Kostní infarkt imitující osteosarkom jako náhodný nález – kazuistika

Súhrn

Cíl:
Prezentovat obraz SPECT/CT náhodného nálezu kostního infarktu, který může imitovat kostní sarkom.

Kazuistika:
84letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště praktickým lékařem na scintigrafii skeletu pro frakturu L3. Vyšetření bylo provedeno standardně po aplikaci 700 MBq ^99mTc-HDP na dvou detektorové gama kameře BrightView XCT s flat panelem (Phillips). Na celotělové scintigrafii byly patrné pouze mírné degenerativní změny páteře bez průkazu přestavbových změn v místě uváděné fraktury. Neočekávaná však byla detekce nepravidelně zvýšené akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie. Proto bylo doplněno SPECT/CT zobrazení této oblasti. Na SPECT/low dose CT se intramedulárně zobrazují četná nepravidelná až serpiginozní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce. Po konzultaci s radiology jsme nález uzavřeli jako stav po kostním infarktu.

Závěr:
V naší kazuistice prezentujeme obraz kostního infarktu, který může svým vzhledem na SPECT/low dose CT obrazu imitovat osteosarkom. Obraz kostního infarktu na scintigrafii se mění podle jeho průběhu od defektu akumulace až po zvýšenou akumulaci, kostní infarkt však může být i místem růstu osteosarkomu. Také je třeba ho odlišit od osteomyelitidy, zejména u pacientů se srpkovitou anémií.

Klíčová slova:
kostní infarkt, kostní scintigrafie, osteosarkom, SPECT/CT

Úvod

Kostní infarkt je důsledkem ischemie, která může vést od destrukce kostní architektury až ke ztrátě funkce. ¹ Má celou řadu různých příčin a poměrně charakteristický obraz na rentgenovém vyšetření, i když odlišení od osteomyelitidy může být problém. ² Někdy bývá spojen s rozvojem kostního sarkomu. ^3-5

Kazuistika

Na naše pracoviště byla praktickým lékařem odeslaná 84letá pacientka na scintigrafii skeletu. Důvodem byly bolesti v levém boku a kompresivní fraktura L3 nejasného stáří při osteoporóze. Pacientka byla léčena pro hypertenzi, měla chronický blok levého raménka Tawarova, před lety jí byla diagnostikována hiátová hernie. Pro perzistující astma bronchiale byla dispenzarizovaná v plicní ambulanci. Nekouřila, onkologická anamnéza byla němá. Klinický nález na obou bércích byl u pacientky němý, subjektivně udávala hlavně bolesti v obou kyčlích.

Pacientce o hmotnosti 59 kg bylo i. v. aplikováno 700 MBq ^99mTc-HDP. Vyšetřena byla celotělově za 150 minut po aplikaci na dvoudetektorové gama kameře BrightView XCT s flat panelem a následně SPECT/CT na oblast zájmu. Na celotělové scintigrafii byly patrné pouze mírné degenerativní změny páteře bez průkazu přestavbových změn v místě uváděné fraktury. Neočekávaná však byla detekce nepravidelně zvýšené akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie. (Obr. 1) Proto bylo doplněno SPECT/CT zobrazení této oblasti. Na SPECT/low dose CT se intramedulárně zobrazují četná nepravidelná až serpiginózní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce. (Obr. 2, 3) Po konzultaci s radiology, kteří nepožadovali kontrolní plnohodnotné CT vyšetření, jsme nález uzavřeli jako stav po kostním infarktu.

Diskuze

Kostní infarkt je termín používaný pro osteonekrózu lokalizovanou v oblasti metafýzy nebo diafýzy kosti. ¹ Jedná se o poměrně častou patologii. Konečná diagnóza je histologická, prokážeme změny cytoplazmy buněk (eozinofilie) i buněčného jádra (otok, pyknóza, karyolýza). Klinicky může být osteonekróza němá nebo se projeví patologickou frakturou. ⁶ Někdy může být kostní infarkt provázen rozvojem silné bolesti, tzv. kostní krize, zejména u pacientů s Gaucherovou chorobou. ⁷ Terminologicky je vhodné odlišit kostní infarkt od dřeňového (medulárního) infarktu, který je obvykle lokalizován v epifýze, a avaskulární nekrózy, která je lokalizovaná subchondrálně.

Klinické projevy jsou různé podle lokalizace výskytu kostní nekrózy. Infarkty lokalizované v diafýzách dlouhých kostí jsou obvykle asymptomatické a představují nejčastěji náhodný nález, jako tomu bylo i u naší pacientky. Klinicky symptomatické kostní nekrózy jsou obvykle lokalizované v blízkosti kloubů. Jedná se zejména o hlavici femuru a humeru, koleno, zápěstní a zánártní kůstky a obratle (řada z nich má své historické jméno, typicky m. Calvé-Legg-Perthes). V posledních letech se objevuje kostní nekróza dolní čelisti jako komplikace příznačná pro léčbu onkologických pacientů bifosfonáty a denosumabem. ⁸ Při této léčbě může také docházet k patologickým frakturám femuru. ⁹

Scintigrafické projevy kostního infarktu jsou různé podle toho, v jaké fázi změn je vyšetření provedeno, ať už použijeme ^99mTc značené fosfonáty (jako v našem případě) nebo ¹⁸F-NaF. V akutní ischemické fázi je patrný defekt akumulace radiofarmaka korespondující s poruchou prokrvení, který trvá řádově hodiny až dny. Později v horizontu několika dnů až jednoho roku je patrná v rámci revaskularizace a resorpce zvýšená osteoblastická aktivita, která se projeví zvýšenou akumulací radiofarmaka v postižené oblasti. ^10,11 Tyto změny přetrvávají minimálně 3 měsíce. ¹² Postupně se zhojením nekrózy dochází k normalizaci nálezu na kostní scintigrafii; je-li oblast nekrózy dostatečně velká, může se detekovat i defekt akumulace radiofarmaka. ¹¹

Rentgenový snímek v akutní fázi je obvykle negativní.  V případě pozitivity se mohou objevit ložiska demineralizace, která jsou obtížně odlišitelná od osteomyelitidy. V pozdních fázích při zhojení nekrózy jsou patrné nepravidelné laločnaté kalcifikace s centrálním projasněním a okrajovou sklerotizací lokalizované v dřeňové dutině, jak je to patrné i u naší pacientky. (Obr. 2, 3) Někdy může být přítomná i periostální reakce. ^1,10 Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit z benigních lézí osteomyelitidu, enchondrom nebo neosifikující fibrom, z maligních především různé typy kostních sarkomů, které mohou z kostního infarktu také vycházet. ^1–5

Osteomyelitida se obvykle liší klinickým obrazem, je pro ni typická přítomnost bolesti v postižené kosti, i když akutní kostní ischemie je také provázená bolestí. Skaggs DL a kol. použili k odlišení osteomyelitidy sekvenční scintigrafii skeletu a kostní dřeně. ² Pro osteomyelitidu svědčila normální scintigrafie kostní dřeně s patologickým nálezem na kostní scintigrafii, zatímco pro kostní infarkt byl typický defekt akumulace při scintigrafii kostní dřeně rovněž s patologickým nálezem na kostní scintigrafii.

Enchondrom je poměrně častá benigní léze lokalizovaná v dřeňové dutině kosti. ¹³ Predilekčním místem pro solitární enchondrom jsou hlavně drobné kosti ruky, mnohočetná enchondromatóza postihuje hlavně malé děti. Enchondrom mívá vysokou akumulaci fosfonátů (také FDG), takže zejména mnohočetná enchondromatóza může imitovat metastatický rozsev, i když jiní autoři naopak uvádějí, že kostní metabolická aktivita není přítomná nebo je zvýšená jen mírně či středně. ¹⁴

Neosifikující fibrom je benigní afekce postihující rostoucí kost, nejčastěji se tedy vyskytuje u dětí a mladých dospělých. ¹⁵ Obvykle je lokalizován v metafýze a bývá asymptomatický. Většinou se spontánně hojí sklerotickou konsolidací. Na třífázové scintigrafii můžeme zachytit lehce zvýšené prokrvení se středně zvýšenou kostní přestavbou, na CT lytickou lézi zasahující do kortikální kosti s propagací do dřeňové dutiny. Je patrný sklerotický lem, septa a ložiskové postižení kortikální kosti.

Z kostních sarkomů je nejčastější maligní fibrózní histiocytom, osteosarkom je vzácnější. ^3,5 Sarkomy jsou nejčastěji lokalizovány v okolí kolenního kloubu, prakticky vždy v metafýze nebo diafýze. Vyskytují se v tzv. „vyzrálé“ osteonekróze s dobře ohraničenými kalcifikovanými okraji. Scintigraficky je typická vysoká akumulace s centrální fotopenickou oblastí.

Závěr

Naše kazuistika prezentuje náhodný nález kostního infarktu, diskutuje jeho scintigrafické charakteristiky a diferenciální diagnostiku. Scintigrafický obraz se mění v závislosti na vývoji infarktu s defektem akumulace radiofarmaka v akutní fázi přes zvýšenou akumulaci v době hojení až po normalizaci akumulace eventuálně defekt (v závislosti na velikosti). Důležitá je zejména skutečnost, že se často jedná o náhodný nález, který by mohl u pacientů s malignitou imitovat kostní rozsev, rovněž je potřeba ho odlišit od osteosarkomu.

rouskova.v@nemtru.cz