Měření orofaryngeálního pH v diagnostice laryngofaryngeálního refluxu

Súhrn

Potíže způsobené laryngofaryngeálním refluxem (LPR) jsou častou příčinou vyšetření v ORL ambulancích, ale jeho diagnostika je nadále obtížná. 24hodinové měřené orofaryngeálního pH systémem Restech je novou diagnostickou metodou k detekci LPR. V naší kazuistice popisujeme případ mladé ženy, která pro podezření na LPR navštívila několik různých lékařů a podstoupila řadu vyšetření a až použití systému Restech vedlo ke stanovení diagnózy s následnou úspěšnou terapií.

Klíčová slova:

laryngofaryngeální reflux – gastroezofageální reflux – Restech – Dx-pH

ÚVOD

Gastroezofageální reflux je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Laryngofaryngeální reflux (LPR) je definován jako stav, kdy dojde k průniku refluxátu nad horní jícnový svěrač do oblasti dutiny ústní, hltanu, horních a dolních dýchacích cest (6). Při dlouhodobé nebo často opakované expozici dochází ke slizničnímu poškození a vzniku patologických změn, jako je např. aftózní stomatitida, angulární cheilitida, hyperplazie kořene jazyka, zubní eroze, chronická rinosinusitida, sekretorická otitida, faryngitida, laryngitida, laryngospasmus, granulom hlasivek, glotická a subglotická stenóza, globus pharyngeus, karcinom hrtanu, chrapot, chronický kašel, tracheobronchiální stenóza, bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), idiopatická plicní fibróza, syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS), spánková apnoe a nekardiální bolest na hrudi (14). Různé studie se snažily prokázat, že GERD a LPR jsou dvě propojené, ale specifické nemoci s rozdílnými rizikovými faktory, symptomy, patofyziologií, diagnostikou a odpovědí na terapii (7, 13). Na vzniku LPR se kromě kyselého žaludečního obsahu, který je hlavní příčinou refluxní nemoci jícnu, může podílet také pepsin a žlučové kyseliny (10). Většina pacientů s LPR nemá klasické příznaky refluxní nemoci, jako je pyróza a regurgitace, a stěžuje si na nespecifické potíže, jako je pocit lechtání nebo cizího tělesa v krku, kašel, chrapot nebo zahlenění. Z toho důvodu je diagnostika svízelná a pacienti vyhledávají pomoc vícero specialistů, a to zejména z oblasti ORL, pneumologie, gastroenterologie a případně i alergologie. Pacienti s extraezofageální symptomatologií refluxní nemoci tvoří podle některých studií až 10 % všech ORL pacientů a až 50 % všech pacientů s hlasovými potížemi (13). Zlatým standardem v diagnostice refluxní nemoci je 24hodinová multikanálová intraluminální impedance a pH metrie jícnu (MII-pH). Doporučené postupy pro diagnostiku refluxní nemoci ale cílí zejména na pacienty s klasickými příznaky a diagnostická kritéria pro MII-pH nedokážou odhalit mnoho pacientů s LPR (4). Z toho důvodu v poslední době vzniklo několik nových diagnostických metod, které se snaží rozpoznat právě tyto pacienty. Jednou z nich je i ambulatorní systém Restech Dx-pH. Tento systém detekuje refluxní epizody aerosolového i kapalného refluxu v laryngofaryngeální oblasti, na základě kterých může docházet k poškození přilehlých tkání a orgánů.

KAZUISTIKA

Pacientka, v době diagnózy ve věku 39 let, byla pro nespecifické potíže vyšetřena na jiném gastroenterologickém pracovišti včetně gastroskopie, ale pro neefektivitu zavedené PPI terapie byla lékařem následně odeslána na naše pracoviště k další diagnostice, a to k provedení jícnové manometrie a MII-pH, které na odesílajícím pracovišti nebyly dostupné. Při vstupním vyšetření si stěžovala na pálení, dráždění a svědění v krku trvající poslední rok, občas měla po ránu kašel, zahlenění, zadní rýmu a občasné říhání. Pálením žáhy netrpěla, neměla ani pocit kyselosti či hořkosti v dutině ústní, na potíže se v noci nebudila. Na našem pracovišti byla následně provedena manometrie jícnu, která byla bez patologie a MII-pH, jejíž výsledky ale podle diagnostických kritérií (4) pro refluxní nemoc nebyly přesvědčivé (AET 4,2 %, DeMeesterovo skóre 14,14, celkový počet distálních refluxních epizod 74, z toho 23 kyselých a 51 slabě kyselých, pacientka byla během vyšetření bez symptomů). Proto byla následně odeslána k ORL vyšetření, při kterém byl v nosohltanu bílý hlen, sliznice hltanu byly lehce hyperemické, tonzily atrofické, bez obsahu, hrtan volný, hybný, hlasivky s jemnou injekcí, v oblasti zadní komisury byla přítomná mírná hyperemie a hypertrofie. Celkově byl nález posouzen jako hraniční ve smyslu přítomnosti slizničních změn v hltanu a hrtanu odpovídajících LPR a pacientce bylo doporučeno provedení měření orofaryngeálního pH. Následně bylo provedeno vyšetření systémem Restech, kterého výsledek byl výrazně pozitivní s Ryanovým skóre ve vzpřímené pozici až 108,63. Pacientka byla pro potvrzený mimojícnový reflux odeslána k další terapii zpátky na naše pracoviště, kde byla zavedena terapie rabeprazolem v dávce 20 mg 2krát denně v kombinaci s H₂ blokátorem na večer. Pacientka byla poučena o nutnosti dietních a režimových opatření. Pro intoleranci rabeprazolu, po kterém pociťovala škrábání v krku, proběhla změna terapie na lanzoprazol 30 mg 2krát denně a H₂ blokátor byl ponechán. Na další kontrole po tříměsíční terapii pacientka udávala téměř kompletní ústup potíží, proto došlo ke snížení dávkování a byl ponechán pouze lanzoprazol v dávce 1krát denně ráno. Na další kontrole za 6 měsíců pacientka byla již asymptomatická, proto byla terapie vysazena s dalším užíváním pouze „on demand“, tj. při potížích. Zavedená terapie nemocné vyhovuje a zpětně vyšetření pomocí systému Restech hodnotila jako výrazně příjemnější než pomocí MII-pH, u kterého během dne pociťovala nepříjemné pocity dráždění v krku. I přes řadu předchozích vyšetření až samotné vyšetření orofaryngeálního pH sehrálo u naší pacientky klíčovou roli ve stanovení diagnózy a vedlo k zahájení úspěšné terapie.

DISKUSE

Systém Restech Dx-pH (Respiratory Technology Corp., San Diego, CA, USA) je novou diagnostickou metodou ke stanovení laryngofaryngeálního refluxu. Skládá se ze sondy, ambulatorního záznamníku a softwarového vybavení. Sonda má v průměru 1,5 mm a je zavedena transnazálně do orofaryngu asi 5 mm za uvulu, kde se pomocí velmi citlivé antimonové elektrody zaznamenává 2krát za sekundu (2 Hz) změna pH kondenzátu vydechovaného vzduchu, který se vysráží na povrchu sondy. Inovativní je schopnost zachytit i mikročástice evaporujícího refluxátu, které kondenzují na stěnách sliznic, zejména laryngu a faryngu. Na konci sondy je LED dioda, která při zavedení sondy bliká, což napomáhá přesnému umístění sondy v orofaryngu. Na druhém konci sondy je bezdrátový digitální vysílač, který se umísťuje na límec pacienta a je ve spojení se záznamníkem. Záznamník je kompaktní, snadno ovladatelné zařízení, pomocí kterého pacient udává změny polohy těla, vymezuje období jídla a zaznamenává subjektivní obtíže po dobu 24 hodin. Data se zaznamenávají na paměťovou kartu, následně se přenáší do počítače, a tam se pomocí softwaru automaticky vyhodnocují hodnoty měřeného pH a sleduje se výskyt hodnot pod stanovenými prahovými hodnotami pH 5,5, resp. 5,0 (1). Tyto hodnoty jsou výchozím zdrojem pro kalkulaci Ryanova skóre, které podobně jako DeMeesterovo skóre u MII-pH vypovídá o tíži refluxu u sledovaného pacienta. Laryngofaryngeální reflux se jeví jako hlavní příčina extraezofageální symptomatologie refluxní nemoci jícnu. Dosavadní studie však neprokázaly přímou souvislost mezi poklesem pH v distální části jícnu a následným poklesem pH v hypofaryngu při měření pomocí MII-pH s 2 pH sondou, kde druhé pH metrické čidlo bylo umístěno v hypofaryngu (3). Podobně ani ve studiích porovnávajících výsledky měření pomocí systému Restech a MII-pH nedošlo k nalezení korelace (2, 5, 8, 12). Při porovnávání obou metod je ale nutné vzít do úvahy, že MII-pH rozděluje epizody podle pH na kyselé (pH < 4,0), slabě kyselé (pH mezi 4,0 a 7) a nekyselé (s pH > 7), ale při hodnocení Restechu rozdělujeme refluxní epizody podle pH na těžké (pH < 5,5), středně těžké (pH mezi 5,5 a 6), mírné (pH 6 až 6,5), normální ( pH 6,6 až 8) a zásadité (pH > 8), což může být vhodnější pro diagnostiku LPR. Další rozdíl proti MII-pH je v četnosti měření pH, kdy systém Restech měří pH 2krát za sekundu, kdežto MII-pH každých 4–5 sekund. Tato zvýšená četnost měření umožňuje detekci většího počtu refluxních epizod. A v neposlední řadě je rozdíl v umístění měřicí elektrody, kdy u 2 pH MII-pH je v hypofaryngu a u systému Restech v orofaryngu. To vše může být příčinou, proč nenacházíme korelaci mezi výsledky MII-pH a Dx-pH. LPR byl dříve definován jako pokles proximálního pH pod 4. Existují ale důkazy, že mimojícnové symptomy můžou způsobovat také slabě kyselé refluxní epizody (pH mezi 4 a 7) s přispěním pepsinu a žlučových kyselin (9, 11). Proto nadále zůstává otázkou, co je příčinou LPR a jak jej co nejlépe prokázat. K validaci této nové perspektivní diagnostické metody před jejím širším uplatněním v klinické praxi je zapotřebí dalších studií s vhodnějším designem a na větším počtu pacientů než v dosavadních studiích. Zajímavá bude zejména korelace výsledku měření pomocí systému Restech a klinického efektu terapie u pacientů s pozitivním nálezem, jak tomu bylo u naší pacientky, ale podobné studie prozatím chybí. Naše kazuistika také manifestuje obtížnost problematiky mimojícnového refluxu a nutnost mezioborového přístupu v diagnostice a terapii pacientů.

ZÁVĚR

Měření orofaryngeálního pH pomocí zařízení Restech je novou diagnostickou metodou k detekci laryngofaryngeálního refluxu s potencionálním uplatněním v klinické praxi. Poskytuje možnost přesné diagnostiky zejména pro ORL lékaře s výrazně lepší tolerancí pacientem než aktuální metoda zlatého standardu MII-pH. Metoda je nyní schválená a registrovaná MZČR a vyšetření je hrazeno ze zdravotního pojištění. Pro její širší uplatnění je ale zapotřebí dalších klinických studií.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Tato práce byla podpořena grantem MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Do redakce došlo dne: 16. 10. 2019

Přijato k publikaci dne: 5. 12. 2019

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Štefan Konečný

Interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: stefankonecny@gmail.com