Vestibulární migréna v ambulanci otorinolaryngologa

Súhrn

Vestibulární migréna (VM) patří mezi paroxyzmální závrať, která je charakterizována poruchou rovnováhy s/bez bolesti hlavy a eventuálně doprovázena dalšími příznaky provázející klasickou migrénu dle IHS (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004). Jedná se o klinickou diagnózu, jejíž terminologie a jednoznačná kritéria nejsou zcela jasně stále definována. Tento článek poukazuje formou kazuistiky na problematiku této diagnostické jednotky a možnou terapii z pohledu ORL lékaře, respektive otoneurologa. Ačkoliv je toto onemocnění v zahraničí standardně diagnostikováno a léčeno, tak dle našich zkušeností je pro některé české ORL lékaře a dokonce i neurology diagnózou nepříliš známou, o čemž také svědčí to, že jsme se nejednou dostali do názorového střetu jak s ORL specialisty tak s neurology.

Klíčová slova:
migréna, vestibulární migréna, porucha rovnováhy

Kazuistika

Pacientka s vestibulární migrénou

V otoneurologické ambulanci ORL kliniky ve FN v Motole byla vyšetřena 48letá žena pro 4 roky trvající paroxyzmální poruchu rovnováhy ve smyslu náhlého pocitu plavání, pocitu dezorientace, které jsou někdy doprovázené bolestí hlavy. Rovněž udávala, že jí při těchto stavech dosti vadí světlo a hluk. Pacientka byla dosud sledována spádovým neurologem se závěrem, že potíže jsou nejspíše cervikogenní etiologie.

Pacientka se trvale léčí s epilepsií, která je stabilizovaná chronickou medikací antiepileptiky a je sledována s hypochromní normocytární anémií. Dále pacientka poukázala na dlouhodobé obtíže s krční páteří, které popisuje jako pocit tlaku až bolestí v occipitápní krajině, které se zhoršují především při prudších pohybech a při záklonu hlavy. Pacientka rovněž uvedla, že řadu let trpí na hemikranické bolesti hlavy s aurou, které byly především v počátku doprovázeny zvracením, citlivostí na světlo a hluk a nebyly závislé na menstruaci. Nicméně bolesti hlavy se v posledních 2 letech výrazně zredukovaly. Na migrénu dle sdělení pacientky či dostupné dokumentace nikdy cíleně léčena nebyla. V 7 letech ohluchla na levé ucho v důsledku středoušního zánětu. Neobtěžující tinnitus udává vlevo. Od dětství má sklon ke kinetóze. V bezvědomí nikdy nebyla. Alkohol pije příležitostně, je nekuřačka a drogy nikdy neužívala.

Otec pacientky zemřel ve 32 letech na karcinom žaludku. Matka se léčí s hypertenzí.

Poruchu rovnováhy popisovala zpočátku jako rotační vertigo trvající několik minut, většinou s přechodem do pocitu plavání až prostorové dezorientace, která přetrvávala hodiny a někdy až dny. Pohyb hlavy stav většinou zhoršoval, především záklon. Pád či ztrátu vědomí negovala. Někdy byl záchvat doprovázen bolestí hlavy, která měla také různý charakter. Nejčastěji se jednalo o pocit tlaku v okcipitální oblasti či nespecifického tlaku v celé hlavě, který pacientka nedokázala jasně definovat a působila dosti úzkostným až zmateným dojmem. O klasickou migrenózní hemikranickou bolest hlavy se většinou v době záchvatu poruchy rovnováhy nejednalo. Tinnitus či jiné audiologické příznaky v pravém uchu nebyly přítomné. Snad jen někdy pociťovala pocit tlaku v obou uších. Na počátku onemocnění byly záchvaty provázeny nauzeou a zvracením.

Od pacientky byla odebrána kompletní anamnéza, včetně doplnění audiologických testů, při kterých jsme prokázali praktickou hluchotu vlevo. Poté pacientka byla podrobena klinickému a přístrojovému otoneuologickému vyšetření. Při klinickém vyšetření okulomotoriky pomocí videookulografie nebyl přítomný spontánní nystagmus, ale byly přítomné nepravidelné pomalé sledovací oční pohyby. Klinické vyšetření vestibulospinálního reflexu neprokázalo specifickou stranovou diferenci, pouze nespecifické titubace při stoji spatném při vyloučení zrakové kontroly. Subjektivní vizuální vertikála a horizontála byla u pacientky přesná. Vyšetření pomocí elekronystagmografie zachytilo nepravidelnosti při pomalých sledovacích očních pohybech bez schodovitých deformit a oboustranně sníženou reaktivitu labyrintů při kalorizaci bez signifikantního stranového rozdílu. Opakované vyšetření MRI mozku u pacientky neprokázalo ložiskovou patologii. Neurologické vyšetření ve spádu vyloučilo spojitost mezi léčenou epilepsií a záchvaty poruchy rovnováhy a vyjádřilo podezření na cervikogenní etiologii obtíží. Nicméně opakované rehabilitace krční páteře nevedly ke zlepšení stavu, spíše naopak pacientka po nich udávala zhoršení stavu. V základním laboratorním profilu, včetně imunologického screeningu, byla pouze výše zmiňována lehká anémie.

Především na základě anamnézy, prakticky negativního klinického vyšetření, spojitosti v anamnéze udávané bolestí hlavy a především vyloučení jiné příčiny jsme u pacientky určili diagnózu pravděpodobná vestibulární migréna dle Neuhauserovy klasifikace (12).

Pacientce byl nasazen flunarizin v dávce 10 mg jednou denně a stav pacientky se výrazně zlepšil prakticky až do stavu před vznikem obtíží. Kvalitu života pacientka hodnotí jako velmi dobrou.

Diskuze

Vestibulární migréna patří dle některých literárních zdrojů mezi druhou nejčastější příčinou paroxyzmálních poruch rovnováhy v populaci (18). Asociace mezi migrénou a vertigem je podpořena studiemi, které poukazují na vyšší výskyt poruchy rovnováhy u pacientů s migrénou (7, 8). Nicméně dle International Headache Society’s (IHS) není vestibulární migréna zařazena do klasifikace migrén (5) a stále je její terminologie nejednoznačná. Vestibulární migréna se někdy označuje jako monosymptomatická forma bazilární migrény, která je jedním ze subtypů migrény dle IHS. Nicméně i zde narážíme na jisté nepřesnosti. Příkladem můžeme uvést rozdíl v trvání záchvatu u vestibulární migrény, který může být v rozmezí od několika sekund až po dny, na rozdíl od klasické migrény s aurou, jejíž záchvat trvá od 5 do 60 minut (2).

Spekuluje se rovněž nad patofyziologií VM. Jedna z hypotéz uvádí, že vertigo u VM je ekvivalentem aury v povodí arteria basilaris v důsledku šíření neurální deprese na mozkový kmen. Výsledkem šíření této deprese může být i vasospazmus v povodí arteria auditiva interna, což může vysvětlovat záchvaty charakteru periferního vestibulárního syndromu s audiologickými symptomy. Rovněž se zvažuje role noradrenergních projekcí z locus coeruleus a serotonergních vstupů z nucleus dorsales raphe v ovlivnění centrálních vestibulárních systémů. A konečně je nutné zmínit i teorii popisující mutaci genu pro kalciové kanály CACNA1A v podobě familiární hemiplegické migrény a epizodické ataxie typu 2 (3, 4, 13, 15).

Diagnóza definitivní vestibulární migrény není příliš složitá a je postavena především na anamnestických datech. V obecném pohledu se jedná o asociaci migrenózních obtíží a vertiga při vyloučení jiných příčin. Diagnosticky obtížnější je situace, když není korelace vertiga a bolesti hlavy. V tomto případě se může jednat o pravděpodobnou vestibulární migrénu nebo zcela jinou etiologii a bolest hlavy může být naprosto nezávislým faktorem. V současné době lze použít diagnostická anamnestická kritéria pro určení definitivní a pravděpodobné vestibulární migrény dle Neuhausera (tab. 1).

Z tabulky 1 je patrné, že jak v případě definitivní tak u pravděpodobné vestibulární migrény se jedná o poruchu rovnováhy střední intenzity. Může se jednat o rotační vertigo, iluzi pohybu objektů, polohově vázané vertigo či intoleranci pohybu hlavy. Naše pacientka uvedla jak rotační vertigo, tak určitý pocit plavání v prostoru. Další nezbytnou podmínkou k určení definitivní diagnózy vestibulární migréna je bolest hlavy. Ta by měla být oddiagnostikována neurologem jako migréna splňující kritéria dle IHS. Dle některých prací stačí, že je migréna přítomna v rodinné anamnéze, nebo byl pacient v minulosti s migrénou léčen. Ačkoliv je pro klasickou migrénu typická hemikranická bolest, u VM se setkáváme spíše s bolestí v okcipitální krajině, nebo se jedná o pocit tlaku za krkem nebo v celé hlavě (2). U naší pacientky se jednalo jak o hemikranickou bolest, tak o pocit tlaku v okcipitální oblasti, která ale na druhou stranu může jít zčásti na vrub udávaným cervikogenním obtížím. Co ale svědčí proti cervikogenní etiologii je přítomnost fotofobie a fonofobie v záchvatu a také prakticky nulový efekt rehabilitace krční páteře, kterou pacientka opakovaně podstoupila. Rovněž jsme vyloučili ložiskovou patologii v oblasti mozku a krční páteře pomocí MRI a dekompenzaci epilepsie, se kterou se pacientka trvale léčí pomocí opakovaných neurologických kontrol, včetně opakování EEG.

Pro VM jsou dále dosti typické poruchy okulomotoriky (tab. 2), které se mohou vyskytovat i v období mezi záchvaty. Nejčastěji se jedná o alteraci pomalých sledovacích očních pohybů, přítomnost pohledového nystagmu atd. U naší pacientky jsme pomocí elektronystagmografie zachytili lehkou poruchu pomalých sledovacích očních pohybů v horizontální rovině. Vestibulární migrénu mohou většinou přechodně doprovázet kochleární symptomy ve smyslu percepční poruchy sluchu a tinnitus (9). Tyto symptomy na pravém dobře slyšícím uchu u naší pacientky nebyly přítomny. Je nutné se vždy na přidružené audiologické symptomy cíleně dotazovat a vyšetřovat, protože VM s kochleárními symptomy může velmi dobře napodobit menieriformní záchvat (16).

Zajímavým faktem u VM je její častá asociace s benigním paroxyzmálním polohovým vertigem, Menierovou chorobou a kinetózou. V dětském věku se považuje benigní paroxyzmální vertigo rovněž za migrenózní ekvivalent.

V diferenciální diagnóze je nutné vyloučit kromě výše uvedených diagnóz také patologii v zadní lební jámě, roztroušenou sklerózu, vestibulární paroxyzmii, vertebrobazilární insuficienci a autoimunitní chorobu (6).

Terapie vestibulární migrény je v zásadě podobná terapii klasické migrény. Lze jí rozdělit na terapii v záchvatu, kde lze užít klasická antimigrenotika (např. sumatriptan, naratriptan), antiemetika (např. metoklopramid, dinehydrinát), analgetika (např. diclofenac, naproxen) a dále na terapii profylaktickou, jejíž cílem je snížit intenzitu a frekvenci záchvatů. V profylaktické terapii máme vynikající zkušenosti s blokátory vápníkových kanálů (např. cinarizin, flunarizin), betablokátory (např. metoprolol) a s antikonvulzivy (např. topimarát). Profylaktickou terapii se doporučuje užívat alespoň 3 měsíce a dále dle stavu a typu léku dalších 3-6 měsíců (1, 10, 11).

Nedílnou součástí režimové terapie je vyvarování se některým dráždivým potravinám jako je alkohol, kofein, kořeněná jídla, červené víno atd. Rovněž se doporučuje dostatečný a kvalitní spánek a dostatek pohybu (14).

Především na základě anamnézy jsme u pacientky stanovili diagnózu pravděpodobná vestibulární migréna. Po nasazení terapie flunarizinem 10 mg na noc se stav pacientky výrazně zlepšil a kvalitu života hodnotí jako velmi dobrou.

Závěr

Vestibulární migréna patří mezi jednu z nejčastějších příčin paroxyzmální poruchy rovnováhy, jejíž diagnóza se opírá především na datech z pečlivě odebrané anamnézy. Je nutné pamatovat i na to, že záchvat nemusí vždy doprovázet bolest hlavy a může se projevit pouze monosymptomatickou paroxyzmální poruchou rovnováhy. Přestože se jedná spíše o neurologickou jednotku, je nutné, aby ORL lékaři o této klinické diagnóze měli ponětí především proto, že záchvat může napodobovat v určitém procentu i periferní vestibulární syndrom s přechodnými audiologickými příznaky.

Práce byla podpořena projekty UNCE 204013, UK 2010-260510, Prvouk P-27.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Čada, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zdenek.cada@lf1.cuni.cz