Mnohočetný neurofibrom hrtanu

Súhrn

Neurofibrom hrtanu je vzácné onemocnění. Klinické příznaky neurofibromu hrtanu jsou obdobné jako u jiných typů laryngeálních tumorů a závisí na velikosti a lokalizaci nádoru. Až u 50 % pacientů je popisována asociace s difuzní neurofibromatózou. V našem příspěvku prezentujeme izolovaný výskyt a léčbu mnohočetných podslizničních neurofibromů v oblasti hrtanu u 24leté ženy s minimálně vyjádřenými symptomy. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

Klíčová slova:
hrtan, neurofibrom, léčba.

ÚVOD

Neurofibrom je benigní nádor periferního nervstva, který nejčastěji postihuje nervové struktury kůže a měkkých tkání, zřídka submukózu gastrointestinálního a respiračního traktu. Vzniká proliferací Schwannových buněk a fibroblastů. Jedná se o dobře ohraničený vřetenobuněčný nádor, tvořený buňkami s protáhlými jádry, které jsou imunohistochemicky pozitivní s protilátkou proti S-100 proteinu. Je známa forma solitární, difuzní a plexiformní. Velmi často bývá výskyt mnohočetných neurofibromů asociovaný s  neurofibromatózou typu 1 (NF 1), neboli von Recklinghausenovou chorobou a neurofibromatózou typu 2 (NF 2) (6). Výskyt neurofibromu v ORL oblasti publikoval v české literatuře v roce 1964 Šebor. Popsal případ recidivujícího neurofibromu vedlejších nosních dutin (13).

V příspěvku prezentujeme izolovaný výskyt mnohočetných podslizničních drobných neurofibromů hrtanu. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

KAZUISTIKA

Nemocná, stáří 24 let, byla poprvé vyšetřena na pohotovostní ambulanci Kliniky ušní, nosní a krční FN v Hradci Králové pro tři dny přetrvávající dráždivý kašel po nachlazení. V osobní anamnéze udávala onemocnění štítné žlázy a depresivní syndrom, rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Laryngoskopickému obrazu dominovaly drobné, bledé slizniční léze vzhledu papilomů v oblasti arytenoidních hrbolů, jinak byl ORL nález fyziologický. Při kontrolním vyšetření po jednom měsíci byla pacientka zcela bez subjektivních obtíží, laryngoskopický nález však zůstával nezměněn. Proto bylo indikováno provedení přímé laryngoskopie s odstraněním a histologickým ověřením výše popsaných afekcí. Operační výkon byl proveden v celkové anestezii pomocí ženského tubusu Kleinsasserova laryngoskopu v tryskové ventilaci (tryskový ventilátor Acutronic Mistral). V oblasti arytenoidních hrbolů a zadní komisury bylo nalezeno větší množství běložlutavých, palpačně tuhých útvarů. Vzhledem jednotlivé léze připomínaly drobné cysty, na řezu však byly tvořeny solidní tkání. Postupně bylo odstraněno všech sedm ložisek i se sliznicí za kontroly mikroskopem, které byly odeslány k histologickému vyšetření. Chrupavka nebyla obnažena. Odstraněné léze byly v průměru do 5 mm.

Histologický obraz byl překvapivý. Těsně pod dlaždicobuněčným epitelem byly zastiženy velmi drobné, vícečetné submukózní neurofibromy (obr. 1) (imunohistochemicky S-100 protein pozitivní) (obr. 2). Na základě dalších komplementárních a konziliárních vyšetření (oční a kožní) byl vyloučen výskyt neurofibromů jiných lokalit (vyloučení von Recklinghausenovy choroby). Pooperační průběh byl nekomplikovaný, pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování po kůře inhalační terapie 5. pooperační den. Následné pravidelné kontroly probíhaly na naší klinice. Nemocná je jeden rok po operačním zákroku zcela bez subjektivních obtíží, v lokálním nálezu bez známek recidivy neurofibromu.

DISKUSE

Výskyt neurofibromů dýchacích cest je velmi vzácný. Může se jednat o solitární nebo vícečetné léze, případně mohou být součástí  NF1 nebo NF2. U NF2 byl Svárovským prezentován výskyt mnohočetných neurinomů (12). Častěji bývají neurofibromy ORL oblasti asociovány s NF1. Jedná se o autozomálně dědičné onemocnění, které je charakterizováno výskytem skvrn barvy „bílé kávy” (café-au-lait) na kůži, pigmentací v oblasti podpaží nebo třísle a výskytem dvou nebo více neurofi­bromů či jednoho plexiformního neurofibromu. K dalším anomáliím patří nález gliomů optiku, hamartomů duhovky (Lishovy uzlíky) a anomálie skeletu. Často zjišťujeme pozitivní rodinnou anamnézu s diagnostikovanou NF1 u příbuzných 1. stupně. Pro stanovení diagnózy NF1 je požadována přítomnost nejméně dvou výše popsaných klinických příznaků. Léčba je symptomatická. Průběh nemoci je velmi variabilní a závislý na včasném stanovení diagnózy. Důsledná dispenzární péče vede k časnému záchytu komplikací (např. zhoršení zraku až slepota) (7).

Neurofibromy hrtanu patří mezi raritní onemocnění, asociace s difuzní neurofibromatózou je popisována až u 50 % pacientů (14). Postihují častěji ženy, uváděný poměr ženy: muži je přibližně 3:2. Mohou se vyskytovat v jakémkoli věku, nejčastěji však v dětství a u mladých dospělých (>50 %) (1, 5). Typicky bývá postižena supraglotická část hrtanu s maximem výskytu v oblasti arytenoidních hrbolů, aryepiglotických, případně vestibulárních řas. Vzácně můžeme diagnostikovat neurofibromy i subgloticky a v krční části průdušnice  (3-5, 10, 11, 14). Výskyt v těchto oblastech bývá vysvětlován bohatým zásobením terminálními nervovými pleteněmi. Řada autorů se domnívá, že neurofi­bromy vznikají z vnitřní větve n. laryngeus superior, který zajišťuje senzorickou inervaci hrtanu. Neurofibrom subglotického prostoru může pocházet z n. laryngeus reccurens (1, 4, 5, 8).

Klinické příznaky neurofibromu hrtanu jsou obdobné jako u jiných typů laryngeálních tumorů a závisí na velikosti a lokalizaci nádoru. Mezi nejčastější symptomy patří chrapot, dysfonie, dušnost, stridor, dysfagie a odynofagie. Příznaky se mohou zhoršovat v závislosti na růstu nádoru s dalším šířením do dýchacích cest. Nádorová infiltrace navíc může způsobit vznik obrny hlasivky. Vzhledem k tomu, že neurofibromy jsou charakterizovány pomalým růstem, může neurofibrom hrtanu zůstat i několik let asymptomatický. V těchto případech jsou většinou diagnostikovány náhodně (1, 3-5, 10, 11, 14). V literatuře byly popsány kazuistiky novorozenců s dechovou nedostatečností, jejichž příčinou byly právě neurofibromy (4, 11).

Maligní transformace neurofibromů je výjimečná a častěji k ní dochází u pacientů s NF1 (3). V literatuře byla prezentována maligní transformace do neurofibrosarkomu a maligního schwannomu (5). Maligní nádory se vyskytují převážně ve 3. - 6. dekádě a mezi typické známky maligního zvratu patří bolesti a náhlý růst. Kostní a plicní metastázy jsou časté a jsou spojeny se špatnou prognózou (1).

Pro stanovení diagnózy a určení podtypu je obvykle dostačující biopsie odebraná při přímé laryngoskopii (1). Chirurgické odstranění je u neu­rofibromu hrtanu metodou volby. Cílem je zabránit recidivě nádoru při současném zachování funkce hrtanu. Kompletní odstranění je však někdy nemožné vzhledem k infiltrativnímu charakteru růstu nádoru. V současné době neexistuje jednotný názor na doporučený způsob chirurgické terapie. Přístup a rozsah chirurgické léčby závisí na umístění, velikosti a rozsahu neurofibromu a také na subjektivních obtížích pacienta.  Endoskopická operace cestou přímé laryngoskopie je doporučována pro malé, dobře ohraničené neurofibromy, lokalizované v supraglotické části hrtanu. Zevní přístup je vhodný u velkých supraglotických neurofibromů a také u menších nádorů, lokalizovaných subgloticky. Hlavním cílem je dosažení přehlednosti operačního pole s úplným odstraněním tumoru. V literatuře je prezentována celá škála zevních chirurgických přístupů - laterální či mediální tyretomie, laterální faryngotomie a dokonce i totální laryngektomie. Recidiva je po kompletním odstranění vzácná a objevuje se nejčastěji v průběhu měsíců až let (1-5, 9, 11).

U námi prezentované pacientky se jednalo o téměř asymptomatický výskyt vícečetných drobných neurofibromů v oblasti hrtanu. Dráždivý kašel sice byl důvodem primárního vyšetření na naší klinice, ale v dalším sledovaném období do chirurgické léčby se již nevyskytl. Vzhledem k nejasnému klinickému nálezu a drobné velikosti jednotlivých lézí byla zvolena endoskopická operace cestou přímé laryngoskopie. Operace umožnila dostatečnou radikalitu výkonu za cenu minimální zátěže pacientky, u které trvá příznivý lokální nález (tj. bez recidivy) jeden rok po operační léčbě. I do budoucna však plánujeme přísnou dispenzarizaci k včasnému odhalení případné recidivy neurofibromu. 

ZÁVĚR

Neurofibrom hrtanu je vzácné onemocnění, na které otolaryngolog většinou v rámci diferenciální diagnostiky nepomýšlí. Diagnóza je proto často stanovena až na podkladě histologického vyšetření. Vždy je nutné vyloučit vícečetný výskyt neurofibromu v jiných lokalitách. Hlavním cílem chirurgické léčby je zabránění recidivy nádoru při zachování funkce hrtanu. Pooperačně je doporučována dlouhodobá dispenzární péče pro časný záchyt případné recidivy.  

MUDr. David Kalfeřt

Klinika ušní, nosní a krční  LF UK a FN

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové

e-mail: david.k100@seznam.cz