Krvácení z a. ethmoidalis anterior – možnosti chirurgického řešení

Súhrn

Krvácení z přední části nosní dutiny při poranění a. ethmoidalis anterior může představovat závažný stav, potencionálně ohrožující život pacienta. Při selhání konzervativních metod přichází v úvahu několik možností chirurgického ošetření krvácení: ligace či koagulace a. ethmoidalis anterior tradičním zevním přístupem z mediální orbitotomie, anebo v posledních letech stále více diskutovaná ligace či koagulace transnazálním endoskopickým přístupem. Autoři v práci prezentují kazuistiku závažné poúrazové přední epistaxe, kdy byla zvolena koagulace a. ethmoidalis anterior zevním přístupem, a diskutují o současných léčebných trendech. I přes rozvoj endoskopické techniky je konvenční operace zevním přístupem u post­traumatického krvácení z a. ethmoidalis anterior stále metodou první volby. Transnazální endoskopické techniky zůstávají předmětem diskuse, s nutností dalších klinických studií.

Klíčová slova:
přední epistaxe, trauma obličejového skeletu, a. ethmoidalis anterior, mediální orbitotomie, transnazální endoskopická ligace a. ethmoidalis anterior

Úvod

Krvácení z přední části nosní dutiny nepředstavuje ve většině případů život ohrožující stav. Z 90 % jde o krvácení z locus Kiesselbachi z  příčin celkových (při hypertenzi, virových infekcích, koagulopatiích aj.) či lokálních (digitální trauma, iritace či vysychání sliznice, cizí těleso aj.) (4). Taková epistaxe, pokud vůbec vyžaduje ošetření otorinolaryngologem, je obvykle lehce zvládnutelná jednoduchými nechirurgickými metodami (elektrokoagulace, poleptání argentnitrátem či přední nosní tamponáda).

Jednou z příčin přední epistaxe je také úraz nosu, ať již se zlomeninou nosních kůstek či bez ní. Pokud dojde při úrazu obličejového skeletu k poranění a. ethmoidalis anterior, může být krvácení z přední části nosní dutiny výrazné a představovat závažný, konzervativními postupy obtížně řešitelný stav.

Kazuistika

Dvaadvacetiletý pacient K. Š. byl ošetřen pro zlomeninu nosních kůstek s oboustrannou epis­taxí bez jasného zdroje krvácení. Byla provedena repozice kůstek a oboustranná přední tamponáda. Po odstranění tamponády za dva dny došlo k opakovanému výraznějšímu krvácení z pravého nosního průduchu a následnému kolapsovému stavu. Pacient byl proto přijat k hospitalizaci, se vstupní hodnotou Hb 89 g/l, hematokrit 0,261, leukocyty 11,7.102

9/l. Již v den přijetí epistaxe zprava opakovaně recidivovala, krvácení tentokrát bylo velmi silné. Byly provedeny čtyři výměny nosní tamponády, včetně zavedení balónkové tamponády. Pro pokles Hb na 76 g/l při hematokritu 0,219 byly podány 4 erymasy. Pro pokračující krvácení byla provedena angiografie s nálezem extravazace z a. ethmoidalis anterior, embolizace nebyla možná (obr. 1). Byla provedena mediální orbitotomie vpravo, vyhledána a koagulována a. ethmoidalis anterior při svém vstupu do foramen ethmoidale anterius. K další recidivě krvácení již nedošlo.

Diskuze

V kazuistice byl popsán pacient s posttraumatickou závažnou přední epistaxí, příčinou které bylo poranění a. ethmoidalis anterior.

A.ethmoidalis anterior je větev a. ophthalmica (z povodí a. carotis interna) a dělí se ve svém průběhu na 3 segmenty: intraorbitální, intraetmoidální a intrakraniální (11). Intraorbitální segment je velmi krátký – jde o část artérie bezprostředně po odstupu od a. ophthalmica až po vstup do foramen ethmoidale anterius, které se nachází mediálně v orbitě v místě frontoetmoidální sutury, cca 24 mm dorzálně od crista lacrimalis anterior (6). Intraetmoidální segment, ze všech nejzranitelnější, se nachází v kostěném kanále (canalis ethmoidalis anterior), který začíná ve foramen ethmoidale anterius a běží diagonálně, v zado-předním směru, po stropu předních etmoidů. Canalis ethmoidalis anterior v 36-37,5 % nenaléhá přímo zespodu na lební bazi, ale je zavěšen na kostěném „mezenteriu“ (8, 15). V přední části nosní dutiny pak a. ethmoidalis anterior vstupuje přes lamina cribriformis do intrakraniálního prostoru jako a. meningea anterior (12).

Ke krvácení z a. ethmoidalis anterior může docházet u pacientů po závažnějším traumatu nosního či obličejového skeletu. Přední nosní tamponáda přitom představuje většinou jen dočasné řešení stavu, které pouze poskytne čas k terapeutické rozvaze (17). Při detamponádě totiž často opakovaně dochází k recidivám poměrně masivního krvácení a dříve či později musí být indikována chirurgická intervence (8). Není-li zcela jasný zdroj krvácení, jeho lokalizaci může napomoci provedení rinoendoskopie v lokální či celkové anestezii (14, 17), případně angiografické vyšetření. Selektivní embolizace a. ethmoidalis anterior je nicméně kontraindikována vzhledem k vysokému riziku oslepnutí při okluzi a. ophthalmica (10, 13, 16). Při selhání konzervativního postupu je proto indikován podvaz a. ethmoidalis anterior či její elektrokoagulace. Možností je několik (tab. 1).

Zevní přístup

Mediální orbitotomie:

Tradičně je používán zevní přístup cestou mediální orbitotomie z Lynchova (frontoetmoidálního) řezu, který popsal Weddel již v r. 1946 (18) (obr. 2). Incize délky 2-3 cm je vedena ve střední vzdálenosti mezi vnitřním očním koutkem a středem nosního dorza. Dále jsou identifikovány a přerušeny angulární cévy a rozpolceno lig. palpebrale mediale. Tím se ozřejmí fossa lacrimalis se slzným vakem, který je odtažen laterálně. Další preparace postupuje mezi periorbitou a kostěnou mediální stěnou orbity. A. ethmoidalis anterior je pak ligována či koagulována v místě vstupu do foramen ethmoidale anterius (17).

Ačkoliv je tato metoda stále považována za zlatý standard, někteří autoři preferují transnazální endoskopický přístup a zevní přístup označují za obsolentní, neboť s sebou nese riziko komplikací jako periorbitální edém či hematom, poškození slzných cest, hypestezie, enoftalmus či vznik orbitálního hematomu (2, 17). Nevyhnutelný je samozřejmě také vznik zevní jizvy, která se ale ve většině případů hojí kosmeticky vyhovujícím způsobem (13).

Endoskopicky asistovaná ligace:

Modifikací tradičního zevního přístupu je endoskopicky asistovaná ligace a. ethmoidalis anterior popsaná v r. 2003 Douglasovou a Guptou (6). Jeho výhodou je, kromě kratšího řezu 1 cm, lepší osvětlení a orientace v operačním poli, nicméně tato metoda prozatím nenalezla širšího uplatnění.

Transkarunkulární mediální orbitotomie:

Velký potenciál do budoucna jeví transkarunkulární přístup, ať již s pomocí endoskopu či bez něj. Je modifikací zevního přístupu z frontoetmoidálního řezu, kdy je incize vedena mezi plica semilunaris spojivky a caruncula lacrimalis.

Transkarunkulární přístup spojuje výhody přístupu transnazálního (absence jizvy) i zevního (relativní bezpečnost, možnost rozšíření incize v případě potřeby).

Prozatím byl tento přístup využíván především při frakturách mediální stěny orbity či jako přístup k mediálně uloženým nádorům očnice, ale stejně dobře může být využit k ligaci a. ethmoidalis anterior (9).

Transnazální endoskopický přístup

Ligace a. ethmoidalis anterior v její intraetmoidální části:

Tento postup není v praxi často užíván a prozatím bylo na toto téma publikováno jen velmi málo prací. V r. 2000 Woolford jako první úspěšně použil transnazální endoskopický přístup k podvazu a.ethmoidalis anterior v její intraetmoidální části (19). Od té doby bylo publikováno několik studií na kadaverech ověřujících proveditelnost tohoto postupu (8, 15). Floreani v r. 2006 studoval na 22 hlavách přesnou anatomii a. ethmoidalis anterior a možnost jejího podvazu ligaklipy v jejím intraetmoidálním průběhu, po provedení etmoidektomie, odkrytí frontálního recesu a indentifikaci canalis ethmoidalis anterior. Efektivita naložení klipu byla posuzována subjektivně operatérem, s následujícím výsledkem: pouze 20 % z preparovaných artérií bylo možno adekvátně zaklipovat, z nichž všechny byly uloženy na kostěném mezenteriu (8). K velmi podobným výsledkům došli také Solares a Luong (2009), kteří zkoumali celkem 8 kadaverózních hlav (15). Zaklipovat se podařilo jen 3 z 16 (tj. 18,8 %) preparovaných artérií; všechny na mezenteriu, přičemž efektivita byla posuzována nejen subjektivně, ale také pooperačně pomocí CT (výpočetní tomografie). Autoři obou studií se shodují, že tuto metodu nelze v klinické praxi použít a že její úspěšnost in vivo vzhledem k event. anatomickým alteracím a přítomnosti aktivního krvácení by byla mizivá, navíc s významnými riziky jako poškození lební baze s následkem likvorey či retrakce a. ethmoidalis anterior do orbity se vznikem intraorbitálního hematomu a poškozením intraorbitálních struktur. Naopak Felippu a Mora v r. 2011 publikovali retrospektivní studii s překvapivým závěrem, stavícím se proti oběma předchozím studiím – u 300 pacientů se závažnou přední epistaxí provedli transnazální endoskopickou koagulaci a. ethmoidalis anterior v její intraetmoidální části s výslednou 100% úspěšností (7).

Ligace a. ethmoidalis anterior v její intraorbitální části

Jinou možností, zatím také málo prostudovanou, je transnazální ligace či koagulace a. ethmoidalis anterior v její intraorbitální části - po provedení etmoidektomie s identifikací canalis ethmoidalis anterior, obnažení lamina papyracea a jejím částečném snesení. A. ethmoidalis anterior je potom klipována či koagulována mezi periorbitou a kostěnou stěnou orbity před vstupem do foramen ethmoidale anterius. Tuto metodu poprvé popsal Pletcher v r. 2007 na případech 3 pacientů se 100% úspěšností (nicméně všichni pacienti podstoupili současně i ligaci a. sphenopalatina) (13). Možné komplikace jsou podobné jako u předchozího postupu, navíc s možností poranění intraorbitálních struktur. Sám autor se k metodě staví poměrně rezervovaně a poukazuje na to, že jedinou její výraznou výhodou oproti zevnímu přístupu je absence jizvy. V r. 2009 pak Camp publikoval kadaverózní studii ověřující proveditelnost tohoto postupu na 8 hlavách. Všechny preparované a. ethmoidali anterior byly bezpečně identifikovány a adekvátně zaklipovány (5). Další kadaverózní studii na toto téma pak v r. 2011 provedl také Araujo (25 hlav, 98,5% úspěšnost). Araujo bere v potaz „ideální“ podmínky při preparaci v bezkrevném, anatomicky nezměněném terénu a poukazuje na nutnost dalších studií před zavedením ligace a. ethmoidalis anterior v její intraorbitální části do běžné klinické praxe (2).

Závěr

Opakované krvácení z poraněné a. ethmoidalis anterior může představovat závažný stav s rizikem hemoragického šoku. První pomocí je provedení přední nosní tamponády, po odstranění tamponády je ale recidiva krvácení častá. Kauzální terapií je jedině chirurgická intervence, tj. ligace či koagulace artérie ze zevního přístupu cestou mediální orbitotomie, případně transnazálním endoskopickým přístupem. Operace zevním přístupem je stále zlatým standardem, v literatuře dobře popsaným a i přes ne zcela nevýznamná rizika rutinně používaným. Potencionálně využitelný, byť v dostupné literatuře prozatím v souvislosti s  ligací AEA nepopsaný, je přístup transkorunkulární.

Transnazální endoskopický přístup k a. ethmoidalis anterior, ať již k její intraetmoidální či intraorbitální části, je v současné době zatím málo rozvinutá a prostudovaná metoda. Navíc je technicky velmi náročná a nese s sebou, zejména v nevyzpytatelném posttraumaticky změněném terénu, riziko četných závažných komplikací, včetně vzniku likvorové píštěle a slepoty. V případě závažné posttraumatické přední epistaxe při krvácení z a. ethmoidalis anterior se proto přikláníme k využití zevního přístupu jako operační metody první volby.

Práce byla podpořena Instituciální podporou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 2 RVO FNOs/2013.

Pozn.: Článek byl zamýšlen k současné společné publikaci s článkem Endoskopická transkarunkulární mediální orbitomie jako přístup k ošetření posttraumatického krvácení z a. ethmoidalis anterior, který byl publikován v časopisu Otorinolaryngologie a foniatrie, roč. 62, 2013, č. 1, s. 35-37. Na tento článek tímto navazujeme.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lenka Čábalová

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: lenka.cabalova@fno.cz