Přínos magnetické rezonance v diagnostice Ménièrovy choroby

Súhrn

Cíl: Ménièrova choroba je komplexní onemocnění vnitřního ucha, které je diagnostikováno podle určených diagnostických kritérií. Magnetická rezonance je klíčovým zobrazovacím vyšetřením, které nám umožní posoudit zejména oblast mostomozečkových koutů a vyloučit tak organickou retrokochleární příčinu senzorineurální nedoslýchavosti a závratí, ale může zobrazit i oblast vnitřního ucha a posoudit endolymfatický prostor. Cílem naší pilotní studie bylo zhodnotit zobrazení endolymfatického hydropsu pomocí magnetické rezonance na přístrojích 3 Tesla (3 T) a 1,5 Tesla (1,5 T) u pacientů s Ménièrovou chorobou.

Materiál a metodika: Od roku 2012 jsme začali využívat magnetickou rezonanci k posouzení endolymfatického hydropsu u pacientů se závratěmi, poruchami sluchu a tinitem. Skenování probíhalo na 1,5 Tesla zařízení (Toshiba Vantage) po intratympanální aplikaci kontrastní látky. Od roku 2017 s rozšířením dostupnosti přístroje 3 Tesla (Siemens Magnetom Skyra) je kontrastní látka aplikována intravenózně. Vyšetření umožňuje detailnější a přesnější zobrazení. Velkou výhodou je oboustranné zobrazení.

Výsledky: Do sledovaného souboru bylo zahrnuto celkem 41 vyšetření. Diagnóza definitivní Ménièrovy choroby byla stanovena u 18 vyšetření, v případě 23 vyšetření pak pravděpodobná diagnóza. Hydrops byl prokázán ve vyšších věkových kategoriích (u pacientů nad 60 let v 68,75 %). U žen byl stejný podíl prokázaného a neprokázaného hydropsu (50 % vs. 50 %). Naproti tomu ve skupině mužů byl hydrops prokázán v 71 %. U pacientů, kteří byli vyšetřeni na zařízení 1,5 T (20 pacientů), byl hydrops prokázán v 55 %. Ve skupině pacientů vyšetřených na 3 T zařízení (21 pacientů) byl průkaz hydropsu četnější (62 %). V případě definitivní diagnózy byl hydrops prokázán v 78 %, u pravděpodobné ve 44 % (p = 0,02).

Závěr: Diagnostika Ménièrovy choroby je založena na klinickém vyšetření a sledování průběhu nemoci. Magnetická rezonance může přispět k potvrzení diagnózy. V našem souboru vyšetření byl hydrops prokázán u 24 vyšetření (58,5 %) a byl četnější u pacientů s diagnózou definitivní Ménièrovy choroby (78 %).

Klíčová slova:

Ménièrova choroba – magnetická rezonance – endolymfatický hydrops

ÚVOD

Ménièrova choroba je onemocněním vnitřního ucha, jehož etiologie není dosud objasněna. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, nástup je pravděpodobně ovlivněn kombinací genetických faktorů a faktorů prostředí (20). Za všeobecně akceptovaný patofyziologický podklad je považována dysregulace metabolismu tekutin vnitřního ucha. V důsledku navýšení hydraulického tlaku dochází k hydropsu, následně k distorzím a rupturám struktur endolymfatického aparátu. Nicméně každý histopatologický nález endolymfatického hydropsu neznamená diagnózu Ménièrovy choroby. Typickou triádou příznaků je vertigo, senzorineurální nedoslýchavost typicky pro hluboké frekvence (fluktuující), tinitus, nekonstantně se připojuje pocit plnosti v uchu. Udávaná prevalence je 34–190/100 000 (30, 1). Široké rozmezí je zřejmě dáno metodikou zpracování dat. Oboustranná manifestace je udávána u 10 % pacientů při stanovení diagnózy, progresí onemocnění až ve 40 % případů. Častěji jsou postiženy ženy, a to 1,3 : 1 až 1,8 : 1. Nejčastěji se s onemocněním setkáváme u pacientů ve věku 40–60 let. Familiární výskyt je popisován v 8–9 % sporadických případů v evropské populaci (28). Onemocnění probíhá v několika stadiích. Zpočátku je hydropsem postižena kochlea, postupně se rozšiřuje i do vestibulárního aparátu. Počáteční stadia jsou pro pacienta nejvíce obtěžující, probíhají v atakách. Progresí hydropsu již není další prostor k fluktuaci tlaku a ataky vertiga přecházejí v konstantní pocit nestability, progreduje senzorineurální nedoslýchavost. Průběh onemocnění je velmi variabilní. Spontánní remise je podle některých autorů 50 % v průběhu dvou let a až 70 % v průběhu osmi let. Většina pacientů profituje z konzervativní terapie, chirurgická terapie je vyhrazena pro 5–10 % pacientů.

Diferenciální diagnostika je široká. Musíme zvažovat cerebrovaskulární onemocnění (TIA), vestibulární migrénu, vestibulární paroxysmie, autoimunitní onemocnění vnitřního ucha, Coganův syndrom, autosomálně dominantní typ senzorineurální nedoslýchavosti, tumory saccus endolymphaticus, nádory mostomozečkového koutu, neuroboreliózu, otogenní syfilis, Susacův syndrom či syndrom třetího okénka (perilymfatická píštěl, zvětšený endolymfatický ductus, dehiscence polokruhovitého kanálku) (20).

Podle kritérií AAO-HNS z roku 1995 lze dělit Ménièrovu chorobu podle stadia vývoje do 4 kategorií (jistá, definitivní, pravděpodobná, možná), přičemž jistá diagnóza je stanovena na základě patologického vyšetření spánkové kosti (2). Nová klasifikace zpracovaná Barányho společností z roku 2015 doznala zjednodušení a obsahuje dvě kategorie, definitivní a pravděpodobnou (20). Je založena na klinických kritériích (tab. 1).

Diagnostika

Diagnostika je založena na symptomatologii a klinickém průběhu onemocnění. Žádná objektivní metoda jednoznačně nepotvrdí ani nevyloučí diagnózu. Často je stanovena per exclusionem. De Sousa et al. vytvořili dvě sady audiologických a vestibulárních testů, které by měly vést k upřesnění diagnózy (4). Do rutinních testů zahrnuli tónovou audiometrii, slovní audiometrii, BERA, elektronystagmografii včetně kalorického testování. Objektivní metody přispívají ke zpřesnění diagnostiky a mohou být přínosem při odhalení počátečních stadií choroby. V poslední době je kladen stále větší důraz na jejich zařazení do standardu diagnostických postupů. Senzitivita a specificita testů jsou stále diskutovány. Poměrně rozšířenou metodou je elektrokochleografie. Chung et al. udávají senzitivitu v 71 %, specificitu v 96 % (8). Z vestibulárních testů se diskutuje význam vestibulárních evokovaných myogenních potenciálů (VEMP). Podle některých autorů je absence VEMP postižené strany ve více než 67 % v prvních 24 hodinách, pravděpodobně v důsledku hydropsu sakulu (14). Ke zhodnocení vestibulární funkce je možné využít video head impulse test (vHIT), který posuzuje vestibulookulární reflex ve vysokých frekvencích (4–7 Hz). Výsledky u Ménièrovy choroby jsou nespecifické. Je pozorována disociace mezi kalorickým testováním a vHIT (9, 17). Výsledky vHIT bývají normální i přesto, že kalorický test prokáže sníženou odpověď. Předpokládá se, že kalorická odpověď odráží míru hydropsu a vHIT vestibulární funkci (v závislosti na frekvenci) (9, 17).

Magnetická rezonance

Klíčovou zobrazovací metodou je magnetická rezonance. Může přispět k pochopení Ménièrovy choroby bez nutnosti histopatologické studie temporální kosti. V první řadě by měla vyloučit retrokochleární organickou patologii, ale může být využita přímo k zobrazení vnitřního ucha (5, 6, 9, 18, 19, 24, 25, 27). Jako kontrastní látka se používá gadolinium. Zásadní je poznatek, že kontrastní látka se nevstřebává do endolymfy, ale pouze do perilymfy a oblast hypointenzity koreluje se zobrazením endolymfatického prostoru. První zmínky o možnosti zobrazení endolymfatického hydropsu u pacientů s Ménièrovou chorobou uvedli Nakashima et al., když u pacientů aplikovali kontrastní látku intratympanálně s následným skenováním (po 24 hodinách) MR s využitím 3D-FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) (26). Kontrastní látka může být aplikována intratympanálně (5, 6, 7, 18, 24, 25, 26, 29, 32), či intravenózně (27). Některé práce prezentují data u pacientů s aplikací gadolinia do středouší přes Eustachovu tubu jako neinvazivní možnost (18, 19). Řada autorů prezentuje výsledky u pacientů s Ménièrovou chorobou po intratympanální aplikaci kontrastní látky s následným vyšetřením na 3 T přístroji (5, 6, 7, 18, 24, 25, 28, 32). Skenování je plánováno vždy 24 hodin po intratympanální aplikaci. Endolymfatický hydrops je specifickým nálezem na MR u pacientů s Ménièrovou chorobou. Statisticky signifikantní rozdíl zaznamenal Horii ve své práci, ve které porovnával výsledky zobrazení u pacientů s Ménièrovou chorobou a u pacientů s náhle vzniklou nedoslýchavostí (7). Grieve poukazuje na možnost zobrazení endolymfatického a perilymfatického prostoru na přístroji 1,5 T po intratympanální aplikaci (6). Nakashima et al. poukazují na nižší koncentraci kontrastní látky po intravenózním podání v oblasti perilymfy v porovnání s pozorováním po intratympanální aplikaci (27). Intravenózní podání kontrastní látky je méně invazivní a spolehlivěji zobrazí perilymfatický prostor kochley a vestibula na obou stranách (3). Intratympanální podání má nižší úspěšnost a je invazivní (3).

CÍL PRÁCE

Cílem práce bylo zhodnotit přínos zobrazovacích metod, magnetické rezonance, v diagnostice Ménièrovy choroby na úrovni přímé vizualizace hydropsu jako jejího předpokládaného podkladu. V naší práci jsme srovnávali zobrazení na přístrojích 1,5 Tesla (Toshiba Vantage) a 3 Tesla (Siemens Magnetom Skyra).

MATERIÁL A METODIKA

Magnetická rezonance (s aplikací kontrastní látky) s cíleným zaměřením na oblast vnitřního ucha je na naší klinice využívána od roku 2012. Od roku 2017 je dostupné zařízení 3 T, které přineslo možnost detailnějšího zobrazení. Do souboru bylo zařazeno celkem 38 pacientů, kteří podstoupili celkem 44 vyšetření. U dvou pacientů nebyly snímky z magnetické rezonance kvalitní (artefakty od zubní výplně, nedostatečný enhancement po intratympanální aplikaci), u jedné pacientky nebylo možno získat kompletní data. Tito pacienti byli vyřazeni. Celkem jsme tedy pracovali s 41 vyšetřeními. Průměrný věk pacientů byl 56 let (medián 57, min. 23, max. 87, směrodatná odchylka 16). Pacienty jsme podle věku rozdělili do 3 skupin. První skupinu tvořilo 5 pacientů věku do 40 let. Ve druhé skupině bylo zahrnuto 20 pacientů od 40 do 60 let. Ve třetí skupině byli pacienti starší 60 let. U pacientů, kteří byli vyšetřeni na 1,5 T přístroji, byla kontrastní látka aplikována intratympanálně. V případě vyšetření na přístroji 3 T byla kontrastní látka aplikována intravenózně. Na 1,5 T zařízení bylo provedeno celkem 20 vyšetření, na 3 T zařízení 21 vyšetření. Z toho 4 pacienti podstoupili v určitém časovém horizontu oba typy vyšetření. V případě intratympanální aplikace pacienti podepsali informovaný souhlas. Byl zajištěn souhlas etické komise (5).

Při výběru pacientů jsme vycházeli z diagnostických kritérií z roku 2015 (20). Na 1,5 T přístroji bylo rozložení diagnóz rovnoměrné (10 : 10), na 3 T zařízení bylo vyšetřeno 13 pacientů s pravděpodobnou diagnózou a 8 pacientů s definitivní. Do souboru byli zařazeni pacienti s opakovanými epizodami závratí, po vyloučení jiných příčin. Ze studie byli vyloučeni pacienti s anamnézou středoušního zánětu, úrazu, středoušní operace. V úvodu byla u pacientů pečlivě odebrána anamnéza se zaměřením na závratě (charakter, doba trvání, opakování, charakter jednotlivých epizod, změny sluchu, přítomnost tinitu, zalehnutí ucha). U pacientů bylo provedeno vyšetření otomikroskopické, základní vestibulární (vyšetření spontánního nystagmu, vyšetření VOR – head impulse test, vestibulospinální reflexy, stoj, chůze) a audiometrické vyšetření (tónová audiometrie, tympanometrie). Vývoj sluchového prahu jsme sledovali pomocí PTA (na frekvencích 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz). Součástí vyšetřovacího schématu u pacientů s vertigem bylo neurologické vyšetření k vyloučení centrální etiologie. Jako kontrastní látka byl v obou případech zobrazení využit gadobutrol. Charakteristiky jednotlivých skupin jsou uvedeny v tabulce 2.

Postup vyšetření – zařízení 1,5 Tesla (5)

Vyšetření na 1,5 T zařízení proběhlo na přístroji Toshiba Vantage jednotným protokolem. Kontrastní látka (gadobu­trol 1,0 mmol/ml) byla aplikována 24 hodin (± 7 hodin) před vyšetřením magnetickou rezonancí. Aplikace byla provedena přes tympanocentézu v zadním dolním kvadrantu do bubínkové dutiny na straně předpokládané patologie (hydropsu). Kontrastní látka byla ředěna 1 : 7 fyziologickým roztokem. Pacient byl po aplikaci látky polohován 60 minut s otočením hlavy ke zdravé straně s mírným záklonem.

Protokol:

• morfologické zobrazení: axiální 3D ssfp IAC (vzhledem obrázků jako 3D T2w space na 3 T), zaměřeno na mostomozečkové kouty,
• labyrint: koronární 3D T1w, axiální T1w FS (Fat Sat), koronární T1w FS, axiální Flair, (tloušťka řezů 1–2 mm).

Postup vyšetření – zařízení 3 Tesla

Vyšetření probíhalo na přístroji Siemens Magnetom Skyra. Kontrastní látka byla aplikována intravenózně, dvojnásobná dávka (double dose, gadobutrol 1,0 mmol/ml), 4–5 hodin před skenováním.

Protokol:

• morfologické zobrazení: axiální T2w 3D space skeny,
• labyrint: axiální IR 3D (inversion recovery), trvání 12 minut,
• mozek: axiální Flair, axiální T1w 3D mprage.

Zhodnocení bylo provedeno ve spolupráci otorinolaryngologa a radiologa. Ze skenů na 1,5 T přístroji byla hodnocena velikost defektu (nepřítomnost intezity) v oblasti vestibula vnitřního ucha (obr. 1). Přístroj 3 T umožňuje detailnější zobrazení a možnost rozlišit případné změny i v oblasti hlemýždě (obr. 2) a odlišit oblast sakulu a utrikulu. Posuzovali jsme velikost přítomného defektu, kdy jsme vycházeli ze skórovacího systému podle Nakashima pro oblast vestibula, kdy byl hodnocen podíl endolymfatického prostoru k velikosti celého vestibula (perilymfatický a endolymfatický prostor) (25).

Statistika

Ke statistickému zhodnocení jsme použili test nezávislosti M-V (Mann Whitney) chí kvadrát a t-testy. Hladina významnosti p < 0,05.

VÝSLEDKY

Do sledovaného souboru bylo zahrnuto celkem 41 vyšetření. U osmi pacientů byla stanovena diagnóza na základě anamnézy bez možnosti vyšetření v akutním stavu, případně byli dispenzarizováni na jiném pracovišti a odesláni byli s žádostí o provedení zobrazovacího vyšetření. U jednoho pacienta se závratě objevily s odstupem několika měsíců po manifestaci náhle vzniklé apikokochleární senzorineurální nedoslýchavosti s následnou fluktuací sluchu. U tohoto pacienta byla magnetická rezonance provedena před rozvojem závratí, hydrops byl potvrzen. Diagnóza definitivní Ménièrovy choroby byla stanovena u 18 vyšetření (10 vyšetřeno na 1,5 T přístroji, 8 vyšetření na 3 T), v případě 23 vyšetření pak pravděpodobná diagnóza (10 vyšetření proběhlo na 1,5 T přístroji, 13 vyšetření na 3 T). Průměrné sluchové ztráty nemocné strany u pacientů vyšetřených na 1,5 T byly 40,6 dB (PTA), srovnatelné s druhou skupinou (na 3 T) 41,2 dB. Hydrops byl prokázán u 24 pacientů (58,5 %). U pacientů s prokázaným hydropsem na magnetické rezonanci bylo PTA nemocné strany 44 dB. U pacientů bez prokázaného hydropsu bylo PTA nižší, 36 dB (p = 0,15). Hydrops byl prokázán ve vyšších věkových kategoriích (u pacientů nad 60 let v 68,75 %). Výsledky nejsou statisticky významné (p = 0,47). Byl zaznamenán statisticky nevýznamný rozdíl v průkazu hydropsu podle pohlaví. Bylo celkem 24 žen ve sledovaném souboru. U žen byl stejný podíl prokázaného a neprokázaného hydropsu (50 % vs. 50 %). Naproti tomu ve skupině mužů byl hydrops prokázán v 71 %.

U pacientů, kteří byli vyšetřeni na zařízení 1,5 T (20 pacientů), byl hydrops prokázán v 55 %. Ve skupině pacientů vyšetřených na 3 T (21 pacientů) zařízení byl průkaz hyd­ropsu četnější (62 %). Nebyla však zaznamenána statistická významnost (p = 0,65). Dále jsme porovnávali vyšetření z hlediska diagnózy. Z celkového počtu 41 vyšetření byla definitivní choroba u 18 pacientů, v případě pravděpodobné diagnózy bylo 23 vyšetření. U žen bylo srovnatelné zastoupení obou diagnóz (54 % definitivní vs. 46 % pravděpodobná). U mužů převládala diagnóza pravděpodobná (71 %). V případě definitivní diagnózy (celkem 18 vyšetření) byl hydrops prokázán v 78 %, u pacientů s pravděpodobnou diagnózou (celkem 23 vyšetření) to bylo ve 44 % (p = 0,02). Na 1,5 T zařízení byl podíl diagnóz stejný, v případě 3 T zařízení byl větší podíl pravděpodobné diagnózy (62 %, p = 0,44). Průměrná doba trvání nemoci byla 49,7 měsíců (medián 24, min. 1, max. 456, směrodatná odchylka 76,2). Nezjistili jsme závislost průkazu hydropsu na trvání potíží (průměr 49 měsíců v případě průkazu hydropsu vs. průměr 50 měsíců v případě negativního nálezu). 

DISKUSE

Diagnóza Ménièrovy choroby je většinou stanovena per exclusionem. Ačkoli každým dnem zaznamenáváme vývoj nových vyšetřovacích metod, pro diagnózu Ménièrovy choroby neexistuje žádná, která by byla specifická. Základem je pečlivě odebraná anamnéza, základní ORL vyšetření včetně audiometrického a vestibulárního. Ke stanovení diagnózy mohou sloužit další vyšetření (elektrokochleografie, VEMP či kalorický test), ze kterých můžeme skládat mozaiku s cílem stanovit správnou diagnózu. Možnost zobrazit perilymfatický a endolymfatický prostor magnetickou rezonancí nám otevírá nové možnosti ke stanovení přesné diagnózy. Původně se síla 1,5 T zdála být nedostatečnou pro detailní zobrazení vnitřního ucha, ale v případě intratympanální aplikace a při dodržení daného protokolu může být postačující (5). Naše pozorování se opírají o práci Grieve et al., kteří jako první prezentovali 13 pacientů s Ménièrovou chorobou, u kterých byl v 11 případech hydrops prokázán (6). Zařízení 3 T nám poskytuje detailnější zobrazení, stejnou kvalitu zobrazení za mnohem kratší čas. Limitem je větší náchylnost na pohybové artefakty. V případě intratympanální aplikace můžeme stát před otázkou volby strany u oboustranných projevů. Problémem může být i překážka v difuzi kontrastní látky k jamce okrouhlého okénka, např. vlivem jizvení (v našem souboru 2 vyšetření, která byla vyřazena). Úskalí spočívá i v načasování zobrazovacího vyšetření. V časnějších stadiích onemocnění se předpokládá, že přítomnost hydropsu je vázána na akutní projevy. Conte et al. (3) porovnávají obě metody aplikace kontrastní látky. Ze sledování vychází intravenózní aplikace jednoznačně přínosnější. Doporučují výhradně přístroj 3 T a poukazují na limity použití magnetické rezonance jako běžného nástroje při diagnostice Ménièrovy choroby. V přesnějším plánování zobrazovací metody jsou velkým přínosem vestibulární přístrojové metody. To může být limitem v případě naší práce, kdy byl hydrops prokázán v 58,5 % případů (pravděpodobných a definitivních diagnóz). Seo et al. prokázali hydrops u pacientů s definitivní diagnózou v 81 % v oblasti kochley, v 69 % v oblast vestibula. Magnetickou rezonanci provedli do 7 dnů od akutních projevů. Zjistili korelaci mezi tíží sluchové ztráty (podle PTA), elektrokochleografií a průkazem hydropsu v oblasti kochley (29). V některých pracích je průkaz endolymfatického hydropsu zaznamenán u všech pacientů s definitivní diagnózou (30) po intratympanální aplikaci kontrastní látky na 3 T zařízení. V našem souboru bylo na 3 T přístroji vyšetřeno celkem 8 pacientů s definitivní diagnózou, v 87,5 % (7 pacientů) byl hydrops prokázán. Žádná práce neprezentuje výsledky u pacientů na 3 T a 1,5 T zařízení současně. V našem pozorování nebyl statisticky významný rozdíl v záchytu hydropsu na 1,5 T a 3 T (55 % vs. 62 %, p = 0,65). Podíl diagnóz (definitivní, pravděpodobná) byl v obou skupinách srovnatelný. Zaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v záchytu hydropsu u pacientů s definitivní chorobou (v 78 %) v porovnání s průkazem hydropsu u pacientů s pravděpodobnou diagnózou (44 %) (p = 0,02).

ZÁVĚRY

Diagnostika Ménièrovy choroby je založena na klinickém vyšetření a sledování průběhu nemoci. Magnetická rezonance může přispět k potvrzení diagnózy, negativní nález však diagnózu nevyloučí. V našem souboru vyšetření byl hydrops prokázán u 24 vyšetření (58,5 %). Není patrná statisticky významná závislost průkazu hydropsu a typu zvoleného zařízení (MR 1,5 T nebo 3 T). Z našeho sledování vyplývá větší pravděpodobnost průkazu hydropsu u pacientů s diagnózou definitivní Ménièrovy choroby (78 %).

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 16. 6. 2019

Přijato k publikaci dne: 29. 10. 2019

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Hana Doucek Abboudová

Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: hana.doucek@nempk.cz

(hana.abboud@centrum.cz )