Hypoglykemie nebo opilost?

Súhrn

Opilost i hypoglykemie jsou často příčinou nezvyklého chování. Cílem této kazuistiky je ukázat rozdílné názory dvou znalců posuzujících chování řidiče, který způsobil autonehodu a nesouhlasil s odběrem krve. Jeden znalec na základě dokumentace policie zaujal stanovisko, že v době nehody byl řidič pod vlivem alkoholu. Druhý znalec na základě svého vlastního vyšetření včetně retrospektivních údajů z glukometru řidiče a modelového experimentu dospěl k závěru, že řidič byl pravděpodobně ovlivněn hypoglykemií. Zůstává otázka, zda mohli účastníci nehody, policisté a zdravotníci nějakým způsobem příznivě ovlivnit další průběh událostí. 

Klíčová slova:

hypoglykemie – opilost – diabetes mellitus – selfmonitoring – řízení vozidla

Popis nehody

Řidič X (věk 43 let, diabetes mellitus 1. typu od 29. roku života) při vjíždění na hlavní silnici přehlédl dopravní značku „Stop – dej přednost v jízdě” a srazil se s vozem řidiče Y jedoucím po hlavní silnici. Řidič Y utrpěl zlomeninu pravého předloktí.

Řidič X byl obviněn podle § 223 Trestního zákona ze zločinu ublížení na zdraví a na základě posudku prvního experta rovněž ze zločinu řízení pod vlivem omamné látky (alkoholu) podle § 201 [1].

Protože řidič X nesouhlasil s obviněním z opilosti, byl policií určen další expert (obr. 1).

Výpovědi svědků

Zraněný řidič Y

Vzápětí po nehodě vypadal řidič X jako by spal, s hlavou opřenou o volant. Během 5 minut se probral a začal být agresivní. Poznal jsem, že byl zcela opilý a neschopný normálního jednání. Každého napadal a křičel, že jsme ho chtěli zabít a obrat o peníze.

Spolucestující Z, který jel ve voze řidiče Y

Řidič X, jakmile přišel k vědomí, se na mne pokoušel zaútočit. Podle zápachu alkoholu v jeho dechu a jeho obtížné výslovnosti jsem poznal, že je opilý. Jeho kroky byly nejisté a byl velmi agresivní.

Policista

V dechu řidiče X byl cítit alkohol. Nicméně on trval na tom, že nic nevypil. Nezmínil se o tom, že má diabetes. Dalo se soudit, že nebyl zcela orientován, pravděpodobně kvůli alkoholu.

Další svědek – zaměstnanec nedaleké benzinové pumpy

Po nehodě se řidič X jevil jako normální člověk, byl pouze poněkud unaven a vystresován. Nebyl ani opilý, ani agresivní, a neviděl jsem ho ani pít při jeho předchozí návštěvě na naší pumpě.

Lékař rychlé záchranné služby

Řidič X krvácel z obličeje. Byl opilý, vulgární, odmítal jakoukoliv pomoc a snažil se odstranit obvazy ze svých ran. Dělal potíže a nespolupracoval. Řekl, že je diabetik léčený inzulinem 3× denně. Během své 20leté praxe jsem několikrát řešil problémy opilosti a hypoglykemie. Domnívám se, že jsem schopen je od sebe odlišit. Možnost špatné kontroly diabetu mohla být vyloučena, protože stav pacienta se během následujícího pobytu na chirurgické ambulanci v nemocnici nezhoršoval. Jeho stav byl navozen požitím alkoholu, protože se choval hlučně a vulgárně a odstrkoval lékaře.

Výpověď obviněného řidiče X

Dosud jsem najezdil 150 000 km, jsem diabetik léčený inzulinem. V den nehody jsem dostal poslední dávku inzulinu v poledne. Asi v 15.30 h jsem vypil asi 2 dcl piva pro diabetiky a nic jsem nesnědl. Asi ve 20 h jsem se vracel svým vozem od benzinové pumpy. Cítil jsem se slabý. Myslel jsem, že to překonám, protože mně domů zbývalo asi 150 m. Při vjezdu na hlavní silnici jsem se srazil s jiným vozem, utrpěl zranění a oba vozy poškodil. Nikdo mi nechtěl odebrat krev ani provést dechovou zkoušku. Odmítl jsem odběr krve v nemocnici, protože jsem pro to neviděl žádný důvod. Po nehodě jsem nic nejedl ani neaplikoval inzulin. Mohl jsem být cítit alkoholem, protože jsem v autě převážel bednu s 29 lahvemi slivovice, z nichž se 17 při srážce rozbilo.

Znalecké posudky

Posudek prvního experta

Tento posudek je postaven na základě informací z vyšetřovacího protokolu (policejní zprávy a lékařského nálezu).

Známky opilosti u řidiče X nebylo možno zaměnit za symptomy akutní komplikace diabetu. Popisované chování obviněného mohlo být vyvoláno pitím alkoholu a je téměř jisté, že alkohol skutečně příčinou byl. Chování obviněného by odpovídalo střednímu stupni opilosti, tj. 1–2 promile alkoholu v krvi. Hypoglykemie se může podobat i stavům, které bývají při neurologických a psychiatrických onemocněních včetně opilosti. Jejich vzájemné odlišení je někdy obtížné. Lékař rychlé záchranné služby jasně vyhodnotil stav tak, že obviněný jevil typické známky opilosti, které nemohly být vyvolány hypoglykemií. Jako znalec se přikláním k tomuto lékařskému závěru a domnívám se, že chování obviněného řidiče odpovídá opilosti, a nikoliv diabetickému kómatu.

Posudek druhého experta

Tento posudek je založen nejen na vyšetřovacím protokolu policie a přechozích lékařských zprávách, ale i na výsledcích vlastního vyšetření pacienta a vyhodnocení selfmonitoringu podle hodnot v osobním glukometru pacienta a rovněž na modelovém experimentu při hospitalizaci [2].

Diagnóza: diabetes mellitus 2. typu od  29. roku života, komplikovaný incipientní retinopatií, senzomotorickou neuropatií a hypertenzí. V průběhu posledního roku před nehodou dostával inzulin Actrapid 12-10-10 IU/den a Ultralente ve 20 h 30 IU (celkem 62 IU/d).

Fyzikální nález (10 měsíců po autonehodě)

Puls 80/min, krevní tlak 140/105 … 120/80, tělesná hmotnost 99 kg (rok před nehodou měl hmotnost 92 kg), výška 187 cm. Incipientní paradentóza, hyporeflexie. Bez dalších abnormalit.

Laboratorní nález

HbA1c 83 mmol/mol (norma do 42 mmol/mol), cholesterol 5,63 mmol/l, GGT 0,97 µkat/l.

Normální nálezy: moč, sedimentace, krevní obraz, EKG, RTG srdce a plic, sonografie břicha, urea, kreatinin, Na, K, Ca, Mg, Cl, AST, LDH, ALT, ALP, kyselina močová, albumin, triacylglyceroly, celková bílkovina.

Hodnoty glykemií v paměti osobního glukometru (obr. 2) se pohybovaly v rozmezí 2,6–17,4 mmol/l. Hodnoty pod 3 mmol/l se vždy vyskytovaly v pozdním odpoledni. V období 6 týdnů před nehodou si řidič X změřil celkem 27 hodnot glykemie na svém osobním glukometru, z toho 3 glykemie byly nalezeny v odpoledních hodinách. Po nehodě bylo 17 ze 154 hodnot (11 %) pod hranicí 3 mmol/l.

Otázky vyšetřovatele a odpovědi druhého experta

Otázka 1: Byla léčba inzulinem v době nehody přiměřená?

Opakované hypoglykemie a přírůstek tělesné hmotnosti z 92 na 98 kg v průběhu posledního roku před nehodou ukazují, že léčba inzulinem v době nehody přiměřená nebyla. Jinými slovy vysoké dávky inzulinu (62 IU/d) dlouhodobě vytvářely zvýšené riziko hypoglykemie.

Otázka 2: Jaké jsou symptomy a příčiny hypoglykemie a jakým způsobem lze odlišit hypoglykemii od opilosti?

Mezi první symptomy hypoglykemie patří poruchy koncentrace pozornosti, únavnost, ospalost, nervozita, agresivita a negativismus (tj. odmítání všech doporučení včetně první pomoci při nehodě, odběr krve apod.). Hypoglykemická reakce je obvykle doprovázena pocením, dezorientací, zmateností a v pokročilém stavu i křečemi a bezvědomím. Může skončit smrtí. Hypoglykemie může být způsobena velkou dávkou inzulinu a/nebo omezeným příjmem potravy a/nebo větší tělesnou zátěží než obvykle. Rovněž bývá vyprovokována požitím alkoholu. Hypoglykemie může trvat několik minut nebo hodin, a to až do doby, než je ukončena přiměřenou léčbou. Někdy může dojít ke spontánnímu ústupu příznaků. Příznaky hypoglykemie jsou stejné jako příznaky opilosti (intoxikace etylalkoholem), takže tyto dva stavy nelze bez vyšetření koncentrace alkoholu, respektive glukózy v krvi nebo v moči odlišit.

Otázka 3: Jak může být diabetes ovlivněn požitím alkoholu?

U pacienta léčeného inzulinem může alkohol navodit buď hypoglykemii, nebo hyperglykemii [3]. Jestliže člověk před pitím alkoholu hladoví nebo má větší fyzickou zátěž, riziko hypoglykemie je větší; hypoglykemie se může objevit až za několik hodin po skončení fyzické zátěže.

Otázka 4: Bylo chování obviněného řidiče X v době nehody ovlivněno spíše závažností jeho onemocnění, nebo je pravděpodobnější, že bylo ovlivněno předchozím pitím alkoholu?

Chování pacienta v hypoglykemii bývá stejné jako chování opilého člověka intoxikovaného alkoholem. Z toho důvodu všechny výpovědi svědků, které popisují řidiče X jako opilce, aniž by mohl být doložen průkaz alkoholu v krvi nebo alespoň svědectví o jeho pití, vlastně podporují předpoklad, že v době nehody řidič X skutečně v hypoglykemii byl.

Tento předpoklad je podporován i skutečností, že v paměti glukometru bylo nalezeno několik hypoglykemií v denní době odpovídající době nehody (obr. 3).

Jednoznačný závěr, že stav řidiče X byl způsoben hypoglykemií, by mohl být prokázán vyšetřením glykemie právě v době nehody, což však nebylo provedeno.

Otázka 5: Mohl zdravotní stav obviněného řidiče X a/nebo vypití alkoholu snížit jeho schopnosti sebekontroly a rozpoznávání významu událostí včetně schopnosti řídit motorové vozidlo?

Schopnost řidiče X kontrolovat sám sebe, rozpoznat, oč jde, a řídit motorové vozidlo mohly být ovlivněny buď hypoglykemií bez intoxikace alkoholem, nebo opilostí bez hypoglykemie, nebo hypoglykemií navozenou malým množstvím alkoholu.

Závěrečný komentář a otázky k zamyšlení

Při dopravní nehodě se policie soustřeďuje na objasnění její příčiny a na omezení následných škod. Lékaři a další záchranáři věnují svou pozornost záchraně životů a uchování zdraví postižených. Při každé změně chování je třeba myslet nejprve na hypoglykemii [3, 4].

• Uveďte, jak byste v dané situaci postupoval/a na místě lékaře rychlé záchranné služby vy sám/sama.
• Jak byste postupoval/a na místě lékaře v nemocnici, když pacient odmítá odběr krve na vyšetření alkoholu?
• Jaké další informace byste k danému případu potřeboval/a?

Čestné prohlášení

Autoři nemají v souvislosti s tématem práce žádný střet zájmů.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc.

e-mail: Rudolf.Chlup@fnol.cz

Odpovědi na otázky a případný komentář k uvedené kazuistice můžete zaslat na adresu redakce (pm@mf.cz). Podnětné názory budou zveřejněny v dalších číslech časopisu.

Po vzájemné dohodě vedoucích redaktorů a se souhlasem autorů byl článek převzatý z časopisu Postgraduální medicína (2019, roč. 21, č. 3, s. 246–248. ISSN: 1212-4184).