Vztah PTA a SRT (Pure Tone Average - průměrná tónová ztráta, Speech Recognition Threshold – hladina srozumitelnosti řeči)

Súhrn

Cílem sdělení je porovnání vyšetřovacího postupu pro určení parametrů, které se užívají při hodnocení percepce řeči pomocí slovní audiometrie. Většina testů v zahraničí používá spondejová slova. Položili jsme si otázku, zda lze hledat závislost mezi PTA a SRT, pokud použijeme pro stanovení SRT test české slovní audiometrie. Využili jsme výsledky 34 pacientů s percepční nedoslýchavostí. Z výpočtů je nejpřínosnější určení hodnoty SRT6. Z naší studie je patrné, že vztah mezi PTA a SRT lze sledovat.

Klíčová slova:
PTA (průměrná tónová ztráta), SRT (hladina srozumitelnosti řeči), percepční porucha sluchu.

ÚVOD

Cílem tohoto sdělení je pokus o návrh standardizace vyšetřovacího postupu pro určení parametrů, které užíváme při hodnocení percepce řeči pomocí slovní audiometrie. Česká audiologie používá termín slovní audiometrie. Termín je používán od r. 1960, kdy Seeman a spol. (17) publikovali „Českou slovní audiometrii“. Měl u nás ve své době oprávnění, protože česká audiologie v té době disponovala pouze jedním testem - slovním. Někteří čeští audiologové používají termín řečová audiometrie nebo audiometrie řečí (speech audiometry, die Sprachaudiometrie); termín se však dosud nesetkával s velkým pochopením. Vhodnější se nám zdá obecný termín řečová audiometrie, který může zahrnovat všechny druhy testů, kde je použit jako podnět řečový signál: tedy testy slabikové, slovní, číslicové i větné.

První pokus o použití audiometrie řečí v dnešním slova smyslu učinili Fletcher, Steinberg a spol. (8) v Bell Telephone Laboratories. Byl vypracován slabikový test ve složení souhláska-samohláska-souhláska (consonant-vowel-consonant, CVC), souhláska-samohláska (CV) a samohláska-souhláska (VC). Testované vzory byly vloženy do vět. Do současné doby bylo publikováno přes 100 testů, které používají jako podnět řečový signál. Jsou používány testy slabikové, slovní ze slov spondejových, jednoslabičných, tříslabičných, testy číslicové a větné. Nesou většinou název podle pracoviště, kde vznikly. V USA CID Auditory test W 21 a W 22 - Central Institute for Deaf – 1948 (6), Northwestern University Auditory Test No.6, NU-6 test (4), California Consonant Test (15), CID Everyday Sentences, Connected Speech Test (CST) (11, 12), v NSR Marburgský test, Hannoverský, Göttigenský test a další.

Většina testů pro stanovení SAT nebo též SDT (Speech Awareness Threshold, Speech Discrimination Threshold) - hladina slyšitelnosti zvuku řeči, hladina detekce zvuku řeči, SRT (Speech Recognition Threshold) - hladina rozumění řeči, MCL (Most Comfortable Level) - hladina příjemného poslechu, UCL (Uncomfortable Level) - hladina nepříjemného poslechu – používá testy ze spondejových slov (Spondee Word List - 6) (6). Jedná se o dvouslabičná slova, kde každá slabika představuje jednoslabičné slovo (armchair, hotdog, workshop…). Obě slabiky jsou v angličtině přízvučné, což je v češtině problém. V češtině se taková slova vyskytují jen ojediněle. Při sestavování obdobných testů se snažíme na doporučení fonetiků o napodobení struktury zvukem, tzn. pomocí délky spíše morfologicky. Výběr slov provádíme porovnáním energií první a druhé slabiky. Vzhledem k účelu testu by proto manipulace s délkou samohlásky měla být odpovídající.

Česká audiologie používá při vyšetření SRT klasické sestavy vypracované Seemanem a spol. (17) v r. 1960. Proti tomuto postupu není námitek; metodický pokyn ASHA (American Speech and Hearing Association) však zdůrazňuje, že v protokolu je třeba uvést, jaký test byl při vyšetření použit (1).

SDT (hladina detekce řeči) je definována jako minimální hladina intenzity, kdy jedinec vnímá přítomnost zvuku řeči, není však schopen správně diferencovat řeč. Přítomnost zvuků řeči jeho pozornost upoutá. Někdy je tato skutečnost označována jako uvědomění si přítomnosti řeči. Má význam ve sluchové protetice, informuje nás, jak klient rozumí řeči, jestliže zesílení je na hladině nejpříjemnějšího poslechu.

SRT (hladina srozumitelnosti řeči) je minimální hladina intenzity, kdy jedinec správně rozpozná 50% slovních podnětů a správně podněty opakuje. Někdy je používán termín hladina percepce řeči. Podle ASHA je termín hladina srozumitelnosti řeči vhodnější.

PTA (pure tone average) je termín z tónové audiometrie. Hodnota je průměr hladin dvou frekvencí 500 a 1000 Hz nebo tří frekvencí 500, 1000 a 2000 Hz (7). V současné době je výpočet prováděn ze tří frekvencí: 500, 1000 a 2000 Hz.

Řada audiologů hledala vztah mezi tónovou a slovní audiometrií - PTA a SRT. Byl srovnáván průměr tří frekvencí, když rozdíl ztráty na jednotlivých frekvencích řeči nepřesahoval 5 dB; dále průměr dvou frekvencí, když rozdíl ztráty na řečových frekvencích byl 10 dB a více (4, 20, 23). Autoři se domnívali, že PTA a SRT souhlasí, jestliže ztráta sluchu nebyla větší než 25 dB u poruch se strmě klesající křivkou. Větší rozdíl PTA a SRT může být způsoben několika faktory: u starších osob kolapsem zevního zvukovodu, poruchou přístroje, neporozuměním postupu vyšetření klientem, centrální poruchou sluchu, včetně léze VIII. nervu, menší ztrátou ve vysokých tónech nebo normálním sluchovým prahem na těchto frekvencích (3).

V české literatuře jsme nenašli sdělení zabývající se touto problematikou. Domníváme se, že je to dáno jinou filozofií české slovní audiometrie a slovními testy v anglosaské literatuře. Testy české slovní audiometrie jsou sestaveny z jedno, dvou, tří a víceslabičných slov. Většina testů anglosaských audiologů je založena na použití spondejových slov.

SOUBOR A METODIKA

Česká slovní audiometrie nemá v současné době test obdobný testům ze spondejových slov, použili jsme proto v práci výsledky vyšetření 34 klientů pomocí české slovní audiometrie. Postup je v souhlase s doporučením ASHA (1). Klienti byli na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN Praha vyšetřeni pro poruchu sluchu a bylo jim indikováno sluchadlo. Základní vyšetření se skládalo z audiometrického vyšetření čistými tóny vzdušného a kostního vedení, tympanometrického vyšetření, vyšetření středoušních reflexů a slovní audiometrie ve volném poli. Vyšetřené osoby byly rozděleny podle tíže poruchy sluchu na dvě skupiny: v první skupině bylo 14 pacientů, ztráta sluchu se pohybovala mezi 30–60 dB při určení SRT; poruchu jsme hodnotili jako středně těžkou. Věk klientů byl 29–83 let, průměrný věk byl 70,2 let. Ve druhé skupině bylo 20 jedinců, ztráta sluchu se pohybovala mezi 60–80 dB dle SRT, poruchu jsme hodnotili jako těžkou. Věk klientů se pohyboval mezi 63–90 roky, průměrný věk byl 77,7 let. U všech osob se jednalo o percepční kochleární nedoslýchavost, kterou u většiny pacientů můžeme označit jako presbyakuzi. Položili jsme si otázku, zda lze hledat závislost PTA a SRT, pokud použijeme českou slovní audiometrii pro stanovení SRT a nikoliv spondejová slova.

Stanovili jsme PTA 3 (z frekvencí 500, 1000 a 2000 Hz) a hodnotu námi zavedenou PTA 4 (z frekvencí 500, 1000, 2000 a 4000 Hz). Parametr PTA 4 (ztráta na 500, 1000, 2000 a 4000 Hz) zdůvodňujeme hodnocením ztrát sluchu podle Fowlera (10). Ztráta sluchu na frekvenci 4000 Hz představuje podle Fowlera 15 %. Nad frekvencí 2000 Hz je 2. formant české samohlásky I; nad touto frekvencí je spektrum šumových souhlásek (s, c, z, š, č, ž), část spektra exploziv (p, t, k). Domníváme se, že tato skutečnost nás opravňuje k určení hodnoty PTA 4.

SRT jsme určili z výsledků slovní audiometrie. Česká audiologie určuje SRT jako průsečík křivky srozumitelnosti s linií 50% srozumitelnosti. Teoreticky má být křivka určena stanovením minimálně 10 hodnot v 5 dB skocích. V praxi tomu tak však nebývá. Většina pracovišť při stanovení SRT pro účely protetické péče (při předpisu sluchadla) používá vyšetření tří hodnot, které spojí buď pomyslnou křivkou nebo dokonce jednotlivé hodnoty spojí přímou spojnicí. To pochopitelně vede k značným rozdílům ve výsledku; až 4 dB v hodnotě SRT. U nás zatím nebyl při vyšetření SRT stanoven přesný a závazný postup.

Pro výpočet SRT nebylo dlouho stanoveno žádné pravidlo; srovnání výsledků, o kterých referovali různí autoři, bylo proto obtížné. Postupy amerických audiologů byly shodné v tom, že všichni používali při vyšetření SRT spondejový test W22 nebo test NU-6 (2, 9, 19, 21). Roeser uvádí v r. 1996 (16) 14 metod pro určení SRT. ASHA v r. 1979 vypracovala směrnici pro vyšetření SRT, kterou upravila v r. 1988 (1). Chailkin, Font a Dixon (13) popsali tzv. ascendentní metodu, která začíná počáteční testovací intenzitou – 10 dB, intenzitní skoky jsou 5 dB; vyšetření končí v okamžiku, kdy jsou diferencována tři slova ze šesti. Tuto metoda doporučovala i ASHA. Charakteristický je pro tyto postupy společný znak, že SRT je určena z  bloku slov, kdy jsou diferencovány tři ze šesti slov nebo tři ze čtyř slov bloku. Většina autorů doporučuje postup sestupný, začínají až s intenzitou 30-40 dB nad očekávanou hladinou, intenzitní skoky klesají po 5 dB. Metoda navržená ASHA je založena na statistických principech, zahrnuje 50% hladinu správných odpovědí z bloků slov. Určovali jsme SRT podle tohoto doporučení s tím, že za počet správně určených slov jsme určili hodnotu šesti slov. Intenzitní skoky byly 10 dB.

Dále jsme stanovovali SRT podle metody, kterou vypracovali Willson, Morgan a Dirks (22). Metoda je odvozena od Spearman-Karberovy metody a SRT je určována podle vzorce: T = i + 1/2 (d) – [ d (r) / n ], kde T = SRT, i = je vstupní intenzita, d = je změna intenzity ve skocích po dB, r = počet správných odpovědí, n = počet slov v každé intenzitní hladině. Jestliže d a n mají stejnou hodnotu, vzorec lze psát T = i + ¹/₂ d) – r.

Byla diskutována otázka změn intenzitních skoků. Chailkin a Ventry (13) prokázali, že výsledky jsou stejné, použijeme-li intenzitní skoky 5 dB nebo 2 dB.

VÝSLEDKY

Provedli jsme výpočty PTA 3, PTA 4, SRTn (srozumitelnost stanovená při vyšetření našich pacientů), SRT 6, SRT 10 (výpočet provedený podle pokynů ASHA na 100% srozumitelnosti 6 slov při 10 dB skocích, na 100% srozumitelnosti 10 slov při intenzitních skocích 10 dB a podle Spearman-Karberova vzorce, kdy d a n mají různou (S + K) nebo stejnou hodnotu (S + K 10). Výsledky jsme hodnotili statisticky použitím Studentova t-testu a pomocí neparametrický testů Wilcoxonova a Mann-Whitneyova.

V první skupině pacientů se středně těžkou nedoslýchavostí se liší průměr PTA 3 (41,18) od průměrů PTA 4 (47,68), SRTn (48,21), SRT 6 (48,21), SRT 10 (46,36), S + K  (45,67) a S + K 10 (49,64). Rozdíly se pohybují mezi 5,48 dB–8,02 dB; jsou významné na hladině 1% a 5% statistické významnosti.

Průměr PTA 4 (47,68 dB) se v této skupině neliší od hodnot průměrů SRTn (48,21 dB), SRT 6 (48,22), SRT 10 (46,36), S + K  (45,67) a S + K 10 (49,64). Hodnota rozdílů se pohybuje mezi 0,53 dB – 2,08 dB, jsou tedy shodné na 1% a 5% hladině statistické významnosti. Průměr SRTn (48,21 dB) je shodný s průměrem SRT 6 (48,21 dB), SRT 10 (46,36), S + K (45,67) a S + K 10 (49,64). Neliší se ani průměry SRT 6 (48,21), SRT 10 (49,64), S + K (45,67) a S + K 10 (49,64). Není rozdíl v průměrech SRT 6 (48,21), SRT 10 (46,36), S + K (45,67) a S + K 10 ( (49,64). Statisticky významný je rozdíl pouze v průměrech SRT 10 a S + K 10, kdy přesahuje 3,31 dB.

Ve druhé skupině pacientů s těžkou nedoslýchavostí je shoda pouze v průměru hladin SRTn (64,6 dB) a SRT6 (63,5) a SRT 10 (62,75). U ostatních parametrů je rozmezí rozdílů průměrů 2,14 dB–10,21 dB. Průměry jsou rozdílné na 1% a 5% hladině statitistické významnosti (tab. 1, tab. 2).

DISKUSE

Naše výsledky se poněkud liší od pozorování amerických autorů (4, 20). Domníváme se, že to není způsobeno použitím jiného slovního testu, ale jiným složením pacientů. Audiometrická křivka strměji klesala u frekvencí nad 2000 Hz. Vyskytovali se zde jedinci, kteří měli malou ztrátu na frekvenci 500–2000 Hz, ale velkou ztrátu na frekvenci 4000 Hz-70 dB a více. Větší shoda PTA 4 a většiny parametrů ve skupině středně těžce nedoslýchavých nás vede k domněnce, že určení hodnoty PTA 4 má větší význam než PTA 3 v této skupině. Ve skupině těžce nedoslýchavých se neshoduje hodnota PTA 3 ani PTA 4 s ostatními hodnotami, neliší se pouze hodnoty SRTn a SRT 6. Obecně můžeme konstatovat, že přesáhne-li rozdíl v průměrech 3 dB, tedy dvojnásobnou intenzitu, je rozdíl mezi průměry statisticky významný na 1% a 5% hladině statistické významnosti. Rozdíl v intenzitě 3 dB je dobře postřehnutelný, diference limen pro frekvenci 1000 Hz při HL 40 dB je 0,41–0,56 dB (10–14 %). Z našich výsledků předběžně uzavíráme, že nejpřínosnější je určení hodnoty SRT 6.

ZÁVĚR

Získané poznatky nás vedly proto k tomu, abychom se pokusili sestavit slovní test z dvouslabičných slov. Byla vybrána slova, vyskytující se s frekvencí 0-10 000 podle „Frekvenčního slovníku češtiny“ (5). Frekvence slov je zárukou, že každý český jedinec bude se slovy obeznámen. Znalost slov považujeme za důležitější než přesné fonetické a fonologické vyvážení testu. Někteří autoři, kteří sledovali tento problém při použití spondejových slov, zjistili rozdíl ve srozumitelnosti slov, se kterými je jedinec dobře obeznámen. Byl pořízen digitální záznam testu, který namluvil profesionální mluvčí přirozeným způsobem; mezi jednotlivými slovy jsou 5sekundové pauzy. Materiál bude testován na zdravých jedincích podle audiologické normy.

Práce vznikla za podpory grantového projektu IGA MZ č. 9105-3/2006: Diagnostika poruch centrálního zpracování řečového signálu.

Došlo 15. 7. 2008 Doc. MUDr. Olga Dlouhá, CSc.

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail: olga.dlouha@LF1.cuni.cz