Přínos binaurální korekce pro srozumitelnost řeči – vliv předchozí adaptace na monaurální korekci

Súhrn

Práce analyzuje kvantitativní přínos binaurální korekce oproti korekci monaurální u osob s primární aplikací sluchadla na obou uších ve srovnání s osobami dlouhodobě adaptovanými na korekci monaurální, a to v přesně definovaných odstupech signál-šum (SNR). Za tímto účelem bylo vyšetřeno celkem 83 osob (praváků) adaptovaných nejméně 5 roků na monaurální používání sluchadla na pravém uchu a 106 prvouživatelů binaurální korekce, kteří doposud se sluchadlem žádnou zkušenost neměli. Z výsledků vyplývá, že přínos sluchadla na druhém uchu je při stranové symetrii sluchu v obou skupinách statisticky srovnatelný.

Klíčová slova:
monaurální korekce, akustické informace, frekvenční analýza, digitální sluchadla.

ÚVOD

Centrální nervový systém disponuje značnou schopností adaptace na změněné poslechové podmínky (7, 9, 16), která může při monaurální korekci příznivě ovlivnit percepci deformované či inkompletní vstupní akustické informace. Nekorigované ucho postupně snižuje schopnost frekvenční analýzy, a tím srozumitelnosti řeči (4, 11, 14). Jeho následná korekce může dočasně narušit navozený adaptační proces.

MATERIÁL A METODIKA

Základní podmínky pro zařazení probandů do výzkumného souboru

• A)    Percepční nedoslýchavost kochleárního typu s mírně klesajícím průběhem audiometrické křivky (shallow slope).
• B)    Stranová symetrie sluchového postižení (průměrný mezistranový rozdíl prahů sluchu na frekvencích 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz a 4000 Hz není větší než 5 dB a mezistranový rozdíl prahu sluchu na jednotlivých frekvencích není větší než 10 dB).
• C)    Průměrný práh sluchu na uvedených frekvencích se pohybuje v rozmezí 40-69 dB HL.
• D)    Věk od 18 let výš.
• E)    Svobodné a uvážené rozhodnutí probandů pro binaurální korekci.
• F)    Aplikace závěsných nebo zvukovodových dvoukanálových digitálních sluchadel, která nedisponují schopností redukovat neřečový signál.
• G)    Dobrá spolupráce pacientů a „lucidita“ v průběhu celého vyšetřovacího a nastavovacího procesu.
• H)    Osoby zařazené do souboru musí být  praváci.
• I)    U žádného probanda nesmí být přítomen trvalý tinnitus.

Uspořádání experimentu

Měření byla prováděna v prostorné tiché komoře simulující volné pole a odpovídající požadavkům pro audiometrická vyšetření, k tomuto účelu schválené. Vyšetřovaná osoba byla posazena do jejího středu. Ve výši hlavy byly ve vzdálenosti 1 metru umístěny dva reproduktory, první v azimutu 0 stupňů, druhý v azimutu 180 stupňů. Signál (řeč) přicházel z reproduktoru předního, kompetitivní šum (WN) ze zadního. Vyšetření byla prováděna v den provedení binaurální korekce, tedy bez jakékoli předchozí adaptace na ni. Při monaurálním vyšetření bylo sluchadlo umístěno na uchu pravém.

Použité akustické signály

Jako řečový signál byla použita česká slovní audiometrie, konkrétně její druhá smíšená sestava pro dospělé, zaznamenaná na originálním CD nosiči (nahráno na ORL klinice UP Palackého v Olomouci, 1994). K přehrávání byl použit CD přehrávač Sony CDP-311, kalibrovaný klinický audiometr Interacoustics AC 40 a reproduktor SAPARA-UNI AQ-130 (8 ohmů, špičkový výkon 130 W/ 3 s). Jako kompetitivní signál byl použit bílý šum (WN) o konstantní intenzitě produkovaný druhým kanálem klinického audiometru Interacoustics AC 40 přes druhý reproduktor SAPARA-UNI AQ-130 (8 ohmů, špičkový výkon 130 W/ 3 s).

Odstupy signál–šum

Řečový signál byl aplikován v intenzitách 75 dB, 65 dB, 55 dB a 45 dB nastavených na audiometru s vědomím, že okamžitá hladina intenzity (odpovídající amplitudě signálu) není ve slově konstantní a závisí na jeho hláskové skladbě. Hodnota bílého šumu byla nastavena trvale na 65 dB. Vyšetření bylo tedy provedeno na úrovních poměru signál-šum +10 dB, 0 dB, -10 dB, -20 dB.

Použitá sluchadla

Pro experiment byla použita výhradně závěsná a zvukovodová dvoukanálová digitální sluchadla, která nedisponují schopností redukce neřečového signálu. Parametry zesílení byly primárně nastaveny prostřednictvím příslušného software na základě zadaného prahového tónového audiogramu a prahu nepříjemného poslechu (10). Matematická hodnota zesílení byla dle potřeby interaktivně klinicky upravena do úrovně nejpříjemnější hladiny hlasitosti (6). U prvouživatelů byly k dosažení stranově vyváženého poslechu použity ve většině případů stranově symetrické hodnoty zesílení, u osob adaptovaných na monaurální korekci bylo potřeba na neadaptovaném uchu parametry zesílení oproti straně adaptované snížit. Ušní vložky byly vybaveny příslušným kalibrem ventingu a hloubkou usazení ve zvukovodu (1, 2, 5, 8).

Způsob statistického hodnocení výsledků

Testování bylo provedeno pomocí dvouvýběrového t-testu s nerovností rozptylů. Číslo p vynásobené 100 udává riziko mylného přijetí alternativní hypotézy.

VÝSLEDKY

Celkem bylo vyšetřeno 83 osob adaptovaných nejméně 5 roků na monaurální používání sluchadla na pravém uchu a 106 prvouživatelů binaurální korekce, kteří doposud se sluchadlem žádnou zkušenost neměli.

1. Porovnání průměrného zlepšení srozumitelnosti řeči při binaurální korekci ve srovnání s monaurální u prvouživatelů a osob adaptovaných na monaurální korekci
   Tabulka 1 uvádí zlepšení rozumění v jednotlivých SNR při binaurálním zesílení oproti monaurálnímu zesílení u prvouživatelů a osob adaptovaných na monaurální korekci
2. Statistické srovnání průměrného věku obou sledovaných skupin
   Srovnání je provedeno pomocí dvouvýběrového t-testu s nerovností rozptylů.
   Rozdíl průměrného věku činí 4 roky, výsledek t-testu je 1, 58, hodnota p se rovná 0,06.

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ

1. Statisticky významný rozdíl ve zlepšení srozumitelnosti řeči při použití binaurální korekce u skupiny osob, které v minulosti již používaly sluchadlo na jednom uchu, ve srovnání s osobami, které začaly přímo s binaurální korekcí, nebyl na 1% hladině významnosti nalezen na žádné úrovni SNR (zlepšení rozumění v rozmezí 0,2% - 4,0%, p ≥ 0,03).
2. Průměrný věk probandů v obou skupinách nevykazuje statisticky významný rozdíl (rozdíl průměrného věku 4 roky, p = 0,06).

DISKUSE

Při chybějící akustické stimulaci v důsledku periferní léze dochází v centrální části sluchového orgánu k degenerativním změnám. Neurony ve sluchové dráze se zmenší ve své velikosti a sníží se jejich celkový počet oproti straně akusticky stimulované, t.j. straně přináležející slyšícímu uchu. Studie na myších, u kterých byla při pokusech způsobena převodní nedoslýchavost, jasně prokazují, že sluchová dráha a sluchové centrum se vyvíjejí závisle na akustické stimulaci a po jejím odstranění dochází k výše popsané degeneraci (15).

Silman a spol. (11) hodnotili rozumění řeči u dvou skupin nedoslýchavých seniorů. Jedna skupina používala monaurální, druhá binaurální korekci, přitom jejich sluchové vady byly velmi podobné a stranově symetrické. Po 4-5 letech prováděli kontrolní vyšetření. Zatímco prahový tónový audiogram vykazoval nadále stranovou symetrii, v nadprahových testech došlo ke zhoršení srozumitelnosti řeči u skupiny používající pouze monaurální korekci na nekorigovaném uchu v průměru o 18 % ve srovnání s uchem korigovaným. Tento mezistranový rozdíl vysvětluje akustickou deprivací nekorigovaného ucha. 

Gatehouse (4) předpokládá, že nedoslýchavé ucho je adaptováno na poslech v nízkých nadprahových hladinách, zatímco na vyšších nadprahových hladinách, na které adaptováno není, jeví funkci podstatně horší.

Silverman (12) se domnívá, že centrální snížení schopnosti zpracovat akustický signál se vyvíjí po 8-11,5 letech od vzniku periferní sluchové vady a je progresivního charakteru.

Stubblefield a Nye (14) prokázali u skupiny pacientů se symetrickou sluchovou vadou, kteří používali pouze monaurální korekci sluchadlem, že zhoršení srozumitelnosti řeči na nekorigovaném uchu činilo průměrně 10-15 % každých 3-6 let.

Silverman a Silman (13) průběžně hodnotili pacienty, kteří původně používali monaurální korekci. Na nekorigovaném uchu u nich docházelo k postupnému horšení srozumitelnosti řeči. Poté, co bylo přidáno sluchadlo i na ucho druhé, se průběh deteriorace (chátrání funkce) zastavil a naopak docházelo ke zlepšení srozumitelnosti řeči na původně nekorigovaném uchu, a to ve finálním výsledku o 25-30 %.

Burkey a Arkis (3) došli ke stejným závěrům. Zdůraznili, že míra centrální deteriorace je závislá na tíži periferní léze a objevuje se až tehdy, kdy průměrný práh sluchu na hlavních řečových frekvencích je horší než 34 dB HL. Čím je periferní léze těžší, tím je těžší i sekundárně vzniklá léze centrální.

ZÁVĚR

Statistické hodnocení prokázalo, že vliv předchozí adaptace na monaurální korekci je z hlediska přínosu druhého sluchadla velmi málo významný. Z binaurální korekce mají srovnatelný poslechový zisk jak prvouživatelé, tak lidé již dříve na jednostrannou korekci adaptovaní. Velmi důležité je však vysoce individuální nastavení parametrů zesílení obou sluchadel, aby byl poslech stranově vyvážený. Zatímco u prvouživatelů jsou při stranové symetrii sluchu obvykle indikované hned od počátku stranově symetrické hodnoty, u osob adaptovaných na monaurální korekci je třeba v naprosté většině případů aplikovat na neadaptovaném uchu nižší hodnoty zesílení, které jsou v rámci následného adaptačního procesu postupně zvyšovány.  

MUDr. Radan Havlík
AUDIO-Fon centr, s.r.o.
Obilní trh 4
602 00 Brno
e-mail: radan.ha@seznam.cz