Zlomenina kostry hrtanu – kazuistika

Súhrn

Poranění hrtanu je málo častý stav, který může ohrozit pacienta na životě obstrukcí dýchacích cest. Časná dia­gnostika je klíčovým faktorem v jeho řešení. K hodnocení rozsahu postižení se nejčastěji používá Schaeferova klasifikace, podle které vznikl doporučený postup terapie. Názory na zajištění dýchacích cest orotracheální intubací v přednemocniční péči se v literatuře různí. Autoři prezentují případ 40letého muže se zlomeninou štítné chrupavky vzniklé po úderu pěstí do krku. Klinicky byl pacient bez dušnosti, byl přítomen otok měkkých tkání krku a podkožní emfyzém. Zobrazovací vyšetření prokázalo frakturu kostry hrtanu. V celkové anestezii byla provedena revize a rekonstrukce štítné chrupavky a zajišťovací tracheostomie. Pooperační průběh byl příznivý a pacient byl dekanylován. Při zevních poraněních krku je důležité pomýšlet na poškození struktur hrtanu. Časná dia­gnostika a terapie jsou klíčové, zásadní význam mají v první řadě zabezpečení dýchacích cest a prevence dušení, dále je snaha zajistit předpoklady pro zachování funkcí hrtanu (dýchání, fonace a polykání).

Klíčová slova:

hrtan – tracheostomie – úrazy hrtanu – zlomenina hrtanu

Úvod

Poranění hrtanu je málo časté, s incidencí 1: 5 000 až 1: 30 000 a mortalitou 17,9–40 %, [1, 2]. Častější jsou poranění tupá, nejčastěji v důsledku dopravních nehod. Výsledkem mohou být jak lacerace sliznice či edém, tak i poškození vazů hrtanu, dislokace arytenoidní chrupavky či zlomeniny štítné nebo prstencové chrupavky. Typické symptomy jsou bolest, dyspnoe, dysfonie, dysfagie, odynofagie či hemoptýza. Při fyzikálním vyšetření mohou být zjištěny edémy, hematomy, ekchymózy, podkožní emfyzém či palpační nález posunu/změny struktur hrtanu [1, 3, 4]. Jedná se o potenciálně závažný stav, neboť ohrožuje pacienta zúžením dýchacích cest, proto je časná dia­gnostika klíčová pro úspěšnou léčbu [5, 6]. Nejčastější klasifikace poranění hrtanu je klasifikace Schaeferova, která vymezuje 5 stupňů podle tíže poranění [4].

Kazuistika

Čtyřicetiletý muž byl vyšetřen na spádové pohotovosti pro úder pěstí do krku. Udával pouze dysfonii, bolest a hemo­ptýzu, fyzikálním vyšetřením byl zjištěn otok krku v oblasti hrtanu a subkutánní emfyzém. Pro podezření na poranění dýchacích cest bylo za přítomnosti ane­steziologa provedeno vyšetření krku a hrudníku počítačovou tomografií (CT) (obr. 1), kde byl patrný emfyzém zasahující do karotických hlubokých krčních prostor a do mediastina, dále fraktura přední části křídel štítné chrupavky. Spontánně ventilující pacient byl následně transportován zdravotnickou záchrannou službou na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Při příjezdu na naši ambulanci byl pacient při vědomí, dýchal volně, byl patrný chrapot a palpačně podkožní emfyzém přední strany krku od úrovně štítné chrupavky kaudálně, laterálně zasahující ke kývačům. Při transnazální flexibilní endoskopii hrtanu byla přítomna hyperemie sliznic, sliny s příměsí krve v hrtanovém vchodu a piriformních recesech, otoky a hematomy hlasivek, pravá hlasivka byla hybná, levá s omezenou pohyblivostí (obr. 2). Na základě klinického nálezu a nálezu fraktury štítné chrupavky na CT byla indikována revize krku v celkové anestezii s orotracheální intubací. Před výkonem bylo podáno 125 mg methylprednisolonu ve 30minutové infuzi. Intubace byla nekomplikovaná, provedená pomocí Macintoshova laryngoskopu.

Zevní přístup z vertikálního řezu po obnažení kostry hrtanu ukázal frakturu ve střední čáře mezi křídly štítné chrupavky, vpravo od ní se nacházel drobný úlomek chrupavky. Poranění pokračovalo vlevo do svaloviny hlasivky. Chrupavka štítná byla rekonstruována a sešita třemi vstřebatelnými stehy (obr. 3). Zvratné nervy nebyly vizualizovány. Následně byla provedena střední tracheo­stomie, polykací cesty byly zajištěny nazogastrickou sondou, která pro netoleranci pacientem musela být odstraněna 2. pooperační den, 8 dní byl podáván amoxicilin/klavulanát.

Pooperační průběh byl příznivý, 7. pooperační den byl pacient po předchozí kontrole dýchacích cest flexibilní laryngoskopií dekanylován, tracheo­stoma se spontánně uzavřelo. Laryngoskopicky byla levá hlasivka v paramediálním postavení s náznakem hybnosti, pravá hlasivka byla hybná (obr. 4). Dimise proběhla 17. pooperační den.

Diskuze

Poranění hrtanu jsou málo častá vzhledem k jeho velké pohyblivosti a ochraně okolními tkáněmi – sternem, mandibulou, krční páteří. Rozsah bývá různý, od otoků a poranění měkkých tkání až po fraktury chrupavek, častěji chrupavky štítné [1, 3, 4].

Převládají tupá poranění, nejvíce jako následky dopravních nehod, dále při sportovních úrazech a napadeních [2, 4, 7].

Fraktura štítné chrupavky je častější u osob starších 40 let v důsledku její osifikace, má tendenci se lámat na více místech [1, 3]. Osifikace hrtanu začíná v blízkosti dolních rohů štítné chrupavky a přiléhajících okrscích křídel a následně se šíří anteriorně a superiorně na zbytek chrupavky a hrtanu, arytenoidní chrupavky osifikují od báze. Úroveň osifikace je menší u žen než u mužů, u žen též začíná později [8, 9]. U dětí je fraktura vzácná v důsledku vyšší elasticity hrtanu a současně lepší ochrany výše postaveného hrtanu mandibulou [1, 3]. Otevřená poranění hrtanu jsou méně častá [3, 4]. Velmi vzácné jsou netraumatické fraktury hrtanu, od roku 1950 bylo popsáno pouze 8 případů [5].

Příznaky se mohou rozvíjet postupně, zpočátku bývá dobrá průchodnost dýchacích cest, která se může v následujících hodinách v důsledku rozvoje edému, hematomu či emfyzému zhoršit [6].

Základním úkolem v péči o pacienta s poraněním hrtanu je udržet průchodnost dýchacích cest [1, 4, 6, 10]. Ohledně zajištění dýchacích cest orotracheální intubací panují v literatuře rozpory. Gussack et al. doporučují provedení orotracheální intubace i při menších poraněních, Schaefer et al. naopak preferují nejdříve zhodnotit stav dýchacích cest a formulují následující doporučení pro orotracheální intubaci: 1. hrtan a průdušnice musí být intaktní se zachovanou kontinuitou, 2. dýchací cesty by měly být přístupné endoskopickému vyšetření na urgentním příjmu či operačním sále, 3. intubace vyžaduje provedení zkušeným lékařem. Adams et al. uvádějí, že benefit orotracheální intubace při poranění hrtanu závisí na zkušenostech intubujícího. Wang et al. naopak benefit intubace provedené před přijetím do nemocnice neshledali [6]. Další možností urgentního zajištění dýchacích cest při poranění hrtanu je koniotomie [6], kterou doporučuje Schaefer jako metodu volby v případě, že nejsou zajištěny výše zmíněné podmínky. Co se týče konverze na tracheostomii, Schaefer doporučuje její rutinní provedení [6]. Naopak Graham et al. ve své studii týkající se dlouhodobých výsledků koniotomie doporučují stran konverze individuální přístup – pokud je předpoklad dobré stability dýchacích cest v následujících dnech po výkonu, je možno koniotomii uzavřít, aniž by to s sebou neslo stran průchodnosti dýchacích cest dlouhodobé následky [11]. François et al. neshledávají vyšší výskyt komplikací u pacientů, jejichž dýchací cesty byly zajištěny koniotomií oproti pacientům, kterým byla provedena dolní tracheostomie [12]. Při stabilitě dýchacích cest se provádí laryngoskopické vyšetření k posouzení rozsahu poranění hrtanu. Další dia­gnostika a následná terapie by měly být komplexní, mezioborové, se zhodnocením dalších případných orgánových poranění včetně priority jejich léčby [1, 4, 10].

Ze zobrazovacích metod je doporučeno CT [1, 3, 6], indikováno je zejména u pacientů s anamnézou tupého úrazu přední části krku, dále u pacientů, u kterých není možné dobře prohlédnout hrtan a průdušnici či pokud nelze dostatečně zhodnotit rozsah poranění [4]. Lepší možnosti zobrazení hrtanu, průdušnice a měkkých tkání umožňuje magnetická rezonance, její využití v předoperační přípravě je však limitováno větší časovou náročností [1].

Nejrozšířenější klasifikací poranění hrtanu je Schaeferova klasifikace (tab. 1), která dělí poranění podle tíže na 5 stupňů [4]. Stupeň 1 zahrnuje pacienty s malými hematomy či laceracemi, přičemž není přítomna fraktura hrtanu. Do stupně 2 patří větší edémy a hematomy, drobnější slizniční poranění bez obnažení chrupavek hrtanu a fraktury skeletu hrtanu bez dislokace. Poranění stupně 3 jsou velké edémy, slizniční poranění s obnaženou chrupavkou, dislokované fraktury a nehybnost hlasivky. Stupeň 4 zahrnuje stejná poranění jako stupeň 3, patří sem ale větší disrupce přední části hrtanu, nestabilní fraktury a fraktury se 2 a více liniemi lomu. Stupeň 5 odpovídá kompletní laryngotracheální separaci [4]. Poranění u našeho pacienta odpovídalo stupni 4.

Terapie závisí na stavu pacienta, může být konzervativní (u pacientů s méně závažným poraněním) či chirurgická, endoskopickými či otevřenými technikami, dlouhodobé cíle terapie zahrnují zajištění průchodnosti dýchacích cest, polykání a fonace [1, 6]. V závislosti na Schaeferově klasifikaci byl vytvořen doporučený management péče u poranění hrtanu (tab. 2). U poranění stupně 1 a 2 je doporučen konzervativní postup se sledováním, medikamentózní terapií a režimovými opatřeními. Poranění stupňů 3–5 vyžadují operační revizi [4]. Endoskopické operační výkony při poranění hrtanu nejsou pro jejich nízkou úspěšnost časté, mnohem častější jsou operační výkony z otevřeného zevního přístupu, jejichž cílem je stabilizace zlomenin skeletu hrtanu, přičemž je důležité správné krytí obnažené chrupavky měkkými tkáněmi jako prevence vzniku granulací a chondritidy. U stavů s větší dislokací je pro prevenci nestability či zborcení kostry hrtanu možno zavést stent, nicméně řada autorů se domnívá, že tato metoda by měla být užita jen u závažných stavů a stent by neměl být ponechán déle než dva týdny [1].

Pooperační péče je podobná péči konzervativní, tj. observace, zvlhčování vzduchu, antibio­tika, kortikosteroidy, antirefluxní léčba a hlasový klid [1].

Závěr

Při poranění v oblasti krku je nutno pomýšlet též na možnost poškození hrtanu, neboť následky mohou být velmi závažné, spočívající zejména v uzávěru dýchacích cest, který se může rozvíjet opožděně v důsledku otoků, hematomů nebo posunem částí chrupavek hrtanu do jeho lumen. Terapie se primárně směřuje k zabezpečení dýchacích cest a zabránění rizika dušení, dalším cílem je zachování fonační, polykací a ochranné funkce hrtanu.

Poranění našeho pacienta byla střed- ně závažná, odpovídající stupni 4 podle Schaeferovy klasifikace, vyžadovala akutní revizi v celkové anestezii s rekonstrukcí štítné chrupavky, dočasnou tracheostomii a následnou podpůrnou terapii na lůžku, intenzivní péče na JIP nebyla nutná. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování v celkově dobrém stavu, jediným následkem úrazu byla částečně omezená hybnost levé hlasivky.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku ne­byly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti Surg.

ORCID autorů

T. Valenta 0000-0003-1781-7490

M. Černý 0000-0001-6740-6361

V. Chrobok 0000-0001-7537-139X

Přijato k recenzi: 18. 1. 2021

Přijato k tisku: 19. 3. 2021

MUDr. Tomáš Valenta

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

tomas.valenta@fnhk.cz