Psychická odolnost a subjektivně vnímaný distres u osob profesně exponovaných stresovým situacím

Souhrn

Expozice dlouhodobě působícím stresorům, které vyplývají z charakteru práce, přispívá k celkovému distresu a k rozvoji příznaků poruch psychického nebo i fyzického zdraví. Možné zdravotní důsledky opakované profesní expozice stresovým situacím nejsou v pracovnělékařské péči o exponované osoby systematicky a jednotně sledovány. Screeningové dotazníkové šetření bylo zaměřeno na stanovení psychologických zdravotních rizik u záchranářů – zdravotníků a příslušníků Svazu záchranných brigád kynologů. U 96 zdravých dobrovolníků byly administrovány dotazníky SOC-29, SCL-90 a experimentální verze dotazníku syndromu vyhoření (BOS). Testová baterie umožňuje posoudit psychickou odolnost a rizika psychického onemocnění s akcentem na skupiny diagnóz F40. až F40.9 – Poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy, případně Z73.0 – Problémy spojené s obtížemi při vedení života. V případě větších odchylek od normální hodnoty byl proveden psychologický pohovor a doporučena psychologická intervence. Výsledky potvrzují protektivní (moderující) vliv vyšší nezdolnosti při vzniku zdravotních a psychických poškození.

Klíčová slova:
stres – záchranáři – nezdolnost – smysl pro integritu – psychologická morbidita – psychologická pomoc – prevence

ÚVOD 

Řada pracovních činností v různých profesích je spjata s výskytem faktorů v pracovním prostředí, které mohou mít nepříznivé dopady na zdraví. Při běžných pracovnělékařských vyšetřeních se obvykle zaměřujeme – v souladu s rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví – na posouzení možného vlivu fyzikálních, chemických nebo biologických faktorů na somatické funkce organismu. U některých profesí však takové vyšetření nepostihuje plně výčet faktorů pracovního prostředí. Takovým příkladem mohou být například zdravotničtí záchranáři. Ti jsou při své pracovní činnosti vedle dalších faktorů vystaveni i významné psychické zátěži. V náplni pracovnělékařských prohlídek však pro tuto oblast dosud chybí jednotná metodika, kterou by bylo možné validně posoudit vlivy tohoto faktoru na zdraví. Z literatury i ze svého okolí známe případy rozvoje syndromu vyhoření nebo posttraumatické stresové poruchy jako důsledků dlouhodobého kontaktu s lidským utrpením při poskytováním pomoci bezprostředně na místě vzniku často závažných poškození zdraví [1, 9, 16, 33]. Poskytování pracovnělékařských služeb, ale ani žádný jiný druh preventivní péče, nezahrnují hodnocení počínající psychické nebo psychosomatické reakce u těchto osob. Přitom včasná psychologická intervence psychologa nebo psychiatra, pokud by byla poskytnuta v časném stadiu rozvoje maladaptace, může u těchto osob vést k udržení zdraví i zdravotní a psychické způsobilosti k práci.

Záchranáři jsou oproti běžné populaci v průběhu profesní kariéry častěji vystavováni celé řadě psychicky náročných situací, které jsou charakteristické pro výkon tohoto povolání. Nejzávažnějšími psychologickými faktory v této profesní skupině jsou práce pod časovým tlakem v život ohrožujících situacích, vysoká zodpovědnost, vysoké nároky na schopnost rozhodování, minimální autonomie pracovního procesu, nutnost potlačení emocí v zájmu zvládnutí pracovních povinností v místě zásahu, směnná práce s vysokým podílem přesčasové práce, stresující čekání na výjezd, nerovnoměrné rozložení výkonu práce během pracovní doby, zodpovědnost za pacienty [27]. Vysoká expozice dlouhodobě působícím pracovním stresorům přispívá sama o sobě k celkovému distresu a k rozvoji příznaků poruch psychického a/nebo fyzického zdraví [23].

Psychické reakce na expozici stresovým situacím zahrnují širokou varietu reakcí od normální psychické reakce, spojené s celkovou aktivací lidského organismu, až po dezintegraci osobnosti a selhávání. Vzájemné interdependentní interakce rizikových a protektivních faktorů u exponovaných subjektů ovlivňují pravděpodobnost vzniku psychosomatického onemocnění. Pojem psychosomatický lze shodně s Vymětalem [32] používat v případech, kdy je psychosociální podíl při vzniku a průběhu určité poruchy zdraví významný a průkazný.

Situace extrémního stresu vedou zejména u vulnerabilních jedinců k závažným nespecifickým zdravotním důsledkům. V oblasti duševního zdraví se mohou manifestovat krátkou reaktivní psychózou, posttraumatickou stresovou poruchou, poruchami přizpůsobení, neurotickými poruchami aj. [29]. Jejich somatickými projevy mohou být např. hypertenze, cefalea, dyspeptický syndrom, vertebrogenní algický syndrom a jiné [6]. Pro výkon práce těchto osob je pro svůj moderující vliv v interakcích člověk-stres-zdraví důležitá vysoká psychická odolnost (nezdolnost). Ovlivňuje pravděpodobnost selhávání jednotlivce v extrémní situaci, kdy by mohlo dojít k ohrožení životů nebo zdraví jiných osob [13].

Stres jako komplexní odezva organismu na změnu podmínek zevního nebo vnitřního prostředí zajišťuje optimální činnost všech funkcí organismu v zátěžových podmínkách. Za nepříznivou je považována z psychologického i biologického hlediska především taková forma stresu, při které nemůže stresovaný jedinec nikterak ovlivnit působení zevních událostí. Závažné, zejména psychosociální, stresory ovlivňují vedle dalších systémů i imunitní systém a mohou spustit jiný patofyziologický proces, který by bez přítomnosti stresu buď nevznikl vůbec, nebo by nastal podstatně později [4]. Potvrzuje se hypotéza o rozdílném fungování imunitního systému v reakci na akutní a chronický stresor. Akutní stres, doprovázený aktivní snahou o zvládnutí situace, zvyšuje aktivitu imunitního systému. Oproti tomu chronický stres, kombinovaný se ztrátou kontroly nad situací, aktivitu a funkčnost imunitního systému snižuje [15, 19, 30].

Ve vztahu k předpokládaným nepříznivým účinkům dlouhodobé fyziologické reakce na stres je důležité subjektivní hodnocení situace v kombinaci s anticipací budoucnosti v dimenzi otevřenost-uzavřenost, související s beznadějí nebo nadějí v příznivý obrat a další vývoj [32]. V této souvislosti se diskutuje o tzv. modulaci obranného chování. Obranné chování spočívá v centrálním systému řízení emocí a stresu [5]. Vede-li obrana k úspěšnému zvládání situace, anebo poskytuje-li situace alespoň naději na takový průběh, je chování subjektů aktivní a v hormonální odpovědi dominuje zvýšení hladin noradrenalinu, gonadotropinů, testosteronu a oxytocinu. Při vyšších nárocích na reakci organismu se přidává zvýšení adrenalinu, prolaktinu, reninu a beta endorfinů. Ztráta kontroly jedince nad situací bývá spojena s pasivními formami chování, zvýšením hladiny ACTH, kortikosteronu, endorfinů, pepsinu nebo poklesem gonadotropinů a testosteronu [28]. Potvrzuje se hypotéza o tzv. aktivních povoláních, pro která je charakteristická kombinace vysoké psychické náročnosti a vysoké míry kontroly. V řadě studií byly demonstrovány vztahy mezi těmito charakteristikami práce a kardiovaskulárními a jinými somatickými problémy, depresemi, spotřebou léků aj. Jedním z předpokladů proaktivního zvládání náročných situací je kromě jiných moderátorů zdraví osobnostní nezdolnost [22, 24, 26].   

SOUBOR A METODIKA 

Při preventivních pracovnělékařských prohlídkách zdravotníků-záchranářů bylo jako dobrovolný nadstandardní prvek nabídnuto psychologické vyšetření, které bylo provedeno buď v průběhu prohlídky, nebo následovalo po lékařském a laboratorním vyšetření. Této části vyšetření se zúčastnilo 96 osob, 38 žen a 58 mužů. Soubor tvořilo 47 zdravotníků Zdravotnické záchranné služby (12 žen a 35 mužů, věk 40,7 ± 10,7 let) a 49 členů Svazu záchranných brigád kynologů ČR (SZBK, 26 žen a 23 mužů, věk 40,5 ± 11,8 let). Všechny sledované osoby byly klinicky zdrávy a bez trvalé medikamentózní léčby. Psychologický screening byl zaměřen na posouzení vybraných patogenních a salutoprotektivních faktorů životního stylu (subjektivně prožívaný distres v průběhu kalendářního roku, syndrom vyhoření, nezdolnost typu SOC). Vyšetřovací schéma vycházelo z předchozích zkušeností u Hasičského záchranného sboru ČR [14]. Administrace dotazníků byla realizována individuálně. Po vyhodnocení byly výsledky jednotlivců porovnány s výsledky získanými z rozsáhlejších studií prováděných na české populaci. Byla provedena popisná statistika charakteristik souboru v programu MS Excel. S účastníky byl proveden individuální pohovor, kde byly výsledky zhodnoceny a v případě větších výchylek od normy byl proveden psychologický pohovor a doporučena cílená psychologická intervence.

Pro posouzení psychické odolnosti byl použit Dotazník nezdolnosti typu SOC-29. Antonovsky [2] vytvořil 29položkový dotazník SOC (Sense of Coherence) pod původním názvem „The Orientation to Life Questionnaire“ – Dotazník orientace na život. V ČR metodiku zavedl Křivohlavý [20], autorem orientačních norem pro českou populaci je Pelcák [22]. Dotazník SOC-29 obsahuje 11 položek na srozumitelnost (comprehensibility), 10 na zvládnutelnost (manageability) a 8 na smysluplnost (meaningfulness); 13 z celkového počtu položek je formulováno negativně. Respondenti si mohou vybrat odpověď na sedmibodové škále se dvěma zakotvujícími frázemi.

Pro přesnější posouzení individuálního rizika maladaptivních reakcí v důsledku expozice akutnímu a chronickému stresu byla použita Sebeposuzovací multidimenzionální škála Symptom Checklist – 90 (SCL-90). Odpovědi klienta jsou položeny na multidimenzionální, pětibodové škále Likrtova typu (v rozpětí od 0 – vůbec ne, po 4 – velmi silně). SCL‑90 měří aktuální psychický stav posuzováním intenzity subjektivních psychopatologických symptomů, které jsou sdruženy do devíti dimenzí:

• I. Somatizace (SOM, 12 položek);
• II. Obsese-kompulze (O-C, 10 položek);
• III. Interpersonální senzitivita (INT, 9 položek);
• IV. Deprese (DEP, 13 položek);
• V. Anxieta (ANX, 10 položek);
• VI. Hostilita (HOS, 6 položek);
• VII. Fóbie (PHOB, 7 položek);
• VIII. Paranoidní ideace (PAR, 6 po1ožek);
• IX. Psychoticismus (PSY, 10 položek).

SCL-90 dále obsahuje 7 tzv. nezařazených položek, které se týkají prioritně poruch spánku a chuti k jídlu. Z SCL-90 získáme 9 dimenzionálních skóre a souhrnný index GSI (Global Severity Index – index celkové závažnosti). GSI vyjadřuje celkovou míru distresu za určité časové referenční období. Koeficient vnitřní konzistence Cronbachovo α = 0,98 (7).   

VÝSLEDKY 

Průměrné hodnoty celkového skóre SOC-29 u sledovaných souborů jsou uvedeny v tabulce 1. U zdravotnických záchranářů dosáhla tato hodnota 147 ± 25. Průměrná hodnota SOC skóre u členů Svazu záchranných brigád kynologů byla oproti tomuto souboru relativně vyšší, bylo dosaženo hodnoty 150 ± 15. V tabulce uvádíme pro porovnání hodnoty SOC naměřené u dalších souborů sledovaných osob, jejichž charakteristiky přesahují rámec tohoto sdělení (soubor hasičů-záchranářů, lékařů ve specializační přípravě, studentů lékařské fakulty, poskytovatelů sociálních služeb). Ani při porovnání průměrných hodnot sledovaných souborů záchranářů proti hodnotám naměřených u dalších prezentovaných souborů osob nebyla nalezena statisticky významná rozdílnost. U členů SZBK v rozmezí hodnot nezdolnosti daných průměrem souboru ± 1 SD bylo 64 % probandů, v rozmezí průměr ± 2 SD bylo 96 % sledovaných osob. Dvě osoby s nejnižšími hodnotami nezdolnosti typu SOC byly mimo toto sledované rozmezí.

Mírný rozdíl v hodnotě SOC byl pozorován mezi pohlavími. U mužů byly naměřeny průměrné hodnoty 151,9 ± 17,1 s maximem 179 a minimem 114, u žen jsme dospěli k hodnotě SOC 148,5 ± 14,6 s maximem 171 a minimem 114. Rozdíly celkových průměrných hodnot SOC skóre mezi pohlavími nejsou shodně s jinými autory statisticky signifikantní. Na hranici statistické významnosti jsou rozdíly v dimenzi srozumitelnost (C) mezi muži a ženami (tab. 2).

Korelační vztahy mezi SOC a jeho složkami a syndromem vyhoření jsou uvedeny v tabulce 3. Patrné jsou vysoké kladné korelační koeficienty mezi celkovou hodnotou SOC a jejími složkami, především zvládnutelnosti (manageability). Významné negativní korelace byly pozorovány mezi celkovou hodnotou SOC a syndromem vyhoření i mezi složkami SOC a tímto syndromem. Nejvyšší záporná hodnota korelačního koeficientu byla zjištěna mezi srozumitelností (comprehensibility) a syndromem vyhoření.

Tabulka 4 dokumentuje vztahy mezi celkovým skóre SOC a položkami symptomatologické škály SCL-90. Z přehledu výsledků je patrné, že byly potvrzeny signifikantní negativní korelační vztahy mezi celkovou hodnotou SOC a somatizací, obsesí, interpersonální senzitivitou, depresivitou, anxietou, paranoidní ideací, psychoticismem i celkovým indexem závažnosti GSI. Tyto negativní korelace byly potvrzeny i mezi srozumitelností (comprehensibility) a uvedenými položkami SCL-90, méně pak mezi dalšími složkami SOC a uvedenými faktory dotazníku SCL-90.

DISKUSE 

Screeningové psychologické dotazníkové vyšetření bylo zaměřeno na přesnější stanovení zdravotních rizik u zdravotníků a záchranářů, kteří jsou oproti jiným profesím ve vyšší míře vystaveni kumulované psychické zátěži a stresu.

Smysl pro integritu lze podle Antonovského [2] považovat za základní charakteristiku osobní nezdolnosti. Podle Křivohlavého [20] se jedná o vnitřní ucelenost osobnosti člověka, opakem může být nejednotnost, nepevnost. Teoretický konstrukt smyslu pro integritu je tvořen třemi dimenzemi: srozumitelnost situace (comprehensibility), zvládnutelnost úkolu (manageability) a radost ze smysluplnosti (meaningfulness). Srozumitelnost je kognitivní tendence určitým způsobem vnímat a chápat svět a své místo v něm. Vysoká srozumitelnost je spojena s pocitem, že vše je do určité míry konzistentní a lze relativně přesně anticipovat budoucnost. Vypovídá o míře, v jaké jedinec vnímá realitu jako strukturovaný a předvídatelný celek, do kterého je plně integrován. Týká se také mezilidských vztahů, kdy pravidla sociálních interakcí fungují jako pevná a spolehlivá vodítka [31]. Opakem je chaos, jedinec žije pod vlivem nevyvratitelných předsudků, vnímání světa je charakteristické nadměrnou složitostí a nepřehledností. Zvládnutelnost vyjadřuje, v jaké míře vnímáme životní úkoly jako zvládnutelné a řešitelné. Jedinec hodnotí zdroje, které má k dispozici, jako adekvátní situačním požadavkům. Vysoká zvládnutelnost souvisí s vnitřním řízením činnosti (interní locus of control), iniciativou a určitou nezávislostí na jiných osobách nebo okolnostech. Naopak nízké hodnoty jsou spojeny s pocity nezvládnutelnosti jakéhokoliv úkolu, s vnějším řízením a nedostupností zdrojů zvládání. Smysluplnost se vztahuje k emocionální složce osobnosti. Člověk s vysokou úrovní smysluplnosti je přesvědčen, že problémy, před které je postaven, stojí za to, aby investoval úsilí a energii do jejich řešení. Překážky jsou vnímány jako výzvy k aktivitě. Vysoká smysluplnost je spojena s iniciativou, tvořivostí a radostí, s vědomím, že jeho práce je a bude okolím příznivě hodnocena a bude ji zvládat způsobem sobě vlastním. Opačnou charakteristikou dimenze je odcizení, citová neangažovanost a sociální izolace. Vysoké skóre uvedeného faktoru vyjadřuje silný pocit smyslu pro koherenci. Alfa Cronbachova míra vnitřní konzistence byla potvrzena ve 26 studiích používajících 29 položkový dotazník. Průměrná alfa v osmi publikovaných studiích je 0,91 [2, 10]. Obdobný výsledek α = 0,91 uvádějí také další autoři [11, 12]. Pelcák [22] uvádí α = 0,83, které potvrzuje vysokou spolehlivost dotazníku pro diagnostické a výzkumné využití.

Jedinci s vyšší mírou koherence lépe zvládají pracovní zátěž i stres. Nízké hodnoty SOC lze do určité míry interpretovat jako zvýšenou psychickou vulnerabilitu, která může být v interakcích se stresory rizikovým faktorem. V tabulce 3 je zachycena statisticky významná negativní korelace mezi hodnotou celkového skóre smyslu pro integritu i jeho dimenzemi a hodnotou charakterizující riziko syndromu vyhoření. Obdobně v tabulce 4 vidíme statisticky vysoce signifikantní vztahy mezi celkovým skóre SOC a položkami symptomatologické škály SCL-90.

SCL-90 patří mezi nejrozšířenější škály v oblasti péče o duševní zdraví. Je používaná pro široký okruh psychiatrických pacientů a klientů využívajících psychologické služby. U somaticky nemocných pacientů slouží pro zjišťování výskytu psychopatologických symptomů. SCL-90 se také používá jako screening pro posouzení stupně psychopatologie, popř. jako nástroj měření efektu terapie [7, 8].

Nezdolnost SOC představuje bipolární osobnostní dispozici, ovlivňující volbu strategií zvládání (coping) v podmínkách stresu, následně i psychické procesy a stavy, včetně vegetativní a endokrinní odpovědi organismu [18]. Osoby s vysokým smyslem pro integritu se liší v kognitivním zpracování stresogenní situace, v hodnocení vlastních možností (kompetencí) vyrovnat se s požadavky, které na ně klade situace [21]. Odlišná kvalita kognitivního a emočního zpracování stresu ovlivňuje volbu zvládacích strategií, zároveň snižuje jeho potenciál indukovat patofyziologické reakce organismu [19]. Tím se snižuje škodlivý dopad stresu na lidský organismus, zejména při chronickém a kumulativním charakteru stresu. Metodiku nezdolnosti SOC lze efektivně použít pro predikci rizika vzniku celé řady onemocnění [12, 17, 22]. Úroveň nezdolnosti např. ovlivňuje pravděpodobnost vzniku ICHS, osoby s vysokou úrovní nezdolnosti disponují nižší kardiovaskulární reaktivitou ve stresogenních situacích [3]. Nezdolnost SOC rovněž specificky ovlivňuje průběh psychosociální adaptace na nemoc. Vosečková a Pelcák [25] referují o významu SOC při léčbě pacientů s diabetes mellitus II. typu, Pelcák a Koukola [24] při komplexní léčbě pacientů po akutním infarktu myokardu. Nezdolní lidé podle Šolcové a Kebzy [30] rovněž uvádějí méně vegetativních obtíží souvisejících se stresem a vykazují nižší emoční vyčerpání při extrémních situacích.

Průměrné hodnoty skóre nezdolnosti i jejích dimenzí patří u souborů námi sledovaných osob spíše k nadprůměrným. Jsou srovnatelné s hodnotami, které byly naměřeny u dalších profesí, u nichž lze předpokládat vysokou motivaci k náročné, ale zajímavé práci. U souboru zdravotnických záchranářů jsou hodnoty skóre nezdolnosti vyšší než u osob, které se na zdravotnická povolání teprve připravují – studentů lékařské fakulty nebo lékařů ve specializačním vzdělávání. Svou roli zde pravděpodobně sehrává také opakovaná expozice stresu a jeho proaktivní zvládání. Tuto skutečnost podporují hodnoty SOC u souborů běžné populace a poskytovatelů sociálních služeb v přímé péči.

Skupina členů SZBK vykazovala ve výsledcích sledování poměrně vyrovnané hodnoty skóre nezdolnosti. Přesto byli v tomto souboru identifikováni dva jedinci, u nichž byly hodnoty skóre nezdolnosti v dimenzích celkového souboru nízké. Tito jedinci se dále zúčastnili řízeného psychologického rozhovoru, v němž psycholog dále analyzoval možné příčiny těchto výsledků. Jako preventivní opatření byla doporučena psychologická intervence na delší dobu. Průměrné hodnoty smyslu pro soudržnost naměřené u celého souboru sledovaných osob nemají z hlediska potřeb individuální psychologické péče větší praktický význam, ilustrují však značnou interindividuální variabilitu smyslu pro integritu. Porovnání subjektů v pomyslné rovině zranitelnost-nezdolnost, spolu s dalšími zdroji nezdolnosti, umožňuje komplexnější posouzení osobnostních zdrojů zvládání (coping) a detekci zranitelnějších jedinců ještě v předchorobí.

Zajímavé výsledky ukazuje analýza parciálních korelací, která potvrdila moderující efekt smyslu pro soudržnost měřeného metodikou SOC-29. Byly nalezeny statisticky významné korelační vztahy mezi hodnotami SOC a především celkovým indexem závažnosti GSI podle SCL-90. Z charakteristik, které SCL-90 sleduje, byly vysoce signifikantní korelace mezi hodnotami dimenze srozumitelnost (comprehensibility) a hodnotami deprese, hostility, psychoticismu a obsese-kompulze (viz tab. 4). Respondenti s vyššími hodnotami smyslu pro soudržnost vykazují nižší hodnoty GSI indexu celkové závažnosti, který interpretován jako celková míru distresu (viz tab. 4). Nezdolnost SOC lze považovat za možný signifikantní prediktor psychologické morbidity v případě chronicky působícího stresu. Tento předpoklad také potvrzují statisticky signifikantní vztahy mezi SOC a syndromem psychického vyhoření (viz tab. 3).   

ZÁVĚR 

Výsledky šetření u souborů záchranářů potvrzují předpokládané vztahy mezi smyslem pro soudržnost a psychologickou morbiditou jako výsledku expozice chronického stresu, v našem případě vyjádřenou indexem celkové závažnosti a intenzitou burn-out syndromu. Posouzení subjektů v rovině zranitelnost-nezdolnost, spolu s dalšími faktory nezdolnosti umožňuje komplexnější posouzení osobnostních zdrojů proaktivního zvládání stresu. Zjištěné výsledky svědčí o validitě naší testové baterie. Nabízejí se tyto možnosti využití v praxi:

• Funkční zařazení psychologických screeningových dotazníkových metod do náplně preventivních lékařských prohlídek u osob vystavených častým a opakujícím se stresovým situacím jako podkladu pro komplexnější posouzení působení zdravotních rizik a zkvalitnění individuální preventivnělékařské péče.
• Využití těchto metod pro efektivní intervenční programy zaměřené na rozvoj proaktivních strategií zvládání stresu u exponovaných profesí s akcentem na osobnostní zdroje zvládání.
• U osob trpících psychickou nebo psychosomatickou poruchou může být na základě výsledků poskytnutých obdobnou metodikou efektivněji volena komplexní léčba, zpřesněna indikace podpůrné individuální, případně skupinové psychoterapie při ambulantní léčbě.   

Došlo dne 7. 5. 2012.

Do tisku přijato dne 21. 5. 2012. 

Kontaktní adresa:

e-mail: standa.pelcak@quick.cz