doba u nemocenského pojištění trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti. Do této podpůrčí doby se započítávají doby předchozích dočasných pracovních neschopností, pokud spadají do období 380 kalendářních dnů před vznikem dočasné pracovní neschopnosti.

Orgán nemocenského pojištění provádí prostřednictvím svých lékařů kontrolu posuzování DPN u ošetřujících lékařů se zaměřením na správnost posuzování, stabilizaci zdravotního stavu a obnovu pracovní schopnosti. Zjistí-li orgán nemocenského pojištění, že jsou důvody pro ukončení dočasné pracovní neschopnosti, rozhodne o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, pokud ji neukončil ošetřující lékař.

V průběhu dočasné pracovní neschopnosti, zejména dlouhodobé, dochází k tzv. „konzultaci“ podle § 75a ZNP. Nejpozději do 30 dnů před uplynutím podpůrčí doby zhodnotí ošetřující lékař spolu s lékařem orgánu nemocenského pojištění zdravotní stav a dosavadní průběh dočasné pracovní neschopnosti pojištěnce za účelem zjištění, zda:

• a) lze očekávat, že pojištěnec před uplynutím podpůrčí doby nabude pracovní schopnost,
• b) existují zdravotní důvody pro předpoklad, že pojištěnec nabude pracovní schopnost v krátké době po uplynutí podpůrčí doby, nebo
• c) je zdravotní stav pojištěnce dlouhodobě nepříznivý podle zákona o důchodovém pojištění.

S výsledkem zhodnocení seznámí ošetřující lékař pojištěnce a v návaznosti na výsledek tohoto zhodnocení ho současně informuje o možnostech dalšího postupu (tj. zda je šance na ukončení DPN a návrat do práce, zda je vhodné zvážit podání žádosti o prodloužení podpůrčí doby nebo žádosti o invalidní důchod).

Průměrná délka trvání 1 případu DPN pro C50 činila 200–201 dní. Během tří let se počty DPN zvýšily o cca 300 případů, což způsobilo nárůst počtu prostonaných dní téměř o 66 tisíc (tab. 1, graf 1). V roce 2015 byl C50 hlášen u 3 650 žen v produktivním věku (20–64 let věku). Pokud vycházíme z předpokladu, že i v následujících letech byly počty nově hlášených případů C50 obdobné, znamená to, že u cca 85 % případů osob v produktivním věku probíhá léčba C50 během DPN. Pouze cca 500 osob (sedmina) s C50 nemá DPN a nemocenské nečerpá. Lze mít zato, že mohlo jít o osoby, které nebyly účastny nemocenského pojištění, nebo osoby, které situaci řešily formou homeworkingu a dovolené, popř. malý počet mužů (který v tomto článku není samostatně sledován). Vzhledem k tomu, že statistické sledování z oblasti DPN neumožňuje orgánu nemocenského pojištění sledovat vývoj DPN ve vazbě na typ operace a způsob onkologického léčení, nelze k  této oblasti předložit konkrétní údaje. Posudkoví lékaři ve své posudkové praxi zaznamenávají, že zejména radikální operační výkon (následky výkonu) a následky onkologické léčby či komplikace léčení, mají nejen vliv na průběh a délku DPN, ale také na výsledný stav pracovní schopnosti, neboť limitují možnost návratu k výkonu dosavadního zaměstnání, zejména u osob manuálně pracujících.

Po uplynutí podpůrčí doby (podle § 26 ZNP) se nemocenské vyplácí podle § 27 ZNP na základě žádosti pojištěnce po dobu stanovenou v rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění (nejčastěji OSSZ) v případě, že podle vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů (od uplynutí základní podpůrčí doby) nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti.

Ze statistických údajů ČSSZ vyplývá, že počty takových případů pozvolna narůstají (graf 2).

U některých případů DPN dochází i k prodloužení podpůrčí doby, a to zejména tehdy, pokud pojištěnec v období 380 kalendářních dnů před vznikem dočasné pracovní neschopnosti pro ZN C50 čerpal po delší dobu nemocenské a prodloužení podpůrčí doby je potřebné k doléčení a rekonvalescenci – u stavů, kde se po ukončení léčení a DPN předpokládá další pracovní uplatnění. Druhým neopominutelným důvodem k prodloužení podpůrčí doby bývají průtahy v léčebném procesu způsobené zpravidla přerušováním léčby při komplikacích.

Současně je nutno připomenout, že podle § 69 odst. 5 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, na pracovní rehabilitaci mohou být zařazeny fyzické osoby, které jsou uznány dočasně práce neschopné, na základě doporučení ošetřujícího lékaře vydaného jménem poskytovatele zdravotních služeb. Uvedený postup by měl být ošetřujícím lékařem uplatněn v případech, kdy z povahy, průběhu a důsledků ZN vyplývá, že pacient zřejmě pozbude způsobilost k dosavadní práci a pracovní rehabilitace by mu napomohla v udržení na trhu práce nebo při získání vhodného zaměstnání. V případě DPN pro ZN však zatím uvedený institut nebyl ošetřujícím lékařem využit.

Režim vycházek upravuje § 56 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. „Běžný režim“ připouští až 6 hodin vycházek denně. Právní úprava rovněž stanoví, že pojištěnec má možnost volby doby vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu (tzv. „volný režim vycházek“), a to na základě žádosti ošetřujícího lékaře a po předchozím schválení orgánu nemocenského pojištění. U ZN C50 je povolován u cca 3 tisíc případů ročně v souladu se zdravotním stavem a individuálním léčebným postupem. Ošetřující lékaři tak mohou individuálně a flexibilně reagovat na vývoj zdravotního stavu a měnící se potřeby pacienta v průběhu DPN.

Za pozitivní zjištění lze považovat, že cca 50 % případů DPN (tj. cca 1 500) pro C50 končí uschopněním a plnohodnotným návratem do dosavadního zaměstnání.

DŮCHODOVÉ POJIŠTĚNÍ A INVALIDIZACE PRO C50

Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, vymezuje tři stupně invalidity a posudkově rozhodné skutečnosti, které musí být zkoumány a posouzeny, aby bylo možno uznat některý stupeň invalidity. Jde o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, pokles pracovní schopnosti, dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti, předchozí výdělečné činnosti (tzv. kvalifikační potenciál), zda jde o trvalé zdravotní postižení, zda se jedná o stabilizovaný zdravotní stav, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován, schopnost rekvalifikace na jiný druh výdělečné činnosti (tzv. rehabilitační potenciál), schopnost využití zachované pracovní schopnosti a schopnost výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek. V obecných posudkových zásadách, které jsou uvedeny v úvodu kapitoly II Onkologie, oddíl A, Zhoubné nádory, přílohy vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity, jsou citovány všechny posudkově rozhodné skutečnosti, kterými se posudkový orgán musí řídit při posuzování zdravotního stavu osoby s onkologickým postižením. Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti se vychází z funkčního postižení, na kterém se podílí jak nádorová nemoc, tak onkologická terapie. Přitom se hodnotí celkový stav, postižení funkce orgánů nebo tělesných systémů, dlouhodobé nebo trvalé postižení způsobené následkem chemoterapie, radioterapie, hormonoterapie, biologické léčby, postižení po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, rozsah zachovaných funkčních schopností (funkční staging podle Světové zdravotnické organizace – SZO) a schopnost vykonávat denní aktivity. Právní úprava rozlišuje pět skupin se svébytnými posudkovými hledisky odstupňovanými podle funkčního dopadu na pracovní schopnost: minimální postižení, lehké postižení, středně těžké postižení (při němž je možno zpravidla uznat invaliditu prvního stupně), těžké postižení (při němž lze uznat zpravidla invaliditu druhého stupně) a zvlášť těžké formy postižení (při němž lze uznat invaliditu třetího stupně).

Právní úprava umožňuje posoudit zdravotní stav, pracovní schopnost a invaliditu pojištěnce s jakýmkoliv typem maligního nádoru, v jakékoliv lokalizaci a stadiu, včetně možnosti individuálního posouzení dopadu onkologické léčby na kvalitu života. Ze všech onkologických nemocí je karcinom prsu nejčastější příčinou invalidity žen, a to jak invalidity prvního, tak i druhého i třetího stupně.

Z údajů o invalidizaci v roce 2017 pro C50 při porovnání s počty případů nově hlášených C50 (v roce 2015) a s počty DPN pro C50 (v letech 2015–2017) vyplývá, že při zjišťovacích prohlídkách invalidity cca 40 % případů z nově hlášených C50 osob v produktivním věku a cca 50 % z případů DPN pro uvedenou diagnózu vede následně k uznání některého ze tří stupňů invalidity. Nejčastěji byla v roce 2017 uznána invalidita třetího stupně cca v 61 % (919 případů); invalidita prvního stupně byla uznána v 21 % (324 případů), invalidita druhého stupně v 8 % (124 případů) a žádný stupeň invalidity nebyl uznán v 10 % (155 případů) – tabulka 2. Z uvedeného se jeví, že je potřebné vést odborné diskuse s ošetřujícími lékaři-onkology, zda u 1 367 případů, u nichž byl v roce 2017 uznán některý stupeň invalidity, byly výsledky a následky onkologické léčby, i přes pokroky lékařské vědy, natolik nepříznivé, že způsobily dlouhodobou nebo trvalou těžkou disabilitu vedoucí k nutnosti uznání některého ze tří stupňů invalidity. Současně je třeba zvážit, v kolika případech byla invalidita (zejména třetího stupně) uznána „přechodně“ pro nutnost „dlouhodobé rekonvalescence a rehabilitace“ po náročném onkologickém léčení. Pokud by tomu tak nebylo, je nutno se zabývat správností implementace právní úpravy. Z hlediska ošetřujících lékařů jde především o nevyužívání možnosti doporučování pracovní rehabilitace již během DPN jako nástroje napomáhajícího setrvání na trhu práce. Z hlediska lékařů posudkové služby jde o to, zda jsou v posudkové praxi využívány možnosti uvedené v § 4 vyhlášky, o posuzování invalidity, tj. zda je přihlíženo ke skutečnosti, že dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav nemá vliv, popřípadě má jen nepodstatný vliv na „kvalifikační potenciál“ nebo na stabilizaci zdravotního stavu či adaptaci na zdravotní postižení, a zda výsledek posouzení zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti je plně v souladu se schopností využití zachované pracovní schopnosti podle § 5 odst. a) citované vyhlášky. Jako poslední faktor pak připadá v úvahu „liberálnost“ právní úpravy posuzování invalidity u ZN.

Při kontrolních lékařských prohlídkách invalidity pro C50, které jsou prováděny zpravidla jeden až dva roky od prohlídky zjišťovací, byla v roce 2017 invalidita třetího stupně nadále uznána u 24 % (509 případů), invalidita druhého stupně u 15 % (348 případů), invalidita prvního stupně u 47,5 % (1 097 případů) a k zániku invalidity došlo u 13,5 % (315 případů).

V řízení o zvýšení invalidního důchodu z důvodu zvýšení stupně invalidity byla v roce 2017 invalidita třetího stupně uznána pro výrazné zhoršení zdravotního stavu u 128 případů.

V roce 2017 nesouhlas s výsledkem posouzení vyjádřilo formou podání námitek celkem 205 posuzovaných, tj. pouze 5 % posuzovaných podalo námitky a v polovině případů bylo v námitkovém řízení posuzovaným vyhověno (tab. 3).

Z výše uvedených údajů vyplývá, že nejvyšší invalidizace pro C50 je ve věkové skupině 51–55 let, na druhém místě ve věkové skupině 46–50 let a na třetím místě ve věkové skupině 56–60 let (tab. 4).

SOCIÁLNÍ SLUŽBY, STUPEŇ ZÁVISLOSTI A C50

Podle § 7 odst. 1 a 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, se příspěvek na péči (dále jen „příspěvek“) poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Tímto příspěvkem se stát podílí na zajištění sociálních služeb nebo jiných forem pomoci podle tohoto zákona při zvládání základních životních potřeb osob. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu. Nárok na příspěvek má osoba uvedená v § 4 odst. 1, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb v rozsahu stanoveném stupněm závislosti podle § 8 citovaného zákona. Zákon vymezuje čtyři stupně závislosti:

• stupeň závislosti I – lehká závislost,
• stupeň závislosti II – středně těžká závislost,
• stupeň závislosti III – těžká závislosti a 
• stupeň závislosti IV – úplná závislost.

Některý ze čtyř stupňů závislosti je u osob s C50 uznáván podle rozsahu a tíže důsledků zdravotního postižení na schopnost péče o sebe, a to zejména u stavů, kde je ošetřujícím lékařem podle škály hodnocení výkonnosti podle WHO zjištěn index 3 – na lůžku tráví více jak 50 % času, omezeně soběstačný a index 4 – trvale upoután na lůžko, nesoběstačný (tab. 5, graf 3).

Průkaz osoby se zdravotním postižením a C50

Podle § 34 odst. 1 zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů, nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením (dále jen „průkaz OZP“) má osoba starší 1 roku s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které podstatně omezuje její schopnost pohyblivosti nebo orientace, včetně osob s poruchou autistického spektra.

Nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením označený symbolem „TP“ (průkaz TP) má osoba se středně těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace, nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením označený symbolem „ZTP“ (průkaz ZTP) má osoba s těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace, nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením označený symbolem „ZTP/P“ (průkaz ZTP/P) má osoba se zvlášť těžkým funkčním postižením nebo úplným postižením pohyblivosti nebo orientace s potřebou průvodce. Vzhledem ke skutečnosti, že průkaz OZP je nástrojem k podpoře „mobility OZP“, je u osob s C50 přiznáván podle rozsahu a tíže důsledků zdravotního postižení na schopnost pohyblivosti nebo orientace, a to zejména při závažných poruchách krvetvorby a imunity, neuropatiích, osteoporóze, muskuloskeletárních změnách, dušnosti v důsledku postižení plic nebo srdce, narušení pohyblivosti končetin lymfedémem, metastázách aj (tab. 6, graf 4).

ZÁVĚR

Ze statistik z oblasti sociálního zabezpečení a z praktického výkonu  lékařské posudkové činnosti v sociálním zabezpečení v systému nemocenského a důchodového pojištění lze vysledovat, že na vznik, průběh a délku trvání DPN a následnou invalidizaci má vliv nejen samotný zdravotní stav osoby, ale zřejmě také věk a motivace, socioprofesní a socioekonomický status (nízké vzdělání, nízký příjem), které patří mezi základní determinanty zdraví. Jako možný prvek, který dílčím způsobem může ovlivňovat stav a výsledné statistické údaje, lze zvažovat protektivní přístupy lékařů, které přetrvávají z doby, kdy úspěšnost onkologické léčby byla podstatně nižší a mortalita pro ZN podstatně vyšší. Význam může mít i vliv právní úpravy a správnost její implementace v konkrétních případech. Jako překážky a bariéry v pracovním začlenění se u osob se ZN, tedy i s diagnózou C50, objevují v některých případech psychické důvody, útěk do nemoci se statusem „chronicky nemocného“, subjektivní pocity potřeby ochrany, nutnost hlídat se, šetřit se, snížená sebedůvěra, změna osobních preferencí, cílů. O uvedených skutečnostech referoval článek „Psychické stavy provázející návrat do zaměstnání po onkologické nemoci“ a mnozí posudkoví lékaři mohou taková zjištění ze své praxe potvrdit. Současně také článek upozornil, že někdy se osoby se ZN vyhýbají plnohodnotnému začlenění a získáním invalidního důchodu získají pocit jistoty. Emoční pohoda má značný význam pro sebeuplatnění, proto by každé osobě se ZN měla být věnována pozornost a podpora i v oblasti duševního zdraví, rehabilitace (léčebné, pracovní, sociální) a motivace s cílem udržet kvalitu života a plnohodnotné pracovní a sociální začlenění. Pokud jsou tyto aspekty během DPN podceněny a není jim věnována pozornost, lze jen obtížně změnit postoje, chování a motivaci osob se ZN. Za zcela zásadní lze z posudkově medicínského i etického hlediska považovat objektivní zjištění, zda se osoba po prodělaném léčení ZN, tedy i C50, může/nemůže vzhledem ke svému zdravotnímu stavu vrátit do práce a za jakých podmínek, zda se chce/nechce vrátit do práce a proč (kdy příčiny obtížného návratu – limity mohou být na straně samotné osoby či její rodiny, nebo/i na straně zaměstnavatele, pracovního kolektivu apod.) a na základě objektivně prokázaných skutečností učinit individuální posudkové závěry v souladu s právní úpravou.

Statistická data z oblasti uznávání stupně závislosti a nároku na průkaz OZP dokládají, že i v této oblasti mají osoby s C50 svébytné postavení. Nízké počty posuzovaných osob vyplývají ze skutečnosti, že až ty nejzávažnější stavy vedou k zásadnímu omezení schopnosti samostatného života nebo schopnosti pohyblivosti nebo orientace.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Katedra posudkového lékařství IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz