Lymfoscintigrafie dolních končetin u pacienta s cukrovkou – kazuistika

Súhrn

Úvod: Jednou ze závažných komplikací diabetu je diabetická mikroangiopatie. Podílí se na ní více faktorů, nejdůležitější je neuropatie a zvýšený tlak v žilním systému v důsledku insuficience žilních spojek či chlopní hlubokého žilního systému u postflebitického syndromu. Tyto změny vedou k tzv. vysokoprůtokové mikroangiopatii (high perfusion microangiopathy), která je charakterizovaná zvýšenou propustností kapilár a zvýšenou filtrací bílkovin a tekutiny do intersticia, vede tedy ke vzniku otoků. Důsledkem může být vznik nekrózy kůže a tkání při kompresi a obstrukci nutričních kapilár a při ztížené difuzi látek a plynů edematózní tekutinou. Naše kazuistika ukazuje použití lymfoscintigrafie pro hodnocení objemového zatížení intersticia a efekt lymfodrenáže na potíže pacienta.

Kazuistika: 73letá pacientka byla odeslaná na naše pracoviště k hodnocení výkonnosti lymfatického systému dolních končetin. Osm let měla diabetes mellitus 2. typu, byla léčena dietou a PAD. Kromě toho byla obézní, měla arteriální hypertenzi a počínající renální insuficienci. Před 4 lety byla diagnostikována diabetická polyneuropatie. Poslední dobou začala mít bolesti DK s pocitem ztuhlých a těžkých nohou, otoky ani defekty na nohou neměla. Byla odeslaná k lymfoscintigrafii, která prokázala výrazně zvýšený transport lymfy obou DK, zejména po zátěži chůzí, s naznačeným kolaterálním kožním tokem. Byla indikována manuální a přístrojová lymfodrenáž DK po 6 aplikacích. Po skončení lymfodrenáže potíže pacientky ustoupily.

Závěr: Naše kazuistika ilustruje význam lymfoscintigrafie pro detekci i subklinického edému DK a efektivitu lymfodrenáže na subjektivní potíže pacienta. Domníváme se, že tato metoda může přispět k časné diagnostice poruch mikrocirkulace a tím k prevenci závažných komplikací ve formě rozvoje syndromu diabetické nohy.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy – polyneuropatie – lymfoscintigrafie

Úvod

Syndrom diabetické nohy je definován přítomností infekce, ulcerace a/nebo destrukce tkání nohy v souvislosti s neuropatií a různým stupněm poruchy periferních cév dolních končetin. ^1,2 Předpokládá se, že 50–70 % všech amputací nohou má vztah k cukrovce, přitom 85 % amputací u diabetiků předchází ulcerace, které se následně zhoršují v důsledku infekce vedoucí až ke gangréně. Nejdůležitějšími faktory, které vedou k rozvoji ulcerací, jsou periferní neuropatie, drobná traumata, deformity nohy a porucha tkáňového prokrvení. ^3,4 Multidisciplinární přístup k hojení ulcerací nohou vedl k významnému snížení frekvence amputací, optimistický pohled dokonce uvádí, že lze předejít až 85 % amputací. ^5,6

Lymfedém je způsobený poruchou funkce lymfatického systému, následkem je hromadění tekutiny bohaté na bílkoviny v kůži a v podkoží. ⁷ Ta potom slouží jako živné medium pro růst bakterií. Obecným principem konzervativní léčby lymfedému je dekongesce končetiny, cvičení a hygiena kůže.

Kazuistika

73letá pacientka byla odeslaná na naše pracoviště k provedení lymfoscintigrafie dolních končetin. Pacientka měla diabetes mellitus 2. typu diagnostikovaný před 8 lety. Byla léčena dietou a perorálními antidiabetiky (metformin, vildagliptin a glimepirid). Kromě cukrovky měla také hypertenzi léčenou amlodipinem, perindoprilem a indapamidem, dyslipidémii léčenou statinem a byla obézní (BMI 30). Podle laboratorních hodnot měla počínající renální insuficienci.

Před 4 lety byla zjištěna diabetická polyneuropatie, postupně se u ní objevily bolesti DK s pocitem ztuhlých a těžkých nohou. Přitom neměla klinicky zjevný otok ani žádné kožní změny na dolních končetinách.

Lymfoscintigrafie povrchového systému dolních končetin byla provedena standardním způsobem. ⁸ Do podkoží obou nohou na nártu jsme aplikovali po 150 MBq ^99mTc-Nano-albumonu v objemu 0,1 ml a zaznamenali statický obraz místa aplikace. Následně pacientka ležela na lehátku po dobu 30 minut a poté jsme zaznamenali obraz dolních končetin jako celotělový záznam. Následovala 30minutová chůze a opět byl zaznamenán obraz dolních končetin. Lymfatický systém jsme hodnotili vizuálně vzhledem k průběhu lymfatických cest, zobrazení tříselných lymfatických uzlin a přítomnosti kožních kolaterál (dermal backflow). Transportní kapacitu lymfatického řečiště jsme hodnotili výpočtem množství koloidu dopraveného do tříselných uzlin v klidu i po zátěži vyjádřeného v procentech aplikované aktivity. ⁹ Pacientka měla na PDK normální průběh lymfatických cév, na bérci LDK se zobrazily zmnožené laterální svazky. (Obr. 1) Transportní kapacita lymfatického systému byla na PDK v klidu 7,66 %, po zátěži chůzí 30,86 %, na LDK 7,69 % resp. 26,19 %. Kožní kolaterály ani hluboký lymfatický systém se nezobrazily.

Pacientka poté podstoupila manuální i přístrojovou lymfodrenáž. Přístrojová lymfodrenáž byla provedena na přístroji Lymphostim, BTL (Obr. 2), celkem bylo podáno 6 aplikací po 1 hodině dvakrát týdně. (Obr. 3) Manuální lymfodrenáž byla aplikována také šestkrát, jedenkrát týdně. Efekt této léčby byl hodnocen dotazem pacientky při ambulantní kontrole po skončení lymfodrenáží. Pacientka uvedla zlepšení až ústup pocitu těžkých nohou.

Diskuze

Kožní mikrocirkulace má unikátní anatomické uspořádání. ¹⁰ Arteriální přítok a žilní odtok krve je uspořádán ve dvou horizontálních sítích. Hlouběji uložená síť je na rozhraní kůže a podkoží, povrchněji uložená síť je v oblasti dermis. Z této povrchové sítě vybíhají do každé papily dermis nutriční kapilární kličky. Mezi oběma plexy existují hustě inervované arteriovenózní nízkoodporové anastomózy, které jsou u zdravého člověka ve stavu konstrikce díky tonu sympatiku. V důsledku diabetické neuropatie však dochází ke ztrátě tonu sympatiku a k otevření těchto anastomóz. To má za následek redistribuci krevního toku, takže dochází k obejití nutričních kapilár. Kromě toho se neuropatie může také podílet na endoteliální dysfunkci, která dále zhoršuje výživu tkání. Dalším důsledkem je zvýšení žilního tlaku, zvýšená filtrace tekutiny do tkání a zhoršení dodávky kyslíku tkáním. Přesto mívají diabetici teplé a červené nohy, což svědčí pro dobré celkové krevní zásobení, ačkoli průtok krve nutričními kapilárami je snížený. ¹¹ Tento stav se nazývá vysokoprůtoková mikroangiopatie. ¹² Tuto nepříznivou situaci může zlepšit např. elastická komprese končetiny.

Jednou z funkcí lymfatického systému je udržovat rovnováhu tekutin. ¹³ Tekutiny, které jsou filtrovány z krevních cév, jsou zpět transportovány lymfatickými cévami. Kromě toho se lymfatický systém účastní imunitní obrany organismu. V případě infekce transportují lymfatické cévy patogeny do příslušný lymfatických uzlin, které jsou součástí komplexní imunitní reakce organismu.

Lymfoscintigrafie je neinvazivní diagnostická metoda s malou zátěží ionizujícím zářením a přináší podstatnou informaci o toku lymfy a jeho poruchách. ⁹ Interpretace lymfoscintigrafického vyšetření je s výjimkou normálního nálezu obtížná a vyžaduje velkou zkušenost a spolupráci s lymfologem. Projevem patologie může být kromě zástavy toku lymfy nebo jejího městnání v podkoží také alternativní průtok hlubokým mízním systémem nebo zpomalení toku lymfy v klidové fázi nebo rovněž zrychlení toku lymfy v klidové fázi jako projev snahy o kompenzaci například žilní insuficience. To byl také případ naší pacientky, i když příčina zvýšené transportní kapacity lymfatického systému byla jiná. Kvantitativní hodnocení lymfoscintigrafie není jednotné. ¹⁴ Na našem pracovišti považujeme za normální transportní kapacitu v klidu akumulaci nad 1 % aplikované aktivity, po zátěži chůzí nad 5 % aplikované aktivity. Naše pacientka tedy měla transportní kapacitu významně zvýšenou.

Závěr

Výše uvedené změny mohou vést u diabetiků k rozvoji subklinického edému, na který pak navazují další změny patologického řetězce vedoucí až k rozvoji syndromu diabetické nohy a finálně k amputaci. Jak ukázala naše kazuistika, je možné tyto změny včas zachytit a zahájit příslušnou léčbu. Přitom lymfoscintigrafie je jednoduchá široce dostupná metoda, která může tyto počáteční změny cirkulace odhalit. Tím může přispět k prevenci rozvoje syndromu diabetické nohy se všemi svými následky.

Obrazová dokumentace autor.