Kontrolní lékařské prohlídky invalidity u psychických poruch

Súhrn

Výskyt psychických onemocnění v České republice meziročně narůstá. V souvislosti s tím narůstá i počet žádostí o přiznání invalidního důchodu z důvodu psychických poruch. Při posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění stojí lékař lékařské posudkové služby před problémem určení racionální a efektivní indikace kontrolní lékařské prohlídky tak, aby nedocházelo ke zbytečné zátěži lékařské posudkové služby, ošetřujících lékařů, a zejména posuzovaných osob neodůvodněnými kontrolními lékařskými prohlídkami.

Klíčová slova:

psychické poruchy – invalidní důchod – kontrolní lékařská prohlídka – prediktor trvání invalidity

ÚVOD

Výskyt psychických onemocnění v České republice meziročně narůstá. V souvislosti s tím narůstá také počet žádostí o přiznání invalidního důchodu z důvodu psychických poruch a poruch chování. Při posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění stojí lékař lékařské posudkové služby nejen před otázkou, zda je žadatel z důvodu psychického postižení invalidní, ale nese také zodpovědnost za racionální a efektivní indikaci kontrolní lékařské prohlídky. Zvažuje, zda lze či nelze předpokládat posudkově významnou změnu psychického stavu nebo dalších rozhodných skutečností, které by vedly ke snížení stupně invalidity nebo jejímu oduznání. Tato rozvaha může být snazší u somatických onemocnění, kde tíže poruch a dopad na pracovní schopnost jsou lépe objektivizovatelné. Indikaci kontrolní lékařské prohlídky invalidity u psychických poruch a poruch chování výrazně ztěžuje nejen složitost psychiky jako takové, ale i omezené možnosti schopnosti pojmenovat rozmanitosti jejích projevů a funkčního postižení, včetně významného faktoru individuálního průběhu onemocnění u posuzovaných jedinců.

Cílem sdělení je zkoumat a zmapovat ty projevy psychických poruch, které bez ohledu na individuální průběh konstantně charakterizují různé funkční tíže onemocnění, což by usnadnilo rozhodování o indikaci kontrolní lékařské prohlídky a ve svém důsledku snížilo zbytečnou zátěž lékařské posudkové služby, ošetřujících lékařů, a zejména posuzovaných osob neodůvodněnými kontrolními lékařskými prohlídkami.

1 PSYCHICKÉ PORUCHY

1. 1 Definice

Psychická porucha je Světovou zdravotnickou organizací definována jako zjevná porucha duševní činnosti, která je natolik specifická v klinických projevech, že je rozpoznatelná podle vhodně definovaných znaků, a natolik závažná, že způsobuje ztrátu pracovní schopnosti nebo sociální kapacity, nebo obojí, a to v takové míře, že může být vyjádřena ztrátou pracovní schopnosti nebo neschopností při právních nebo sociálních činnostech.

1. 2 Výskyt a diagnostika

Počet pacientů s psychickou poruchou v České republice (ČR) narůstá. Podle údajů z posledního dostupného statistického hodnocení psychiatrické péče, vydaného ÚZIS ČR za rok 2017, připadlo na 10 tisíc obyvatel ČR 616,4 pacientů, tj. celkem cca 616 400 pacientů, oproti 556 456 pacientům v roce 2011 a 464 836 pacientům v roce 2007. Častěji vyhledávají psychiatrickou péči ženy (60 %) než muži. Nejčastějšími diagnózami byly, stejně jako v předešlých letech, neurotické poruchy (46 % z celkového počtu léčených pacientů) a afektivní poruchy (20 %). Dalšími častými poruchami, které byly u pacientů diagnostikovány, byly organické duševní poruchy (13 %), schizofrenie (10 %) a poruchy vyvolané návykovými látkami. V souvislosti s demencí u Alzheimerovy nemoci bylo léčeno celkem 16 771 pacientů, tj. o 1 % více než v roce 2016. Proti roku 2016 došlo k nárůstu vývojových poruch v dětství a adolescenci (o 9 %). Pokles počtu pacientů byl zaznamenán u poruch osobnosti (o více než 4 %). Ve věkové kategorii do 20 let dominují vývojové poruchy v dětství a adolescenci, mentální retardace a poruchy příjmu potravy (tab. 1).

Diagnostická kritéria a charakteristiku jednotlivých psychických poruch přehledně shrnuje V. kapitola Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, vydaná Světovou zdravotnickou organizací. Využívá tříosou diagnostiku, kdy na I. ose jsou klinické diagnózy, na II. ose je kvantifikováno narušení adaptace v sebepéči, péči o vlastní rodinu, pracovní výkonnosti a fungování rodiny a širších sociálních kontaktů pomocí zkrácené verze Škály pro hodnocení poškození duševního stavu (Short Disability Assesment Schedule – DAS-S Světové zdravotnické organizace), na III. ose jsou vlivy zevního prostředí a faktorů souvisejících s příslušnými duševními stavy.

1. 3 Objektivizace funkčního postižení

Posouzení funkčních schopností u psychických poruch není snadné, neboť psychiatrie nemá žádný univerzální nástroj, který by dopad psychického postižení na pracovní a sociální fungování plně objektivizoval. Většina dostupných posuzovacích škál hodnoticích funkční schopnosti je nespecifická, nepostihuje adekvátně všechny aspekty u různých psychických onemocnění, nemá jednotnou interpretaci. Základem při posuzování zdravotního stavu jedinců s psychickou poruchou tak nadále zůstává komplexní psychiatrické vyšetření, od kterého očekáváme objektivní vyhodnocení subjektivních stesků, a také objektivní sdělení, jaký dopad má psychické postižení na fungování jedince s psychickou poruchou v oblasti péče o sebe, pracovní výkonnosti, rodinného soužití či širšího sociální chování, zda je přítomno účelové chování. Důležité je nejen zhodnocení aktuálního stavu, ale i sledování dynamiky průběhu psychické poruchy v čase. Celkový obraz dopadu psychické poruchy na funkční schopnosti doplňuje psychologické vyšetření, zprávy pedagogicko-psychologické poradny, lékařské nálezy objektivizující komorbidity, vlastní zjištění lékaře lékařské posudkové služby (LPS) a dále nemedicínská sdělení – profesní dotazník, potvrzení o studiu, výstupní vysvědčení, soudní rozhodnutí.

2 INVALIDITA Z DŮVODU PSYCHICKÉ  PORUCHY

Závažný průběh psychické poruchy může dospět k podstatnému narušení pracovního a sociálního fungování a následně až k uznání invalidity nemocného.

2. 1 Právní úprava

Posuzování zdravotního stavu pro účely uznání invalidity se řídí zákonem č.155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Obecné posudkové zásady a míry poklesu pracovní schopnosti při psychických poruchách jsou shrnuty v kapitole V. Duševní poruchy a poruchy chování, přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., vyhláška o posuzování invalidity. Podmínkou uznání invalidity je konstatování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, za který se považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Od roku 2010 jsou zavedeny tři stupně invalidity (tab. 2).

2. 2 Statistická data

Podle údajů ÚZIS ČR bylo v roce 2017 z důvodu psychické poruchy nově přiznáno celkem 4 950 invalidních důchodů. Invalidních důchodů I. stupně bylo 2 782. Více než 69 % těchto důchodů připadlo na ženy. Nejčastější u žen byly afektivní poruchy a neurotické poruchy, které tvořily více než tři čtvrtiny těchto invalidních důchodů. U mužů tyto dvě skupiny diagnóz tvořily přibližně polovinu přiznaných invalidních důchodů I. stupně. Dalšími četnějšími skupinami diagnóz byly u obou pohlaví mentální retardace a schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy.

Invalidních důchodů II. stupně bylo celkem 769, ženám byla přiznána více než polovina z nich. U obou pohlaví byly nejčetnějšími skupinami diagnóz schizofrenie, poruchy schizotypální, poruchy s bludy a afektivní poruchy, u mužů tvořily 52 % z celkového počtu těchto důchodů, u žen 66 %. Velký podíl (více než 15 % z celkového počtu invalidních důchodů) měly dohromady také skupiny diagnóz mentální retardace a neurotické poruchy.

Invalidních důchodů III. stupně bylo přiznáno celkem 1 399 a ženy se na nich podílely méně než polovinou (46 %). Také u tohoto typu invalidních důchodů byly nejčetnější skupiny diagnóz schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy, a afektivní poruchy, které u mužů tvořily 37 % a u žen 44 % z celkového počtu těchto důchodů. Další skupinou diagnóz s vysokým podílem byla diagnóza mentální retardace.

K 31. 12. 2017 bylo vypláceno z důvodu psychické poruchy celkem 100 813 invalidních důchodů, což představuje 24 % všech vyplácených invalidních důchodů. Invalidních důchodů pro invaliditu I. stupně bylo 23 859, pro invaliditu II. stupně 12 174 a pro invaliditu III. stupně 64 780. Struktura těchto důchodů podle pohlaví i jednotlivých skupin diagnóz byla téměř shodná se strukturou nově přiznaných důchodů.

3 KONTROLNÍ LÉKAŘSKÁ PROHLÍDKA

Součástí posudku o zdravotním stavu v případě uznané invalidity je stanovení kontrolní lékařské prohlídky (KLP) a její lhůty.

3. 1 Definice

Kontrolní lékařská prohlídka pro účely důchodového pojištění je opětovné posouzení zdravotního stavu pojištěnce, s cílem vyhodnotit změny v posudkově rozhodných skutečnostech a jejich dopad na dříve učiněné posudkové závěry.

3. 2 Právní úprava

KLP se stanovuje pro účely invalidního důchodu v důchodovém pojištění v souladu s ustanovením § 8, odst. 3, zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. Doporučené postupy pro LPS k zajištění efektivity při stanovování KLP jsou uvedeny v Metodickém pokynu ústředního ředitele ČSSZ č. 22/2018.

3. 3 Statistická data

Statistická data České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) uvádějí počty provedených KLP invalidity u psychických poruch v jednotlivých stupních, s možností výběru dat, například pro jednotlivé věkové kategorie nebo konkrétní diagnózy. Celkový počet KLP a počet změn posudkových závěrů po KLP v posledních třech letech shrnuje tabulka 3. Procentuální zastoupení změn posudkových závěrů se v objemu provedených KLP zásadněji nemění, v roce 2019 však došlo k poklesu celkového počtu KLP. Počty posudků beze změny posudkového závěru, v přepočtu na stávající normu počtu vyhotovených posudků za měsíc pro lékaře LPS (120 posudků měsíčně při plném úvazku lékaře LPS), by zaměstnaly 8 (zaokrouhleno) plných pracovních úvazků lékařů LPS v roce 2017 a 2018 a 6,5 (zaokrouhleno) plného pracovního úvazku lékařů LPS v roce 2019.

Podrobné statistické přehledy tendence posudků v rámci KLP u jednotlivých stupňů invalidity u všech psychických diagnóz a u vybraných psychických poruch jsou uvedeny v tabulkách 4–7.

3. 4 Obecné principy stanovení KLP

Jak tedy efektivně stanovovat KLP invalidity z důvodu psychických poruch? Kontrolní lékařská prohlídka má být indikována a prováděna pouze cíleně v případech, kdy lze s vysokou mírou pravděpodobnosti očekávat zlepšení zdravotního stavu a změny v posudkově rozhodných skutečnostech, se snížením stupně nebo oduznáním invalidity. Aplikováno na problematiku psychických poruch indikujeme KLP v případech, kdy:

a) očekáváme posudkově významné zlepšení nebo stabilizaci či adaptaci na psychickou poruchu vlivem farmakoterapie, nefarmakologických léčebných postupů, dodržování režimových opatření;

b) sledujeme vývoj v ostatních posudkově rozhodných skutečnostech, kdy jsou očekávány změny v kvalifikačním potenciálu, využití zbytkového pracovního potenciálu, adaptace na pracovní podmínky;

c) sledujeme vývoj zdravotního stavu a jeho důsledků na pracovní schopnost v případech, kdy ošetřující lékaři mají pochybnosti v oblasti diagnostiky, průběhu a prognózy a s tím související nastavení optimálního terapeutického postupu.

KLP v důchodovém pojištění při zjišťovací prohlídce se nestanovuje v případech, kdy:

a) z povahy chorobného procesu nelze očekávat, že dojde ke stabilizaci zdravotního stavu nebo k adaptaci na zdravotní postižení, a tím i ke snížení invalidity a jejímu zániku;

b) změny ve využití zachované pracovní činnosti a kvalifikačního potenciálu nejsou reálné, není reálná rekvalifikace na jiný druh výdělečné činnosti.

KLP v důchodovém pojištění po KLP se nestanovuje v případech, kdy:

a) je spolehlivě zjištěn trvalý charakter zdravotního postižení a kdy se předpoklad zlepšení, stabilizace nebo adaptace na zdravotní postižení nenaplnil postupující progresí chorobných změn;

b) se DNZS a jeho dopad na míru poklesu pracovní schopnosti nezměnil, pojištěnec v souladu se zachovanou mírou pracovní schopnosti a s uznaným stupněm invalidity prokazatelně využívá jen zachovaný pracovní potenciál, tj. vykonává zaměstnání s podstatně menšími nároky na tělesné, duševní a smyslové schopnosti, s podstatně menšími nároky na kvalifikaci nebo v podstatně sníženém rozsahu a intenzitě, při výkonu pracovní činnosti nedochází ke zhoršení zdravotního stavu.

3. 5 Faktory ovlivňující průběh a prognózu psychické poruchy

Obtížnost posuzování funkčního zdravotního stavu při psychických poruchách a obtížnost predikce vývoje onemocnění u daného jedince, základní symptomatologie při jednotlivých diagnózách, je modifikována mnoha faktory, které jsou na základě vlastní analýzy a výběru z dostupných dat shrnuty v tabulce 8.

3. 6 Specifické prediktory trvání invalidity u psychických poruch

Specifickými prediktory průběhu a prognózy psychického postižení, včetně trvání invalidity z důvodu psychických poruch, jsou, kromě samotné diagnózy, též doba trvání onemocnění, plíživost vzniku onemocnění, relapsy a rezidua, premorbidní osobnost, náhled, efekt terapie, počet hospitalizací, přítomnost psychických a somatických komorbidit, četnost dočasných pracovních neschopností, plnění funkcí denní aktivity podle víceosého systému MKN-10. Charakteristika psychických poruch s ohledem na posudkově významné skutečnosti a jejich vliv na stanovení KLP u konkrétních psychických poruch jsou rozebrány podle jednotlivých položek V. kapitoly vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity.

Položka 1 – Organické a symptomatické duševní poruchy (F00–F09)

Organické duševní poruchy jsou psychické poruchy, u kterých je identifikována příčina narušující mozkovou činnost. Jedná se o primárně mozková onemocnění (demence, úrazy, krvácení, nádory, záněty, genetická postižení), nebo o sekundární postižení mozku při systémových onemocněních (např. endokrinních, metabolických, infekčních). Toxická postižení jsou zohledněna v následující položce 2. Organické a symptomatické duševní poruchy bývají spojeny s vyšším věkem a bývají provázeny somatickými komorbiditami. Kauzální terapie je u většiny organických poruch neznámá, je využívána léčba symptomatická a rehabilitační k podpoře kompenzačních mechanismů.

Posudkově významným faktorem je rozsah mozkového poškození objektivizovaný zobrazovacími metodami, hloubka kognitivní poruchy (orientačně např. testem MMSE), vyčerpání rezervních kompenzačních mechanismů, delirantní stavy v anamnéze. KLP není účelná u těch organických poruch mozku, které jsou současnými léčebnými metodami neovlivnitelné, u jiných organických poruch mozku naopak KLP indikujeme. Příklady organických psychických poruch, vybraných na základě vlastního vyhodnocení odborných podkladů, a účelnosti KLP shrnuje tabulka 9. KLP rovněž nestanovujeme v případě doprovodné závažné psychické a somatické komorbidity.

Položka 2 – Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek (F10–F19)

Do této skupiny patří poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek, nejčastěji alkoholu, dále sem patří škodlivé užívání opioidů, kanabisu, stimulancií, halucinogenů, organických rozpouštědel, anxiolytik, sedativ, hypnotik, tabáku a kofeinu. Klinické projevy se liší podle charakteru užívané látky, závažnější stavy jsou provázeny celou řadou somatických komorbidit v důsledku abúzu škodlivých látek. Důležitým prognostickým faktorem je motivace pacienta, množství relapsů, potenciál užívané látky ke vzniku závislosti psychické či tělesné (vysoký potenciál má alkohol, opioidy, anxiolytika a tabák), přítomnost psychických a somatických komorbidit. Do tabulky 10 byly přehledně shrnuty posudkově významné průvodní psychické a somatické poruchy, při jejichž projevech je KLP neúčelná.

Položka 3 – Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy (F20–F29)

Společnou charakteristikou těchto onemocnění je ztráta kontaktu s realitou a přítomnost psychotických příznaků (formální poruchy myšlení, bludy, halucinace, dezorganizované chování). Začínají typicky v mladém věku mezi 15.–25. rokem věku. Nejčastěji se setkáváme s paranoidní schizofrenií. Tato závažná psychická onemocnění mají horší prognózu při plíživém rozvoji onemocnění, vyšším počtu relapsů s nutností hospitalizace, kdy každá další ataka je spojena s větší mírou postižení, dále při vyšším výskytu negativních příznaků (zpomalené psychomotorické tempo, emoční otupělost, pasivita, oslabení vůle, narušení koncentrace pozornosti, sociální stažení), s délkou trvání nemoci, při nepřítomnosti náhledu a nezájmu rodiny o účast v léčebném procesu. Dalším nepříznivým faktorem jsou psychické komorbidity, zejména abúzus psychoaktivních látek, premorbidní porucha osobnosti, somatické komorbidity vyplývající z nutnosti dlouhodobé psychofarmakoterapie. Při posuzování těchto poruch využíváme kromě lékařských nálezů rovněž výsledky psychologického vyšetření, mohou být využity posuzovací nástroje GAF (Global Assessment of Functioning), PSP (Personal and Social Performance Scale) – Škála osobní a sociální výkonnosti.

Prediktory trvání invalidity u schizofrenie, schizofrenních poruch a poruch s bludy jsou:

• postpsychotický defekt osobnosti

• trvalá psychotická nebo reziduální symptomatika

• časté ataky s funkčně těžkou reziduální symptomatikou rezistentní na léčbu

• trvalé a progredující stavy provázené závažnými psychickými a somatickými komorbiditami

Položka 4 – Afektivní poruchy (poruchy nálady) (F30–F39)

V popředí klinického obrazu afektivních poruch jsou poruchy nálady ve smyslu deprese nebo mánie. K těmto poruchám řadíme depresivní poruchu, bipolární afektivní poruchu a trvalé poruchy nálady, dystymie a cyklotymie. Porucha nálady, většinou bez zevního spouštěče, ovlivňuje koncentraci, myšlení, psychomotorické tempo, je přítomna ztráta schopnosti prožívat radost, zájmu o příjemné aktivity, neschopnost přinutit se do činnosti, snížené sebevědomí, autoakuzace (sebeobviňování), nechutenství, nespavost. Je zvýšené riziko sebevražd. U mánií je uváděna zvýšená nálada, hyperaktivita, doprovázená zvýšeným sebevědomím a velikášstvím.

Prediktory trvání invalidity z důvodu afektivních poruch jsou:

• chronický průběh s častými relapsy

• reziduální symptomatika v období neúplné remise

• zpomalené psychomotorické tempo

• kognitivní porucha

• věk, s vyšším věkem dochází k častějším recidivám a období remise je kratší

• četnost hospitalizací

• tendence k sociální izolaci

• suicidální tendence

• závažné psychické a somatické komorbidity

Položka 5 – Poruchy neurotické, vyvolané stresem a psychosomatické poruchy (F40–F48)

Do této skupiny jsou řazeny úzkostné a fobické poruchy, generalizovaná úzkostná porucha, smíšená úzkostná a depresivní porucha, obsedantně kompulzivní porucha, reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení, posttraumatická stresová porucha, disociativní porucha, poruchy s tělesnými příznaky (somatizací, hypochondrická, somatoformní), neurastenie. Společným dominujícím příznakem těchto poruch je úzkost, volně plynoucí nebo přicházející v atakách, konkretizovaná nebo nekonkretizovaná (generalizovaná), často provázená somatickými příznaky. Tato onemocnění bývají častou komorbiditou jiných psychických a somatických onemocnění, kdy se vzájemně nepříznivě ovlivňují. Jsou doprovázeny mírnějším dopadem na pracovní fungování, s výjimkou chronifikované obsedantně kompulzivní poruchy, závažné terapeuticky rezistentní posttraumatické stresové poruchy a generalizované úzkostné poruchy. Psychologické vyšetření může pomoci objasnit příčiny a motivace obtíží, eventuálně sekundární zisk. Kontrolní lékařskou prohlídku nestanovujeme:

• u závažných chronifikovaných forem

• při rezistenci na dostupnou terapii s přetrváváním anxiety a vyhýbavého chování, limitující pracovní a sociální fungování

• při přítomnosti posudkově významných psychických nebo somatických komorbidit

Položka 6 – Behaviorální  syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory (F50–F59)

Do této skupiny patří například poruchy příjmu potravy a neorganické poruchy spánku. Z posudkového hlediska jsou vedle psychického postižení významné somatické důsledky těchto poruch, jejich závažnost a reverzibilnost.

Položka 7 – Poruchy osobnosti a chování (F60–F69)

Poruchy osobnosti a chování jsou různé trvalé stavy a vzorce chování, které se odlišují od obecně uznávaných společenských norem. Jsou provázeny řadou komorbiditních psychických příznaků, depresivních, úzkostných, psychotických, s tendencí zneužívat návykové látky. Pro hraniční poruchu osobnosti jsou charakteristické tendence k sebepoškozování. Jedná se o stavy, nikoliv nemoci. Typické vzorce chování jsou z dlouhodobého hlediska neměnné, jsou přítomny celoživotně. Mohou se pod vlivem nepříznivých událostí dekompenzovat, nebo naopak při klidovém období a při léčbě stabilizovat, s věkem může docházet u některých poruch osobnosti (emočně nestabilní) ke zmírnění a ústupu nejdramatičtějších příznaků. Posuzování zdravotního stavu u jedinců s poruchami osobnosti a chování se řadí mezi vysoce problematické, obtížné je již rozhodování o uznání invalidity, kdy přiznaný invalidní důchod jako sekundární zisk může vést ke snížení motivace k terapii a zafixování symptomatiky.

Kontrolní lékařskou prohlídku nestanovujeme v případě:

• trvalé léčebně neovlivnitelné symptomatiky podstatně limitující pracovní a sociální fungování

• přetrvávajícího maladaptivního chování včetně opakované auto a heteroagresivity

• vysoké četnosti dekompenzací s krátkými obdobími remise

• opakované nutnosti ústavní psychiatrické léčby

• přítomnosti trvalých posudkově významných psychických a somatických komorbidit

Položka 8 – Mentální retardace (F70–F79)

Mentální retardace je stav zpomaleného, opožděného nebo zastaveného psychického vývoje, charakterizovaný kognitivním deficitem a sníženou soběstačností. Primární je deficit intelektových funkcí, dosud klasifikovaný podle inteligenčního kvocientu (IQ). Základní charakteristiky jednotlivých stupňů mentální retardace jsou podle vlastního vyhodnocení posudkově významných údajů z odborných podkladů přehledně sestaveny do tabulky 11.

Mentální retardace může být provázena celou řadou psychických a somatických komorbidit a poruchami chování. Ve většině případů se jedná o trvalý stav s nepříznivou prognózou, u mírnějších forem lze působením speciálního vzdělávání a systematické podpory dosáhnout určitého stupně nezávislosti, s možností uplatnění při prakticky zaměřených a manuálních pracovních činnostech, u těžších forem dochází k plné ztrátě pracovní schopnosti. Stanovení KLP lze u těchto stavů zvažovat spíše v případě komorbidity, u které se dá předpokládat posudkově významné ovlivnění dostupnými léčebnými prostředky. KLP nestanovujeme u středně těžké, těžké a hluboké mentální retardace.

Položka 9 – Poruchy psychického vývoje (F80–F89)

Jedná se o poruchy se začátkem v dětském věku, specifické vývojové poruchy řeči a jazyka (včetně afazií), specifické vývojové poruchy školních dovedností (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie), pervazivní vývojové poruchy (poruchy autistického spektra, Rettův syndrom, Aspergerův syndrom). V praxi se nejčastěji setkáváme s posuzováním zdravotního stavu u jedinců s poruchami autistického spektra (PAS). Pro PAS jsou typické poruchy recipročních sociálních interakcí, poruchy vývoje řeči, komunikace, preference stereotypního chování. U Aspergerova syndromu není přítomno celkové opoždění řeči ani kognitivního vývoje. Rettův syndrom je geneticky podmíněné neurovývojové onemocnění vázané na X chromozóm, projevující se téměř výhradně u dívek, je doprovázen dyspraxií až apraxií, kognitivní a řečovou poruchou, v některých případech epileptickými záchvaty.

K potvrzení diagnózy PAS a tíže postižení je nejčastěji používána škála CARS (Childhood Autism Rating Scale – Škála dětského autistického chování). Postižení přetrvává do dospělosti, průběh a prognóza závisí na závažnosti postižení a individualizovaném přístupu s nutností speciální výuky a speciální péče s cílem sociální integrace. PAS vedou zpravidla ke ztrátě pracovní schopnosti, zejména pokud jsou přítomny další komorbidity (mentální retardace, poruchy chování, epilepsie, smyslové a pohybové postižení). Postižení Aspergerovým syndromem se mohou pracovně dobře uplatnit i přes selhávání v sociálních interakcích. Kontrolní lékařskou prohlídku stanovujeme spíše v případě, kdy očekáváme posudkově významný efekt studia střední či vysoké školy na následné pracovní a sociální fungování.

Položka 10 – Poruchy chování a emocí se začátkem v dětství a adolescenci, tikové poruchy (F90–F98)

Do této skupiny se řadí poruchy začínající v dětství, hyperkinetické poruchy, poruchy chování, poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a tikové poruchy. Tyto poruchy nebývají posuzovány jako příčina snížené pracovní schopnosti, i když mohou být provázeny opakovanou změnou zaměstnání, a jejich výkon bývá hůře hodnocen než výkon zdravého jedince.

3. 7 Lhůta KLP

Pokud vyhodnotíme, že je KLP účelná, stanovujeme její termín. Vycházíme z předpokladu obvyklého vývoje u konkrétní psychické poruchy a komorbidit, se zohledněním individuálních okolností posuzovaného jedince. Odhadujeme dobu, za kterou s největší pravděpodobností dojde ke změně rozhodných skutečností, odůvodňujících změnu posudkového závěru. Zohledňujeme potřebnou dobu terapie. Například psychofarmakoterapie má obecně akutní fázi, sloužící k bezprostřední stabilizaci stavu, na kterou navazuje pokračovací terapie, která trvá cca 12 měsíců. Následuje profylaktická léčba k prevenci relapsů, která může trvat několik let, mnohdy i celoživotně. Efekt psychoterapie, individuální, skupinové, ambulantní, v denních stacionářích, komunitách, a efekt ústavní psychiatrické léčebné péče, můžeme očekávat rovněž v dlouhodobějším časovém horizontu. Zohledňujeme také nutnou délku léčby a stabilizace posudkově významných komorbidit a dobu potřebnou k následnému pracovnímu zapojení a adaptaci na zdravotní postižení a pracovní podmínky.

KAZUISTIKA

Následující kazuistika sleduje průběh psychické poruchy ženy, narozené v roce 1962, a průběh kontrolních lékařských prohlídek invalidity, kterých bylo celkem osm.

Anamnéza

Rodinná: bez výskytu psychických poruch v rodině.

Osobní: vertebrogenní algický syndrom lumbosakrální, cervikokraniální syndrom, séronegativní revmatoidní artritida, koxartróza, cholecystolitiáza, recidivující infekty horních cest dýchacích. Operace: sterilizace.

Úrazy: závažné neuváděny.

Sociální: původně vdaná, dále rozvedená, 1 dítě.

Pracovní: základní vzdělání, pracovala jako dělnice, při plném invalidním důchodu nepracovala, od roku 2014 pracuje jako uklízečka v úvazku 37,5 hodin týdně.

Nynější onemocnění

V roce 1978 byla diagnostikována smíšená psychóza s dominující depresivní symptomatologií. V psychiatrické péči byla od dětství z důvodu disharmonického vývoje v dětství. Onemocnění probíhalo střídavě se zlepšeními a relapsy, byla opakovaně hospitalizovaná v psychiatrické léčebně. Pro toto onemocnění, které bylo i přes intenzivní psychiatrickou péči dlouhodobě subkompenzované, s pravděpodobně již postprocesuálním defektem osobnosti, bylo konstatováno, že pro DNZS není schopna vykonávat jakékoliv soustavné zaměstnání. Zdravotní postižení bylo hodnoceno podle kapitoly V, odst. 2, písm. c, vyhlášky č. 284/1995 Sb., byla uznána plně invalidní od 18. 3. 1996. KLP byla stanovena na rok 1997.

1. KLP

Od posledního posouzení zdravotního stavu nadále nikde nepracuje, udává přetrvávající zvýšenou únavnost, vyčerpanost, depresivní ladění, pracovní nevýkonnost. Objektivně byla nadále psychomotoricky inhibovaná, bez spontaneity, subdepresivně laděná, myšlení bylo obsahově chudé, byly uváděny osobnostní změny ve smyslu emoční oploštělosti, sociální izolace, byla bez floridních psychotických projevů. Psychiatrický nález potvrzoval závažnost choroby a špatnou prognózu. Z posudkového hlediska byla nadále plně invalidní. KLP byla stanovena na rok 2000.

2. KLP

Podle doloženého psychiatrického nálezu se psychický stav nemění, byla na poměrně vysokých dávkách více psychofarmak (Diazepam, Plegomazin, Melipramin, Amitriptylin, Nitrazepam). Psychické obtíže byly potencovány matrimoniálními problémy, nezvládáním výchovy nezletilého syna, nezvládáním domácnosti. Byly uváděny postprocesuální změny osobnosti charakteru oploštění emotivity a sociální izolace. Pro dekompenzaci stavu byla v roce 1998 2krát a v roce 1999 3krát hospitalizována na psychiatrii. Byla konstatována neschopnost pracovního zařazení, bylo setrváno na předchozím posudkovém výroku. KLP byla stanovena na rok 2003.

3. KLP

KLP byla provedena v roce 2004 z důvodu nesoučinnosti posuzované ženy a nedodání požadovaných psychiatrických nálezů, s následným zastavením výplaty invalidního důchodu. Psychický stav se neměnil, navíc byla uváděna emoční labilita, paranoidní zpracování reality, anhedonie, nespavost. Při invalidním důchodu nepracovala. Bylo konstatováno, že není schopna trvalého pracovního zařazení ani za mimořádných podmínek. Plná invalidita byla potvrzena, KLP byla stanovena na rok 2007.

4. KLP

Podle psychiatrického nálezu nadále trvá schizoafektivní porucha – depresivní typ, při trvalé medikaci je depresivní fáze mírná, v roce 2005 byla hospitalizovaná pro suicidální pokus při dekompenzaci stavu s diagnózou histriónské poruchy osobnosti. V klinickém obraze dominovala útlumová deprese s anhedonií, nedostatkem elánu, apatií, hypobulií, aktuálně byla bez paranoidity.

Nebylo dosaženo zásadní změny v psychickém stavu. V pracovní anamnéze rovněž nedošlo ke změně. V sociální anamnéze je uvedeno, že je rozvedená. Trvá plná invalidita, další kontrola byla stanovena na rok 2010.

5. KLP

V psychiatrickém nálezu je nadále uváděna schizoafektivní porucha s depresivními rysy. V klinickém obraze dominovaly projevy emoční nestability u osobnosti s pithiatickými rysy. Kromě depresivní problematiky jsou referovány kverulatorní projevy zaměřené proti pracovníkům pečujícím o nemocného přítele. Má tendenci k exacerbaci psychopatologie při zvýšené psychické a fyzické zátěži, často na hranici indikace k psychiatrické hospitalizaci. Z psychiatrického hlediska nebyla schopna trvalejšího pracovního zařazení v nechráněných pracovních podmínkách.

Zdravotní postižení bylo hodnoceno podle kapitoly V, položky 3e přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. Míra poklesu pracovní schopnosti byla stanovena na 70 %, tzn. invalidita III. stupně. KLP byla stanovena v roce 2013.

6. KLP

Na psychiatrické kontroly docházela v nepravidelných intervalech. V létě 2012 byl vysazen Fluanxol, byla bez psychiatrické medikace, psychický stav se nezhoršoval. Pečovala o nemocného přítele, bylo to těžké, musela to zvládnout. Objektivně byl kontakt hodnotný, psychomotorika inhibovaná, ladění depresivní, afektivita zvýrazněná, byla bez poruchy vnímání a myšlení, osobnost s histriónskými rysy. Fluanxol byl znovu nasazen pro předchozí dobrý efekt. Na základě psychiatrického nálezu byla změněna rozhodující příčina DNZS na specifickou poruchu osobnosti – histriónská porucha. S přihlédnutím k somatickým komorbiditám, revmatoidní artritidě, vertebrogennímu algickému syndromu a koxartróze byla míra poklesu pracovní schopnosti stanovena na 70 % podle kapitoly V, položky 7c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. Invalidita III. stupně trvala, KLP byla stanovena na rok 2015.

7. KLP

Podle psychiatrického nálezu se psychický stav nemění, je na dvojkombinaci léků Fluanxol a Seropram. Remise poruchy nebylo dosaženo i s přispěním vlivu úmrtí nemocného přítele v 10/2013, o kterého pečovala. Bylo setrváno na předchozím závěru se stejným odůvodněním, invalidita III. stupně trvala, KLP byla stanovena na rok 2018.

8. KLP

Při KLP v roce 2018 je uváděna změna v pracovní anamnéze, kdy posuzovaná žena je při invaliditě III. stupně zaměstnána jako uklízečka v úvazku 37,5 hodin týdně od 7/2014 v nechráněných pracovních podmínkách. Z psychiatrického hlediska je stav dlouhodobě neměnný.

Stav byl vyhodnocen vzhledem k  aktuální nepřítomnosti závažné afektivní poruchy a k adaptaci na zdravotní postižení a pracovní podmínky prokazované dlouhodobě pracovní činností v plném pracovním úvazku, jako středně těžké postižení při poruše osobnosti. Zdravotní postižení bylo hodnoceno podle kapitoly V, položky 7b přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. S přihlédnutím k somatickým komorbiditám byla míra poklesu pracovní schopnosti stanovena na 35 %, na hodnotu dolního pásma uvedeného rozmezí 30–45 %, což již neodpovídalo invaliditě III. stupně, ale invaliditě I. stupně. KLP byla z důvodu další očekávané adaptace na zdravotní postižení a pracovní podmínky stanovena na rok 2021. V námitkovém řízení byl posudkový závěr potvrzen, stav byl vyhodnocen jako trvalý, bez nutnosti další KLP.

Komentář

Uvedená kazuistika zachycuje více než 20 let čekání LPS na obnovení pracovního a sociálního fungování ženy se vstupně závažnou psychickou poruchou, které se v tomto případě nakonec vyplatilo. Ze zpětného pohledu by mohla již 3. či 4. KLP být hodnocena jako neúčelná vzhledem k uváděnému postpsychotickému defektu osobnosti, rezistenci na psychofarmakoterapii, opakovaným hospitalizacím a uváděné neschopnosti pracovního zařazení ani za mimořádných pracovních podmínek, zejména pokud by se skutečně jednalo o onemocnění schizofrenního okruhu. Průběh psychické poruchy v uvedené kazuistice naznačuje jako kauzální spíše poruchu osobnosti s afektivními a psychotickými dekompenzacemi, což jistě nesnižuje závažnost postižení s bezmála 20 lety produktivního věku bez schopnosti pracovního zařazení. Kazuistika dokumentuje nevyzpytatelnost vývoje psychické poruchy u konkrétního jedince, kdy přes objektivizované známky trvalého závažného postižení psychickou poruchou došlo ke zvratu, stabilizaci a adaptaci na zdravotní postižení, se zmírněním dopadu onemocnění na pracovní a sociální fungování. Otázkou je, zda je účelné takto zkoumat poživatele invalidního důchodu od mladého věku téměř až do doby nároku na starobní důchod, a zda se zátěž pěti a více procesů KLP, vyžadujících úsilí ošetřujících lékařů, lékařů LPS, referentek a samotných pojištěnců, vyrovná dosaženému výsledku.

ZÁVĚR

Indikace kontrolní lékařské prohlídky invalidity u psychických poruch a poruch chování je při významném podílu tohoto zdravotního postižení na vzniku invalidity pravidelnou součástí pracovní činnosti lékařů LPS. Kontrolní lékařská prohlídka by měla být stanovena tehdy, když existuje reálný předpoklad zlepšení zdravotního stavu posuzovaného jedince a dalších posudkově rozhodných skutečností, které ve svém důsledku vedou ke snížení stupně invalidity nebo jejímu zániku. Statistická data uvádějí, že téměř v 90 % případů nedochází při kontrolní lékařské prohlídce invalidity u psychických poruch ke změně posudkového závěru. V roce 2017 bylo provedeno 12 930 kontrolních lékařských prohlídek invalidity pro psychické poruchy, z toho 11 631 zůstalo beze změny posudkového závěru (90 %). V roce 2018 bylo provedeno 13 312 kontrolních lékařských prohlídek, posudkový závěr se nezměnil v 11 866 případech (89 %). V roce 2019 došlo sice ve srovnání s předchozím rokem k poklesu celkového počtu indikovaných kontrolních lékařských prohlídek (celkem 10 711, o 2 601 méně), přesto procentuální podíl případů beze změny posudkového závěru je nadále vysoký (87 %, 9 309 KLP). Z pohledu jednotlivých stupňů uznané invalidity je toto procento za poslední 3 roky přibližně shodné pro I. a III. stupeň, pro II. stupeň invalidity je to v průměru 83 %. Nízký počet změn předchozích posudkových závěrů odráží složitost objektivizace dopadu psychického postižení na schopnost pracovního a sociálního fungování při variabilním průběhu psychických poruch, s relapsy a remisemi, s omezenou možností spolehlivě zjistit míru funkčního postižení a plně vyloučit subjektivní zabarvení skutečnosti jak ze strany nemocného a jeho nejbližšího okolí, tak ze strany psychiatrů, psychologů a psychoterapeutů, dalších ošetřujících lékařů nebo lékařů LPS.

Sledováním určitých prvků a obvyklých průběhů jednotlivých psychických poruch a detekcí znaků trvalého, léčebně neovlivnitelného postižení lze určit pravděpodobnost vývoje onemocnění a jeho vliv na pracovní schopnost posuzovaných s psychickou poruchou. Je důležité pokračovat v nastoleném trendu nestanovovat kontrolní lékařskou prohlídku u trvalého či progredujícího charakteru psychické poruchy, dlouhodobě neovlivnitelného dostupnou terapií, s rozvojem trvalého sekundárního kognitivního defektu a trvalých sekundárních změn osobnosti, přítomnosti středně těžké, těžké a hluboké mentální retardace, závažné psychické a somatické komorbidity s trvalým a neměnným dopadem na pracovní schopnost, a snížit tak zátěž nejen lékařské posudkové služby a ošetřujících lékařů, ale zejména posuzovaných osob, trpících psychickou poruchou, jejich neodůvodněným opakováním.

Použité zkratky

ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

CARS – škála dětského autistického chování (Childhood Autism Rating Scale)

ČR – Česká republika

ČSSZ – Česká správa sociálního zabezpečení

DAS-S – škála pro hodnocení poškození duševního stavu (Short Disability Assessment Schedule)

DNZS – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

GAF – škála pro celkové hodnocení fungování (Global Assesssment of Functioning)

IQ – inteligenční kvocient

KLP – kontrolní lékařská prohlídka

LPS – lékařská posudková služba

MMSE – krátký test kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination)

MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

PAS – poruchy autistického spektra

PSP – škála osobní a sociální výkonnosti (Personal and Social Performance Scale)

ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radka Kovačovičová

Pražská správa sociálního zabezpečení

Oddělení lékařské posudkové služby I

Trojská 1997/13 a

180 00 Praha 8

e-mail: Radka.kovacovicova@cssz.cz

1 Ústav zdravotnických informací a statistiky. Psychiatrická péče 2017 [online]. 2020 [cit. 2020-01-23]. Dostupné z: htpp://www.uzis.cz.

2 Čeledová L., Čevela R., Ornerová A.: Zkušenosti s personalizovanou medicínou při posuzování invalidity u duševních poruch a poruch chování. Časopis lékařů českých, 2013, roč. 152, č. 3, s. 135–138.

3 Raboch J., Pavlovský P. et al.: Psychiatrie. Praha: Karolinum Press, 2013 [online] s. 167, 168. 2020 [cit. 2020-02-03]. Dostupné z: htpp: //books.google.cz.

4 ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ, Statistiky [online]. 2020 [cit. 2020-04-28]. Dostupné z: htpp//intranet.cssz.cz/statistiky/duchodova – statistika

5 ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. Psychiatrická péče 2017 [online]. 2020 [cit. 2020-01-23]. Dostupné z: htpp://www.uzis.cz.

6 ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ, Program Posudky LPS - [statistiky online]. 2020 [cit. 2020-04-14].