Zkušenosti s lokální kortikoterapií při dysfunkcích Eustachovy tuby

Súhrn

Lokální kortikoterapie se jeví být přínosnou metodou při léčbě ušních onemocnění. Farmakologické ovlivnění funkce ET je problematické a v současnosti se běžně neužívá v ČR ani v zahraničí. Jednou z možností je aplikace kortikosteroidů (2). Celkové podání kortikoidů má řadu nežádoucích účinků. Lokální podání kortikoidů ve formě kapek cíleně ke středoušnímu ústí Eustachovy trubice přes zavedenou tympanostomickou trubičku redukuje hypertrofii sliznice a zlepšuje funkce ET (4). V současnosti nabízíme pacientům lokální kortikoterapii při náhlých poruchách sluchu, dále pacientům s poruchou funkce Eustachovy trubice (ET). Metoda, kterou používáme, spočívá v zavedení tympanostomické trubičky s knotem – Microwick a aplikaci kortikoidů ve formě kapek po dobu několika týdnů do zevního zvukovodu.

Indikováni jsou pacienti s diagnózou chronická sekretorická otitida (OMS), pokud chronická sekretorická otitida přetrvává či progreduje i přes předchozí terapii (zavedení TVT, adenotomie) a vyžaduje opakování terapie, pokud klinické a audiologické vyšetření prokáže dysfunkci ET. Pacienti s diagnózou otitis media acuta recidivans (OMR), kdy je běžná terapie (adenotomie, zavedení TVT, antromastoidectomie a vakcinace) bez efektu.

Terapie dysfunkcí Eustachovy tuby aplikací kortikoidů přes tympanostomickou trubičku snižuje celkové náklady na terapii a na následnou péči pacientů s poruchami funkce ET. Je vhodná v případech, kdy je běžná terapie (adenotomie, TVT, antromastoidectomie) bez efektu. Dle našich výsledků jsme zaznamenali u všech léčených pacientů zlepšení sluchu a u poloviny pacientů zlepšení hodnot sluchu až k hodnotám normacuse.

Klíčová slova:
lokální kortikoterapie, dysfunkce Eustachovy tuby, Microwick.

ÚVOD

Lokální kortikoterapie se jeví být přínosnou metodou při léčbě ušních onemocnění. V současnosti nabízíme pacientům lokální kortikoterapii při náhlých poruchách sluchu, dále pacientům s poruchou funkce Eustachovy trubice (ET). Metoda, kterou používáme, spočívá v zavedení tympanostomické trubičky s knotem – Microwick a aplikaci kortikoidů ve formě kapek po dobu několika týdnů do zevního zvukovodu.

Dysfunkce ET je příčinou rozvoje akutních i chronických středoušních zánětů a ovlivňuje terapii a prognózu onemocnění, včetně souvisejících poruch sluchu, rizika vzniku komplikací, počtu reoperací atd. (1, 4, 5, 6). Dobrá funkce ET je základním předpokladem efektivní terapie středoušních zánětů. Chronické záněty je často nutno řešit chirurgicky s cílem zabránit progresi a zlepšit sluch. Často i přes včasnou diagnostiku a terapii dochází k trvání zánětu či k jeho progresi s následným poškozením sluchu, což vyžaduje opakování terapie. Při dobré funkci ET se zlepšuje prognóza onemocnění. Funkce ET se obvykle zlepšuje s věkem pacienta (3). Lze ji obecně ovlivnit zlepšením nosní průchodnosti a sanací nosohltanu. U dětí se provádí především odstranění adenoidní vegetace – adenotomie. Efektivita adenotomie se pohybuje dle literatury kolem 20-30 %. Nahrazení ventilační funkce ET pomocí zavedení tlak vyrovnávajících trubiček (TVT) je historicky nejefektivnější terapií dysfunkcí ET.

Farmakologické ovlivnění funkce ET je problematické a v současnosti se běžně neužívá v ČR ani v zahraničí. Jednou z možností je aplikace kortikosteroidů (2). Celkové podání kortikoidů má řadu nežádoucích učinků. Lokální podání kortikoidů ve formě kapek cíleně ke středoušnímu ústí Eustachovy trubice přes zavedenou tympanostomickou trubičku redukuje hypertrofii sliznice a zlepšuje funkce ET (4).

METODIKA

Na KDORL LF MU a FN v Brně od počátku roku 2008 provádíme terapii dysfuncí Eustachovy tuby aplikací kortikoidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku Microwick přímo do oblasti středoušního ústí ET. Postup byl schválen Etickou komisí FN Brno. Terapie probíhá po podepsání informovaného souhlasu. Pacienti a jejich zákonní zástupci jsou podrobně seznámeni s možnostmi terapie, eventuálními komplikacemi a prognózou onemocnění.

1. Indikace:

Pacienti s diagnózou chronická sekretorická otitida (OMS) pokud:

• chronická sekretorická otitida přetrvává či progreduje i přes předchozí terapii (zavedení TVT, adenotomie) a vyžaduje opakování terapie,
• klinické a audiologické vyšetření prokáže dysfunkci ET.

Pacienti s diagnózou otitis media acuta recidivans (OMR), kdy je běžná terapie (adenotomie, zavedení TVT, antromastoidectomie a vakcinace) bez efektu.

2. Zavedení systému Micowick:

• celková inhalační anestezie u pacientů do 18 let (u dospělých pacientů lze v LA),
• paracentéza (myringotomie) bubínku a endoskopie bubínkové dutiny rigidní optikou přes provedenou myringotomii ke kontrole oblasti ústí ET, eventuálně rozrušení vazivových membrán v okolí,
• zavedení tympanostomické trubičky Microwick tak, aby konec knotu byl co nejblíže středoušnímu ústí ET,
• aplikace 1. dávky kortikoidů (metylprednisolon 125mg/2ml) pomocí injekční stříkačky na knot.

3. Ambulantní terapie po dobu 4 týdnů:

• aplikace kortikoidů 3x denně 3 kapky (metylprednisolon 125mg/2ml) vleže na boku (nepostiženého ucha) a setrvání po dobu 15 minut; v případě oboustranného poškození je terapie oboustranná a aplikace kortikoidů druhostranně navazuje,
• aplikace lokálních neototoxických antibiotik (např. fluorochinolony) 1x denně do zvukovodu lokálně 2 hodiny po aplikaci kortikoidů jako prevence infekce středouší,
• v případě výskytu nežádoucích účinků (opakovaná výrazná bolestivost, zánět středouší) je terapie ukončena předčasně.

4. Odstranění systému Microwick:

• knot je odstraněn obvykle ambulantně po ukončení aplikace metylprednisolonu,
• tympanostomická trubička je odstraněna současně s knotem, event. v průběhu 2 měsíců v celkové anestezii.

SOUBOR PACIENTŮ

Vyhodnoceno celkem 7 pacientů (12 uší) ve věku 6-13 let (průměrný věk 8,4 let), ročník 1995 - 2003. Šest pacientů byli chlapci a jedna dívka. Terapie proběhla u 5 pacientů oboustranně, u 2 jednostranně. U všech pacientů byla v minulosti provedena adenotomie a opakovaně mikrootoskopie se zavedením TVT, v jednom případě byla provedena antromastoidectomie.

VÝSLEDKY

Hodnotíme tympanometrii, sluchové ztráty dle Fowlera a otoskopický nález - výskyt komplikací (trvalá perforace bubínku, bolest při aplikaci, akutní zánět středouší). Vyšetření provádíme dle schématu (tab. 1):

• před zavedením tympanostomické trubičky,
• 2 týdny po zavedení tympanostomické trubičky,
• po odstranění tympanostomické trubičky,
• za 12 měsíců od začátku terapie .

U pacientů hodnoceného souboru s dysfunkcí ET jsme dosáhli zlepšení sluchu u všech pacientů hodnoceného souboru 12/12 (100 %), z toho hodnoty normacuse byly zjištěny u poloviny pacientů 6/12 (50 %). Ke zlepšení došlo již během terapie, konečné hodnocení proběhlo za nejméně 12 měsíců od začátku terapie. Při tympanometrii u 8 uší byla opakovaně po terapii zjištěna křivka C nebo A, pouze v 1 případě přetrvává křivka B. Tři uši nelze hodnotit pro perforaci bubínku.

Jeden ze sledovaných pacientů udával během terapie silnou bolestivost postiženého ucha, po aplikaci analgetik byla bolest již snesitelná a po týdnu úplně vymizela. Mírná bolestivost ve smyslu pálení zpočátku aplikace kortikosteroidů byla pozorována častěji, u třech pacientů během terapie došlo k zánětlivému výtoku z léčeného ucha.

DISKUSE

Poruchy funkce ET jsou mnohem častější v dětském věku. Je to způsobeno několika faktory - nesprávnou nervosvalovou koordinací ovlivňující otevírání, anatomickými odchylkami (v dětském věku je ET uložena téměř horizontálně a je kratší), častějšími infekty dýchacích cest, přítomností nosohltanové tonzily atd. Terapie poruch funkce ET je v současnosti stále velmi problematická. Ve snaze o zlepšení funkce ET v dětském věku se obvykle provádí adenotomie, jejíž efektivita se pohybuje dle literatury v rozmezí 20-30 %. Adenotomie ovlivňuje především nosohltanové ústí ET. Dysfunkce ET je základní příčinou vzniku a rozvoje středoušních zánětů. Krátkodobá dysfunkce (například při nachlazení) bývá příčinou akutního středoušního zánětu, déletrvající dysfunkce je často příčinou recidivujících akutních a chronických zánětů. Efektivita v současnosti běžné terapie středoušních zánětů je závislá právě na funkci ET. Zlepšení funkce ET, často například u OMS, vede k spontánnímu zhojení zánětu a u OMR ke snížení počtu recidiv nebo vymizení akutních středoušních zánětů. Základním principem standardní terapie u obou těchto diagnóz je nahrazení ventilační funkce ET zavedením tympanostomické (tlak vyrovnávající) trubičky do bubínku s cílem zabránit rozvoji akutních zánětů a zlepšit převodní nedoslýchavost zajištěním vzdušného středouší. Lokální kortikoterapie je novou možností příznivě ovlivnit funkci ET bez nežádoucích celkových účinků. Metoda se ojediněle používá v zahraničí (4). Je na rozdíl od běžné terapie terapií kauzální - ovlivňuje základní příčinu onemocnění - dysfunkci ET.

ZÁVĚR

Terapie dysfunkcí Eustachovy tuby aplikací kortikoidů přes tympanostomickou trubičku snižuje celkové náklady na terapii a na následnou péči pacientů s poruchami funkce ET. Je vhodná v případech, kdy je běžná terapie (adenotomie, TVT, antromastoidectomie) bez efektu. Dle našich výsledků jsme zaznamenali u všech léčených pacientů zlepšení sluchu a u poloviny pacientů zlepšení hodnot sluchu až k hodnotám normacuse. Komplikace během terapie se vyskytla ve 4 případech, jedenkrát šlo o silnou bolestivost ucha během terapie, avšak zvládnutelnou analgetiky, třikrát o zánětlivou komplikaci. Přetrvávající perforace bubínku déle než 12 měsíců od terapie byla zjištěna u 3 pacientů.

MUDr. Kateřina Malinová
Klinika dětské ORL LF MU a FN
Jihlavská 20
625 00 Brno