Uvulopalatofaryngoplastika kombinovaná s radiofrekvenční termoterapií kořene jazyka v léčbě obstrukčního syndromu spánkové apnoe

Súhrn

Cílem práce bylo zhodnocení účinnosti a bezpečnosti uvulopalatofaryngoplastiky (UPPP) a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka v jedné době pro obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS). Retrospektivní studie zahrnovala 59 pacientů, kteří podstoupili jednodobý chirurgický zákrok. Bylo hodnoceno chrápání, Epworthská škála spavosti (ESS) a výsledky polygrafického vyšetření 3-6 měsíci po výkonu. Intenzita chrápání poklesla z 8,2 na 6,1 (dle vizuální analogové škály 0-10). Průměr ESS poklesl z 10,5 na 7,4. Průměrná hodnota AHI (apnoe-hypopnoe index) klesl signifikantně z 28,9 na 14,2. Celková úspěšnost dle Sherových kritérií byla 45,5%. Zaznamenali jsme několik komplikací: čtyři slizniční ulcerace kořene jazyka se spontánním zhojením, dvě revize pro krvácení po tonzilektomii provedené v rámci UPPP a jednou přechodnou změnu vnímání chuti poloviny jazyka. UPPP a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka v jednom sezení je efektivní léčba symptomů OSAS u pacientů s víceúrovňovou obstrukcí horních dýchacích cest.

Klíčová slova:
uvulopalatofaryngoplastika, radiofrekveční termoterapie, obstrukční syndrom spánkové apnoe.

ÚVOD

Obstrukční spánkový apnoický syndrom (OSAS) je charakterizován opakovanými epizodami obstrukce horních dýchacích cest během spánku, které jsou obvykle doprovázeny poklesem saturace kyslíku v krvi. OSAS je příčinou vyšší morbidity i mortality, zejména vzhledem k  riziku závažných kardiovaskulárních chorob. CPAP (continuous positive airway pressure) je považován za zlatý standard léčby OSAS (6, 9). Tato léčba je však limitována nízkou dlouhodobou compliance vzhledem k zřejmému diskomfortu, který je způsoben nutností používat přístroj každou noc a aplikací obličejové masky. Různé chirurgické postupy mají stále své nezastupitelné místo v léčbě OSAS. Chirurgie nosu odstraňující přítomnou obstrukci (deviace septa, nosní polypy atd.) může umožnit používání CPAP, které by jinak vzhledem ke zhoršené nosní průchodnosti nebylo možné. Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) ve svých různých modifikacích je jednou z nejčastějších operací v léčbě velofaryngeální obstrukce (5). Dalším cílem chirurgie je oblast kořene jazyka a ovlivnění dolní hltanové obstrukce (předsun jazylky, předsun úponu m. genioglossus, maxilomandibulární předsun atd.). Zvláště posledně jmenovaná metoda, maxilomandibulární předsun, je v léčbě OSAS velmi efektivní. Nicméně se jedná o postup, který přináší poměrně dlouhou hospitalizaci, riziko závažnějších komplikací, změnu obličejového typu (3, 4). Proto je vhodný u pacientů s patologií obličejového skeletu, u těžkého stupně OSAS, jako zákrok poslední volby po předchozích neefektivních méně agresivních zákrocích.

Radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka byla poprvé použita u léčby retrobazilinguální obstrukce Powellem v roce 1999 (7). Principem metody je submukózní aplikace vysokofrekvenčního elektrického proudu, která vede k termickému poškození tkáně, její nekróze, redukci objemu a následným zajizvením ke zpevnění tkáně. Dosud bylo publikováno několik studií prokazujících zlepšení subjektivních i objektivních parametrů OSAS po radiofrekvenční termoterapii kořene jazyka, obvykle provedené v několika sezeních (2). Cílem této práce bylo zhodnocení účinnosti a bezpečnosti UPPP a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka v jedné době pro OSAS.

METODY

V období listopad 2004 až prosinec 2008 bylo pro diagnózu OSAS operováno na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole 198 pacientů. Retrospektivní studie zahrnovala 59 pacientů, kteří podstoupili UPPP a radiofrekvenční termoterapii kořene jazyka pro OSAS a bylo dostupné kompletní před i pooperační vyšetření. Žádný z pacientů nepodstoupil před léčbou jiný chirurgický zákrok v operované oblasti pro OSAS. Jednalo se o pacienty, kteří nesplňovali kritéria zdravotních pojišťoven k přidělení CPAP, nebo u kterých byla primárně indikována léčba CPAP, ale nesnášeli ji. Každý pacient podstoupil před operací klinické fyzikální ORL vyšetření cílené na zjištění místa obstrukce dýchacích cest, stanovení body mass indexu (BMI), byla odebrána anamnéza obecná i cílená na příznaky OSAS. Nadměrná denní spavost byla hodnocena pomocí Epworthské škály spavosti, intenzita chrápání pomocí vizuální analogové škály 0 (= nechrápe) – 10 (= spolunocležník spí v jiné místnosti). Diagnóza OSAS byla stanovena na základě nočního polygrafického vyšetření přístrojem Breas Sc20. Apnoe-hypopnoe index (AHI) 10-20 byl hodnocen jako lehký stupeň OSAS, AHI 20-40 jako středně těžký OSAS, AHI více než 40 jako těžký stupeň OSAS. ODI (oxygen desaturation index) je definován jako počet poklesů saturace kyslíku v krvi o více než 4 % za průměrnou hodinu spánku. Kontrolní vyšetření po chirurgické léčbě následovalo za 3-6 měsíců.

UPPP v celkové anestezii byla prováděna jak popsáno v (6). Jestliže byly přítomny patrové tonzily, výkon začal oboustrannou tonzilektomií. Po provedení UPPP výkon pokračoval radiofrekvenčně indukovanou termoterapií (RFITT) kořene jazyka v celkové anestezii pomocí přístroje CelonLab ENT firmy Olympus, výkon nastavený na 7W. Aplikátor CelonProSleep Plus s bipolární elektrodou na svém konci byl zaveden 7-9 vpichy do oblasti kořene jazyka dle schématu na obr. 1. Každý vpich byl od sebe vzdálen cca 1 cm. Nejprve byly provedeny tři aplikace ve střední čáře: první za středem hrazených papil a další dva vpředu od něj. Dále byly provedeny 2-3 (dle velikosti kořene jazyka) vpichy cca 1 cm laterálně od prvních tří vpichů. Délka aplikace do jednoho vpichu trvala cca 5-10 vteřin, automatické ukončení aplikace radiofrekvenčního proudu (na základě změny odporu tkáně) bylo oznámeno akustickým signálem. Všichni pacienti byly zajištěni antibiotiky (cefalosporin), zpravidla dva dny i.v., poté do 5.-7. pooperačního dne perorálně. Byla podávána běžná analgetika. Do domácího ošetření byli pacienti obvykle propuštěni 3. pooperační den.

VÝSLEDKY

Charakteristiky 59 pacientů (10 žen, 49 mužů), kteří podstoupili UPPP a radiofrekvenční termoterapii kořene jazyka pro OSAS, jsou uvedeny v tabulce 1. Srovnání nejdůležitějších polygrafických údajů před a pooperačně je uvedeno v tabulce 2. U 55 (93,2 %) pacientů došlo k redukci AHI, tzn. výsledek lze hodnotit jako pozitivní odpověď na léčbu. Standardní kritéria úspěšnosti léčby OSAS (redukce hodnoty AHI alespoň o 50 % a hodnota AHI pod 20) byla splněna u 45,5 % pacientů. Veličiny spojené s desaturacemi (ODI, nejhlubší desaturace, desaturace pod 90 %) nevykázaly statisticky významné zlepšení. Nejsou však obecně považovány za hlavní indikátory úspěšnosti léčby. Všichni pacienti udávali v krátkém časovém odstupu od operace (3-6 měsíců) alespoň mírné oslabení chrápání. Průměrná hodnota VAS chrápání se zmenšila z 8,2 na 6,1 (p=0,07, t-test). Průměr ESS poklesl z 10,5 na 7,4 (p=0,03, t-test).

Řešili jsme následující pooperační komplikace: 2x krvácení po výkonu s nutností chirurgické revize lůžka po TE v celkové anestezii. Dočasnou velofaryngeální insuficienci popisovalo 17 pacientů, u všech, kromě jednoho, došlo ke spontánní úpravě obtíží do data kontrolního vyšetření po výkonu. Nebyla zaznamenána žádná infekční komplikace. Ulcerace na kořeni jazyka v místě nedostatečně hluboké aplikace RFITT byla přítomna 4x, vždy se spontánní úplnou úpravou. Přechodně–3 měsíce–popisoval jeden pacient změny vnímání chuti poloviny jazyka, které se upravily ad integrum.

DISKUSE

Ve většině studií věnovaných radiofrekvenční termoterapii kořene jazyka pro OSAS byl výkon proveden ve více sezeních, rozdílné je i množství vpichů (2). Prvním, kdo publikoval práci popisující jednodobý výkon (UPPP + RFITT kořene jazyka–9 vpichů) byl Eun (1). Schéma zákroku, které je používáno na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku FN v Motole je velmi obdobné. Jen množství vpichů bipolární sondy záleží na velikosti kořene jazyka (7-9 vpichů) a používáme výkon 7 W, který způsobí větší termickou lézi.

Výhodou bipolárního radiofrekvenčního systému s auto-stop funkcí je standardizovaná velikost termického poškození, což je velmi důležité pro ochranu nervově cévního svazku jazyka (nervus lingualis, nervus hypoglossus, a. lingualis). Bipolární systém neprodukuje elektrický proud procházející napříč tělem, jako je tomu u systémů monopolárních, což umožňuje použití této techniku i u pacientů např. s kardiostimulátorem. Další výhodou je minimální časová náročnost aplikace RFITT – jeden vpich cca 5-10 s. Kombinace UPPP s RFITT kořene jazyka v jedné době přináší snížení zátěže pacienta jednorázovou celkovou anestezií. Přidání radiofrekvenčního zákroku k UPPP minimálně prodlužuje celkovou délku výkonu (cca o 10 %), nepřináší pacientovi signifikantní zvýšení morbidity (nepublikovaná data). Většina závažných komplikací (např. krvácení, velofaryngeální insuficience) a subjektivních obtíží pacienta je spjata s provedením UPPP a nikoli RFITT kořene jazyka.

Úspěšnost léčby dle Sherových kritérií (redukce hodnoty AHI alespoň o 50 % a hodnota AHI pod 20) (8) se při použití radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka, jako součásti víceúrovňové chirurgie pro OSAS, pohybuje od 33 do 59 % (2). Námi dosažená 45,5% úspěšnost léčby se pohybuje přibližně uprostřed tohoto rozmezí.

K nejzávažnější komplikacím radiofrekvenční chirurgie kořene jazyka patří absces kořene jazyka, edém ústní spodiny, dále jsou popisovány možnosti poškození nervově cévního svazku jazyka (porucha hybnosti jazyka poškozením nervus hypoglossus, parestezie či porucha chuti z poškození nervus lingualis, aneurysma v povodí arteria lingualis) (2). Z těchto komplikací se v našem souboru vyskytlo jedno přechodné poškození nervus lingualis. Slizniční defekt, způsobený nedostatečně hluboko zavedeným aplikátorem, se vyskytl ve čtyřech případech, jedná se však o nezávažnou komplikaci, která se spontánně hojí ad integrum. Nebyla zaznamenána žádná krvácivá komplikace ve vztahu k RFITT, jen pooperační krvácení spojená s UPPP. Pro zamezení vzniku komplikací spojených s RFITT kořene jazyka je vhodné pevné rozložení schématu vpichů. Nutné je vnoření celé špice aplikátoru do tkáně kořene jazyka, aby nedošlo k poškození povrchního epitelu, ale během aplikace je nevhodné tlačit trvale aplikátor proti hluboko uloženým strukturám. Nezbytné je vyvarovat se aplikace do laterálních částí kořene jazyka, kde je zvýšené riziko poranění nervově cévního svazku jazyka. Samozřejmostí je antibiotické zajištění k prevenci infekční komplikace.

ZÁVĚR

UPPP a radiofrekvenční termoterapie kořene jazyka v jednom sezení je efektivní léčba symptomů OSAS u pacientů s víceúrovňovou obstrukcí horních dýchacích cest. Vzhledem k poměrně nízkému výskytu komplikací se jedná o léčbu bezpečnou. Výhodou RFITT kořene jazyka je jednoduchost zákroku, krátká doba výkonu, malá rizikovost v obtížně dostupném a krvácivém terénu a bipolární aplikace.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR9474-3.

Doc. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN

V Úvalu 84

150 06 Praha 5-Motol

e-mail: jan.plzak@lf1.cuni.cz