Přínos třífázové scintigrafie loktů k posuzování epikondylitid a k rozhodování o jejich uznání za nemoci z povolání

Posuzování epikondylitid a jejich uznávání za nemoci z povolání se stalo od osmdesátých let minulého století jedním z hlavních problémů posudkové části klinického pracovního lékařství. Bylo zřejmé, že jak ulnární (= mediální = vnitřní) epikondylitida tak i radiální (= laterální = zevní) epikondylitida jsou nemocemi lehkými, vesměs přechodnými, které pacienty spíše obtěžují, než aby je ohrožovaly, život nezkracují a v naprosté většině případů se brzy vyhojí bez posudkově významných následků. Relativně malý medicínský význam epikondylitid je stavěl na okraj zájmu ortopedů i jiných lékařů. Přesto se jednalo o onemocnění, za která byly našim občanům vypláceny extrémně vysoké finanční částky, a tato zátěž pro společnost v průběhu let rychle narůstala a stala se nejen ekonomickým, ale i společenským a politickým problémem. Epikondylitidy byly totiž uznávány za nemoci z povolání často (většinou) u jedinců vykonávajících dělnické profese, pro které byly v totalitním režimu uměle stanoveny velmi vysoké mzdy (horníci, kopáči, zedníci, slévači apod.). Plat horníka pracujícího v uranovém průmyslu byl např. několikanásobkem platu velmi kvalifikovaného lékaře zastávajícího vedoucí místo ve zdravotnictví. Jednorázové odškodnění poskytnuté jedinci, u kterého byla epikondylitida uznána za nemoc z povolání (odškodnění za bolest a jenom vzácně – u chronických forem epikondylitidy trvajícím alespoň jeden rok – také odškodnění za ztížení společenského uplatnění), nebylo příliš vysoké, o to vyšší však byla měsíční renta (správněji náhrada za ztrátu na výdělku po dobu trvání pracovní neschopnosti a po skončení pracovní neschopnosti), která byla pracovníkům s uznanou profesionální epikondylitidou poskytována. Tato renta se vyplácí do 65 let věku postiženého jedince a jejím dopadem je i poměrně vysoký starobní důchod, takže jedinec se zjištěnou epikondylitidou uznanou za nemoc z povolání byl zpravidla finančně zajištěný do konce svého života. Náhrada za ztrátu na výdělku se vyplácí do výše původního platu, kterého příslušný pracovník dosahoval předtím, než musel být pro nemoc z povolání ze své práce vyřazen. S ohledem na inflaci a zdražování se hypotetická výše výdělku jedince vyřazeného z nějaké profese v průběhu let zvyšuje, takže v praxi mají jedinci, kteří byli pro nemoc z povolání před několika lety vyřazeni z výkonu určité práce, vyšší příjmy než ti, kteří tuto práci stále ještě vykonávají. Horníkům, u kterých byla zjištěna epikondylitida, byly přiznávány plné invalidní stavovské důchody (protože jejich práce byla resortními předpisy hodnocena jako práce  s nejvyšší možnou společenskou prestiží a jakákoliv jiná práce by pro ně byla ponižující a zahanbující), tito lidé již nikdy nepracovali, zůstávaly jim služební byty získané při nástupu do hornictví a řada dalších výhod, na které měli nárok v době výkonu své dřívější hornické pracovní činnosti.

Epikondylitida ohlášená za nemoc z povolání se v naprosté většině případů krátce po vyřazení jedince, který tímto onemocněním trpěl, z jeho práce zcela vyléčila, podle všeobecně přijatých posudkových zásad ¹ se však pracovník s epikondylitidou uznanou za nemoc z povolání už nikdy do konce svého života nesměl vrátit k práci, která mu tuto nemoc způsobila (ani nemohl vykonávat jakoukoliv jinou práci, při které by také hrozil vznik a rozvoj epikondylitidy). Předpokládá se totiž, že pacient, který už jednou onemocněl posudkově významnou epikondylitidou, je k jejímu vzniku zvýšeně náchylný, takže kdyby se po vyléčení této nemoci vrátil do své původní práce, epikondylitida by se u něj mohla brzo znovu objevit a rychle se zhoršovat. Čtenář si může učinit představu, jakou finanční zátěž pro společnost představovalo, když pro epikondylitidy uznané za nemoci z povolání byly vysoké doživotní renty přiznávány jedincům, kterým do dovršení věku 65 let chybělo 30 i více let (a když jejich počty v průběhu let rychle narůstaly).

Úžasné sociální výhody, které pacientům s epikondylitidou uznanou za nemoc z povolání přiznávala (a stále přiznává) naše společnost, vedly k tomu, že se někteří jedinci pokusili získat tyto sociální výhody neoprávněně, a to předstíráním existence epikondylitidy simulací nebo agravací svých zdravotních potíží. Zpočátku to nebylo obtížné. Diagnóza epikondylitidy se stanovovala „odborným ortopedickým vyšetřením“. To mnohdy probíhalo tak, že v ordinaci lékaře určitý pacient deklaroval, že trpí bolestmi v oblasti lokte. Lékař mu sáhl na epikondyl a když tento pacient vykřikl bolestí, vyhotovil mu lékař, který netušil, o jak závažnou věc se jedná, a nepředpokládal u pacienta jakékoliv účelové jednání, lékařskou zprávu, v jejímž závěru byla uvedena diagnóza příslušné epikondylitidy. Jednalo se však o diagnózu stanovenou odborným ortopedickým vyšetřením provedeným příslušným specialistou, kterou už nikdy nebylo možné vzít zpět. Pro pacienta vykonávajícího dobře placené dělnické práce byla taková lékařská zpráva obsahující diagnózu epikondylitidy de facto šekem na mnoho milionů korun, resp. jakousi „poukázkou do sociálního ráje“, protože u řady profesí (zejména u horníků) nemohlo klinické pracovnělékařské pracoviště příslušné k uznávání nemocí z povolání učinit nic jiného, než epikondylitidu deklarovanou v lékařské zprávě vypracované ortopedem za nemoc z povolání uznat.

Rychle narůstající počet epikondylitid uznaných v jednotlivých letech za nemoci z povolání signalizoval, že při posuzování a uznávání právě těchto nemocí z povolání se významnou měrou uplatňují nežádoucí subjektivní faktory přicházející ze strany pacientů. Tento dojem byl ještě zvýrazněn skutečností, že při realizaci některých útlumových programů v hornictví propukaly na příslušných pracovištích doslova epidemie epikondylitid. Pro každého pracovníka bylo mnohem výhodnější být vyřazen z utlumované práce pro nemoc z povolání než pro nadbytečnost. I když statistiky „velkých čísel“ jednoznačně dokládaly, že diagnostika epikondylitid je naprosto zásadní měrou ovlivňována snahami pacientů o dosažení sociálních výhod, v individuálních případech to zpravidla nebylo možné doložit.

Odborníci z klinických pracovnělékařských pracovišť museli na rychle narůstající počty epikondylitid zjišťovaných u pracovníků vykonávajících některé dobře placené profese reagovat. Byla jasně vyjádřena myšlenka, že počty epikondylitid uznávaných za nemoci z povolání je třeba nějakým způsobem regulovat a že diagnózu epikondylitidy je třeba založit nejen na tvrzeních pacientů a na nálezech učiněných při vyšetřeních, jejichž výsledky závisejí na spolupráci vyšetřovaných jedinců, ale i na jiných faktorech. V průběhu let byly učiněny pokusy zavést různé posudkové zásady při uznávání epikondylitid za nemoci z povolání, ty se ale z řady důvodů neosvědčily.

V určitém období byla například prosazována zásada, že za nemoc z povolání může být uznána až taková epikondylitida, která byla příčinou nejméně tří dočasných pracovních neschopnosti. V případě, že epikondylitida způsobila jenom jedinou dočasnou pracovní neschopnost, bylo na ni pohlíženo jako na obecné onemocnění, byla-li příčinou dvou dočasných pracovních neschopností, připadalo v úvahu považovat ji za ohrožení nemocí z povolání a teprve třetí dočasná pracovní neschopnost byla argumentem pro uznání příslušné epikondylitidy za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů. Tato posudková zásada byla brzo opuštěna, protože účelově jednající jedinci si snadno nechali vystavit tři dočasné pracovní neschopnosti pro epikondylitidu.

V jiné době byla snaha zavést zásadu, podle které nelze diagnózu epikondylitidy založit na tvrzeních pacienta o bolesti při pohmatu na příslušný epikondyl pažní kosti, nýbrž je třeba ji opírat o nálezy učiněné při tzv. napínacích manévrech. Pacient byl vyzván, aby vykonal nějaký úkon, při kterém byly zapojeny buď svalové skupiny extenzorů nebo flexorů lokalizované na předloktích, a při těchto úkonech musel v případě reálně existující epikondylitidy uvádět bolest v oblasti radiálních epikondylů (při svalovém stahu extenzorů) nebo v oblasti ulnárních epikondylů (při svalovém stahu flexorů). Když vyšetřovaný jedinec při těchto napínacích manévrech uváděl bolesti „obráceně“, tedy v jiném epikondylu, než odpovídalo realizovaným svalovým stahům, bylo zřejmé, že své onemocnění předstírá. Ani tento posudkový přístup se ale neosvědčil a záhy byl opuštěn, a to proto, že účelově jednající pacienti se naučili, jak mají při napínacích manévrech reagovat (zvláště když se nalezli zdravotníci, kteří jim radili, jak si mají při takovém vyšetření počínat).

V dalším období byla aplikována zásada, že za nemoc z povolání může být uznána jenom taková epikondylitida, která je tak závažná, že musí být léčena operací. Ani tato posudková zásada se neosvědčila, protože účelově se chovající pacienti se rádi nechali operovat pro epikondylitidu, neboť jde o operaci lehkou a přinesla jim velmi výhodné doživotní finanční zajištění (a navíc bylo správně oponováno, že způsob léčby nemoci závisí na řadě faktorů a neměl by být kritériem pro rozhodování o uznání nemoci z povolání).

Situace s uznáváním epikondylitid za nemoci z povolání se tak vyhrotila, že v roce 1990 rozeslal náměstek ministra zdravotnictví a sociálních věcí České republiky všem pracovištím uznávajícím nemoci z povolání pokyn, aby epikondylitida úplně přestala být uznávána za samostatnou nemoc z povolání. Podle tohoto pokynu bylo možné uznat epikondylitidu za nemoc z povolání výhradně jenom v případě, že na stejné horní končetině, která byla postižena epikondylitidou, byla za nemoc z povolání uznána také nějaká jiná nemoc z povolání způsobená přetěžováním této horní končetiny (třeba syndrom karpálního tunelu nebo artróza zápěstního kloubu apod.). Epikondylitida uznaná za nemoc z povolání v takovém případě jenom navyšovala jednorázové finanční odškodnění pacienta za bolest (a velmi vzácně i za ztížení společenského uplatnění) a neměla vliv na náhradu za ztrátu na výdělku, neboť nárok na ni vznikal u příslušného jedince už v souvislosti s touto jinou nemocí z povolání. V roce 1995 však byl vydán nový seznam nemocí z povolání ² (podle doporučení Světové organizace práce) a podle něj bylo opět nutné epikondylitidu uznávat.

V té době se lékaři kompetentní k uznávání nemocí z povolání začali obracet s nemalou nadějí k metodám, kterými v diagnostice epikondylitidy disponuje nukleární medicína. Stěžejní pro ně byla původní práce, kterou v časopise Pracovní lékařství uveřejnil v roce 1989 MUDr. Jan Šantora, primář Oddělení nukleární medicíny Závodního ústavu národního zdraví uranového průmyslu v Příbrami. ³ Na tomto pracovišti bylo patrně nejvíce zkušeností s prováděním třífázové scintigrafie skeletu zaměřené na oblast loketních kloubů. MUDr. Jan Šantora zavedl indexy (PBI, 3KI, ILMA), pomocí kterých bylo možné objektivizovat existenci epikondylitidy a zejména kvantifikovat její stupeň. Dne 1. 2. 1998 vydala sekce nemocí z povolání Společnosti pracovního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně vnitřní metodický pokyn pro uznávání epikondylitid za nemoci z povolání, podle něhož byly rozhodujícími kritérii pro uznání epikondylitidy nemocí z povolání ve smyslu platných předpisů indexy 3KI a ILMA stanovené podle Šantory při třífázové scintigrafii skeletu zaměřené na oblast loketních kloubů (označované běžně za třífázovou scintigrafii loktů). Zavedení těchto kritérií mělo dramatický dopad pro posudkovou praxi. Dnes už žádné pracoviště neuzná epikondylitidu za nemoc z povolání bez jednoznačného výsledku třífázové scintigrafie loktů. Stojí za zmínku, že počet epikondylitid uznaných za nemoci z povolání při nutnosti objektivizovat jejich závažnost třífázovou scintigrafií loktů významně poklesl a že odpadly také neřešitelné polemiky o výrazném uplatňování subjektivních faktorů při jejich diagnostice a posuzování. I když se objevily určité námitky vůči některým detailům používané metodiky (a také okolnost, že na některých pracovištích nukleární medicíny nebylo možné stanovovat indexy 3KI a ILMA podle Šantory), je nutné konstatovat, že jde o vyšetření, které znamenalo doslova průlom v dosavadních postupech při diagnostice a posuzování epikondylitid. Nukleární medicína tak pomohla klinickým pracovním lékařům řešit problém, který zůstával po mnoho let nezvládnutelný, a nepochybně také velmi ulevila celé naší společnosti od nepřiměřené zátěže, které jí způsobovaly ekonomické důsledky epikondylitid neoprávněně uznaných za nemoci z povolání.

Metodu provádění třífázové scintigrafie loktů a zejména vyhodnocování jejích výsledků je jistě možné v budoucnosti zdokonalovat a přizpůsobovat nově se rozvíjejícím možnostem. Přesto je již nyní možné zdůraznit velký přínos, který do diagnostiky a posuzování epikondylitid tato metoda přinesla, jak to vyplývá také z práce Píchové a kol. ⁴ Pracovníci uznávající nemoci z povolání se hluboce sklánějí před odborníky z oboru nukleární medicína, kteří jim i celé naší společnosti pomohli řešit letitý problém epikondylitid