Posuzování invalidity pro diagnózu obezita

Súhrn

Obezita představuje stále závažnější, nejen zdravotnický problém. Kromě statistických dat je uvedena i etiologie, klasifikace a léčba. K posuzování invalidity jsou uvedena i posudková kritéria stanovená právním předpisem.

Klíčová slova:

invalidita – obezita – obezitogenní prostředí – Edmontonská klasifikace

DEFINICE OBEZITY A POPULAČNÍ DATA

Obezita je definována jako nadměrné hromadění tuku v organismu [1] zpravidla se projevující zvýšenou tělesnou hmotností.

Výskyt obezity v posledních desetiletích celosvětově dramaticky roste. Podle dostupných dat se ve většině evropských zemí prevalence obezity od 80. let ztrojnásobila a v současné době obezita a nadváha postihují více než 50 % evropské populace. Existují odhady, podle kterých při zachování současného trendu bude v roce 2030 trpět obezitou více než 60 % světové populace [2]. Podle dat z roku 2016, uveřejněných v projektu Česko v datech, v naší zemi trpí nadváhou nebo obezitou, tedy BMI vyšším než 25, 60 % žen a 70 % mužů, a obezitou s BMI nad 30 trpí 26 % žen a 27 % mužů.

Posudkově významným stupněm obezity, kdy se nejčastěji setkáváme se závažnými orgánovými komplikacemi a omezením ze strany pohybového aparátu, tedy obezitou III. stupně, v celé české populaci trpí 2 % lidí a v této skupině necelé 2/3 tvoří ženy (tab. 1).

Obdobná čísla potvrzuje i průzkum STEM z roku 2020, podle kterého nadváhou nebo obezitou trpí v České republice (ČR) 64 % lidí [4].

V rámci Evropy se Česká republika nachází na 4. nejhorším místě, máme jedny z nejhůře hodnocených evropských dat ve skupině seniorů nad 65 let. Naopak ve věkové skupině do 24 let se Česká republika řadí k zemím s nejnižším výskytem nadváhy a obezity. Zajímavý je také trend vzestupu procenta obézních mužů oproti ženám v zemích s vyšším životním standardem a vzděláním [5].

ETIOLOGIE OBEZITY

Obezita je metabolické onemocnění, na jehož vzniku se obvykle podílí více faktorů, o kterých lze obecně říci, že jsou genetického a exogenního původu. Podle současných poznatků se předpokládá, že genetika se na vzniku obezity podílí asi z 50 % [1], jedná se o typickou polygenní dědičnost. Nejčastěji jde o obezitu v rámci tzv. metabolického syndromu, do jehož dobře známého obrazu dále náleží porucha lipidového metabolismu, hyperurikemie, hypertenze a časný rozvoj diabetu 2. typu. V postižených rodinách vídáme výskyt obezity a diabetu v několika předchozích generacích, a zpravidla ve stále mladším věku.

Pro posudkové účely je dobré mít na paměti, že existují některé vzácné genetické syndromy spojené s výskytem obezity, z nichž známější je např. Prader-Williho syndrom, který se kromě centrálně podmíněné absence pocitu sytosti pojí s nízkým vzrůstem a různým stupněm mentálního deficitu, nebo extrémně vzácné monogenně podmíněné obezity související s mutacemi genů pro neuropeptidy regulující příjem potravy v CNS. U těchto onemocnění dochází často ke vzniku extrémní obezity již ve velmi mladém věku [6].

Exogenní faktory zahrnují především nevhodné (v rodinách často předávané) stravovací návyky, v kombinaci s nízkou pohybovou aktivitou. Takový soubor faktorů je v posledních letech označován jako obezitogenní prostředí.

Endokrinologická onemocnění – Cushingův syndrom, syndrom polycystických ovarií, inzulinom, hypogonadismus u mužů, jsou příčinou obezity cca v 1 % případů. Obézními pacienty často udávaná porucha funkce štítné žlázy zpravidla nevede k většímu hmotnostnímu přírůstku.

Relativně často je možné se setkat s obezitou vyššího stupně u psychiatricky nemocných léčených některými psychofarmaky (olanzapin, clonazepam, lithium, amitryptylin, mirtazapin, valproát), kde větší vzestup hmotnosti je důvodem ke změně léčby, a u pacientů léčených celkově podávanými kortikosteroidy.

KLASIFIKACE OBEZITY

V klinické praxi, a rovněž pro účely posudkového lékařství, stav výživy jedince zjednodušeně popisujeme hodnotou body mass indexu – BMI, jehož hodnotu získáme tak, že tělesnou hmotnost jedince vyjádřenou v kilogramech vydělíme druhou mocninou jeho tělesné výšky vyjádřené v metrech (tab. 2).

Existují i další možnosti, jak popsat obezitu a množství tuku v organismu, mezi nejjednodušší a v běžné péči používaný, je obvod pasu, který dobře koreluje s množstvím zdravotně nejvíce rizikového abdominálního tuku, a rovněž s rizikem komplikací obezity [1, 7] – tabulka 3.

V současné době existuje řada metod využívaných v obezitologii a výživovém poradenství, které dokáží přesněji stanovit množství tuku v organismu.

KOMPLIKACE OBEZITY

Obezitu lze označit za nekomplikovanou, pokud jde čistě o zvýšení hmotnosti bez dalších přidružených onemocnění. Zpravidla se jedná o jedince ještě mladšího věku, s I. stupněm obezity. U obézních jedinců ve věku kolem 45–50 let nastupují zdravotní komplikace [1], které ve své rozvinuté podobě mají podstatný vliv na délku života. Podle literatury je průměrný věk dožití pacienta s obezitou 3. stupně kolem 53 let [1]. Pro mladého dospělého s obezitou III. stupně se očekávaná délka života zkracuje o 5–9 let, v kombinaci s kouřením se zkracuje dokonce dvojnásobně [8] – tabulka 4.

STADIA OBEZITY PODLE EOSS

V roce 2009 vznikla Edmontonská klasifikace (EOSS – Edmonton obezity staging system), která rozděluje obezitu do 5. stadií podle stupně zdravotních komplikací, a rovněž zohledňuje psychické a funkční postižení obézního jedince. Podle této klasifikace se dva jedinci se stejným BMI mohou nacházet ve zcela odlišném stadiu onemocnění a různém funkčním stavu, což je důležitý fakt z posudkového hlediska. Rovněž bylo zjištěno, že stadium obezity podle EOSS klasifikace predikuje mortalitu obézního jednotlivce bez ohledu na jeho BMI [9] – tabulka 5.

LÉČBA

Léčba obezity, kterou je v posudkové praxi podmiňováno uznání invalidity pro tuto diagnózu, má být komplexní a zaměřena nejen na snížení hmotnosti jedince, ale i na léčbu komplikujících onemocnění tak, aby výsledné riziko vzniku nebo další rozvoj komplikací, ovlivňujících prognózu jednotlivce, byly co nejmenší. Jedná se o komplexní proces, který je náročný fyzicky, psychicky a mnohdy i finančně.

Léčba zahrnuje režimová opatření, do nichž je možno zařadit dietu a pohybovou aktivitu, dále medikamentózní a chirurgickou léčbu. Jedincům s vyšším stupněm obezity v péči specializovaných center bývá poskytována též velmi důležitá psychologická podpora. Pro prognózu nemocného obezitou je rovněž rozhodující souběžná léčba komplikací obezity, mezi něž patří zejména léčba hypertenze, úprava hladin lipidů, správná kompenzace diabetu, léčba syndromu spánkové apnoe a medikamentózní léčba sekundárního psychiatrického postižení.

Je známo, že některé postupy v léčbě komplikací významně přispívají k redukci hmotnosti, jsou to zejména dodržovaná režimová opatření při diabetické dietě, užívání některých antidiabetik, jejichž vliv na úbytek hmotnosti je natolik významný, že v některých zemích již jsou užívána jako antiobezitika. V nemalé míře redukci hmotnosti může napomoci i léčba spánkové apnoe [10].

Dietní opatření jsou primární, uplatňují se v léčbě všech stadií obezity, jsou doporučována rovněž u jednotlivců s nadváhou a obezitou ve stadiu bez komplikujících onemocnění, jako prevence jejich rozvoje. Ve spolupráci s odborníkem, kterým může být výživový poradce, poučený praktický lékař, diabetolog, internista nebo obezitolog, je třeba analyzovat dosavadní stravovací návyky a provádět postupné a dlouhodobě udržitelné změny diety pacienta. Je třeba si rovněž stanovit reálné cíle redukce hmotnosti (je známo, že výrazný vliv na zdravotní stav jedince má již redukce 5–10 % výchozí hmotnosti) a rychlost redukce tak, aby šlo o dlouhodobě udržitelný stav a předešlo se jojo efektu a kolísání hmotnosti při extrémním snížení energetického příjmu. Během prvního půl roku je doporučeno redukovat 5–10 % výchozí hmotnosti, rychlost redukce váhy by měla být 0,5–1 kg týdně. Vyšší úbytky je možné tolerovat při vyšší výchozí hmotnosti. Snížení energetického příjmu proti stavu před dietou by mělo být o 1 000–3 000 kJ, celkový energetický příjem při redukční dietě většiny obézních pacientů by neměl klesnout pod 6 000–7 000 kJ [11].

V současné době existují organizace, které nabízejí velmi kvalitní odborné poradenství a řadu programů, včetně možnosti on-line účasti, z nichž v našem prostředí je nejvíce propracovaná metodika společnosti STOB (stob.cz), která v podstatě nabízí multidisciplinární přístup v podobě kurzů hubnutí, pohybových aktivit zaměřených na jedince s nadváhou, v tomto prostředí motivovaný jedinec dostane i velice potřebnou psychologickou podporu. Organizace STOB rovněž vzdělává lektory pro práci s lidmi s nadváhou a obezitou a vydává velice pěkné publikace.

Pohybová aktivita je nedílnou součástí v léčbě obezity a je klíčová pro udržení redukované hmotnosti a předcházení jojo efektu, neboť zabraňuje adaptaci organismu na snížený kalorický příjem. Druh pohybové aktivity je třeba volit individuálně, s ohledem na věk, stav pohybového aparátu, přidružená onemocnění, a v neposlední řadě také preference daného jedince. Často se může jednat prostě o chůzi, případně s pomocí nordic walking holí. S ohledem na výchozí hmotnost a předchozí aktivitu lze začít i např. denně 15 minut aktivity, kterou lze po adaptaci postupně zvyšovat. Ideální frekvence pohybu je obden v délce 40–50 minut nebo denně 30 minut. Nicméně zde platí, že i méně ideální stav je podstatně lepší než nic. Ukazuje se, že pohybová aktivita je dokonce nejdůležitějším opatřením, které nejvíce zlepšuje dlouhodobou prognózu obézních. Existují studie, které prokazují, že sportující jedinci s nadváhou (fit fat) mají lepší životní prognózu než štíhlí, kteří pravidelně nesportují (unfit unfat) [11].

Medikamentózní léčba obezity je vhodná u jedinců, kterým se nedaří uspokojivě redukovat hmotnost pouze režimovými opatřeními, jako její doplněk. Je zvláště vhodná tam, kde jsou přítomny již počínající komplikující onemocnění, zejména diabetes druhého typu, pak je doporučeno podávat medikamentózní léčbu již od BMI 27, v ostatních případech od BMI 30.

V současné době jsou dostupné preparáty snižující chuť k jídlu, k nimž patří starší Adipex (fenmetrin), který se u nás smí používat pouze dočasně po dobu 3 měsíců, a po jehož vysazení často dochází k jojo efektu. V řadě zemí EU již používán není.

V USA existuje fixní kombinace nízkodávkovaného fenmetrinu s topiramatem (Qnexa, Qsymia), která je použitelná k dlouhodobému podávání, má velice dobrý efekt, a pravděpodobně bude registrována i v EU [12].

Rovněž centrálně působícím antiobezikem je nová Mysimba, což je kombinace bupropionu, který se v SR formě používal i k léčbě závislosti na tabáku, s naltrexonem, což je antagonista opiátových receptorů, a je využíván v léčbě závislosti na alkoholu a opiátech. Podle řady provedených studií má efekt nejen na redukci hmotnosti, ale pozitivně ovlivňuje i složky metabolického syndromu a u diabetiků snižuje hodnoty glykemie a glykovaného hemoglobinu.

Dalším dlouho užívaným lékem snižujícím hmotnost je Orlistat, který blokuje vstřebávání tuku ve střevě inhibicí střevní lipázy. Dochází k vyloučení tuků ve stolici, což při nedodržení dietního režimu vede k nežádoucím účinkům v podobě bolestí břicha a páchnoucích stolic. V opačném případě je však lék dobře snášen, dá se užívat dlouhodobě, nemá závažnější nežádoucí účinky a má zcela minimální lékové interakce – nesmí ho užívat warfarinizovaní pacienti, velice dobře funguje též u diabetiků a pre-diabetiků jako prevence vzniku diabetu, neboť snižuje inzulinovou rezistenci. Je dostupný na recept, v poloviční dávce je volně prodejný.

V současné době nejnadějnější a nejvýznamnější skupinou antiobezitik jsou léky ovlivňující hormony trávicího traktu, inkretinová analoga (neboli glukagon-like peptidy 1 – GLP 1), které se v diabetologii používají již řadu let, a po nichž u diabetiků dochází k významné redukci hmotnosti. U nás mají diabetici s BMI nad 35 a glykovaným hemoglobinem nad 60 od zdravotní pojišťovny tzv. zvýšenou úhradu.

Od roku 20018 byl i u nás první inkretinový analog – liraglutid – schválen pro léčbu obezity v dávce výrazně vyšší než u diabetu, jméno preparátu je Saxenda. Podává se 1krát týdně v injekční formě. Ve studiích bylo zjištěno, že efekt liraglutidu je v prvním roce redukce srovnatelný s bariatrickými výkony, a na rozdíl od nich redukce pokračuje i ve druhém a třetím roce [12]. Další perspektivní lék z této skupiny, s ještě větším efektem na redukci hmotnosti, je semaglutid, který je dostupný v perorální i injekční formě.

U diabetiků pak mají pozitivní vliv na redukci hmotnosti i glifloziny, což jsou inhibitory vstřebávání glukózy v ledvině, čímž dochází ke glykosurii a ztrátě energie. Pokud jde o dostupnost léčby u obézních nediabetiků, tak u nás neexistuje možnost úhrady pojišťovnou a pacienti si léčbu plně hradí. U obézních diabetiků za splnění určitých kritérií – BMI přes 35 a glykovaný hemoglobin více než 60 – se na léčbě podílí úhrada zdravotní pojišťovny.

Chirurgická léčba obezity je dosud nejúčinnějším způsobem léčby, a u pacientů s komplikacemi také významným způsobem redukuje jejich projevy. V České republice jsou již dobře dostupná pracoviště provádějící bariatrické výkony, a bariatrická centra, kde je k dispozici multidisciplinární tým, a rovněž možnost dlouhodobé dispensarizace a léčby nemocného po provedeném výkonu. Poslední takové pracoviště nyní vzniká v dosud opomíjeném regionu západních Čech, v Karlových Varech.

Výkony bariatrické chirurgie jsou v zásadě dvojího typu, restriktivní, ovlivňující především množství přijaté stravy, a kombinované, kde hraje roli též malabsorpce živin vyřazením části tenkého střeva z procesu trávení. Čistě malabsorpční výkony se v současné době provádějí minimálně.

Z restriktivních výkonů se užívá laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku, tubulizace žaludku (sleeve gastrectomie) a plikace žaludku, kde nedochází na rozdíl od sleeve gastrektomie k resekci. Režimová dietní opatření po restrikčních výkonech jsou pro klienta náročná, a má-li mít léčba trvalý efekt a dosažený hmotnostní úbytek udržitelný, měla by být dodržována celoživotně.

Ke kombinovaným výkonům řadíme biliopankreatickou diverzi (zmenšení žaludku a provedení bypassu obejitím jejuna a poloviny ilea) a gastrický bypass (zkrácení žaludku a napojení na tenké střevo po 150–200 cm). Rizikem po výkonu je rozvoj malnutrice některých živin, minerálů a vitamínů, pacient musí být celoživotně sledován. Kombinovaný výkon lze provést – a běžně se tak děje – ve dvou dobách, nejprve restriktivní výkon a při nedostatečném efektu následně provedení bypassu.

Indikací k bariatrickým výkonům je věk 18–65 let a obezita s BMI nad 40, případně BMI nad 35 a přítomné komplikace obezity, individuálně, např. při nezvladatelných komplikacích obezity, po posouzení multidisciplinárním týmem lze operovat i pacienty s nižším BMI.

Existují také kontraindikace bariatrických výkonů, mezi něž patří nepřítomnost předchozí anamnézy léčby obezity, pacient neschopný dlouhodobého sledování, dekompenzovaná psychotická onemocnění, závažné deprese, některé poruchy osobnosti (nutno doporučení psychiatrem se zkušeností s léčbou obézních), abúzus alkoholu, drogová závislost, neschopnost sebepéče bez sociálního zázemí, onemocnění v dohledné době ohrožující život.

Úspěšnost bariatrické léčby je vysoká, pokud jde o ovlivnění komplikací obezity, především diabetu, kde u kombinovaných výkonů dochází v 70–90 % k úplnému vymizení diabetu [1], stejně tak dochází k významné úpravě hypertenze, kdy je zpravidla možno výrazně redukovat antihypertenzní léčbu, ke zlepšení hladin lipidů, ale i úpravě psychického stavu, zmírnění projevů syndromu spánkové apnoe, a prakticky všech dalších komplikací obezity. Pokles hmotnosti je největší první rok po výkonu a přetrvává i druhý rok. Po několika letech po bariatrické operaci se může dostavit opětovný nárůst hmotnosti, který je zpravidla způsoben nesprávným stravováním.

POSUZOVÁNÍ INVALIDITY PRO OBEZITU

Posuzování invalidity upravuje zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, a vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě, a upravuje posuzování zdravotní schopnosti pro účely invalidity. Invalidita pro obezitu se podle přílohy této vyhlášky posuzuje podle kapitoly IV, poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek.

Pro posuzování invalidity v této kapitole obecně platí, že jsou rozhodující funkční důsledky endokrinních poruch, tj. dopad onemocnění na celkový stav posuzovaného, jeho výkonnost a schopnost zvládat denní aktivity, přičemž sledované období, které je rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, by mělo trvat zpravidla jeden rok [13].

V položkách 14 a) až d), které se týkají již přímo obezity, se dále praví, že je třeba kromě stavu výživy posuzovaného zhodnotit i komplikace obezity (cévní, kardiorespirační, kožní, kloubní, popř. depresivní syndrom). Ke klasifikaci obezity se používá BMI index a k objektivizaci funkčního postižení je třeba, aby klient doložil obezitologické vyšetření (tab. 6).

STATISTICKÁ DATA POSOUZENÍ INVALIDITY PRO DIAGNÓZU OBEZITA V ČESKÉ REPUBLICE

V roce 2021 bylo v naší republice provedeno celkem 101 286 posudků pro invaliditu, z nichž v rámci celé republiky pro dg. E66, obezita, bylo provedeno 842, což je 0,83 procenta všech posouzení, z nich bylo uznáno invalidních v nějakém stupni 743 jedinců. Podrobnější data o přiznaných jednotlivých stupních invalidity a jednotlivých regionech jsou uvedena v tabulkách 7 a 8.

Vzhledem ke skutečnosti, že v běžné populaci se nachází 2 % jedinců s obezitou s BMI vyšším než 40, a dalších téměř 6 % jedinců s BMI v pásmu 35–39, kteří by rovněž při přítomných komorbiditách po navýšení horní hranice položky 14b mohli být uznáni invalidní, je zřejmé, že očekávaný počet posouzení pro obezitu by mohl být výrazně vyšší. Pravděpodobně nejpodstatnější překážkou v uznávání invalidity pro tuto diagnózu je skutečnost, že většina klientů se obezitologicky neléčí, a tedy nesplňuje podmínku k uznání obezity jako hlavní příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Ti jsou potom posuzováni pro invalidizující komplikace obezity, nejčastěji ze strany pohybového aparátu a interních komorbidit.

Stejný fakt uvedla i MUDr. Coufalová v souhrnném článku z roku 2011, kdy konstatovala, že v jejím regionu – Šumperk – tuto podmínku splňuje necelá desítka klientů, kteří jsou většinou po bariatrických operacích, a bez výjimky s BMI vyšším než 40 [14].

V naší ordinaci praktického lékaře (PL) máme v současné době 13 jedinců s BMI vyšším než 40 ve věku 18–65 let, z nichž jeden je uznán invalidní ve II. stupni pro diagnózu obezita, jeden je invalidní ve III. stupni pro jiné onemocnění, kde obezita je zhoršující, ale nikoliv primární příčinou. Další dva obezitologicky léčení z této skupiny jsou v dlouhodobé pracovní neschopnosti pro komplikace s pohybovým aparátem, kdy vyústění v invaliditu je velice pravděpodobné.

KAZUISTIKY

Kazuistika 1 – léčená obezita

Žena, 56 let, v ordinaci PL od roku 2009

RA – otec zemřel v 60 letech na CMP

SA – vdaná, 2 dospělé dcery, rovněž s nadváhou, ale drží se v BMI kolem 30, pracuje jako lahůdkářka

OA – v době registrace v roce 2009 44letá pacientka, BMI 42,5, 168 cm, hmotnost 120 kg, z dalších chorob hypertenze, v roce 2009 léčená dvojkombinací léčiv. V roce 2011 maximální hmotnost 125 kg, BMI 44,28, pacientka se rozhodla podstoupit bandáž žaludku. V následujících letech postupný úbytek hmotnosti až na 91 kg, BMI 32,24 v roce 2013, došlo ke snížení tlaku, pacientce redukována léčba, až zcela bez medikace. Dále hmotnost udržována několik let v BMI do 35, pacientka bez větších obtíží.

V roce 2016 pacientka podstoupila HYE a AE pro ca endometria, ozařována. V letech 2017–2020 kratší pracovní neschopnosti pro vertebrogenní a ortopedické obtíže. Snížená mobilita a stres v rodině v souvislosti s onkologickým onemocněním manžela vedly k opětovnému nárůstu hmotnosti na 120 kg v roce 2022, BMI 42,5.

Klientka je od 4/2021 vedena v pracovní neschopnosti pro recidivující vertebrogenní obtíže bederní oblasti s radikulárním syndromem, a ortopedické obtíže – oboustrannou gonartrózu, žádá invaliditu. Je velmi omezeně mobilní, 100–200 metrů s FH, vzhledem k souběhu obezity a pohybových obtíží.

Jedná o pacientku s těžkou obezitou, léčenou od cca 45 let věku, s velmi dobrým dočasným efektem, ale s postupným selháním obezitologické léčby vlivem komplikované osobní a zdravotní situace. Je bez závažnějších interních komorbidit, trpí především obtížemi od pohybového aparátu s podstatným omezením hybnosti. U pacientky byla doporučena další obezitologická intervence a intenzivní rehabilitace formou lázeňské léčby, kdy je možnost, že při opětovném snížení hmotnosti by mohlo dojít alespoň k částečné úpravě pohybových obtíží.

Z posudkového hlediska – pokud by byla jako hlavní příčina DNZS zvolena obezita – by bylo hodnoceno podle kapitoly IV, položky 14c, kde jsou uvedeny stavy s obezitou III. stupně vzdorující léčbě na odborném pracovišti s poklesem kardiorespirační výkonnosti a snížením hybnosti. Pokles pracovní schopnosti je zde hodnocen v rozmezí 40–60 % poklesu pracovní schopnosti, kdy je možno vzhledem ke komplikacím a profesi, sice fyzicky nepříliš náročné, ale vykonávané převážně vstoje, hodnotit 50 % poklesu pracovní schopnosti, tedy II. stupněm invalidity.

Kazuistika 2 – neúspěšně léčená obezita

Muž 47 let, v ordinaci PL od roku 2019

RA – oba rodiče žijí, kloubní obtíže, matka nadváha, prarodiče z obou stran DM

SA – ženatý, 2 synové, zdrávi, pracoval jako revizor u DP, v současné době nepracuje, pro omezenou mobilitu nelze. Invalidita II. stupně od roku 2019.

OA – hypertenzní choroba, diabetes 2. typu, v současné době vyšetřován pro suspektní syndrom spánkové apnoe. Břišní kýla 20 x 20 cm, volná. Stav po artroskopii levého kolene.

Obezitologicky léčen od 24 let věku, kdy podstoupil bandáž žaludku, přechodně redukoval ze 125 na 103 kg, dále opakovaně nárůsty hmotnosti a úbytky při dietním režimu. V roce 2018 s hmotností 162 kg a BMI 46,8, podstoupil fundoplikaci žaludku, ale prakticky neredukoval, a do současnosti přibral dalších více než 30 kg. Současná hmotnost je 200 kg, BMI 57,8, v plánu je, jako poslední možnost redukce hmotnosti, biliopankreatická diverze. U klienta jsou přítomny metabolické, interní a pohybové komplikace.

Obtíže – bolesti kolen, kyčlí, pánve, dušnost při námaze, ujde 200–300 metrů, nezvládne dlouho stát, asi 5 minut, přes den provádí bazální činnosti na etapy pro dušnost, pocení, omezení hybnosti. Vzhledem k tomu, že bydlí v 5. patře bez výtahu, většinu času tráví doma a přes léto přebývá na chatě, kde je prostředí méně bariérové.

Z objektivního nálezu: 186 cm, 200 kg, těžká obezita, chůze bez opory, kolébavá na kratší vzdálenost, břicho – objemné, nad nivaeu, břišní kýla vpravo od pupku cca 20 x 20 cm, ve stoji převis nad kolena.

Posudkové hledisko – pacient je již uznán invalidní ve II. stupni pro těžkou obezitu s podstatným poklesem celkové výkonnosti, pokud nedojde k redukci hmotnosti jistě vzhledem k extrémnímu BMI a minimální schopnosti mobility dojde pravděpodobně k dalšímu zhoršení stavu a navýšení stupně invalidity.

Kazuistika 3 – neléčená obezita

Žena 54 let, kazuistika z posudkové praxe

Pracovní anamnéza – vyučená kuchařka, pracovala do roku 2011, nyní nepracuje.

Od roku 2015 uznána invalidní v 1. stupni pro obtíže s pohybovým aparátem, v současné době s trvalou platností. V roce 2020 žádost o zvýšení stupně invalidity pro zhoršení stavu.

Anamnéza – v roce 2015 oboustranná gonartróza II. až III. stupně a obezita III. stupně (180 cm, 146 kg), dále referována chronická žilní insuficience a nikotinismus, 20 cigaret denně.

V roce 2017 při KLP uvedeno, že na ortopedii přestala docházet, neboť odmítá operaci, hmotnost v roce 2017 byla 162 kg, stále artróza II.–III. stupně.

V roce 2020 žádost o zvýšení invalidity, hmotnost 178 kg, BMI 55, omezená hybnost, registrující lékařka referuje chůzi s oporou 2 FH na 20 metrů. Z dalších komplikací obtížně korigovatelná hypertenze, pro námahovou dušnost kardiologické vyšetření, na ECHO diastolická dysfunkce, jiné projevy srdečního selhání nezjištěny.

Vzhledem k absenci obezitologické léčby byla klientka prvoinstančně i v námitkovém řízení posouzena vzhledem ke komplikacím ze strany pohybového aparátu na I. stupeň invalidity. Pokud by jako hlavní příčina DNZS byla uznána obezita, klientka by pravděpodobně byla posouzena na II. nebo III. stupeň invalidity.

K diskusi je, nakolik u těchto extrémních obezit s prokazatelným horšením stavu, je ještě nutné předkládat obezitologickou léčbu, a dále zda by v lokalitách s horší dostupností péče bylo dostačující doložit např. signifikantní snahu o redukci v rámci diabetologické ambulance či sledování výživovým specialistou.

SHRNUTÍ

• Těžkým stupněm obezity s BMI nad 40 trpí v současné době v české populaci cca 2 % jedinců, v pásmu obezity 2. stupně se nachází dalších téměř 6 % obyvatel.

• U takto obézních jedinců se ve věku kolem 45–50 let, u disponovaných i mnohem dříve, objevují významné zdravotní komplikace, které vedou k různě závažnému poklesu celkové výkonnosti a možné invalidizaci.

• Fakt, že hodnota BMI nekoresponduje vždy s funkčním stavem daného jedince, reflektuje mj. Edmontonská klasifikace obezity, rozdělující obezitu do 5 funkčních stadií.

• Léčba obezity je náročný proces, který na jedince klade nemalé nároky, a ve své podstatě je celoživotní. I u úspěšně léčených jedinců jsou relapsy v průběhu dalšího života běžné.

• Uznání invalidity pro obezitu je podmíněno léčbou na specializovaném obezitologickém pracovišti, což se jeví jako problematické u jedinců s již těžkým funkčním postižením, a v lokalitách s horší dostupností zdravotní péče.

• Řada obézních klientů, kteří nejsou léčení specialistou, je uznána invalidními pro diagnózy, které jsou až sekundárními komplikacemi obezity.

ZÁVĚR

Rostoucí výskyt obezity v posledních desetiletích představuje závažný problém. Na úrovni jednotlivce jde většinou o celoživotní komplex zdravotních obtíží významně snižující celkovou kvalitu života, vedoucí často k invalidizaci a podstatnému zkrácení doby dožití. Na úrovni společnosti se pak jedná o nemalou ekonomickou zátěž.

„Výdaje státu související s obezitou můžeme rozdělit na dvě části. První položku tvoří přímé výdaje, tedy prostředky reálně vynaložené na léčbu a diagnostiku obezity. Druhou položku představují výdaje nepřímé, které vznikají v souvislosti s nižším odvodem daní a nižší ekonomickou aktivitou obézních jedinců nebo vyššími náklady na jejich pracovní neschopnost a invalidní důchody. Tyto prostředky je ale obtížné vyčíslit, jde pouze o hypotetický údaj.“ (Zuzana Lhotáková, Marketingová manažerka SAS Institute [3]).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jitka Pečírková

Oddělení lékařské posudkové služby

Pracoviště ČSSZ pro Prahu a Střední Čechy

Sokolovská 855/225, 190 00 Praha 9

e-mail: Jitka.Pecirkova@cssz.cz