Obstrukční syndrom spánkové apnoe - srovnání efektivity různých chirurgických přístupů

Súhrn

Cílem této retrospektivní studie bylo zhodnocení účinnosti různých chirurgických přístupů používaných při léčbě obstrukčního sleep apnoe syndromu (OSAS): oboustranné tonzilektomie, samotné uvulopalatopharyngoplastiky (UPPP), uvulopalatopharyngoplastiky kombinované s radiofrekvenční termoterapií (RFITT) kořene jazyka a kombinovaný výkon UPPP+RFITT kořene jazyka doplněný o septoplastiku. Studie zahrnovala 133 pacientů, kteří podstoupili jednodobý chirurgický zákrok. Základním kritériem úspěšnosti bylo posouzení změn apnoe-hypopnoe indexu určeného celonoční monitorací před výkonem a 6 měsíců po výkonu. Dále byla hodnocena subjektivní odezva pacienta a množství chirurgických komplikací. Průměrná úspěšnost chirurgické léčby byla 51%, lepší výsledky byly zaznamenány u pacientů s lehčím stupněm OSAS. Při porovnání jednotlivých výkonů se efektivita pohybovala v rozpětí 45-71 %, kdy kombinované výkony dosahovaly mírně vyšších hodnot než samotná UPPP. Celkové či částečné subjektivní zlepšení obtíží popisovalo 84 % pacientů. Komplikace výkonu se vyskytly pouze u 3 % pacientů.

Klíčová slova:
ronchopatie, obstrukční sleep apnoe syndrom, uvulopalatopharyngoplastika, radiofrekvenční termoterapie

ÚVOD

Syndrom spánkové apnoe (SAS) je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných apnoických pauz a/nebo hypopnoí během spánku s doprovodným poklesem saturace kyslíku v krvi pod 90 % Sp02. Apnoe je definována jako zástava dechu na více než 10 vteřin, hypopnoe jako pokles proudění vzduchu o více než 50 %. SAS rozdělujeme na obstrukční (OSAS), který vzniká na podkladě patologického uzávěru nebo zúžení horních dýchacích cest, a centrální, jehož podstatou je snížení nebo zástava ventilačního úsilí při selhání centrálních kontrolních mechanismů (24). Problémy spojenými s chrápáním trpí asi 24 % mužů a 14 % žen, prevalence SAS se udává 4% u mužů a 2% u žen (25).

Příčinou OSAS je patologické zúžení nebo úplné uzavření horních dýchacích cest. Jejich průchodnost ovlivňují anatomické poměry jednotlivých lokalit; např. deviace nosního septa, hypertrofie nosních skořep, adenoidní vegetace, zvětšené tonzily, prodloužené měkké patro, makroglosie, mikrognacie nebo hypertrofie jazykové tonzily (1). Dalším faktorem je nedostatečný svalový tonus struktur vyztužující dýchací cesty, zejména skupiny hltanových svěračů, svaloviny měkkého patra a hlubokých svalů jazyka. Díky tomu dochází ve spánku při inspiriu k nasávání měkkých tkání do lumen dýchacích cest, které způsobí vibraci projevující se charakteristickým zvukem popisovaným jako chrápání. Ve chvíli, kdy dojde ke kompletnímu uzavření dýchací trubice, se proud vzduchu zastaví a nastává obstrukční apnoická pauza. Ta je ukončena probouzecí reakcí, při které je obnoven tonus faryngeálního svalstva a pacient opět začne dýchat, často následuje kompenzatorní hyperventilace s doprovodným explozivním chrápáním (3). Následky opakování tohoto patologického cyklu můžeme shrnout do dvou bodů: 1. nekvalitní frakcionovaný spánek neplní funkci regenerace organismu, z toho plyne zvýšená denní únavnost a sklon k usínání přes den, 2. opakované desaturace vedou k hypertenzi (vyskytuje se u 40-60 % pacientů) s rizikem vzniku dalších kardiorespiračních poruch (17, 23).

Prvním krokem při diagnostice OSAS je podrobná anamnéza se zaměřením na kvalitu a kvantitu spánku, noční epizody probouzení, přítomnost chrápání a zástav dechu. Důležitým faktorem pro vznik OSAS je hodnota body mass indexu (BMI) (9). Druhým krokem je komplexní ORL vyšetření, včetně endoskopie. Zvláštní pozornost bychom měli věnovat šíři velofaryngeální úžiny, velikosti tonzil a případné hypertrofii kořene jazyka. Třetím krokem je celonoční monitorace. Jedná se o souběžnou registraci proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy, dýchacích pohybů, saturace hemoglobinu kyslíkem a registraci pulzů/EKG a bývá označována jako vícekanálová polygrafie. Pokud je doplněna o elektroencefalografii, elektrookulografii a elektromyografii svalů brady a svalů dolních končetin, jedná se o kompletní polysomnografii (PSG). Největší význam spánkové monitorace spočívá v odlišení primární ronchopatie a sleep apnoe syndromu a rozdělení SAS podle převažujícího mechanismu vzniku pauz na centrální a obstrukční variantu a konečně stanovení stupně závažnosti na základě apnoe/hypopnoe indexu (AHI - počet apnoe + hypopnoe za hod.). Dle tohoto indexu rozlišujeme lehký (AHI 5-15), středně těžký (AHI 15-25) a těžký syndrom spánkové apnoe (AHI více než 25) (22).

Terapie OSAS zahrnuje metody konzervativní a chirurgické. Jednou z možností konzervativní léčby jsou režimová opatření. Pacientovi doporučujeme pravidelnou životosprávu, dostatek spánku, redukci nadváhy, zvýšení fyzické aktivity, zákaz kouření, alkoholu a hypnotik nebo sedativ s myorelaxačním působením (8). Za zlatý standard v léčbě SAS se stále považuje přetlaková ventilace (CPAP - continuous positive airway pressure) (16). V tomto případě přístroj spojený trubicí s maskou na nose či ústech pacienta vytváří mírný pozitivní přetlak v dýchacích cestách a tak brání jejich kolapsu. Výhodou této léčby je jednoznačně její efektivita, která se pohybuje okolo 90 %. Nevýhodou zůstává poměrně nízká compliance kolem 60 % (11).

Chirurgická léčba se dělí podle lokality intervence. Nosní chirurgie je zaměřena na odstranění překážky v nosní dutině či nosohltanu. Cílem chirurgické léčby je snížení nosní rezistence a tím zlepšení nosní průchodnosti, což je důležité např. před následným používáním cPAP (14, 15). Základním chirurgickým výkonem pro oblast tonzil a měkkého patra u OSAS zůstává uvulopalatopharyngoplastika (UPPP), včetně oboustranné tozilektomie. Její úspěšnost z hlediska redukce AHI se pohybuje kolem 50 % (4). V posledních letech se dostává do popředí také tvz. minimálně invazivní chirurgie - výkony prováděné většinou v lokální anestezii s minimální morbiditou a komplikacemi pro pacienta. V současné době jsou hlavními představiteli této skupiny laserová uvuloplastika (laser assisted uvuloplasty - LAUP), a dále radiofrekvenční termoablace (radiofrequency induced thermotherapy - RFITT) měkkého patra, tonzil a kořene jazyka, kdy po vpíchnutí hrotu aplikátoru do ošetřované tkáně je zahřán přesně definovaný objem tkáně až na 80°C, tkáň je denaturována. Důsledkem je zmenšení objemu a částečné vyztužení měkkého patra nebo kořene jazyka se současným omezením jejich kolapsibility. Obecně však tyto výkony jsou vhodnější pro prosté chrápání a u pacientů s OSAS mají jen omezenou účinnost (5, 13). Chirurgické řešení v oblasti kořene jazyka zůstává stále problematickou otázkou a přes množství navržených postupů (klínovité resekce, genioglosální advancement) je úspěšnost pro tuto oblast nedostatečná. Nejrozsáhlejší výkon, který je pro OSAS diagnózu prováděn, je maxillo-mandibulární předsun - posunutí jak maxily tak mandibuly o přibližně 1 cm dopředu. Posunuté fragmenty jsou fixovány ploténkami. Tato metoda má jako jediná srovnatelnou účinnost s terapií cPAP, kolem 90 %, nepříznivým faktorem ale zůstává výrazně změněný obličejový typ pacienta (21). Jako metoda poslední volby u těžkých apnoiků, netolerující cPAP, zůstává tracheostomie. Diagnosticko-terapeutický algoritmus pro pacienty s OSAS publikovaný Versem je používán na pracovišti autorů (obr. 1) (20). Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit úspěšnost léčby OSAS u pacientů operovaných na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole v závislosti na volbě chirurgické modality.

METODIKA

Do studie byli zařazeno 133 dospělých pacientů s diagnózou OSAS, kteří v letech 2006 - 2011 podstoupili chirurgický zákrok a byla u nich provedena kontrolní spánková monitorace po 6 měsících od výkonu. Pacienti, kteří nepodstoupili celý vyšetřovací algoritmus, včetně monitorace před a po výkonu, byli ze studie vyřazeni. Každý pacient byl nejprve vyšetřen ve spánkové ambulanci. Zde byla odebrána anamnéza, pacient vyplnil dotazník ESS (Epworthské škály spavosti) a na vizuálně - analogické škále vyznačil intenzitu chrápání v rozmezí 0-10. Dále bylo provedeno komplexní ORL vyšetření, které zahrnovalo vyšetření nosní dutiny zrcátkem a endoskopicky, nosohltanu, dutiny ústní s důrazem na poměry v oblasti úžiny hltanové (tonzily, patrové oblouky, uvula, měkké patro) a oblasti za kořenem jazyka. Pro posouzení velikosti tonzil bylo použito hodnocení dle Friedmanna, pro posouzení vzájemné pozice patrových oblouků a kořene jazyka jsme použili Mallampatiho skóre (2). Dále následovalo vyšetření hrtanu a hypofaryngu nepřímou laryngoskopií. Zhotovení RTG cefalometrického snímku lebky z bočního pohledu k verifikaci retrobazilinguálního zúžení nebylo rutinně prováděno.

Následně byla na zdejším pracovišti provedena celonoční spánková monitorace v rozsahu vícekanálové polygrafie. Dle výsledku byli pacienti rozděleni do následujích skupin: 1. primární ronchopatie (AHI < 10), 2. lehký stupeň OSAS (AHI 10-20), 3. středně těžký stupeň OSAS (AHI 20-40), 4. těžký stupeň OSAS (AHI > 40). Toto rozdělení platné v době počátku studie dnes již není aktuální, nicméně pro lepší možnost srovnávání dat bylo v našem případě ponecháno. Do studie byli zařazení pacienti s lehkým a středně těžkým stupněm s BMI ≤ 30 indikováni k primární chirurgické intervenci a dále část pacientů, která netolerovala nebo rovnou odmítla léčbu přetlakovou ventilací, a proto byla u nich byla indikována chirurgie jako metoda druhé volby. Konkrétní typ výkonu byl stanoven na základě doporučení lékaře spánkové ambulance podle lokálního nálezu a výsledku spánkové monitorace. Při hypetrofii tonzil (Friedmann III-IV), jako jediného patologického nálezu, byla indikována oboustranná tonzilektomie, při poklesu zadních patrových oblouků byla indikována UPPP (Mallampati II-IV), při současném laryngoskopickém nálezu hypertrofie kořene jazyka byl výkon doplněn o RFITT. Při subjektivním zhoršeném dýchání nosem a nálezu deviace septa byl výkon rozšířen o septoplastiku. Po půlročním intervalu byli všichni pacienti indikováni ke kontrolní monitoraci, úspěšnost léčby byla stanovena na základě procentuálního výpočtu redukce AHI před a po výkonu a dále z hlediska splnění Sherových kritérií (redukce AHI pod 50 % hodnoty před léčbou a zároveň pokles AHI pod absolutní hodnotu 20) (18).

Zároveň byli pacienti po 6 měsících od operace dotazováni na zlepšení subjektivních obtíží (chrápání, přítomnost apnoických pauz dle tvrzení spolunocležníka, nekvalitní spánek, zvýšená denní únavnost). Pacienti měli na výběr ze tří možností: 1. bez obtíží, chrápání výjimečné, bez apnoických pauz, spánek kvalitní, se současným stavem jsou spokojeni, 2. částečně zlepšeni, chrápání menší intenzity, ale přetrvává, apnoické pauzy výjimečně, bez vyšší denní únavnosti, 3. pacienti bez zlepšení, chrápání i apnoické pauzy a vyšší denní únavnost přetrvávají.

VÝSLEDKY

V souboru 133 pacientů bylo zastoupeno 112 mužů a 21 žen (poměr muži: ženy byl 5,3:1). 59 pacientům (44 %) byl diagnostikován lehký stupeň, 60 pacientům (45 %) středně těžký stupeň a 14 pacientům (11 %) těžký stupeň OSAS (graf 1). Nejčastějším chirurgickým výkonem byla kombinace uvulopalatopharyngoplastiky a radiofrekvenční termoablace kořene jazyka (101 pacientů, 76 %), dále uvulopalatopharyngoplastika jako samostatný výkon (24 pacientů, 18 %), oboustranná tonzilektomie (4 pacienti, 3 %) a kombinace UPPP + RFITT kořene jazyka a septoplastiky (4 pacienti, 3 %) (graf 2). U čtyř (3 %) pacientů se objevilo klinicky významné pooperační krvácení, u dvou z nich byla nutná chirurgická revize v celkové anestezii. Z dlouhododobých komplikací si tři (2,2 %) pacienti stěžovali na ztrátu chuti, přetrvávající velofaryngeální insuficience byla popisována jedním pacientem. Při hodnocení úspěšnosti chirurgie byla zjištěna redukce AHI u 121 (91 %) pacientů, u 12 (9 %) pacientů byl index stejný či vyšší než před výkonem. Průměrné AHI před výkonem bylo 25,47, po výkonu 12,49, průměrný pokles AHI byl tedy o 51 %. Při porovnání úspěšnosti léčby na základě závažnosti onemocnění došlo k poklesu AHI o 54 % u lehkého stupně, o 49 % u středního a o 45 % u těžkého stupně OSAS (graf 3, graf 4). Sherova kritéria byla splněna v 81 (61 %) případech, naopak v 52 případech (29 %) nedošlo k adekvátnímu snížení AHI pod tuto hranici (graf 5). Při porovnání úspěšnosti jednotlivých chirurgických přístupů byla dosažena největší redukce AHI po oboustranné tonzilektomii o 71 % a dále o 61 % po kombinovaném výkonu UPPP + RFITT kořene jazyka + septoplastika. Obě tyto metody však byly prováděny jen u relativně malého množství pacientů. U kombinovaného výkonu UPPP + RFITT kořene jazyka byla zjištěna úspěšnost 51% a u samotné UPPP 45% z hlediska redukce AHI (graf 6). Sherova kritéria byla splněna u 58 % UPPP a u 62 % UPPP + RFITT (graf 7). Svůj stav po výkonu na základě subjektivního hodnocení hodnotilo 70 (53 %) pacientů jako zcela bez obtíží, 42 (31 %) pacientů jako částečné zlepšení a 21 (16 %) pacientů bez zlepšení (graf 8).

DISKUSE

Ačkoliv je k léčbě OSAS používáno mnoho chirurgických technik a jejich počet stále narůstá, zůstává UPPP stále metodou první volby (4). I když se její úspěšnost pohybuje u neselektovaných pacientů kolem 50 %, většina alternativních výkonů nemá o mnoho větší efektivitu nebo zde existují závažné nevýhody (10). Poměr mužů a žen, kteří podstoupili chirurgickou léčbu na zdejším pracovišti, byl 5,3:1, což je více než uvádí Young (25). Pravděpodobné vysvětlení spočívá v menší motivaci žen podstoupit chirurgický zákrok, muži tak většinou činí na impulz partnerky, které bývají jako spolunocležnice projevy ronchopatie i OSAS více postiženy než muži. UPPP jako samostatný výkon nebo v kombinaci s RFITT kořene jazyka je obecně indikováno pro lehký až středně těžký SAS. Také v našem souboru většina pacientů měla diagnostikovaný lehký (44 %) nebo středně těžký SAS (45 %). Pacientů s těžkým OSAS bylo pouze 14 a u všech nebyla UPPP metoda první volby, 8 pa-cientů netolerovalo léčbu přetlakovou ventilací a 6 pacientů ji rovnou odmítlo a preferovalo chirurgický zákrok.

Při hodnocení redukce předoperační a pooperační hodnoty AHI byla chirurgická léčba celkově úspěšná u 51 % pacientů. Vyšší úspěšnost (54%) se nám podařilo dosáhnout u pacientů s lehkým OSAS, naopak čím těžší byl stupeň OSAS, tím nižší procento úspěšnosti jsme získali (u těžkého stupně OSAS 45%). Tyto výsledky jsou v korelaci s publikovanými výsledky ORL kliniky v Mannheimu, které uvádí efektivitu chirurgické intervence 45-60%, a která klesá se stoupajícím předoperačním AHI (4, 10). Sherova kritéria byla splněna v 61 %. Rozdíl úspěšností z hlediska redukce AHI a Sherových kritérií je dán větším procentuálním zastoupením lehkých apnoiků ve skupině, u kterých je hodnota AHI již před výkonem pod 20. Z hlediska volby chirurgického přístupu byl rozhodující výsledek spánkové monitorace společně s klinickým nálezem v ORL oblasti. Pouze čtyřem pacientům byla provedena prostá tonzilektomie, která se jako výkon pro OSAS indikuje pouze výjimečně na základě jasně daného klinického nálezu (19). Úspěšnost oboustranné TE z hlediska redukce AHI byla 71% a ve všech případech splnila Sherova kritéria. UPPP jako samostatný výkon byla provedena u 24 pacientů se 45% úspěšností (redukce AHI), respektive 58% (Sherova kritéria). Pokud byla UPPP prováděna v kombinaci s radiofrekvenční ablací kořene jazyka jako víceúrovňová chirurgie, byla efektivita 51% (redukce AHI) a 62% (Sherova kritéria). Kombinovaný výkon je tedy účinnější, nicméně rozdíl zůstává v jednotkách procent. Maurer uvádí úspěšnost samostatné UPPP při dlouhodobém sledování 47%, u kombinované UPPP +RFITT pak 57% (10), což je přibližně v korelaci s výsledky naší práce. U čtyř pacientů, kdy byl výkon UPPP + RFITT doplněn ještě septoplastikou, byla úspěšnost 61% (redukce AHI) a 75% dle Sherových kritérií. Vyšší úspěšnost kombinace UPPP + RFITT + SPL je sice slibným výsledkem, ale tento soubor je ze statistického hlediska příliš malý, publikované práce prokazují, že chirurgie v nosní dutině nemá vliv na redukci AHI (14, 15). U pacientů, u kterých nebyla chirurgická léčba úspěšná, jsme nenašli žádný významný faktor společný pro jejich klinický obraz. Průkazně snižující účinnost byla zaznamenána pouze v závislosti s rostoucím stupněm OSAS a potvrzuje, že chirurgie v oblasti měkkého patra a kořene jazyka je vhodná zejména pro lehké a střední apnoiky (7, 12).

Subjektivní spokojenost u pacientů dosahovala 84 % (53 % pacientů bylo zcela bez obtíží, 31 % popsalo svůj stav jako částečně zlepšený), pouze 16 % pacientů pociťovalo nezlepšení nebo zhoršení svých obtíží. Hesselem udávané zlepšení kolem 80 % bylo tedy dosaženo i v našem souboru (3). Procento komplikací (3%) v našem souboru je v korelaci s průměrnými hodnotami ostatních prací (10, 13).

ZÁVĚR

Základní a nejúspěšnější metodou léčby OSAS dlouhodobě zůstává CPAP. Protože však až 40 % pacientů tuto léčbu neakceptuje, má chirurgie v léčbě OSAS své stálé místo. Nejrozšířenějším chirurgickým výkonem pro OSAS je uvulopalatopharyngoplastika, která je celosvětově doporučována jako metoda první volby při léčbě lehkého a středního SAS. Příčina obstrukce horních dýchacích cest není většinou omezena pouze na měkké patro a oblast tonzil, a proto se doporučuje v těžších případech zaměřit se i na ošetření kořene jazyka jako dalšího predilekčního místa kolapsu. Již jen množství navržených chirurgických řešení v této oblasti však napovídá, že žádné z nich není ideální. Rozsáhlé resekce kořene jazyka byly dnes prakticky zcela nahrazeny méně invazivními metodami, mezi kterými má dominantní postavení radiofrekvenční termoablace kořene jazyka (12). Je ale nutné konstatovat, že ideální chirurgické řešení OSAS stále chybí. Výše zmíněné přístupy stále operují s úspěšností mírně nad 50 % a nepřibližují se k úspěšnosti dosahované při léčbě přetlakovou ventilací (6, 10). Tyto závěry jsme plně potvrdili i v naší studii. Efektivita zákroků dle Sherových kritérií byla 71% u oboustranné tonzilektomie, 45% u samotné UPPP, 51% při spojeném výkonu UPPP + RFITT kořene jazyka a 61% u víceúrovňového výkonu UPPP + RFITT kořene jazyka + septoplastiky. Navíc procento úspěšnosti klesá s vyšším stupněm OSAS. Největším problémem s hlediska úspěšnosti léčby tedy zůstává skupina pacientů se středně těžkým OSAS, tedy skupina pacientů, kteří nejsou indikovaní nebo odmítají léčbu přetlakovou ventilací. Hledání optimálního postupu rozšíření kolapsibilní části dýchací trubice zůstává proto nadále úkolem odborníků, kteří se chirurgickou léčbou OSAS zabývají.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jaroslav Betka

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku1. LF UK a FN v Motole

Katedra otorinolaryngologie IPVZ

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jaroslav.betka@fnmotol.cz