Kochleární a kmenová implantace u dospělých – výsledky

Súhrn

V článku jsou prezentovány výsledky retrospektivní studie všech 46 dospělých pacientů, kteří byli implantováni v letech 2000-2004, sledováni a rehabilitováni v letech 2001-2006 v našem implantačním centru. V této době byla u 43 pacientů provedena kochleární implantace (CI) a u 3 pacientů kmenová implantace (ABI) – vše s použitím implantátů Cochlear Nucleus 22 nebo 24.

Cílem práce bylo získat přehled o dosažených výsledcích v relaci k předoperačním podmínkám jako je doba trvání těžké vady sluchu, schopnost odezírání, věk pacienta. Zpracováno je 100 % případů implantací v daném pětiletém období. Vyhodnocení bylo provedeno pomocí výsledků slovní a tónové audiometrie ve volném poli po rehabilitaci, zjištění komunikačních schopností a výsledků dotazníku QoL, vše hodnoceno nejméně 1 rok po implantaci.

Dle našich zjištění není zřetelné riziko horších pooperačních výsledků a výsledků po rehabilitaci u starších pacientů. Dosáhli v průměru lepších výsledků v testech rozumění řeči než jiné skupiny pacientů. Také potenciálně riziková skupina pacientů s dlouhodobou progresí sluchové vady (těžká vada již od dětství, ale s dobře rozvinutou řečí) vykazuje výsledky plně srovnatelné s průměrem všech implantovaných pacientů.

Klíčová slova:
kochleární implantace, kmenová implantace, prediktivní faktory, výsledky rehabilitace.

ÚVOD

Kochleární (CI) a kmenová (ABI) implantace se stala standardním terapeutickým postupem pro nejtěžší vady sluchu. Je řešením sluchové vady tam, kde je efekt sluchadel krajně limitovaný či nemožný. Původně byla implantace vyvinuta pro dospělé, ale v průběhu času se stala běžnou praxí u nejmenších neslyšících dětí, které počtem implantací postupně zastínily fakt, že mnoho dospělých a starších lidí je ideálními kandidáty implantace.

V ČR bylo dosud implantováno více než 100 dospělých pacientů a tento počet roste rychleji v posledních šesti letech. V souvislosti s tímto vývojem je stále diskutováno rozšiřování či naopak zužování výběrových kritérií. Publikujeme souhrnné výsledky všech dospělých pacientů implantovaných v ČR v pětiletém intervalu a tyto dosažené výsledky jsme se pokusili vztáhnout k prediktivním faktorům jako je věk v době implantace, doba trvání sluchové vady nebo úplné hluchoty a předoperační schopnost odezírání.

METODIKA

Retrospektivní studie je přehledem výsledků implantace a následné rehabilitace u všech 46 dospělých pacientů (průměrný věk 40,1 let, rozpětí 19-67 let) implantovaných v ČR v letech 2000-2004, následně sledovaných a rehabilitovaných v letech 2001-2006. K implantaci byl použit u 43 pacientů kochleární a u 3 pacientů kmenový implantát, obojí typu Cochlear Nucleus 22 nebo 24.

Byla zjištěna detailní anamnéza zaměřená zejména na etiologii, průběh a dosavadní způsob kompenzace sluchové vady. Dále byla vyšetřena předoperačně a pooperačně tónová audiometrie (pooperačně s implantátem v ustáleném režimu, v audiometrické komoře z 1 m a úhlu 0 st.), slovní audiometrie ve volném poli s implantátem obdobným způsobem, jednak v otevřeném souboru České slovní audiometrie (7) či v uzavřeném souboru Percepčního testu s 10 obrázky.

Test odezírání je předkládán z otevřeného souboru v rozsahu 100 jednotlivých slov z VHS videozáznamu na obrazovce (úhlopříčka 50 cm) ze vzdálenosti 120 cm od pacienta. Každý pacient byl též vyhodnocen podle Nottinghamské škály úspěšnosti implantace dle výsledné schopnosti komunikace (minimální stupeň 0…není schopen percipovat přítomnost zvuku, maximální stupeň 7…je schopen rozumět při telefonování).

Posouzení dosažených schopností podle implantačního programu v Nottinghamu:

0-nedetekuje zvuky okolí

1-vnímá zvuky okolí

2-reaguje na zvuky řeči

3-identifikuje zvuky okolí

4-diskriminuje zvuky řeči bez odezírání

5-rozumí běžným frázím bez odezírání

6-rozumí řeči bez odezírání

7-používá telefon

Jako dotazník QoL byla použita upravená verze jednoduchého International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA) se 7 otázkami, u každé s možností odpovědi 1 až 5 (1=nejhůře, 5=nejlépe). Výsledkem je průměrná hodnota ze 7 odpovědí, vyšší číslo tak znamená vyšší míru subjektivní spokojenosti, nejvyšší skóre je 5,0.

Všechny výsledky byly získávány při periodických kontrolách – nejméně 1 rok po implantaci.

Celkové výsledky byly zpracovány souhrnně jako průměrné hodnoty dosažené v jednotlivých skupinách definovaných takto:

1. Všichni pacienti, kteří podstoupili kmenovou implantaci. Ve všech případech jde o úplnou hluchotu po terapii pro schwannom n. VIII. oboustranně. Jeden z hodnocených pacientů nemá při použití kmenové neuroprotézy žádný sluchový vjem.
2. Pacienti po kochleární implantaci, kteří měli počátek těžké vady sluchu v předškolním či mladším školním věku, ale vada byla dobře kompenzována sluchadly a byla dobře rozvinutá řeč – dlouhodobě progredující těžká vada sluchu. U 12 těchto pacientů byla vada sluchu zjištěna již v raném dětství, u 6 až ve školním věku. Třetina těchto pacientů byla vzdělávána ve speciálních školách pro sluchově postižené.
3. Pacienti po kochleární implantaci, kteří většinu života prožili bez sluchového postižení a doba mezi počátkem vady sluchu a implantací prokazatelně není delší než 5 let – náhle vzniklá těžká vada sluchu či hluchota. U 4 pacientů bylo postižení sluchu poúrazové, u 3 po meningitidě, u 3 po ototoxickém antibiotiku, u 4 z jiné nebo neznámé příčiny.
4. Pacienti po kochleární implantaci, kteří v době rehabilitace byli starší 59 let. Skupina zahrnuje 2 pacienty s dlouhodobě progredující vadou sluchu (viz skupina 2) a 4 pacienty s krátkou anamnézou těžké vady sluchu (viz skupina 3) – starší pacienti (graf 1, graf 2).

VÝSLEDKY

A) Průměrná hodnota skóre Nottinghamské stupnice dosažená v celé skupině pacientů po kochleární implantaci (N=43) je x=5,9. Maximální hodnota x=7 (schopen rozumět telefonu) byla dosažena u 17 pacientů, tj. u 36,9 % implantovaných.

B) Pacienti po kmenové implantaci (N=3), průměrný věk 32,3 let, průměrný výsledek testu odezírání 16 % předoperačně.

Výsledky po rehabilitaci:

• průměrný výsledek PTA (0,5, 1, 2 kHz) 48 dB
• nikdo z pacientů není schopen rozumět bez odezírání reprodukovanou řeč ve volném poli (0 %)
• průměrné skóre Nottinghamské stupnice x=2,1
• průměrná hodnota QoL (dle adaptovaného IOI) je 2,10

C) Pacienti po kochleární implantaci s předcházející dlouhodobě progredující vadou sluchu (N=18, průměrný věk 37,6 let, průměrný výsledek testu odezírání 59,5 % předoperačně). Do této skupiny byli zahrnuti pacienti, u kterých byla vada sluchu na úrovni těžké vady či praktické hluchoty přítomna již od předškolního nebo mladšího školního věku, avšak kompenzovaná sluchadly.

Výsledky po rehabilitaci:

• průměrný výsledek PTA (0,5, 1, 2 kHz) 42,9 dB
• průměrná max.hodnota při slovní audiometrii ve volném poli je 42,9 %
• průměrné skóre Nottinghamské stupnice x=5,5
• průměrná hodnota QoL (dle adaptovaného IOI) je 3,60

D) Pacienti po kochleární implantaci po „náhlém ohluchnutí“ (N=14, průměrný věk 43,6 let, průměrný výsledek testu odezírání 31,9 % předoperačně). Do této skupiny byli zahrnuti pacienti s trváním vady sluchu kratším než 5 let před implantací.

Výsledky po rehabilitaci:

• průměrný výsledek PTA (0,5, 1, 2 kHz) 44,3 dB
• průměrná max.hodnota při slovní audiometrii ve volném poli je 47,2 %
• průměrné skóre Nottinghamské stupnice x=5,9
• průměrná hodnota QoL (dle adaptovaného IOI) je 3,98

E) Pacienti po kochleární implantaci ve „vyšším věku“ (N=6, průměrný věk 62,6 let, průměrný výsledek testu odezírání 31,6 % předoperačně). Kritériem pro zařazení do této skupiny byl pouze věk v době implantace nad 59 let.

Výsledky po rehabilitaci:

• průměrný výsledek PTA (0,5, 1, 2 kHz) 44, 4 dB.
• průměrná max. hodnota při slovní audiometrii ve volném poli je 63,3 %
• průměrné skóre Nottinghamské stupnice x=6,3
• průměrná hodnota QoL (dle adaptovaného IOI) je 4,37 (graf 3 - graf 6).

DISKUSE

Celá studie je samozřejmě zatížena faktem nízkého počtu probandů, který vyplývá z nízké četnosti těchto výkonů. Problém se dále zvýrazní při nutnosti rozdělit pacienty podle kritérií do podskupin.

Výsledky skupiny pacientů po kmenové implantaci jsou více než výsledky v jiných skupinách zatíženy chybou malého počtu a skutečností, že jeden z těchto pacientů má nulový sluchový vjem a implantát nepoužívá.

Hodnoty tónové a slovní audiometrie jsou jistě ovlivnitelné momentálním zesílením, měnitelným na procesoru implantátu a mírou adaptace na nové nastavení procesoru. Proto byly výsledky měřeny vždy se zesílením běžně používaným pro komunikaci za průměrných podmínek a po nejméně několikatýdenní adaptaci na poslední změnu v nastavení procesoru. Domníváme se, že vzhledem k proměnlivosti nastavení procesoru má větší vypovídací hodnotu o rozumění řeči při slovní audiometrii hodnota dosaženého maxima (%) bez určení hladiny intenzity, než hodnota SRT (dB).

Schopnost odezírání souvisí zejména s dobou trvání těžké vady sluchu. Proto je ve skupině pacientů po kmenové implantaci nejhorší – byla nejkratší doba adaptace na sluchovou vadu. Naopak ve skupině pacientů s dlouhodobou progresí vady sluchu jsou samozřejmě výsledky testu odezírání nadprůměrné. Z těchto faktů je zřejmé, že pouhá hodnota schopnosti odezírání nemůže přímo korelovat s úspěšností následné rehabilitace. Alespoň průměrná úroveň schopnosti odezírání je ale podmínkou pro lepší spolupráci během rehabilitace.

ZÁVĚR

Celá skupina 43 pacientů po kochleární implantaci ve sledovaném pětiletém období vykazuje velmi dobré výsledky. Průměr úrovně kvality sluchové percepce je téměř roven druhému nejvyššímu stupni sedmibodové stupnice. Nejvyššího sedmého stupně dosáhla více než třetina pacientů.

Dle našeho sledování není patrné riziko horších výsledků po rehabilitaci sluchu u starších pacientů. Naopak dosahují lepšího skóre v testech rozumění řeči bez odezírání a subjektivní spokojenosti než jiné skupiny pacientů.

Také potenciálně riziková skupina pacientů s dlouhodobou progresí sluchové vady (těžká vada sluchu již od dětství, ale s dobře rozvinutou řečí) vykazuje výsledky plně srovnatelné s průměrem všech implantovaných pacientů.

Došlo 2. 7. 2007

MUDr. Libor Černý

Foniatrická klinika 1. LF UK

Žitná 24

120 00 Praha 2