Program pro doporučení aktivity ¹³¹I pro léčbu pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy ActivityDetermination

Súhrn

Karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní malignita a jeho incidence v posledních letech roste v Evropě i v ostatních částech světa. Nárůst incidence se týká hlavně diferencovaných mikrokarcinomů, nádorů (velikosti do 10 mm) a nízkorizikových karcinomů, velikosti do 20 mm. Léčba diferencovaného karcinomu štítné žlázy zahrnuje podání tyreoablační aktivity radiojódu dostačující buď k navození dlouhodobé remise nebo k úplnému vyléčení nemocných. V poslední době je snaha snížit podávanou aktivitu radiojodu − využívat efektivnějších, šetrnějších, méně invazivních a levnějších procedur, které jsou schopny zaručit optimální léčebný postup při zachování nejlepší kvality života nemocných. Na Klinice nukleární medicíny a endokrinologie v Motole jsme vytvořili počítačový program pro individuální výpočet doporučené aktivity radiojódu, který umožní aplikovanou aktivitu optimalizovat na základě klinických a laboratorních dat pacientů. Algoritmus programu odráží současnou indikační praxi; správnost implementace byla testována jednak na vzorku současných pacientů a jednak na retrospektivních datech ve výzkumné databázi kliniky.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy, léčba jodem, počítačový program

Úvod

Karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní malignita; představuje asi 1 až 1,5 % všech zhoubných nádorů, u žen je to pátý nejčastější nádor. ² Jde o jeden z mála nádorů, u kterého je v posledních letech dokumentován velký nárůst incidence v Evropě i v ostatních částech světa. Dochází hlavně k nárůstu diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC), které představují okolo 90 % všech nádorů. Nárůst incidence se týká hlavně mikrokarcinomů, nádorů velikosti do 10 mm, a nízkorizikových karcinomů, velikosti do 20 mm. V současné době je DTC považován za nádor s nejrychleji rostoucí incidencí. ³ V České republice rovněž výskyt rakoviny štítné žlázy neustále roste, od začátku roku 1980 se zvýšil čtyřikrát. Jde o vyšší výskyt než ve většině ostatních evropských zemí, zároveň se řadíme mezi země s průměrnou a klesající úmrtností na toto onemocnění. ¹ Léčba rakoviny štítné žlázy vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující těsnou spolupráci endokrinologa, specialisty pro nukleární medicínu, onkologii a endokrinologickou chirurgii (všeobecnou nebo hlavy a krku).

Léčba diferencovaného karcinomu štítné žlázy je prováděna více než 50 let, zahrnuje v sobě podání tyreoablační dávky radiojódu, která by měla být dostačující buď k navození dlouhodobé remise nebo k úplnému vyléčení nemocných. Až donedávna bylo po totální tyreoidektomii k radioablaci pooperačních zbytků tyreoidální tkáně doporučováno podání 3,7 GBq ¹³¹I, k ozáření akumulujících uzlinových metastáz na krku podání aktivity 4,4–5,5 GBq ¹³¹I a na ovlivnění chaběji akumulujících vzdálených metastáz aktivita 5,5–7,4 GBq ¹³¹I. ⁴

V poslední době je však snaha tyto aktivity snížit, čímž by mělo dojít k poklesu nežádoucího ozáření slinných žláz a snížení možného vzniku sekundárních malignit. Kontroverzní názory panují okolo podání radiojódu u nízkorizikových karcinomů do 2 cm v průměru – T1a a T1b dle TNM klasifikace (7. verze). Debaty se týkají definice, kdo je rizikový pacient, hledání optimální podané aktivity radiojódu a toho, zda je či není radiojód prospěšný ve všech případech. Současným trendem je využívat efektivnějších, šetrnějších, méně invazivních a levnějších procedur, které jsou schopny zaručit optimální léčebný postup při zachování nejlepší kvality života nemocných. Přestože má léčba karcinomů štítné žlázy obvykle velmi dobrý průběh a nízkou úmrtnost, vyžaduje toto onemocnění celoživotní sledování s pravidelnými kontrolami na specializovaném pracovišti.

Cíl

Cílem naší práce bylo pokusit se převést doporučení aktivity ¹³¹I pro léčbu diferencovaných karcinomů štítné žlázy, s využitím zkušeností získaných v praxi ve zpracovaném souboru našich pacientů s diferencovanými karcinomem štítné žlázy, do modelu pro stanovení algoritmu k výpočtu odpovídajících podávaných aktivit radiojódu.

Původně jsme zamýšleli příslušný software, který je dále popisován, učinit součástí programu JodNew ⁵ vytvořeného před více jak deseti lety vědeckými pracovníky naší kliniky a ÚTIA (Ústav teorie informací a automatizace) v prostředí databáze MS FoxPro. Od tohoto programu v současnosti upouštíme, protože jednak firma Microsoft přestává tuto databázi podporovat a také proto, že výzkumná data aktuálně shromažďujeme v programu CATHY – o kterém je též zmínka na jiných místech této práce – který byl vytvořen v prostředí databáze SQL. Spoluautoři proto navrhli pro odzkoušení principů automatizovaného doporučování aktivit radiojodu vytvořit nejprve program na bázi MS Access ve verzi 2007 (resp. 2013). Znalostní pravidla využitá v tomto programu pod názvem ActivityDetermation byla pak pro retrospektivní ověření údajů na datech v databázi CATHY převedena do formy použitelné v SQL.

Materiál a metoda

Jelikož jsme nenašli v literatuře odkaz na program, který by řešil stanovování terapeutické aktivity v našich intencích bez dozimetrie, kromě měření akumulace štítné žlázy, vytvořili jsme potřebný algoritmus po ověření v pomocném programu vytvořeném v kódu programu MS Access pod názvem ActivityDetermation. Znalostní pravidla použitá v tomto programu pak byla pro retrospektivní ověření na datech zapsaných ve výzkumné databázi kliniky převedena pro použití na bázi SQL. Správnost algoritmu navrženého software byla primárně ověřována ručním zadáváním vstupních dat, podle kterých je o hodnotě léčebné aktivity rozhodováno, a jejich porovnáním s hodnotami zadávanými lékaři při rozhodovacím procesu na základě zhodnocení klinických a scintigrafických dat. Při neshodách hodnot zadaných lékaři a hodnot doporučených zde uváděným programem byl algoritmus dolaďován. Neshody byly způsobeny jen výjimečně špatně zadaným algoritmem, častěji byly zapříčiněny různými praktickými a provozními důvody, ale také v medicínsky atypických případech. Program je míněn jako orientační pomůcka a nemůže ani nesmí nahradit definitivní rozhodnutí lékaře způsobilého k indikaci lékařského ozáření.

Tabulka 1 obsahuje ukázku z výchozího rozhodovacího algoritmu v podobě tabulek, ze kterých byl odvozen vlastní kód v jazyce MS Access / SQL, který může být oprávněnou osobou (správcem programu) v případě zjištěné nesrovnalosti upraven.

Kód je detailněji zpracován pro případ první hospitalizace pacienta. Pro případ druhé a další hospitalizace program konstatuje na základě zadaných dat, zda došlo nebo nedošlo k úplné remisi. (Tab. 2) Program může být doplněn i o stanovení aktivity v případech neúplné remise; tato část programu je však zatím deaktivována. Při tomto rozhodování je zapotřebí kromě rutinních postupů i nutná zkušenost z praxe, jelikož se zde vyskytují často atypické případy, které musí být řešeny výhradně lékařem specialistou.

Program ActivityDetermination sestává z tabulek obsahujících položky administrativní, jako je jméno pacienta, rok narození, přesnější typ DTC a některé další, které nejsou pro stanovení aktivity rozhodující. Nezbytné je zadání alespoň tzv. „červeného čísla“, které je každému pacientovi s karcinomem štítné žlázy přidělováno a které je jednoznačným identifikátorem pacienta. Dále je nutné vyplnit položky (pole), které jsou pro algoritmus stanovení léčebné aktivity rozhodující, jako je údaj, o kolikátou se jedná hospitalizaci, typ TNM, velikost nádoru resp. zbytků tkáně, hodnoty akumulace, TSH a další – viz obr. 1, ukázka struktury tabulky TabHospitalizace.

Zadávané hodnoty veličin v jednotlivých polích tabulky s označení TabHospitalizace jsou v databázi MS Access detailně popsány a v případě nezbytnosti jsou kontrolovány zadávané údaje, zda nepřesahují správný rozsah či zda mají správnou strukturu. Takovéto neshody jsou pak programem automaticky hlášeny. Vstupní údaje – jako hodnoty akumulace, TSH a další, se zadávají z klávesnice PC, některé údaje, jako je klasifikace TNM, typ karcinomu, sonografický a scintigrafický nález, se zadávají výběrem z přednastaveného seznamu. Na obr. 2 je uvedena vstupní obrazovka programu – formulář FrmHospitalizace. Po zadání vstupních údajů a také hodnoty aktivity doporučené lékařem, je automatické vyhodnocení spuštěno tlačítkem Doporučit aktivitu. V polích uvnitř červeného rámečku se pak objeví údaje vyhodnocené programem. Pokud z nějakých důvodů nedojde ke stanovení potřebné aktivity, objeví se příslušný komentář v okně Informace a komentáře. Pole v modrém rámečku se musí vyplnit ručně údaji zadanými lékaři. Pokud algoritmus programu postrádá některé údaje nebo zjistí atypické kombinace vkládaných údajů, hlásí tuto skutečnost v okně Informace a komentáře ve vstupním formuláři.

Program ActivityDetermination je možné zájemcům z oboru poskytnout pro odzkoušení, samozřejmě s důrazným upozorněním, že ze zákona může léčebnou aplikovanou aktivitu a tedy úroveň lékařského ozáření rozhodnout výhradně lékař s příslušným oprávněním. Program je vhodnou pomůckou, která může upozornit na situace, ve kterých je třeba využít zkušenosti lékaře odborníka a požádat o případnou konzultaci.

Výsledky

Hodnoty aktivity doporučené programem a hodnoty reálně zadaných lékaři resp. hodnoty skutečně aplikované byly porovnávány při ručním zadáváním údajů, viz zmínka výše, ale také převedením kódu pro databázi SQL a automatickým přenesením údajů z databáze CATHY do tohoto kódu. Zde je na místě ještě připomenout, že i v případě zadání aktivity lékařem se aktivita radiojódu skutečně podaná pacientovi a ověřená měřením při aplikaci smí lišit až o 15 %.

Retrospektivním porovnáním hodnot aktivity doporučovaných programem a hodnot skutečně podané aktivity je možné např. sledovat vývoj indikační praxe v průběhu času – viz ilustrace na obr. 3.

Diskuze

Pro stanovení terapeutické aktivity radiojódu je doporučována dozimetrie vycházející z proměření kinetiky radiojódu u pacienta po aplikaci. Odborní pracovníci naší kliniky se zabývali touto tématikou již před řadou let, hledali parametry důležité pro odhad dávek na kritické orgány a celé tělo a vytvořili vyhodnocovací program ve verzi z roku 1998 nazvaný JodNew. ⁵ V dalších letech se nadále zabývali vztahy mezi predikovanou dávkou a dávkou stanovenou z měření postterapeutického. ^6,7 Algoritmus statistického zpracování vycházel z poměrně omezeného souboru měření na pacientovi, což bylo dáno provozními a technickými možnostmi kliniky v té době. Podle evropských doporučení ⁸ by bylo pro přesnější odhad dávky na kritické orgány a celé tělo ideálně zapotřebí delšího cyklu měření, např. pětidenní měření v rámci diagnostiky u hospitalizovaných pacientů a vícenásobné měření vzorků krve pacienta po aplikaci radiojódu. U karcinomů štítné žlázy je to však z provozních důvodů na našem pracovišti, při největším počtu pacientů hospitalizovaných na jednom pracovišti v ČR, možné jen výjimečně u vybraných pacientů.

V literatuře najdeme citace o použití softwaru pro stanovení terapeutické aktivity a poměrně přesný odhad dávky na kritické orgány, s využitím měření na kameře PET. ^9,10 Naše klinika nevlastní PET kameru, výjimečně by bylo možné požádat o pomoc např. v PET centru v nemocnici na Homolce. V jiných pracích jsou rozváděny i další možnosti pro dozimetrii s využitím SPECT nebo SPECT/CT. V rámci běžného provozu je u nás nově zaběhnut algoritmus ověřený v rámci probíhajícího projektu dlouhodobého sledování a léčby nízkorizikových karcinomů štítné žlázy. Tento algoritmus byl zpracován v programu ActivityDetermination. V současnosti při instalaci nové techniky se situace zlepší a umožní nejen sběr velkého množství dat, která zpřesní naše hodnocení, ale i širší využití tohoto programu.

Poděkování

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT/11455-5.

Jaroslav Zimák ¹, Petr Vlček ¹, Kateřina Personová ¹, Kateřina Táborská ¹, Jan Vejvalka ^1,2

¹ Klinika nukleární medicíny a endokrinologie, 2. LF UK a FN v Motole, Praha

² Oddělení informačních systémů, 2. LF UK a FN v Motole, Praha

zimak@seznam.cz