Tumor saccus endolymphaticus

Súhrn

V práci sa opisuje kazuistika 56-ročnej pacientky, ktorá bola dlhodobo liečená pre závratové stavy, mylne pripisované Menierovej chorobe. K nám bola odoslaná na denervačnú operáciu ľavého labyrintu. No po prehodnotení zobrazovacích vyšetrení a ich doplnením sme zmenili diagnózu na pyramidálnu léziu vľavo, predpokladali sme glomus temporale tumor. Peroperačne sme zistili, že tumor vyrastal zo saccus endolymphaticus, čo sa aj histologicky potvrdilo. Diskutujeme o klinických prejavoch a formách, diagnostike a liečbe tejto mimoriadne zriedkavej choroby, ktorá, ak nie je zachytená vo včasnom štádiu, môže byť veľkým liečebným problém.

Kľúčové slová:
tumor saccus endolymphaticus.

ÚVOD

Do začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia sa rozlišovalo niekoľko typov adenomatóznych tumorov spánkovej kosti: tumory vyrastajúce zo sliznice stredného ucha – adenómy, cystické adenómy, pleomorfný adenóm, low grade adenocarcinoma, adenokarcinómy,  tumory vyrastajúce z ceruminóznych žliaz – ceruminómy a tumory pochádzajúce z ektopicky uloženého  plexus chorioideus.

V roku 1984 Hassard (2) ako prvý  poukázal na  možnosť bujnenia buniek sliznice saccus endolymphaticus. Túto myšlienku vyslovil na základe odhalenia tumoru, ktorý bol lokalizovaný v mieste saccus endolymphaticus. Tumor pevne adheroval k saccus endolymphaticus a hranica medzi touto štruktúrou a tumorom  sa nedala identifikovať. Na tento nález upozornil aj patológa, ktorý ale na základe rýchlej biopsie skôr uvažoval o papilóme chorioidálneho plexu. Tumor bol uložený jednoznačne extradurálne, a tak Hassard trval na opakovanom histologickom vyšetrení. Po dôslednom vyšetrení nález prehodnotil a zistil znaky podobnosti tumoru a saccus endolymphaticus. Nakoniec potvrdil peroperačný nález – saccus endolymphaticus tumor (2, 6).

Táto informácia zaskočila otochirurgov no aj neurochirurgov, ktorí  však tomuto zisteniu ešte dlhšiu dobu nevenovali dostatočnú pozornosť. V ďalšom období sa  prehodnocovali niektoré histologické nálezy cystických tumorov. V mnohých prípadoch  sa zistil omyl v diagnostike, čím sa iba potvrdil Hassardov nález. Prvý veľký súbor 60 pacientov prezentoval Li ( 2, 6) v roku 1993, no ani v tomto období ešte neboli známe definitívne postupy pri stanovení tejto diagnózy.

Saccus endolymphaticus tumor patrí medzi málo známe a pomerne zriedkavé tumory. Môže sa vyskytnúť jednostranne ako izolovaný nález, alebo obojstranne ako súčasť Von Hippel-Lindaueovho syndrómu (4).

V práci opisujeme prvý prípad saccus endolymphaticus  tumoru na našej klinike a podľa našich informácií aj v našej otorinolaryngolgickej literatúre. Prezentujeme  klinický nález, diagnostický postup a liečbu pacientky vo včasnom štádiu choroby.

KAZUISTIKA

Päťdesiatšesťročná pacientka bola 6 rokov medikamentózne liečená pre vertiginózne ťažkosti. Závraty sa objavovali v atakoch, v rozličných časových intervaloch, vždy sprevádzané úpornou  nauzeou. Intenzita závratov sa zvyšovala. Medzi atakmi sa pri chôdzi objavil pocit instability, zvýraznený pri zavretých očiach. Porucha sluchu sa objavila pred 4 rokmi. Sluch sa postupne zhoršoval a pridružil sa tinitus. Pacientka bola opakovane hospitalizovaná, vyšetrovaná a liečená na ORL oddelení v mieste svojho bydliska. Stav sa uzavrel ako Menierova choroba. Pacientka bola odoslaná na našu kliniku za účelom chirurgickej liečby – denervácie ľavého labyrintu sekciou vestibulárnych nervov.

Otoskopický nález bol v norme. Základným audio-metrickým vyšetrením sa zistila surdita vľavo a ľahká percepčná porucha pankochleárneho typu vpravo. Elektronystagmografické vyšetrenie ukázalo areflexiu oboch labyrintov. Pri kalorizáci studenou vodou sme pozorovali areflexiu ľavého labyrintu. Pri kontrolnom NMR vyšetrení (prvé bolo vykonané na spádovom ORL oddelení) sa v oblasti pyramídy – dorzobazálne zobrazil ložiskový proces veľkosti 1,8x1,2 cm, s pozitívnym postkontrastným enhancement. Ložisko siahalo až po bulbus v. jugularis (obr. 1, obr. 2). Doplňujúce angiografické vyšetrenie karotického riečišťa ukázalo prekrvený tumor v jugulotympanickej oblasti (obr. 3).

Po zhodnotení výsledkov vyšetrení a konzultácii s rádiodiagnostikmi bola stanovená diagnóza glomus  temporale tumor. Rozhodli sme sa pre infratemporálny prístup „A“ na bázu lebky.

Vykonali sme klasickú krčnú fázu prístupu s ligatúrou a. carotis externa, indentifikovali sme hlavný kmeň n. facialis. Pokračovali sme tympanomastoidektómiou. V tejto fáze sme odhalili presnú lokalitu a rozsah tumoru a už peroperačne sme začali uvažovať o možnosti pôvodu tumoru zo saccus endolymphaticus. Zistili sme šírenie sa tumoru  do kochley a vestibula, kde sa identifikoval aj jeho mediálny okraj. V tomto štádiu došlo k rozhodnutiu o rozšírení infratemporálneho prístupu na prístup transotický, ktorým sme dosiahli totálnu exstirpáciu. Trepanačnú dutinu sme obliterovali tukom odobratým z brušnej dutiny.

Na peroperačný nález ako aj naše podozrenie na origo tumora sme upozornili  patológa. Histologické a imunohistochemické vyšetrenie (obr. 4 - obr. 8) potvrdilo peroperačnú diagnózu – pappilary saccus endolymphaticus tumor.

DISKUSIA

Saccus endolymphaticus je stále zaujímavou štruktúrou pre vedeckú a výskumnú činnosť v oblasti otológie. Táto štruktúra, ako nesenzorická časť blanitého labyrintu vnútorného ucha,  aktívnou rezorbciou a fagocytózou cirkulujúceho celulárneho endolymfatického detritu reguluje množstvo a homeostázu endolymfy. Tieto mechanizmy spolu s kontrakciami a dilatáciami lúmenu saccus endolymphaticus sú zodpovedné za reguláciu tlaku endolymfy (9, 11). Veľmi pravdepodobná je aj imunologická úloha saccus endolymphaticus, tá sa zatiaľ ale jednoznačne nepotvrdila.

Anatómia

Saccus endolymphaticus  je tvorený dvoma časťami. Proximálna časť, zvaná tiež pars ruggosa, je čiastočne krytá skalnou kosťou. Lúmen je v tejto časti nepravidelný pre množstvo epiteliálnych  záhybov, ktoré  ležia na tenkom spojivovom tkanive obsahujúcom iba  krvné cievy a komunikačnú sieť pre dukty. Väčšina tumorov vychádza práve z tejto rugóznej časti.

Distálna časť – extraoseálna, interdurálna, leží v duplikatúre dura mater  extrémne blízko pri bulbus v. jugularis int.. Lúmen je plochý bez epiteliálnych záhybov. Ductus endolymphaticus vytvára komunikáciu medzi saccus endolymphaticus a sakulárnymi a utrikulárnymi duktami (6, 10).

Saccus endolymphaticus vyrastá z neuroektodermových kmeňových buniek otocysty. Postupne počas vývoja otickej kapsuly a následkom priro-dzeného rastu sa saccus endolymphaticus lokalizuje medzi vrstvy dura mater a petróznu plochu spánkovej kosti do tesnej blízkosti sinus sigmoideus a bulbus v.jugularis int. (10, 11).

Tumor vyrastajúci zo saccus endolymphaticus  sa  môže šíriť  niekoľkými smermi.  Ak sa šíri smerom  laterálnym, dochádza k postihnutiu stredného ucha  a neskôr transmastoidálnou cestou aj  vonkajšieho zvukovodu. Pri mediálnom šírení, resp. šírení smerom dozadu, po prechode cez durálnu bariéru,  tumor postihuje pontocerebelárny uhol a foramen jugulare. Menej často môže byť postihnutá petrokliválna oblasť a stredná jama bázy lebky (pri šírení smerom nahor). Klinická manifestácia tumoru závisí od smeru šírenia ale aj od jeho veľkosti (5). Na základe klinického obrazu rozlišujeme dve základné formy :

OTOLOGICKÁ FORMA

Táto forma je najčastejšia. Prvým a dominantným symptómom u týchto pacientov je  porucha sluchu. Porucha sluchu  je zvyčajne percepčného typu  - jednostranná, vznikajúca prevažne náhle. Následkom zmien tlaku endolymfy  vzniká hydrops labyrintu. Predpokladá sa, že práve ten je hlavným faktorom, ktorý ovplyvňuje typ a nástup nahluchlosti. Môžeme sa stretnúť aj s poruchou sluchu kombinovanou, alebo s poruchou prevodového typu. Medzi ďalšie príznaky patrí tinitus a vertigo. Zavádzajúca je postupne slabnúca intenzita závratov. Tá nesvedčí o zlepšení stavu pacienta ale  o rozvoji kompenzačných mechanizmov  periférnej vestibulárnej poruchy. Ide o prirodzenú odpoveď na  pomalú deštrukciu časti endolymfatického systému. Porušená funkcia tvárového nervu je zriedkavá a  patrí medzi neskoré  príznaky choroby. Vzhľadom na mechanizmus vzniku a klinické prejavy choroby, problémy pacientov s touto formou môžu byť mylne pripisované Menierovej chorobe. Rovnakú skúsenosť sme mali aj  my s našou pacientkou, ktorá bola odoslaná k nám za účelom  chirurgickej liečby práve tejto – chybnej diagnózy. Pri šírení sa tumoru  do stredného a dokonca až do vonkajšieho ucha môže dôjsť k zámene s chronickou stredoušnou otitídou (7).

INTRAKRANIÁLNA FORMA

Tumor sa šíri cez dura mater bázy lebky a prejavuje sa príznakmi tumorov pontocerebelárneho uhla, príznakmi z postihnutia bulbus v. jugularis int., alebo idiopatickou léziou skupiny hlavových nervov.

Kombinácia oboch foriem sa prezentuje ako GIANT tumor. Tieto tumory sú zvyčajne obrovské a veľmi rozsiahle v čase stanovenej diagnózy (7).

Mnohé symptómy sú prítomné dlhé roky pred odhalením lézie, čo svedčí o tom, že ide o pomaly rastúci nádor.  Klinický obraz a prejavy sú nešpecifické. Preto je vždy potrebné kompletné otoneurologické vyšetrenie. Na vážnosť problému nás upozorňuje  elektronystagmografia  odhaľujúca vyhasnutie funkcie labyrintu a komplex zobrazovacích vyšetrení.

Vyšetrenie zobrazovacími technikami nie je špecifické. Odhaľuje  tumoróznu léziu lokalizovanú medzi sinus sigmoideus, labyrint vnútorného ucha  a vnútorný zvukovod. Typická je deštrukcia kosti, ktorá sa prejaví nerovnými kostenými okrajmi. No pri malých tumoroch môže deštrukcia kosti chýbať.

CT zvyčajne ukáže retrolabyrintovú léziu, ktorá sa následkom kostenej deštrukcie môže šíriť supra-,  infralabyrintovým smerom a aj smerom do processus mastoideus. Môžeme pozorovať reaktívnu osteoprodukciu.  Kochlea a bubienková dutina postihnuté zvyčajne nebývajú.

Vo všeobecnosti má tumor veľmi silné enhancement, ale pri prevahe nekrotických alebo cystických lôžísk môže byť aj bez enhancementu. Centrálne bývajú prítomné kalcifikáty. Kostené okraje sú nerovné (5).

Pri NMR sú pri v T1 aj T2 vážení cystické ložiská  hyperintenzívne. Intraparenchymálne krvácanie v tumore vedie k vzniku depozitu methemoglobínu, hemosiderínu a cholesterolových kryštálov, tie spolu vytvárajú obraz nehomogénnej lézie. Tieto lézie sa tak môžu rovnako pri T1 ako aj T2 vážení ukazovať ako hypo- no aj hyperintenzívne (8).

Dôležitým doplňujúcim vyšetrením je karotická angiografia. Vyšetrenie potvrdzuje hypervaskularizáciu tumoru z vetiev a. carotis externa. Pre tieto tumory krvné zásobenie najčastejšie zabezpečuje a. tympanica inferior, vetva a. pharyngea ascendens. Vetva a. pharyngea ascendens zabezpečuje výživu pre sliznicu stredného ucha, rovnako je hlavnou zásobujúcou cievou pri glomus tumoroch. Väčšie tumory môžu  byť zásobené aj priamo z intrapetróznej časti a. carotis interna  ako aj z mozgových ciev (7). Hlavná zásobujúca cieva počas operácie musí byť pod kontrolou, čo sa dnes dosiahne pomocou predoperačnej embolizácie. V našom prípade ju nahradila ligatúra a. carotis externa, ktorá sa vykonala  ako súčasť prvej – krčnej fázy operácie plánovaného infratemporálneho prístupu na bázu lebky.

Po konzultácii s rádiodiagnostikmi a na základe výsledkov vyšetrení bola u našej pacientky stanovená diagnóza – glomus temporale tumor. Rozhodli sme sa pre štandardný postup – odstránenie tumoru infratemporálnym prístupom „A“ na bázu lebky. Po úvodnej krčnej fáze sa pokračovalo identifikáciou hlavného kmeňa tvárového nervu v mieste vstupu do príušnej  žľazy. Urobila sa tympanomastoidektómia, tvárový nerv sa preložil do vopred vytvoreného žliabku v príušnej žľaze a spánkovej kosti. Prístup na odstránenie tumoru bol dostatočný a práca prehľadná. Pri odstraňovaní tumoru sa zistilo, že tumor vyrastal zo saccus endolymphaticus. Nachádzal sa medzi sinus sigmoideus, bulbus v. jugularis int. a pevne k nim adheroval, rovnako ako k dura mater zadnej jamy. Šíril sa smerom do kochley a deštruoval Fallopov kanál. Tumor sa nachádzal iba extradurálne. Vzhľadom na  tieto skutočnosti a možnosť úplnej exstirpácie lézie sme náš prístup rozšírili na transotický. Patológa sme upozornili, že môže ísť o tumor vyrastajúci zo saccus endolympha-ticus. Peroperačné histologické vyšetrenie potvrdilo iba benignitu lézie. Stanoviť definitívnu diagnózu nebolo jednoduché.

Histológia

Makroskopicky je tumor krehký, veľmi prekrvený, polypoidného vzhľadu. Občas sa môžu vyskytnúť prípady, keď je tumor hutnejší, fibrózny, ba až tvrdý (1). Mikroskopický obraz má charakter papilárneho adenocystického tumoru s fibróznou strómou a často s glandulárnou štruktúrou podobnou folikulám štítnej žľazy. Papilárna architektúra so zmiešanými bunkami (kubickými, nízkymi, alebo kolumnárnymi) vytvárajú epitelovú vrstvu. Táto vrstva je zle demarkovaná od stromy. Typická je bohatá subepiteliálna vaskularizácia. Často sú prítomné siderofágy, cholesterolové kryštály a zápalové bunky, ktoré sa môžu spolupodieľať aj  na kostenej deštrukcii. V každom prípade však príčinou kostenej deštrukcie je aj obštrukcia petróznej pneumatizácie, čo sa prejaví poruchou ventilácie. Týmto mechanizmom sa rozvíja cholesterolový granulóm (6, 9).

Napriek  benígnym histologickým znakom (minimálna mitotická aktivita, ľahký bunkový polymorfizmus) tieto tumory sú často klasifikované ako adenokarcinómy, resp. low grade adenocarcinoma. Prioritou pre mnohých odborníkov bolo klinické chovanie sa tumoru, čo viedlo k chybnej diagnostike (7). Ultraštrukturálne v tumore nachádzame granulá podobné sekrečným. Epitel endolymfatického vaku je epitelom tak zo štrukturálneho ako aj funkčného hľadiska. Neoplazma vychádzajúca zo sakálneho epitelu môže príležitostne  produkovať mucín. Túto schopnosť majú aj iné tumory CNS neuroektodermového pôvodu, napr. myxopapilárny ependymón, papilóm chorioidálneho plexu, a oligodendrogliómy (1, 7, 9).

Diagnóza a diferenciálna diagnóza

Z rýchlej peroperačnej biopsie nie je možné stanoviť diagnózu saccus endolymphaticus tumor. Vysoko špecifickým vyšetrením je imunohistochemické vyšetrenie.

Charakteristická je silná expresia  keratínu bunkami tumoru. Potvrdená  je aj pozitivita pre neurón blízke antigény, S 100 proteín, glial fibraly acid proteín, synaptophysin, Leu-7, čo sa vysvetľuje neuroektodermovým  pôvodom saccus endolymphaticus (7, 9).

Niektoré klinické, radiologické a patologické znaky tumoru saccus endolymphaticus môžu viesť k chybám v ich diagnostike. Dokonca v našom prípade išlo o závažnejšiu chybu v zmysle nezistenia patologickej, hoci neveľkej lézie pri CT  a NMR. To viedlo k mylnej diagnóze Menierova choroba, s ktorou k nám bola pacientka poslaná.

Radiologická, histologická a diferenciálna diagnostika zahrňuje : MTS karcinómu štítnej žľazy a obličiek, paragangliómy, papilárne meningeómy, papilómy chorioidálneho plexu. Až 9 % papilómov chorioidálneho plexu býva lokalizovaných v PC uhle a prerastajú do intraventrikulárneho priestoru  cez foramen Luschka.  Asi najčastejšie sa tumor zamieňa s adenokarcinómom ceruminóznych žliazok a adenomatóznymi tumormi stredného ucha (2).

Metastatické lézie z karcinómu štítnej žľazy alebo obličiek sa dajú odlíšiť za základe viacerých imunohistochemických znakov a podľa cytonukleárnej atypie v metastatickom ložisku – typický znak malignity. Jugulotympanické paraganliómy a papilárne meningeómy posteriórnej petróznej plochy sú vysoko vaskularizované. Podobná lokalita tumoru môže spôsobiť diagnostické problémy.

V minulosti sa pozornosť venovala aj zaujímavému nálezu izolovanej lézie v PC uhle s histologickým výsledkom – chorioid plexus pappiloma. Na základe tohto nálezu sa objavila hypotéza o prítomnosti ektopického tkaniva chorioidálneho plexu v danej lokalite. Myšlienku obhajoval Greene v r. 1951 (7). Táto hypotéza ale nebola dokázaná.  Vo väčšine prípadov papilómu chorioidálneho plexu to boli lézie extradurálne s de-štrukciou pyramídy a s rozsiahlym krvným zásobením z a. carotis externa.

Adenokarcinóm ceruminóznych žliazok sa vyskytuje zvyčajne laterálnejšie, vo vonkajšom zvukovode. Diagnóza je ľahká pokiaľ má tumor znaky typické pre apokrinné žliazky. Kontrastne tu v histologickom obraze dominuje - pleomorfizmus, anaplázia a mitóza. Imunohistochemické vyšetrenie nie je prínosné. Predpokladá sa, že tumor vyrastá z aberantných  ektopických ceruminóznych žliaz, presný  mechanizmus  jeho vzniku ale nie je dostatočne objasnený.  Adenomatózne tumory stredného ucha rastú  primárne v bubienkovej dutine, sú hypovaskularizované a bez invázie kosti či dura mater. Majú jednoznačné benígne klinické prejavy. Rovnako aj pri týchto tumoroch je  imunohistochémia bez prínosu (1, 7,12). Tumor sa považuje za benígny aj keď má lokálne agresívne chovanie. Výskyt metastáz nebol zaznamenaný ani v jednom z publikovaných prípadov.

Liečba

V súčasnosti sa považuje chirurgická liečba za najlepšiu liečebnú modalitu.

Kuratívna liečba vyžaduje úplné odstránenie lézie aj s adekvátnou bezpečnou hranicou. No odstránenie aj hraničných, resp. priľahlých štruktúr v tejto zložitej anatomickej oblasti, nie je vždy možné. Ideálne je preto  diagnózu stanoviť čo najskôr, a tým vytvoriť podmienky pre čo najlepší liečebný výsledok (3). Vhodné sú transpetrózne prístupy, a to najmä pre vytvorenie dostatočného prístupu, ktorý  umožní dôsledné odstránenie tumoru z oboch oblastí intrapetróznej ako aj z PC uhla. Výkon sa realizuje  samozrejme za súčasnej včasnej kontroly vaskularizácie tumora, dnes  sa štandardne využíva predoperačná embolizácia. Prístup pri chirurgickej intervencii závisí mnohokrát na  stave sluchu. Retrolabyrintový prístup je indikovaný iba ak je sluch v norme. V ostatných prípadoch – pri deštrukcii petróznej kosti a šírení sa lézie smerom do labyrintu - je vhodný jedine translabyrintný a trasotický prístup (7).

Aj my sme sa u nášho pacienta rozhodli pre konverziu na prístup transotický. Kontrolu nad krvným zásobením tumoru sme  dosiahli ešte v úvode ligatúrou a. carotis externa. Týmto prístupom sme dosiahli prehľadné operačné pole a pomerne bezpečnú prácu v danej lokalite.

Okrem chirurgickej liečby sa uvádza v literatúre aj rádioterapia (3). Pri nedostatočnej liečbe, resp. ponechaní rezidua tumoru, je vysoká pravdepodobnosť recidívy. Pri hodnotení „veľkých“ súborov (7) sa samotnou totálnou exstirpáciou dosahuje až 90% úspešnosť liečby. Názory na indikáciu  pooperačnej rádioterapie sú rozporuplné. 

ZÁVER

Tumor saccus endolymphaticus má jedinečnú histogenézu, ktorá podmieňuje jeho zadelenie do dvoch klinických, rádiologických foriem. Na jednej strane je to nádor vyrastajúci z pars ruggosa saccus endolymphaticus, ktorý sa preferenčne šíri do petróznej kosti a prejavuje sa skorými otologickými príznakmi. Na druhej strane je to skupina tumorov vychádzajúcich z distálnej časti – extraoseálna časť saccus endolymphaticus, ktoré sa šíria do PC uhla a foramen jugulare. Metódou voľby je liečba chirurgická. Menšie lézie podmieňujú možnosť väčšej radikality pri nižšej morbidite. Pri pokročilejších tumoroch je mnohokrát liečba nemožná. Diagnostika tumoru je  obťažná. Vyžaduje skúseného otochirurga informovaného o danej problematike a rovnako aj vysoko erudovaného patológa so schopnosťou spoľahlivej diferenciálnej diagnostiky.

MUDr. Silvia Krempaská

Klinika otorinolaryngológie chirurgie hlavy a krku

LF UPJŠ

SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika

Došlo 15. 1. 2007