A longterm follow-up of occurrence of professional malignant tumours of the respiratory tract in Slovakia – 1^st part

Souhrn

Dýchací systém je vstupnou bránou, najčastejším cieľovým orgánom pre väčšinu karcinogénov pracovného prostredia. Zhubné nádory pľúc patria ku najzávažnejším chorobám z povolania, veľmi často s nepriaznivou prognózou, s vysokou mierou sťaženia spoločenského uplatnenia. Autori podali prehľad poznatkov o profesionálnych karcinogénoch, faktoroch pracovných činností ovplyvňujúcich vznik, priebeh, prognózu, proces odhaľovania a diagnostiky nádorov dýchacieho systému.

Následne zhodnotili situáciu na Slovensku. Počty rizikových pracovníkov v III. a IV. kategórii rizikových prác majú v SR v poslednom desaťročí klesajúcu tendenciu. Napriek tomu v r. 1999 robilo v riziku ionizujúceho žiarenia v zdravotníctve a v baníctve 10 598 zamestnancov, v riziku chemickej karcinogenity týchto kategórií 3 367 osôb (najčastejšie azbest – 1 829 pracovníkov; v riziku cytostatík 1466 osôb (z toho 1270 žien).

V 25-ročnom období r. 1984–2008 bolo v SR hlásených 183 prípadov zhubných nádorov pľúc z ionizujúceho žiarenia, 41 prípadov zhubných nádorov pľúc v spojení s rakovinou pľúc z azbestu včítane malígnych mezoteliómov a 16 zhubných nádorov pľúc a dýchacích ciest (včítane lokalizácie nádoru v hornej časti dýchacieho traktu) z chemických karcinogénov (spolu 240 zhubných nádorov dýchacieho systému).

Podrobnejšie, s uvedením vekovej štruktúry chorých, s niekoľkými vybranými krátkymi vlastnými kazuistikami sa autori v I. časti venovali detailnejšie analýze výskytu zhubných nádorov pľúc z radónu a jeho d. p. z rudných baní Slovenska (prvý prípad bol hlásený ako choroba z povolania v r. 1982) a zhubným nádorom z azbestu (prevažne z azbestocementových závodov). Opísali aj charakter práce pri úprave skla pomocou sklárskej múčky Tripolitu a klinický obraz rýchlo progredujúcej fibrózy pľúc u sklárov (leštiacich pomocou tejto múčky sklo) s malígnou transformáciou pľúcneho tkaniva. Výskyt profesionálnych zhubných nádorov dýchacieho systému na Slovensku sa v posledných 15 rokoch (1994–2008) pohyboval medzi 0,91–1,94 % z počtu každoročne hlásených všetkých chorôb z povolania. Ochorenia vznikali po dlhoročnom intervale od začiatku expozície dokázaným profesionálnym karcinogénom. U 63,11 % sa manifestoval profesionálny zhubný nádor vo veku nad 60 rokov. V rámci skupiny profesionálnych chorôb dýchacieho systému v SR sa profesionálne zhubné nádory z ionizujúceho žiarenia vyskytli v 9 %. Do r. 2002 prevažovali v SR zhubné nádory pľúc z radónu, od r. 1998 sa zvýšil podiel zhubných nádorov z azbestu. Po zaregistrovaní položky č. 46 do Zoznamu chorôb z povolania v r. 2003 bolo v r. 2004–2008 hlásených 16 prípadov zhubných nádorov dýchacieho systému z rôznych dokázaných chemických karcinogénov. Profesionálne zhubné nádory dýchacieho systému sú v SR hlavne ochoreniami mužov, v celom 240-člennom súbore boli len 4 ženy (1,66 % – 3 malignity pľúc z azbestu a 1 zhubný nádor pľúc u jadrárky a formovačky v oceliarni z dokázaných karcinogénov, zo splodín horenia po 31-ročnom období od začiatku expozície). Percento výskytu profesionálnych ZN dýchacieho systému v SR v r. 1994–2008 vo vzťahu ku priemernému počtu pracujúcich SR v uvedených rokoch kolísalo od 0,0008 % (r. 1994) po 0,0003 % (r. 2008).

Profesionálne ZN patria do skupiny preventabilných chorôb. Autori upozornili na potrebu zlepšenia centrálnych štatistických údajov, pričom lepší rozbor a odhaľovanie príčin, faktorov vzniku spätne možno využiť ako argumentáciu k realizácii primárnych preventívnych opatrení na ochranu zdravia zamestnancov. V práci sa upozorňuje na súčasné legislatívne nariadenia MZ SR, ktorých cieľom je podporiť princíp ochrany zdravia pracovníkov.

Kľúčové slová:
profesionálne zhubné nádory, dýchací systém, baníci rudných baní, radón, azbest, zhubné mezoteliómy, sklárska múčka – Tripolit

Úvod

Zhubné nádory (ZN) dýchacieho systému sú celosvetovo najčastejšou lokalitou výskytu nádorov, v r. 2004 bolo novodiagnostikovaných 1,4 mil. ochorení a 1,3 mil. úmrtí [44]. Jednoznačná dominancia mužskej populácie v tejto oblasti sa v ostatnom čase trochu mení vplyvom určitého vzostupu ZN pľúc u žien, histologicky hlavne adenokarcinómov. Dýchací systém je aj najčastejšou lokalitou výskytu nádorov profesionálneho pôvodu. V tejto oblasti majú tiež vysoké, 90–97% zastúpenie ZN pľúc u mužov. Upozorňuje sa však, že treba venovať viac pozornosti rizikám karcinogenity aj u ,,ženských“, navonok nie vždy nápadných rizikových prác. Odhaduje sa, že nádory pľúc profesionálneho pôvodu, zapríčinené dokázanými karcinogénmi, tvoria – napriek určitému poklesu v porovnaní s minulými desaťročiami – okolo 2–10 % zo všetkých malígnych nádorov pľúc [4, 12, 31, 40]. Údaje v európskej a zámorskej literatúre sa značne rôznia. Doll a Peto v epidemiologickej štúdii (1981) pri riziku karcinogenity vystavených pracovníkov v 70. rokoch minulého storočia empiricky odhadli percento výskytu profesijných ZN pľúc na 1–15 %, obdobný 3–17% výskyt z tohto obdobia v USA neskôr potvrdili aj ďalšie štúdie [7]. WHO upozornila, že v r. 2000 bolo 10 % úmrtí na ZN pľúc u mužov a 5 % u žien vo vzťahu s 8 karcinogénmi (azbest, arzén, berýlium, kadmium, chróm, dieselové dymy, nikel a kremeň) účinkujúcimi na pľúca [4, 44]. Profesionálna expozícia uvedeným 8 karcinogénom bola potvrdená približne u 7 miliónov pracovníkov zo 140 miliónov zamestnancov 15 štátov EU v r. 1990–1993 [16]. Ukazuje sa, že chemické karcinogény pracovného miesta sú v Európe príčinou 7–15 % úmrtí na ZN pľúc mužov a 2–9 % úmrtí na ZN pľúc žien [8]. Talianski autori v r. 2008 po preštudovaní 32 vybraných domácich a zahraničných štúdií konštatovali, že veľká variabilita v údajoch o profesijných ZN vo svete má svoju príčinu hlavne vo veľkej rozdielnosti profesijných skupín, rôzne, v rôznom počte a v rôznom období vystavených v práci karcinogénom. Celkový pohľad môže skresľovať to, že sa vybrané štúdie vo všeobecnosti sústreďovali viac na pracovné prostredie, kde sa očakávalo riziko karcinogenity. Vyšší výskyt v stredovýchodnej časti Európy sa dá vysvetliť aj rozdielnou ekonomikou týchto krajín, príliš orientovaných na prvovýrobu, s nepriaznivými pracovnými podmienkami, nerešpektujúcimi hygienické normy [4, 5].

Muži, podstatne častejšie vykonávajúci rizikovú prácu, v ktorej sú vystavení nielen chemickým ale i ďalším karcinogénom, majú cca 4-násobne vyšší výskyt ZN pľúc profesionálnej genézy. V rozvojových krajinách sa výskyt ZN pľúc u žien viac približuje mužom, lebo ženy tam vo väčšej miere vykonávajú rizikové práce [41].

U závažných inhalačných expozícií dokázaným profesionálnym karcinogénom môže byť ZN pľúc zastúpený v chorobnosti a príčine úmrtnosti až u 30 i viac percent pracovníkov [12, 30, 42]. Vzhľadom na postupné zlepšovanie pracovného prostredia sa v ostatných rokoch výskyt profesionálnych ZN pľúc už podstatnejšie nezvyšuje, ,,dobiehajú“ však stále malignity z dávnych závažných expozícií.

Kolísanie počtu výskytu ZN môže priniesť aj objavenie sa nových výrobných procesov, chemických látok s rizikom karcinogenity, ktoré sa bez dostatočných poznatkov o ich účinkoch na zdravie vyskytnú v pracovnom prostredí. Literatúra upozorňuje, okrem doteraz uvádzaných rizikových profesií z hľadiska vývoja ZN pľúc, na vyšší výskyt ZN pľúc u obsluhy benzínových čerpadiel, u holičov, kaderníkov, vizážistiek, vodičov autobusov a kamiónov, u vinohradníkov postrekujúcich v minulosti insekticídmi; rizikovejšími sú niektoré práce vo výrobe kožušín, pri stavbách lodí a v lodeniciach, vo výrobe železničných komponent, u niektorých maliarskych profesií, v čistiarňach, u práčiek a i. [4].

Výskyt profesionálnych ZN v pracovnom prostredí môže byť za určitých okolností iniciálnym varovným signálom aj pre nezanedbateľné ohrozenie životného prostredia obyvateľstva v okolí závodu z dlhodobého príjmu polutantov s nutnosťou realizovať v dostatočnom predstihu preventívne opatrenia na ochranu zdravia.

V etiopatogenéze vzniku ZN dýchacieho systému sa uplatňuje komplex endogénnych a exogénnych faktorov. Z endogénnych ide o imunogenetické, hormonálne a metabolické faktory, z exogenných sú to vplyvy znečistenia ovzdušia v mimopracovnom či pracovnom prostredí. Potvrdiť dominanciu profesionálneho faktora chemického karcinogénu, fyzikálneho karcinogénu (ionizujúceho žiarenia) pri vzniku ZN spravidla z dávnominulej expozície pred viac ako dvomi desiatkami rokov môže byť ťažkou úlohou. Najvýznamnejším rizikovým faktorom pre vznik ZN dýchacieho systému, spravidla neprofesionálneho pôvodu, zostáva cigaretový dym. Fajčenie, včítane pasívnej inhalácie cigaretového dymu nefajčiarmi, zároveň prispieva ku skoršej malígnej transformácii tkanív dýchacieho systému. V prípade spolupôsobenia niektorých profesionálnych karcinogénov výrazne skracuje latentný interval od začiatku profesionálnej expozície po objavenie sa ZN pľúc (napr. expozícia azbestu, arzénu, ionizujúceho žiarenia) [12, 30]. Diferenciálne diagnosticky obťažnejším problémom posúdenia príčiny ZN pri  hodnotení profesionality môže byť súčasné pôsobenie závažnejšieho fajčenia a karcinogénnej škodliviny u daného pracovníka [17, 19]. Aj v prípade vystavenia viacerým karcinogénom u viacerých zamestnávateľov môže byť zložitou úlohou konečné určenie, kto zodpovedá za finančné kompenzovanie sťaženia spoločenského uplatnenia pri ZN pľúc hláseného ako choroba z povolania.

Špecifikom profesionálnych ZN pľúc je, že na rozdiel od geneticky podmienených ZN, tvoria skupinu preventabilných ochorení.

Počty pracovníkov, vystavených karcinogenite pracovného prostredia a výskyt ZN pľúc na Slovensku

V ostatných rokoch sa aj na Slovensku počty pracovníkov, vystavených karcinogenite z pracovného prostredia, značne znižovali, redukoval sa hlavne počet osôb v najnebezpečnejších rizikových prácach IV. kategórie. V r. 1999 robilo v riziku III. a IV. kategórie rizikových prác pri práci s chemickými karcinogénmi v SR 4 549 zamestnancov, v r. 2008 ich bolo 3 367 (druh rizika v poradí od najčastejšieho: azbest, cytostatiká, prach z tvrdého dreva, formaldehyd, vinylchlorid, benzén, chróm (VI) a zlúčeniny, PAU – polyaromatické uhľovodíky, etylénoxid). V III. a IV. kategórii rizika ionizujúceho žiarenia v r. 1999 robilo v SR 10 598 zamestnancov, hlavne v baníctve a v zdravotníctve, v r. 2008 ich bolo 7 585 (Automatizovaný systém triedenia rizík SR – ASTR) .

V r. 1998 boli Ministerstvom zdravotníctva SR vydané Pokyny na jednotný postup na ochranu zdravia pri posudzovaní prác s materiálmi obsahujúcimi azbest aj so zákazom výroby materiálov s obsahom azbestu od r. 1999. Ďalšie pokyny a legislatíva pre dosiahnutie eliminácie, redukcie vplyvu profesionálnych karcinogénov v súlade s EU normatívmi sa priebežne prijímajú aj pre riziká chemickej karcinogenity (Nariadenie vlády SR č. 356/2006 o ochrane zdravia zamestnancov pred rizikami súvisiacimi s expozíciou karcinogénnym a mutagénnym faktorom v práci v platnom znení).

Na Slovensku tvorili v r. 1980–2000 profesionálne zhubné nádory pľúc 3–4 % z celkového počtu ročne hlásených profesionálnych chorôb. Tabuľka 1 dokumentuje, že v posledných 15 rokoch je to priemerne 1,42 % zo všetkých chorôb z povolania, s hornou a dolnou hranicou výskytu medzi 0,91 % (r. 2003) až 1,94 % (r. 2006). Ročný počet novozistených chorôb z povolania sa pritom od r. 1980 postupne znižoval z 1 347 (r. 1980) na 417 prípadov (r. 2008) (Zdravotnické statistiky ČSSR, ÚZIS Praha a Zdravotnícke štatistiky NCZI SR Bratislava).

Dominantný podiel profesijných ZN v SR tvorí rakovina pľúc z ionizujúceho žiarenia u baníkov v riziku radónu a produkty jeho premeny (d.p.r.) a ZN z azbestu. Za 25-ročné obdobie 1984–2008 bolo v SR hlásených 183 prípadov ZN pľúc z ionizujúceho žiarenia a 41 prípadov azbestóz v spojení s rakovinou pľúc včítane malígnych mezoteliómov. Spolu s 16 prípadmi ZN dýchacích ciest a pľúc z ďalších dokázaných chemických karcinogénov, hlásených po r. 2003 bolo na Slovensku v r. 1984–2008 diagnostikovaných 240 profesionálnych zhubných ochorení dýchacieho systému. Išlo skoro vždy o mužov, v celom súbore boli len 4 ženy (1,66 % žien). U troch žien išlo o zhubné nádory z azbestu. U ďalšej ženy, 58-ročnej jadrárky a formovačky, ktorá robila 26 rokov v oceliarni, nikdy nefajčila, bol zistený zhubný nádor pľúc z dokázaných karcinogénov, zo splodín horenia po 31-ročnom období od začiatku expozície. ZN pľúc odrážajú aj na Slovensku situáciu z minulých expozícií, kedy boli zlé hygienické podmienky na pracoviskách.

V rokoch 1994–2008 bolo v SR hlásených spolu 128 profesionálnych ZN dýchacieho systému, ročne hlásené počty v tomto období majú tendenciu ku miernemu poklesu. V 15-ročnom období rokov 1994–2008 bolo v SR hlásených 94 ZN pľúc z ionizujúceho žiarenia. V r. 1994–2002 dominoval výskyt ZN pľúc u baníkov rudných baní z ionizujúceho žiarenia. Od  r. 1998 do r. 2005 bolo hlásených 18 profesionálnych ZN pľúc a pleury v spojení s azbestózou. Od r. 2004 v položke 46 Zoznamu chorôb z povolania SR, platného od 1. 1. 2004, pribudlo 16 prípadov ZN dýchacích ciest a pľúc z ďalších dokázaných chemických karcinogénov (obr. 1). Najviac, 55,47 % profesionálnych ZN dýchacieho systému bolo hlásených z Východoslovenského kraja, zo stredného Slovenska to bolo 30,47 % a zo Západoslovenského kraja 14 %.

Vekové rozloženie súboru 103 profesionálnych ZN pľúc z ionizujúceho žiarenia a ZN z azbestu z r. 1996–2008 bolo posunuté do vyšších vekových skupín – obrázok 2. (Poznámka: Retrospektívne sa nám presné vekové rozloženie podarilo získať len za uvádzané obdobie.) Viac ako 60-ročných chorých bolo 63,11 %.

Percento výskytu chorôb z povolania v r. 1994 až  2008 vo vzťahu ku priemernému počtu pracujúcich v uvedených rokoch (údaje Štatistického ústavu SR) má klesajúci charakter, pohybuje sa medzi 0,04 % (rok 1994) a 0,02 % (rok 2008).

Percento výskytu profesionálnych ZN dýchacieho systému v SR v r. 1994–2008 vo vzťahu ku priemernému počtu pracujúcich v uvedených rokoch kolísalo od 0,0008 % (r. 1994) po 0,0003 % (r. 2008).

Znalosť a klasifikácia karcinogénov pracovného prostredia

Pri hodnotení pravdepodobnosti profesionálneho ZN pľúc treba mať základné znalosti o humánnych karcinogénoch a pracovných činnostiach, pri ktorých sa môžu počas profesií, ktoré pacient vykonával, za života uplatniť riziká vyplývajúce z mutácie iniciovanej genotoxickým karcinogénom, eventuálne promócie zmien vyvolaných epigenetickými karcinogénmi, ktoré síce nemenia štruktúru DNK, ale blokujú reparáciu a uľahčujú rast malígnej bunky [28]. Pri posudzovaní karcinogenity sa vychádza z údajov International Agency for Research on Cancer (IARC).

V IARC zozname karcinogénov z r. 2009 bolo v I. skupine – humánne karcinogény – zaradených 108 chemických látok, v II. skupine – pravdepodobné a možné karcinogény u ľudí – 311 chemických látok. Abecedný zoznam látok s uvedením kategórie a roku zaradenia do kategórie je na adrese:

http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthall.php

Dokázané karcinogény a podozrivé karcinogény (1. a 2. skupina podľa IARC) by sa v pracovnom ovzduší nemali vyskytovať. Vzhľadom na uznávaný bezprahový účinok karcinogénov preto ani nemajú stanovený najvyšší prípustný expozičný limit (NPEL) v pracovnom ovzduší. Niektoré z nich však majú stanovenú tzv. technickú smernú hodnotu (TSH), ktorá predstavuje hodnoty zistiteľné v ovzduší dostupnými analytickými metódami, ktoré možno dosiahnuť technickými opatreniami. Dodržanie TSH hodnôt, ak sa nedá karcinogén 1. a 2. skupiny vyradiť z výrobného procesu, znižuje pravdepodobnosť ochorenia u ľudí, ale vzhľadom na bezprahové účinky ich nevylučuje.

V tabuľke 2 uvádzame vybrané údaje z Prílohy č. 2 k nariadeniu vlády SR č. 356/2006 Z. z. v znení nariadenia vlády SR č. 301/2007 Z. z., kde sú vybrané chemické látky – plyny, pary a aerosóly s karcinogénnym účinkom, kde sú cieľovým orgánom pľúca a dýchacie cesty a ich technické smerné hodnoty –TSH s uvedením 1. a 2. kategórie karcinogénov. V tabuľke 3 sú technické smerné hodnoty – TSH pre pevné aerosóly klasifikované zároveň ako karcinogény kategórie 1 podľa nariadenia vlády SR č. 356/2006 Z. z., v platnom znení.

Profesionálne ZN pľúc sú – až na výnimky – ochoreniami vznikajúcimi  vo vyššom veku, nad 55 a viac rokov. Typické je dlhoročné latentné obdobie od prvej pracovnej expozície karcinogénu po manifestáciu ZN. 

Trvanie vystavenia pracovníka pôsobeniu karcinogénu značne varíruje v závislosti od mnohých faktorov práce. U niektorých karcinogénov sa dá potvrdiť aj vzťah ku prijatej dávke, výnimočnejšou je neskorá manifestácia ZN ako následok krátkej masívnej expozície v dávnej minulosti. Nezriedka sa uvádza dlhoročný nepriaznivý vplyv malých dávok, ktoré sa nemuseli nikdy prejaviť svojimi toxickými účinkami. Toxicita sa nemusí kryť s karcinogenitou. Pacienti s profesionálnym ZN pľúc vôbec nemuseli mať v predchorobí prejavy intoxikácie z chemickej látky, ktorá je zároveň chemickým karcinogénom.

Klinické prejavy profesionálnych ZN pľúc sa nelíšia od neprofesionálnych ZN. Možno však upozorniť, že u baníckych profesií sa niekedy manifestujú skôr prejavy súvisiace s fibrotickým dejom prebiehajúcim v pľúcach z expozície azbestu a iným kremičitanovým anorganickým prachom. To môže byť príčinou, že sa natoľko nemyslí na ZN pľúc, lebo zhoršenie dušnosti, kašeľ sa pripisujú progresii pneumokoniózy. Z rôznych príčin vznikajú ťažkosti s upresnením expozície pre dlhé latentné obdobie od začiatku práce v riziku karcinogenity. Už pri lekárskom vyšetrení u praktického lekára pre dospelých, či odborného lekára pre tuberkulózu a respiračné ochorenia (kam pacient s prvotnými ťažkosťami, s podozrením na zhubný nádor dýchacieho systému, obvykle prichádza) treba vždy skúmať a zaznamenať podrobnejšie celú pracovnú anamnézu a možné vystavenie karcinogénom vo všetkých profesiach, vykonávaných aj v dávnej minulosti. Odborný lekár pre klinické pracovné lekárstvo ďalej upresňuje anamnestické údaje pacienta o možných rizikách karcinogenity, posudzuje dĺžku časového intervalu od prvej expozície karcinogénu po obdobie manifestácie ZN, či je ZN v typickom cieľovom orgáne (orgánoch) pre podozrivý karcinogén pracovného prostredia. Ak je podozrenie, že ide o chorobu z povolania, Regionálne úrady verejného zdravotníctva (RÚVZ – spravidla podľa lokality pracoviska chorého) objektivizujú pracovnú expozíciu a vyjadria sa ku príčinnej súvislosti zhubného nádoru s faktormi pracovného prostredia. Diagnózu profesionálneho zhubného ochorenia podporia   v niektorých prípadoch aj retrospektívne záznamy o zdravotnom stave odrážajúcom vplyvy práce v riziku chemickej škodliviny s karcinogénnym potenciálom. Niekedy sem patria aj toxikologické laboratórne zistenia, napr. o obsahu arzénu, kadmia, chrómu a i. v biologickom materiáli, výsledky cytogenetického vyšetrenia, zhodnotenia Aimsovho testu, DNA adduktov, proteínových adduktov a i. [2, 22]. Diagnózu profesionality môžu podporiť poznatky z literatúry, z epidemiologických štúdií o výskyte profesionálnych ZN u ľudí za obdobných pracovných podmienok, charakteru výrobných procesov, výskyte karcinogénov v pracovnom prostredí. Ku profesionalite sa dá skôr prikloniť aj vtedy, ak sa už vyskytli a boli hlásené ZN ako choroby z povolania u bývalých spolupracovníkov.

Kliniky pracovného lekárstva a toxikológie v SR po diferenciálno-diagnostickej rozvahe hlásia v zmysle vyhlášky MZ SR č. 504/2006 Z. z. ZN pľúc podľa vybraných položiek Zoznamu chorôb z povolania SR (Prílohy č. 1 k zákonu NR SR č. 461/ /2003 Z. z., v platnom znení). V tabuľke 4 sú vybrané položky Zoznamu, kde je možné zaradiť ochorenia s ZN dýchacieho systému. Súbežne vypracujú Lekársky posudok o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia podľa zákona NR SR č. 437/2004 Z. z., v platnom znení.

Rakovina pľúc z rádioaktívnych látok

Dlhodobá zvýšená expozícia radónu a produktom jeho premeny (d.p.r.) pri prácach v podzemí, u baníkov uránových baní, železorudných baní s ťažbou hematitu, v baniach na kryolit, v ťažbe rúd s obsahom cínu, zinku, olova, nióbu a i., ale aj u speleológov a sprievodcov v niektorých zle vetraných jaskynných systémoch, môže mať za následok vznik karcinómu pľúc [1, 2, 12, 22, 30, 31]. Vyšší obsah radónu majú aj granity, švédsky cement vyrobený z ílovitého kamenca, stavebné materiály z odpadov z priemyselných procesov ako fosfogyps, fosfátová škvára a popolček.

Radón ²²²Rn je inertný plyn, vznikajúci rozpadom uránu 238, má polčas 3,8 dní. Jeho rozpadom s emisiou α častíc sa uvoľňujú krátkodobo žijúce dcérinné produkty (d.p.r.) ²¹⁸Po, ²¹⁴Pb, ²¹⁴Bi , ²¹⁴Po a ²¹⁰Pb. ²¹⁸Po a ²¹⁴Po uvoľňujú aj zanedbatelný počet β častíc. Uvádzané druhy aktívnych α častíc z hornín v uránových a niektorých rudných baniach sa dostávajú do dýchacieho systému ako voľné ióny, alebo spolu s aerosólom prachu. Ako nosiče radónu boli v Jáchymovskych baniach zistené aj banské plesne Aspegillus flavus. Deponujú sa na sliznici dýchacích ciest a ožarujú sliznicu do hĺbky zodpovedajúcej vrstve bazálnych buniek. Po účinnom expozičnom čase sa zisťuje zvýšený výskyt všetkých histologických typov ZN v pľúcach. Doba latencie medzi začiatkom expozície a manifestáciou ZN pľúc sa pohybuje medzi 15–30 rokmi a môže dosahovať viac ako 50 rokov [10]. Upozorňuje sa na význam dávkovej závislosti na vznik ZN, skôr charakteru dlhodobo narastajúceho prísunu malých dávok ionizujúceho žiarenia než na akútne vysoké dávky pri krátkotrvajúcom vystavení [30, 31, 35, 39]. Fajčenie potencuje účinky ionizujúceho žiarenia u karcinómu pľúc z radónu a d.p.r., pri interakcii sa uplatní aditívny alebo multiplikačný účinok oboch faktorov [12, 19, 28, 30]. Incidencia ZN pľúc z radónu u fajčiarov je 10-násobne vyššia ako u nefajčiarov, u ťažkých fajčiarov až 20-násobne vyššia [33]. Pozoroval sa aj mierny nárast ZN kože, v uránových baniach aj podozrenie z poškodenia hematopoézy (myeloidné leukémie).

Ako index expozície radónovym rozpadovým produktom u baníkov boli post mortem stanovené vyššie hodnoty rádioaktívneho ²¹⁰Pb deponovaného v skelete [9].

Potvrdilo sa, že baníci rudných baní majú vyššie riziko vzniku ZN pľúc v porovnaní so štandardizovanou populáciou a následky inhalácie radónu a jeho dcérskych produktov v rudných baniach sa uplatnili ako iniciátory u 40 % ZN pľúc. So zlepšením hygienických podmienok pri ťažbe rúd a vetraním banských priestorov sa výskyt ZN z radónu a d.p.r. celosvetovo znižuje. 

O chorobe schneeberskych baníkov, rýchlo vedúcej cez zlyhanie dýchania ku smrti, vedeli učenci     už v 15. storočí. Zvýšený výskyt úmrtí baníkov  v Schneebergu bol dokumentovaný presnejšie až v r. 1879. Na Jáchymovskú chorobu, ako ochorenie zapríčinené ionizujúcim žiarením, upozornil ako prvý v r. 1930 patológ Šikl [36]. V USA bola odhalená súvislosť expozície radónu so zvýšeným výskytom zhubných nádorov pľúc až v 40. rokoch minulého storočia, po začatí ťažby uránu na výrobu atómových zbraní [30]. Na výskyt ZN v rudných baniach aj vo vzťahu k radónu v Česku upozornili Pekárek et al. [27]. Závažnosť expozície rádioaktívnym látkam závisí od kumulatívnej expozície radónu a produktov jeho premeny. V minulosti bola táto expozícia podstatne vyššia. U baníkov Jáchymovských baní sa pohyboval v polovici 20. storočia kumulovaný inhalačný príjem (WLM) Rn a jeho dcérskych produktov na 1 mesiac okolo 1,3 . 10⁵ MeV/l vzduchu. Baníci v r. 1948–59 dostali 270 WLM (hodnoty príjmu radónu a d.p.r. v práci by nemali prekročiť u baníkov 4 WLM/rok). Zo 4 320 uránových baníkov západných Čiech (exponovaných v r. 1948–59 aspoň 4 roky) bolo u 2 415 zomrelých relatívne riziko pre ZN pľúc 5,08. Najvyššie riziko bolo medzi 4–14 rokmi po prvom vstupe do bane. V období, keď jáchymovskí baníci zomierali v priemernom veku 53,9 rokov na bronchogenný karcinóm, bol vek dožitia u nexponovaných mužov 59,9 rokov [39]. V ostatných rokoch počet hlásených ZN pľúc u baníkov uránových baní v Česku výrazne poklesol, v r. 2008 sa vyskytol len u piatich 72–81-ročných mužov, ktorí boli vystavení ionizujúcemu žiareniu pri ťažbe a úprave uránových rúd v rokoch 1952–1978 [10].

Neprofesionálne riziko ionizujúceho žiarenia z radónu a d.p.r. zo stavebných materiálov, z gama žiarenia vychádzajúceho z podložia, obvykle nevýznamné, môže byť aj v ovzduší vnútornych priestorov obydlí niektorých, hlavne starších budov. V niektorých lokalitách USA, v Pensylvánii, ale aj v niektorých obydliach Tyrolských Álp sa však zistili hodnoty radónu odpovedajúce zaťaženiu ionizujúcim žiarením u baníkov v riziku radónu [30]. Odhaduje sa, že percento takých stavieb na Slovensku je okolo 6–8 % [24]. Limitom ožiarenia obyvateľov, podľa NV SR č. 345/2006 Z. z. je efektívna dávka 1 mSv v kalendárnom roku.

Základné bezpečnostné požiadavky na ochranu zdravia pracovníkov a obyvateľov pred ionizujúcim žiarením sú zverejnené v Nariadení vlády SR č. 345/2006 Z. z.

Situácia na Slovensku

V rokoch 1973–1976 boli po meraniach ionizujúceho žiarenia v ovzduší rudných baní SR a po zistení zvýšených hodnôt radónu a jeho rozpadových produktov, prekračujúcich najvyšší prípustný expozičný limit NPEL 4 . 10⁴ MeV/l vzduchu (geologické oblasti Banská Štiavnica, Rudňany, Dúbrava, Hodruša) po prvýkrát hlásené ako choroby z povolania zhubné nádory pľúc z radónu aj na Slovensku [3, 4].

1. kazuistika

^{Prvý prípad choroby z povolania na Slovensku bol zhubný nádor pľúc z ionizujúceho žiarenia, hlásený ako choroba z povolania v r. 1982 cestou Kliniky pracovného lekárstva v MFN Martin, u 72--ročného bývalého baníka, ktorý pracoval 24 rokov v Rudných baniach Banská Hodruša, naposledy v bani Rozália. V pracovnom ovzduší merané koncentrácie radónu a d.p.r. boli až v období diagnostikovania ZN pľúc. Pohybovali sa od 4,7 . 104 až 5,8 .104 MeV/l vzduchu (riziko v minulosti nebolo známe, nerobili sa merania, pre horšie hygienické podmienky sa spätne dôvodne považovalo za ešte závažnejšie). Pacient v minulosti fajčil 20 cigariet denne (18 rokov), posledných 25 rokov nefajčil. Pri prijatí udal 10 kg pokles na hmotnosti v priebehu 2–3 mesiacov, bol slabý, dýchavičný, mal hemoptýzy. Histologicky išlo o epidermoidný karcinóm, nasedajúci na pravý hilus (obr. 3). Pri scintigrafii pľúc bol na perfúznom scane pľúc úplný výpad prekrvenia a. pulmonalis v pravom hornom a strednom pĺúcnom poli. Ventilačný scan odhalil tiež výrazný výpad obsahu  xenónu v oblasti pravého horného a stredného pľúcneho poľa, rádiospirometrické krivky týchto oblastí boli ploché, s predĺžením wash-out fáz.} 

Značná skupina baníkov so zhubným nádorom pľúc z radónu a d.p.r. na Slovensku bola z Východoslovenských magnezitových a železorudných baní v rožňavskej oblasti [14]. Od r. 1985 do r. 2008 bolo na klinikách pracovného lekárstva v SR hlásených 183 prípadov rakoviny pľúc z ionizujúceho žiarenia z radónu a d.p.r. (v položke 23 Zoznamu chorôb z povolania SR). Maximum výskytu bolo vo vekovej kategórii 60–70-ročných mužov po priemernej dĺžke expozície 20,5 roka. Rakovina pľúc z rádioaktívnych látok na Slovensku bola v poslednom desaťročí zastúpená 9 % v rámci všetkých profesionálnych ochorení pľúc.

Niekoľko profesionálnych ZN u jáchymovských baníkov s trvalým bydliskom na Slovensku malo v minulosti hlásený profesionálny ZN pľúc cestou kliník pre choroby z povolania/pracovného lekárstva v rámci SR.

Zlepšenie vetrania s podtlakom vzduchu prinieslo pokles koncentrácií radónu v ovzduší baní, viaceré rudné bane boli uzavreté. Základné bezpečnostné požiadavky na ochranu zdravia pracovníkov a obyvateľov pred ionizujúcim žiarením sú uvedené v Nariadení vlády SR č. 345/2006 Z. z. Pre pracovné činnosti, v rámci ktorých prítomnosť prírodných zdrojov ionizujúceho žiarenia môže viesť ku zvýšenému ožiareniu pracovníkov, ktoré nie je zanedbateľné z hľadiska radiačnej ochrany, sa stanovuje priemerná objemová aktivita radónu v ovzduší pri výkone práce na pracoviskách 1 mSv za rok. Zdravotný stav baníkov je sledovaný v rámci lekárskych preventívnych prehliadok aj následne celoživotne v zmysle „Odborného usmernenia MZ SR o náplni lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci.” [Osobitné vydanie VMZ SR z 1. 3. 2010, roč. 58, s. 1–62 a Metodického usmernenia č. 8/1/2005 pre zaraďovanie poistencov do dispenzárnej starostlivosti – Vestník Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 7/2005].

Zhubné nádory z azbestu

Azbest je názov pre skupiny prírodných vláknitých minerálnych silikátov, charakterizovaný určitým podielom kremeňa a rôznym obsahom prímesí kationov. Patria sem rôzne formy – chryzotil (biely azbest s Mg silikátom) tvoriaci okolo 90 % svetovej produkcie – zo serpentínovej skupiny, zo skupiny amfibolov amozit (hnedý azbest), krocidolit (modrý azbest, biologicky najagresívnejší), a i. (tremolit, aktinolit, antofylit...). Premenlivá prímes azbestu (0–30 %) a niekedy aj SiO₂ môže byť v niektorých druhoch talku – v talku používanom v kozmetike a v zdravotníctve sa vláknitý azbest nenachádza [2, 45]. Azbest je mimoriadne rezistentný voči chemickým a teplotným vplyvom, veľký problém predstavuje jeho likvidácia v životnom prostredí. Aj v ostatných rokoch je svetová spotreba azbestu ešte stále okolo 4 miliónov ton ročne. Zhubné nádory dýchacieho systému môžu vyvolávať všetky druhy azbestu, stačí neveľká expozícia azbestom. Azbest je dokázaným humánnym epigenetickým karcinogénom I. skupiny podľa IARC, okrem zhubných nádorov pľúc, pohrudnice a zriedkavo pobrušnice, zapríčiňuje aj zhubné nádory v oblasti hlasivkovej štrbiny [12]. V NSR sa spája kritérium hlásenia profesionality ZN hrtanu z azbestu so súbežným zistením azbestózy, eventuálne hyalinózy pleury, eventuálne s dôkazom expozície nad 25 vláknorokov.

Vznik ZN z azbesta závisí od jeho druhu, od dĺžky (viac ako 5 μm), hrúbky vláken (menej ako 3 μm), koncentrácie vláken na objemovú jednotku vzduchu, od trvania expozície a času, ktorý uplynul od prvej expozície. U zhubných nádorov z azbestu sa akceptuje – s ohľadom na prahovo/bezprahovú závislosť karcinogenity azbestu – aj kratšia expozícia. Výnimočne sa uvádza, že choroba môže vzniknúť aj po masívnej, krátkej, 3,5-mesačnej expozícii v dávnej minulosti [42]. Medzi nástupom do rizikovej práce a vznikom poškodenia dýchacieho systému z azbestu je spravidla veľmi dlhé latentné obdobie, viac ako 15 rokov, pri zhubných nádoroch to môže byť 35 rokov aj viac. Záleží aj na individuálnej vnímavosti a pôsobení ďalších faktorov, ktoré môžu iniciovať alebo potencovať rozvoj choroby (napr. fajčenie). Výškou nižší pracovníci (kratšia trachea) retinujú v pľúcach viac vláken.

Po inhalácii cez alveoly vďaka svojej rezistencii, sú azbestové vlákna s dĺžkou od 3 μm do 30 μm schopné preniknúť do interstícia pľúc a postupne sa dostať až ku pleurálnemu obalu. Do parietálnej pleury prestupujú pravdepodobne lymfatickými cestami, asi aj z viscerálnej pleury. Azbest pôsobí v tele nielen fibroproduktívnym, ale aj mechanickým a dráždivým účinkom cudzieho telesa („účinok ihiel”). Inhalované vlákna sedimentujú v bifurkáciách na stene terminálnych bronchiolov, ktoré fibrotizujú a zužujú sa. Vdýchnuté vlákna azbestu ostávajú veľmi dlho aj v alveolách, poškodzujú ich výstelku (alveolitída) a následne zapríčiňujú ich obliteráciu. Aktivované makrofágy v alveolách a v interstíciu sa behom problémovej fagocytózy (najmä dlhých vláken, výrazne presahujúcich veľkosť makrofágov) poškodzujú a enzýmy uvoľnené z lyzozómov ďalej narušujú alveolárne jednotky a pľúcne interstícium. Sprievodne sa uvoľňujú proinflamačné cytokíny a cytotoxické kyslíkové radikály. Mnohonásobným opakovaním tohto procesu v spojení s peribronchiálnou zápalovou reakciou sa stimulujú fibroblasty, zmnožuje sa retikulárne a neskôr aj kolagénne tkanivo a vzniká pľúcna fibróza. Typické je, že veľmi výrazne hrubnú aj interalveolárne septá, a aj preto klinický obraz azbestózy sprevádza pomerne včas významná redukcia výmeny dýchacích plynov cez alveolokapilárny priestor. U pracovníkov vystavených azbestu je vyššia aryluhľovodíková hydroxylázová aktivita a teda schopnosť konvertovať niektoré polyaromatické uhľovodíky na ofenzívnejšie karcinogény. Azbest okrem toho zvyšuje absorpciu a spomaľuje vylučovanie potentných karcinogénov (cigaretový dym, 3,4 benzo-a-pyrén a i. [42].

Profesionálnemu riziku sú vystavení pracovníci v ťažbe a pri výrobe azbest obsahujúcich materiálov, v oblasti spotreby a aj odstraňovania azbestu a jeho rôznych výrobkov, ktorých počet sa v súčasnosti odhaduje na viac ako 3 000 produktov [13, 21, 23, 30]. Profesionálne riziká sú u niektorých stavebných a konštrukčných robotníkov, údržbárov, elektrikárov. Značné riziko môže byť pri rôznych prestavbách, demoláciách stavieb z materiálov s obsahom azbestu aj z expozícií pri nesprávnom skladovaní. Niekedy to môžu byť aj riziko nepredpokladajúce činnosti, napr. v minulosti práce pri sprejovaní látkami obsahujúcimi azbest, čím sa zvyšovala požiaruvzdornosť, akustická izolácia, či dekoratívnosť stavebných konštrukcií a materiálov (používanie technológie striekania azbestu aj v interiéroch). Riziko ochorení z azbestu, hlavne v minulosti, predstavovala aj výroba ohňovzdorných odevov, izolačných materiálov rôzneho druhu (dokonca prímesi vnútri niektorých plastov). V hutiach boli riziku obzvlášť vystavení údržbári, ktorí pílili azbestové platne a následne vymieňali opotrebované vnútorné azbestové vrstvy vysokých pecí. V rokoch 2001–2006 boli hlásené v Českej republike profesionálne ochorenia vzniknuté pri spracovaní azbestu aj u 66 žien, z čoho bolo 12 prípadov zhubných mezoteliómov pohrudnice [18].

Azbest zapríčiňuje cca 20 % všetkých úmrtí u zamestnancov vystavených azbestu. Sedem percent zo všetkých ZN pľúc sa viaže ku expozícii azbestu [31].

Neprofesionálne riziko sa môže vyskytovať v okolí závodov, kde sa ťaží a spracováva azbest (napr. v Turecku sa zaznamenali rôzne poškodenia azbestom u obyvateľov vrátane detí v Karaine, ležiacom blízko kameňolomu na azbest [32]). Ochorieť môžu aj rodiny robotníkov, prichádzajúcich domov v kontaminovanom odeve. Azbest sa doteraz nachádza najmä ako ohňovzdorný materiál v strešných krytinách (bežne eternit, v dlaždicových škridliach), býva v dymovodoch, ako protipožiarna ochrana v platniach blízko vykurovacích telies, ako izolácia pod rozvodmi elektrického prúdu v drevených a montovaných budovách, býval v brzdových tesniacich obloženiach, používal sa ako izolačná výplň stien boilerov, ako chladiaci materiál atď. Aj závažná neprofesionálna environmentálna expozícia azbestu môže výnimočne zapríčiniť ZN pľúc [26]. Posúdenie vplyvu vody, kontaminovanej azbestom (z azbestocementových rúr, zo žriediel vyvierajúcich z hornín, ktoré obsahujú azbest) na výskyt zhubných nádorov tráviaceho a urogenitálneho systému zatiaľ nebol potvrdený (chýba porovnanie s vhodnou kontrolnou skupinou [29]).

Zhubné nádory pľúc predstavujú do 25 rokov od prvej expozície azbestu zvýšený výskyt všetkých histologických typov. Neskôr prevažujú adenokarcinómy a spinocelulárny karcinóm. Bývajú lokalizované v hlavných aj v malých bronchoch, niekedy aj na periférii pľúc. Najviac prípadov ZN pľúc z azbestu sa zistilo po 15–20 rokoch od začiatku expozície, a to aj vtedy, keď práca v riziku trvala len niekoľko mesiacov, ale bola masívna. V poslednom desaťročí sa latentný interval predlžuje. Na vzniku ZN má významný podiel fajčenie; u fajčiarov exponovaných azbestu je 20–50-krát vyššia pravdepodobnosť vzniku rakoviny pľúc, v porovnaní s nefajčiacimi pracovníkmi (pri porovnaní výskytu zhubných nádorov u nefajčiarov exponovaných azbestu a u neexponovaných osôb bol nárast v prvej skupine 5-krát vyšší; u ťažkých fajčiarov bol nárast ZN pľúc voči nefajčiacim exponovaným azbestu až    25-násobný (Selikoffova štúdia u 17 800 pracovníkov [30, 34].

Klinické prejavy ochorenia sa rozvíjajú rýchlo. V popredí je progredujúca dýchavica so zhoršovaním pľúcnych funkcií, bolesti hrudníka, zmena charakteru kašľa, hemoptýzy, opakované bronchopneumónie a celkové prejavy malignity. Niekedy je u pacienta so stabilizovanou azbestózou prvou známkou vývoja zhubného nádoru pľúc objavenie sa paličkovitých prstov. Zhubný nádor pľúc z azbestu môže a nemusí nasadnúť na vyvinutý substrát azbestózy. Avšak pri vyvinutej fibróze pľúc z azbestu je výskyt zhubného nádoru pľúc častejší.

Malígny mezotelióm súvisí až v 80 % prípadov s expozíciou azbestu, niekedy veľmi krátkou (1–2 roky), ale masívnou. Ochorenie sa rozvíja spravidla až po 20–25-ročnej latencii od začiatku expozície (maximum výskytu je po 35 rokoch, dokumentovaná horná hranica je 53 rokov). Nádor vzniká najčastejšie z krocidolitu (nebezpečné sú najmä dlhé tenké Stantonove vlákna – S vlákna), amozitu a výnimočne z chryzotilu, môže vzniknúť aj po expozícii zeolitovému prachu. Zhubný mezotelióm pobrušnice je ojedinelým nálezom a častejšie vzniká po expozícii amfibolitu. Na vývoj malígneho mezoteliómu nemá fajčenie vplyv.

Ochorenie sa klinicky prejavuje spočiatku recidivujúcimi exudatívnymi pleuritídami a stupňujúcimi sa hlodavými bolesťami v hrudníku. Pri diafragmatickej lokalizácii sa niekedy bolesť projikuje do ramena alebo brucha. Býva kašeľ, dýchavica zo stlačenia pľúc výpotkom. Pleurálny výpotok sa vyskytuje najmä pri epitelových a zmiešaných histologických typoch mezoteliómu. Pri mezenchýmových typoch malígnych mezoteliómoch sú výpotky zriedkavé. Proces sa šíri v seróznych blanách, nádor vrastá do pľúcneho tkaniva, zanikajú interlobárne fisúry v pľúcach, prerastá do okolia, hrudnej steny, perikardu, mediastína a brušnej oblasti; v polovici prípadov rýchlo metastázuje, najmä do lymfatických uzlín. Ani opakované odľahčujúce punkcie nezabránia recidívam výpotku. Pacienti v priebehu 6 mesiacov kachektizujú.

Diagnózu malígneho mezoteliómu upresní rtg obraz nepravidelného zhrubnutia pleury, často rozsiahly pleurálny výpotok a invazívny rast nádoru so stlačením pľúc a vrastaním do hrudníkovej steny. Mediastínum nemusí byť posunuté pre častú prítomnosť zrastov a obturáciu častí pleurálnej dutiny. Hlavne pri HRCT sa môžu zistiť aj ďalšie zmeny z azbestu (fibróza, pleurálne plaky), čo podporí diagnózu. Pri punkcii býva často sanguinolentný, viskózny výpotok, rýchlo recidivujúci po punkcii. Jeho cytologické vyšetrenie odhalí prítomnosť malígnych buniek s rôznym počtom Ly a PMNLe. Niekedy sa diagnózu podarí upresniť až otvorenou biopsiou, eventuálne až pri pitve odlíšiť od adenokarcinómu pľúc s metastázami do pleury. Prínosom sú histochemické metódy (napr. dôkaz keratoproteínu pri mezotelióme, pri adenokarcinóme pozitivita CEA, eventuálne intracelulárneho epiteliálneho mucínu a i.). Vznik malígneho mezoteliómu sa nedáva do súvislosti ani s pleurálnymi plakmi, ani s benignou exsudatívnou pleuritídou. Benigný mezotelióm má lokálny charakter a nesúvisí s expozíciou azbestu.

Situácia na Slovensku

V Československu bola azbestóza zaradená do Zoznamu chorôb z povolania v r. 1947, zhubné ochorenia z azbestu sú súčasťou aj Zoznamu chorôb z povolania SR z r. 2003 (Príloha č. 1 ku zákonu č. 461/2003 Z. z., platného od 1. 1. 2004).

Azbest patrí v súčasnosti na Slovensku k dvom najčastejším vyvolávateľom profesionálnych ZN dýchacieho systému. Profesionálnemu riziku azbestu bolo podľa evidencie ASTR v SR v r. 2008 ešte stále vystavených 1 828 osôb, z toho 133 žien. Aj v nasledujúcom desaťročí sa očakáva pretrvávajúci výskyt malígnych ochorení z azbestu, hlavne u dôchodcov, bývalých pracovníkov azbesto-cementových závodov a údržbárov vysokých pecí, pretrvávanie rizika u niektorých stavebných zamestnancov či elektrikárov.

Chryzotil sa v SR v minulosti povrchovo ťažil a upravoval v Dobšinej [11]. Závod bol v prevádzke 60 rokov (1928–1988); do r. 1999 bolo evidovaných 6 azbestóz po priemerne 24,7-ročnej expozícii a 2 zhubné nádory po expozícii 30 a 38 rokov v riziku azbestu. Výraznému riziku boli vystavení pracovníci pri mletí, výrobe ohňovzdorných dosiek, rúr a i. Prvý prípad azbestózy na Slovensku opísal po 12-ročnom mletí a miešaní azbestu u pacienta odoslaného z Martina prim. MUDr. B. Gerykom v r. 1956 profesor M. Nosáľ [25]. Na Slovensku bolo najviac prípadov ZN dýchacieho systému z azbestu hlásených ako choroba z povolania u pracovníkov azbestocementových závodov (z ACZ Nitra). Z 737 zamestnancov AZC Nitra, sledovaných od r. 1983 do konca r. 2009, bol hlásený profesionálny ZN pľúc u 33 zamestnancov (15 prípadov azbestózy spojenej s ZN pľúc a 18 prípadov zhubných mezoteliómov [21]).

V období 1984–2008 bolo v SR hlásených v položke 34-2 Zoznamu chorôb z povolania spolu 41 zhubných nádorov z azbestu (rakovina pľúc a malígne mezoteliómy pleury). V tejto skupine boli 3 ženy (dvakrát išlo o zhubné mezoteliómy a 1 žena mala hlásenú azbestózu v spojení s ZN pľúc).

Hlásený počet zhubných nádorov z azbestu nevyjadruje úplne skutočný počet zhubných ochorení z azbestu v SR preto, lebo:

• a)   v niektorých prípadoch, obdobne ako inde na svete, nebola za života hľadaná, či sa nepodarilo z rôznych príčin objektivizovať pracovnú expozíciu azbestom v dávnej minulosti; b) zhubné mezoteliómy, eventuálne iné zhubné nádory (ZN) pľúc z azbestovej expozície zistené len pri pitve, sa v štatistike hlásení chorôb z povolania v SR dodatočne doteraz neuvádzali. Šulcová et al. zistili, že v r.1978–1995 bolo v Onkologickom registri SR evidovaných  210 zhubných mezoteliómov, ktoré boli histologicky overené a potvrdené. Priemerný vek pri úmrtí bol 60,25 ± 13,6 rokov. V užšom výbere – 53 chorých so zhubným mezoteliómom – sa podarilo dodatočne zistiť u 54,7 % z tohto súboru profesionálnu expozíciu azbestu. Najvyššie zastúpenie bolo u elektrikárskych profesií, až na druhom mieste boli pracovníci výroby azbestocementových výrobkov [15, 37].

2. kazuistika

^{69-ročný muž, nefajčiar, bol 32 rokov elektrikárom, montérom káblov v podzemných rozvodniach. Dlhoročne bol exponovaný azbestovému prachu pri rezaní azbestových dosiek, rezaných priamo na pracovisku. Po polročnom zvýraznení únavy, pokašliavaní, recidívach pleurálnych výpotkov bolo zistené zatienenie v pravom pľúcnom krídle, nereagujúce na ATB liečbu. Diagnózu upresnila CT, kde na reze strednými pľúcami bol tumorózny pravý hilus a laterálne v pľúcach oválne zatienenie s nástennou reakciou pleury (obr. 4). Po diagnostickej torakotómii bol histologicky verifikovaný centrálne uložený adenokarcinóm vpravo s MTS do pravých pľúc a nástennej parietálnej aj viscerálnej pleury. S polročným odstupom od CT, po cytostatických kúrach, na PA pľúc vidieť tumorózny zatienenie vpravo, centrálne so zazávojovaním pravého dolného pľúcneho poľa. Hrubé, stredne sýte pruhovité zatienenie sa tiahne pozdĺž pravého okraja hrudníka od 4 medzirebria nadol. V pravom strednom pľúcnom poli smerujú hrubšie pruhy od steny hrudníka centrálne (obr. 5). Pacientovi bola po objektivizácii pracovnej expozície azbestu hlásená choroba z povolania.}

3. kazuistika

^{68-ročný pacient mal masívnu krátkodobejšiu expozíciu, robil 17 mesiacov pri mletí azbestu nasucho, pri pílení a ukladaní azbestocementových platní. Latencia od prvej expozície azbestu bola 48 rokov. Rtg pľúc v PA projekcii (obr. 6), vyšetrenie pleurálneho punktátu pri biopsii pleury, potvrdili diagnózu: malígny mezotelióm pleury vľavo, fluidotorax laterobasalis l. sin. Po overení expozície cestou RUVZ bola hlásená choroba z povolania.}

4. kazuistika

^{47-ročný pacient pracoval v minulosti ako študent počas letných prázdnin vždy 1 mesiac ako výrobný robotník v ACZ. Mal vtedy 17–19 rokov a 21–23 rokov, expozícia azbestu sumárne bola 6 mesiacov. Iné vystavenie azbestovému prachu nebolo i objektivizáciou pracovnej expozície cestou RUVZ zistené. Nikdy nefajčil. 30 rokov od prvej expozície azbestom uviedol, že je slabý, dušný a sucho kašle. Mal subfebrility. Difúzna kapacita pľúc pre CO klesla na 50 % náležitej hodnoty. RTG a HRCT vyšetrením bolo zistené nehomogénne zatienenie v oblasti dolného a stredného pľúcneho poľa s výpotkom vpravo, HRCT pľúc potvrdilo difúzne retikulárne zmeny s prevahou subpleurálnej lokalizácie, dorzálne a parakardiálne výrazné zhrubnutie pleury do hrúbky 20 mm s prerastaním do pľúcneho parenchýmu. Histologicky z punkčnej biopsie pleury bola stanovená diagnóza: epiteloidný mezotelióm pleury. Ochorenie bolo hlásené ako choroba z povolania.}

5. kazuistika

^{V SR zaznamenal prim. MUDr. M. Machata, PhD., neprofesionálny zhubný mezotelióm u 37-ročného muža, ktorý vyrastal v susedstve azbestocementového závodu, kde pracoval jeho otec a často sa chodieval do jeho areálu hrávať. Bydlisko zmenil až ako 18-ročný, nikdy nemal profesionálnu expozíciu azbestom, zomrel ako 39-ročný.}

Pri podozrení na profesionálny zhubný nádor z azbestu je niekedy problém vypátrať a objektivizovať expozíciu azbestu, hlavne pri už neexistujúcich pracoviskách. Pri zistení zhubného nádoru pľúc, pleury s podozrením na etiologický faktor azbestových vláknitých prachov sa pridŕžame odporúčaniu uvádzanému Rosenstockovou – brať pri posudzovaní príčinného vzťahu ku expozícii voči azbestu (podobne ako u azbestózy a u plakov pleury) tzv. “6-mesačné pravidlo”: aspoň 6 mesiacov stredne závažnej expozície azbestu pred 20 a viac rokmi pri zistení choroby [30]. Liečba zhubných nádorov z azbestu sa spravidla sústreďuje na symptomatickú liečbu, zriedkavejšie je možná operácia. Pri zhubnom mezotelióme sú nutné odľahčovacie punkcie a obzvlášť tlmenie bolesti. Resekcia postihnutej pleury, cytostatická liečba celková    a miestna (Doxorubicin) majú obmedzený efekt, 3/4 pacientov zomiera do 1 roka.

Prevencia

Celosvetovo prevláda úsilie odstrániť, eventuálne bezpečne izolovať azbest v environmentálnom prostredí. Viaceré štáty, aj Slovensko, celkom vyradili z užívania najprv najagresívnejší modrý azbest – krocidolit. Nielen výroba, zakázaná od r. 1999, ale aj uvádzanie azbestových vláken a výrobkov s obsahom azbestu na trh a ich používanie sú v SR zakázané (definitívne sa končilo dátumom 31. 12. 2004). V súlade s právnymi predpismi EU je pre všetky azbestové vlákna TSH od 0,1 respirabilného vlákna na cm^-3 vzduchu. Fajčenie je pri práci s azbestom kontraindikované, pretože podporuje karcinogénne účinky azbestu.

^{Ochrana zamestnancov pred rizikami súvisiacimi s expozíciou azbestu pri práci je prísne vymedzená hygienickými predpismi, Nariadením vlády SR č. 253/2006 Z. z., o ochrane zamestnancov pred rizikami súvisiacimi s expozíciou azbestu. Toto nariadenie podrobne upravuje posudzovanie rizika expozície, oznamovaciu povinnosť zamestnávateľa pred začiatkom prác s azbestom. Nariadenie špecifikuje zakázané činnosti (uvádzať a používať azbest a izolačné materiály s jeho obsahom), určuje spôsob odstraňovania azbestu zo stavieb s cieľom znížiť riziko expozície na najnižšiu možnú mieru, určuje povinnosti pri skladovaní a preprave azbestu, spôsoby osobnej ochrany pracovníkov pri búracích a údržbárskych prácach. Nariadenie určuje postupy pri odbere vzoriek azbestu a počítaní vlákien, postup pri dohľade na pracovné podmienky a zdravotný stav pracovníkov s aspoň 40-ročným evidovaním miery expozície azbestom a výsledkov preventívnych lekárskych prehliadok. Zdravotný stav pracovníkov sa aj po ukončení expozície azbestu naďalej celoživotne kontroluje s ohľadom na neskoré účinky charakteru pľúcnej fibrózy a zvýšeného rizika výskytu ZN dýchacieho systému.}

Stále však treba očakávať, že aj na Slovensku, podobne ako v iných krajinách EU a v zámorí, kde sa vyrábal, spracovával a používal azbest, bude pretrvávať a možno niekoľko rokov ešte narastať výskyt zhubných nádorov z dávnejších expozícií, aj z expozícií spojených s odstraňovaním azbestu zo životného prostredia.

MMMF – umelo vyrobené silikáty

Od r. 1975 sa azbest postupne nahrádza MMMF (man made mineral fibers) – umelo vyrobenými silikátmi, ktoré nemajú kryštalickú, ale amorfnú štruktúru a sú o mnoho menej agresívne, aj keď podľa experimentov na zvieratách zdravotne nie celkom indiferentné (hlavne čadič a keramické vlákna). Rozsiahle sa používajú najmä v stavebnom priemysle, hlavne ako rôzne izolačné materiály. Vlákna majú rozličnú dĺžku a priemer a rozličnú rozpustnosť. Sú odolné proti vysokým teplotám a chemikáliam a posilňujú pružnosť materiálu. Hlavnými zástupcami sú trosková, horninová a sklená vata, sklené a keramické vlákna, kalciumsilikáty – xonotlit a silikónkarbidy. U experimentálnych zvierat sa opakovane potvrdilo, že dlhé tenké vlákna MMMF (> 8 μm, s hrúbkou < 0,25 μm) sa z pľúc, na rozdiel od krátkych MMM vlákien, ťažšie eliminujú. Je aj závislosť na rozpustnosti – horšie rozpustné vlákna nemajú schopnosť sa polámať na kratšie úseky, a preto sa ťažšie odstraňujú samočistiacimi mechanizmami z dýchacieho systému. Potvrdilo sa, že MMMF u experimentálnych zvierat aktivovali uvoľnenie mnohých zápalových mediátorov z poškodených makrofágov, navodili zvýšenie voľných kyslíkových radikálov z makrofágov a granulocytov, zvýšili množstvo IL-1 a interferónu γ z aktivovaných Ly a vplyvom na rastové faktory aktivovali fibroblasty [13].

Situácia na Slovensku

Jednoznačnejšie poznatky od obdobia zavedenia MMMF u ľudí však zatiaľ chýbajú,  ani na Slovensku nebol doteraz signalizovaný vyšší výskyt ZN pľúc. Situáciu komplikuje aj to, že  pri výrobe MMMF často pracujú tí istí ľudia, ktorí v minulosti robili v riziku azbestu. Jednoznačné potvrdenie o karcinogenite naráža na ťažkosti aj preto, lebo pri výrazne nižšej agresivite MMMF bude v. s. potrebné dlhšie, desaťročia trvajúce obdobie sledovania od začiatku expozície po eventuálne zistenie výskytu zhubných nádorov pľúc.

Preventívne treba u pracovníkov vystavených umelým druhom vláknitých prachov zabezpečiť dodržiavanie predpisov o ochrane a bezpečnosti pri práci, vrátane NPEL (v hmotnostnej koncentrácii 4 mg . m^-3; počet respirabilných vlákien na cm³ nesmie presahovať 2 vlákna), otázne ostáva, či by sa mal vykonávať dohľad na zdravotný stav niektorých pracovníkov z rizika MMMF dlhodobo aj po ukončení  rizikovej práce.

Zhubné nádory pľúc z diatomaceóznych zemín

Ide o prach, ktorý je z diatomaceóznych usadenín, vznikajúcich nahromadením kremičitých schránok morských organizmov rozsievok (Diatomaceae), osobitne agresívne sú kalcinované zeminy tohto druhu. Prach diatomaceóznych zemín je nerozpustný vo vode, používa sa ako abrazívny prášok, tepelno a zvukovo izolačný materiál, pri výrobe výbušnín a v papierenstve, pridáva sa do farieb a cementu. Najväčšie riziko je pri ťažbe a mletí ulít. Poškodenie pľúc sa prejaví závažnými fibrotickými zmenami, zhrubnutím stien alveolov, zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva pripomínajúcou až alveolitídu, fibrotizácia zasiahne aj cievny systém pľúc.

Klinicky je výrazná dýchavica, pri vyšetreniach pľúcnych funkcií značný pokles DLCO, ochorenie má zlú prognózu nielen pre rýchlejšie progredujúcu fibrokoniózu, ale aj pre vyššiu úmrtnosť na zhubné nádory pľúc [12]. Princípy diagnostiky, liečba, prognóza a prevencia sú obdobné ako pri azbestóze, pacienti musia byť v pokročilých štádiach na domácej kyslíkovej terapii. Kortikoidy sú neúčinné.

Situácia na Slovensku

U skupiny sklárov, ktorí používali pri opracovávaní sklárskych výrobkov múčku z diatomaceóznych zemín, sme pozorovali rýchlo progredujúce obrazy pľúcnej fibrózy aj v spojení s malígnou transformáciou pľúcneho tkaniva.

^{Na Klinike pracovného lekárstva v MFN Martin sme  v rokoch 1974–1979 hospitalizovali skupinu 5 pacientov, ktorí leštili výbrusy krištálového skla a zdrsňovali spodné dolné plochy sklenných džbánov a váz. Používali kefové, filcové kotúče otáčajúce sa cca 2000 cyklov/min., na ktoré nanášali s vodou rozmiešanú kašovitú zmes s obsahom veľmi jemného prachu z pomletých rozsievok (označovaného ako sklárska múčka – Tripolit). Rozborom bol v prachu zistený až 80% podiel oxidu kremičitého. Inhalácia vznikajúcej hustej hmloviny v dychovej zóne pracovníkov pri hrubom zanedbaní hygienických pracovných podmienok vyvolávala po 4–9-ročnej expozícii vznik rýchlo progredujúceho obrazu silikóz, s prudkým 6–15-kilogramovým poklesom hmotnosti v priebehu roka, s prejavmi poklesu difúznej kapacity pľúc a respiračnej insuficiencie aj s diagnózou karcinómu pľúc u 2 pracovníkov. Skupina sklárov v riziku Tripolitu mala zlú prognózu quoad vitam.}

6. kazuistika

^{49-ročný leštič skla s Tripolitom mal na RTG prejavy difúznej pľúcnej fibrózy a tumorózny útvar v pravom hornom pľúcnom poli. Perfúzna scintigrafia pľúc pomocou 99TcMAA potvrdila škvrnité oslabenie perfúzie, až výpady v pravom i ľavom pľúcnom krídle, v pravých pľúcach bol ložiskový guľovitý výpad laterálne v hornom pľúcnom poli. Pri lobektomii stredného laloka bol pacientovi odstránený periférne uložený karcinómom pľúc o priemere 5 cm. Histologicky sa zistili ložiská planocelulárnej metaplázie bronchoalveolárneho epitelu s mikroskopickými ložiskami nádorových buniek na okrajoch silikotickej fibrózy.}

Retrospektívne posudzovanie profesionálnych ZN na Slovensku v ostatnom štvrťstoročí nedovolilo hlbšie upresniť niektoré ďalšie okolnosti ovplyvňujúce ich výskyt. Aj pri našej ďalšej 15-ročnej retrospektívnej analýze, kde sa nám podarilo v rámci spolupráce kliník, spoluautorov tejto práce, bližšie špecifikovať niektoré údaje, sme sa pohybovali v ohraničenom priestore. Ukazuje sa, že okrem trvalej potreby zlepšovať odhaľovanie profesionálnych  príčin ZN na Slovensku treba perspektívne viac dbať aj na kvalitu centrálnych štatistických zistení pre potreby praxe. Dôslednejšie možnosti rozboru a posúdenia faktorov, vplývajúcich na vznik a vývoj ZN, bude možné spätne využiť ako argumentáciu k realizácii primárnych preventívnych opatrení na ochranu zdravia zamestnancov.

Práca vznikla za podpory Centra experimentálnej a klinickej respirológie JLF UK v Martine.

Došlo dne 25. 4. 2010.
Přijato do tisku dne 1. 7. 2010.

Kontaktná adresa:
Prof. MUDr. Jana Buchancová, CSc.
Ústav verejného zdravotníctva JLF UK
Sklabinská 2
036 01 Martin
Slovenská republika
e-mail: buchancova@jfmed.uniba.sk