Kompartmentová chirurgia jazyka

Súhrn

Úvod: Kompartmentová chirurgia pri karcinóme jazyka je chirurgická metóda, ktorej cieľom je štandardizovane odstrániť nádorom postihnutú polovicu jazyka a regionálne krčné lymfatické uzlíny vcelku, a tým znížiť možnosť vzniku lokoregionálnej recidívy. Materiál a metodika: V práci je popísaná chirurgická technika, prehľad literatúry a prezentácia prvých skúseností na súbore 11 pacientov. Výsledky: Z 11 pacientov, 9 mužov a 2 žien s ochorením I.–IV. klinického štádia, sa lokoregionálna kontrola dosiahla u 9 pacientov (81,8 %). Jedna pacientka mala lokálnu recidívu, 1 pacientka regionálnu recidívu. Piati pacienti zomreli, 1 pacientka s regionálnou recidívou, 2 pacienti so vzdialenými metastázami, 1 pacient na metachrónnu duplexnú malignitu a 1 pacient na inú príčinu. R0 resekcia bola u 8 pacientov a blízky resekčný okraj mali ostatní 3 pacienti v rôznych štádiách ochorenia. Pooperačný defekt sa rekonštruoval u 10 pacientov infrahyoidným muskulokutánnym stopkatým lalokom a u 1 pacienta pektorálnym muskulokutánnym stopkatým lalokom. Záver: Kompartmentová chirurgia jazyka sa v indikovaných prípadoch javí ako dobrá metóda na dosiahnutie lokoregionálnej kontroly a negatívnych okrajov. Údaje je potrebné potvrdiť na väčšom súbore pacientov so zhodnotením aj ďalších, najmä funkčných parametrov.

Klíčová slova:

glosektómia – karcinóm jazyka – chirurgia jazyka

Chirurgická liečba karcinómu jazyka je v súčasnosti prvou voľbou vo všetkých štádiách ochorenia. Vo včasných štádiách majú síce resekcia nádoru a samostatná rádioterapia podobné výsledky v prežívaní, ale kumulovaná analýza onkologických a funkčných výsledkov preferuje chirurgiu pred ožarovaním [1, 2]. Pri pokročilých štádiách, postihnutí regionálnych lymfatických uzlín a pozitívnych chirurgických okrajoch sa pro­gnóza ochorenia výrazne zhoršuje, čo si vyžaduje kombinovanú liečebnú stratégiu s využitím chirurgickej aj onkologickej liečby [3, 4].

Donedávna neexistovala presne zadefinovaná chirurgická liečba karcinómu jazyka. Tzv. široká excízia nádoru s dostatočným makroskopickým resekčným okrajom sa robila podľa skúseností a preferencií daného pracoviska. Podobne neštandardizovane sa postupovalo pri blokových krčných disekciách, ktoré sa niekde robili en bloc spolu s resekciou jazyka, inde oddelene. Snahu o zavedenie jednotného, anatomicky zadefinovaného konceptu publikovali Calabrese et al. roku 2009 [5]. Inšpirovali sa kompartmentovou chirurgiou sarkómov, ktorú aplikovali na telo jazyka, rozdelené na dve oddelené polovice s presným ohraničením a kontinuálnym prepojením s lymfatickým systémom. Tento koncept, ktorého cieľom bolo zníženie lokoregionálnej recidívy karcinómu jazyka, pomenovali kompartmentová chirurgia jazyka (compartmental tongue surgery – CTS). Vďaka prijatiu CTS ako liečebného štandardu hlavne lokálne pokročilých nádorov, postihujúcich ipsilaterálne vnútorné a vonkajšie svaly jazyka, ako aj jej sľubným onkologickým výsledkom bez významného funkčného deficitu sa CTS dostala do navrhovanej klasifikácie glosektómií [6] ako glosektómia typ IIIB (compartmental hemiglossectomy) (obr. 1).

Cieľom CTS je znížiť možnosť lokálnej recidívy, eliminovať resekciu s pozitívnym okrajom a taktiež prítomnosť satelitných lézií alebo mikrometastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. To možno dosiahnuť, ak sa disekcia uzlín urobí spolu s kompartmentovou hemiglosektómiou v presne definovaných anatomických hraniciach.

Opis chirurgickej techniky

Samotnej operácii predchádza dôkladné predoperačné zhodnotenie a doporučenie liečby na základe histologického vyšetrenia, určenia rozsahu a štádia ochorenia pomocou klinického vyšetrenia, zobrazovacích metód, ako MR (obr. 2), prípadne CT, vylúčenie vzdialených metastáz, posúdenie compliance pacienta, výkonnostného stavu a stavu jeho výživy, ako aj informovaný súhlas pacienta so všetkými plánovanými operačnými výkonmi.

Operáciu možno začať zaisťovacou tracheotómiou v lokálnej alebo celkovej anestézii a zavedením nazogastrickej sondy. Vzhľadom ku použitej rekonštrukčnej technike sa na našom pracovisku tracheotómia robí pred ukončením operácie. Kožná incízia sa volí podľa prístupu, či výkon bude robený technikou „pull through“, alebo cez paramediálnu mandibulotómiu. Ak sa používa pri rekonštrukcii miestny stopkatý lalok (infrahyoidný, submentálny, platyzmálny a i.), možno incíziu upraviť podľa typu použitého laloka (obr. 3). V takom prípade je potrebné si najprv pripraviť lalok, aby sa neskoršou preparáciou nenarušila jeho stopka. Disekcia pokračuje spôsobom zdola nahor, teda z krku do dutiny ústnej. Najprv sa urobí ipsilaterálna krčná bloková disekcia I–IV a disekát sa ponechá pripojený ku spodine ústnej fibroadipóznym glandulárno-stromálnym mostíkom, ktorý obsahuje sublinguálnu žľazu, linguálny nerv, vénu a fibrózno-lymfatické tkanivo, spájajúce primárny tumor s krčným lymfatickým systémom. Tento mostík sa nazýva T-N trakt [3, 5]. Následne sa z krčného prístupu odpoja od svojich odstupov a úponov jednotlivé svaly – m. mylohyoideus a hyoglossus od hyoidu, a ak sú infiltrované, aj m. stylohyoideus a m. geniohyoideus. Oba mm. mylohyoidei sa v strednej čiare natupo oddelia, čím sa umožní preniknúť medzi mm. geniohyoidei a genioglossi v rovine septa smerom dozadu a prepalpovať hranice tumoru zvnútra. Identifikuje sa ipsilaterálna a. lingualis a n. hypoglossus a prerušia sa v blízkosti hyoidu. Takto je zdola zabezpečený perfektný prístup až ku valekulám a koreňu jazyka. M. mylohyoideus sa odpojí od svojho odstupu na mandibule a n. lingualis sa pretne čo najbližšie ku báze lebky a taktiež m. styloglossus čo najbližšie ku processus styloideus. Pokračuje sa intraorálne ponechaním manžety sliznice spodiny ústnej približne 5 mm širokej paramandibulárne, kvôli neskoršej rekonštrukcii, ak to umožňuje rozsah tumoru. Pretne sa ipsilaterálny m. genioglossus od symfýzy a pokračuje sa hemiglosektómiou opäť zdola nahor, čím sa oba prístupy prepoja. Špičku jazyka, ak je dostatočne ďaleko od okrajov tumoru, možno ponechať. Po oddelení v oblasti septa a anterolaterálne pozdĺž mandibuly možno resekovanú polovicu jazyka spustiť nadol na krk (tzv. pull through alebo mandibular lingual release prístup) (obr. 4) a bezpečne dokončiť disekciu vzadu. Ak je nádor lokalizovaný veľmi laterálne a vzadu, je vhodnejšie použiť transmandibulárny prístup. Po dokončení hemiglosektómie je celý preparát odstránený (obr. 5), urobená vizuálna kontrola okrajov a pri pochybnosti o ich dostatočnosti aj rýchla peroperačná histológia.

Na rekonštrukciu sa v súčasnosti najčastejšie využíva mikrovaskulárny anterolaterálny lalok zo stehna (ALT). Na našom pracovisku s úspechom využívame stopkaté laloky – infrahyoidný muskulokutánny lalok (obr. 6) alebo pektorálny muskulokutánny lalok.

Materiál a metodika

Prospektívna štúdia analyzuje pilotný súbor 11 pacientov, operovaných technikou CTS za obdobie 2016–2020. Sledované parametre boli pohlavie, vek, lokalita nádoru, histológia, pTpN klasifikácia, rozsah chirurgického výkonu, adjuvantná onkologická liečba, primárna alebo záchranná operácia, resekčné okraje, prítomnosť recidívy po liečbe, doba sledovania, celkové prežívanie, prežívanie na základné ochorenie, komplikácie po liečbe, doba trvania tracheotómie a zavedenia nazogastrickej sondy, resp. PEG, doba hospitalizácie. Všetci pacienti boli o charaktere operácie a jej rozsahu poučení, čo potvrdili podpisom informovaného súhlasu.

Výsledky

Z 11 operovaných pacientov boli 9 muži a 2 ženy, vo veku od 55–72 rokov, vekový medián bol 63 rokov. Všetci pacienti mali urobenú CTS s blokovou krčnou disekciou. Jeden pacient mal obojstrannú blokovú disekciu a 1 pacient superselektívnu blokovú disekciu oblasti I. Išlo o pacienta s recidívou a po predošlej resekcii tumoru jazyka s ipsilaterálnou blokovou disekciou oblastí II–V. Desať pacientov bolo operovaných z kombinovaného transorálno-transcervikálneho prístupu (pull-through), 1 pacient s recidívou a šírením nádora na laterálnu stenu dutiny ústnej a orofaryngu bol operovaný z transmandibulárneho prístupu. Dvaja pacienti mali urobenú marginálnu mandibulektómiu. Osem pacientov bolo operovaných primárne a 3 pacienti pre recidívu po predošlej onkologickej liečbe. U 10 pacientov bol pri rekonštrukcii použitý infrahyoidný muskulokutánny stopkatý lalok, u 1 pacienta muskulokutánny stopkatý lalok z m. pectoralis maior. Jeden pacient mal včasnú pooperačnú komplikáciu, arteriálne krvácanie z vetvičky druhostrannej a. lingualis dorsalis na 3. pooperačný deň, vyžadujúcu si revíziu a ligatúru cievy. Traja pacienti mali čiastočnú nekrózu kožného ostrova infrahyoidného laloka, vyžadujúcu si len lokálny debridement, bez potreby revízie v celkovej anestézii a opätovnej rekonštrukcie defektu.

U všetkých pacientov bol histologicky potvrdený skvamocelulárny karcinóm p16 negatívny, G1–2, prevažne hrany a tela jazyka, u 7 pacientov vpravo, u 4 vľavo. Štyri pacienti mali šírenie nádora aj na spodinu ústnu, z toho 1 pacient aj retromolárne. Dvaja pacienti mali I. štádium a 2 II. štádium ochorenia. U 6 pacientov sa zistilo III. štádium ochorenia a IVA štádium bolo u 1 pacienta. Dvaja pacienti mali pT1 štádium, 3 pT2 štádium a 6 pacienti pT3 štádium ochorenia. pN1 štádium sa zistilo u 4 pacientov a pN2 u 1 pacienta. Žiadny pacient nemal resekciu s pozitívnym chirurgickým resekčným okrajom. U 8 pacientov bola R0 resekcia, u ostatných 3 pacientov sa zistil blízky laterálny resekčný okraj (1,5–4 mm).

Lokoregionálna recidíva sa rozvinula u oboch pacientiek, ďalší 2 pacienti mali recidívu základného ochorenia v pľúcach. Interval sledovania pacientov bol od 7 mesiacov do 33 mesiacov. Celkové prežívanie pacientov bolo 54,5 %, prežívanie pri základnom ochorení 66,6 %, lokoregionálna kontrola 81,8 %. V skupine 8 pacientov po primárnej chirurgickej liečbe bola lokoregionálna kontrola 87,5 %, v skupine 3 pacientov po záchrannej liečbe bola lokoregionálna kontrola 66,6 %. Jedna pacientka zomrela na regionálnu recidívu, 2 pacienti na vzdialené metastázy v pľúcach. Všetci traja pacienti mali ochorenie v III. štádiu, pacientka bola predtým liečená na ipsilaterálny duplex karcinóm hypofaryngu rádioterapiou. Jeden pacient zomrel na duplexný karcinóm pľúc, u 1 pacienta sa príčina smrti nezistila. Jedna pacientka s lokálnou recidívou v oblasti tonzilárneho lôžka prežíva 30 mesiacov, absolvovala II. sériu rádioterapie v kombinácii s Erbituxom, bez známok pokračovania ochorenia, ale so vznikom osteorádionekrózy ramena sánky. Adjuvantná rádioterapia bola indikovaná u 3 pacientov s pT3 a pN1–N2b, rádioterapia spolu s chemoterapiou u 1 pacienta s pT3pN0 a blízkym laterálnym resekčným okrajom. Tracheotómia bola zrušená u všetkých pacientov priemerne na 11. deň (6–35. deň), nazogastrická sonda bola u 8 pacientov odstránená priemerne na 14. deň (7–30. deň). Traja pacienti s komplikovaným hojením potrebovali PEG, maximálna zdokumentovaná doba potreby PEG bola 11 mesiacov. Všetci traja pacienti si už PEG dali zrušiť. Priemerná doba hospitalizácie bola 18,9 dní (14–29 dní). Prezentácia súboru pacientov je v tab. 1.

Diskusia

Jazyk je jedným z najzložitejších orgánov ľudského tela z anatomického aj funkčného hľadiska. Usporiadanie jeho svalových vláken umožňuje unikátnu pohyblivosť potrebnú pri artikulácii a deglutinácii, ale taktiež spolu s priebehom nervov a ciev predstavuje línie najmenšieho odporu pre včasnú inváziu nádoru a tvorbu metastáz. Hrúbka nádorovej infiltrácie je úmerná pravdepodobnosti vzniku okultných metastáz, čo napr. pri hrúbke 8 mm predstavuje riziko ich vzniku až 41 % [1, 2, 7]. Niektorí autori z tohto dôvodu doporučujú elektívnu blokovú disekciu spolu s liečbou primárneho nádoru už pri hrúbke infiltrácie 4 mm [8–11].

Primárny nádor jazyka je prepojený s ipsilaterálnym krčným lymfatickým aparátom prostredníctvom T-N traktu. Potreba zachovania integrity T-N traktu je dôležitá kvôli jeho potenciálnemu postihnutiu satelitnými ložiskami a mikrometastázami [12–14]. Satelitné noduly sa navyše vyskytujú aj v perineurálnom a perivaskulárnom tkanive hlavne pri pokročilých nádoroch (T3–T4). Táto skutočnosť favorizuje en bloc resekciu primárneho nádoru spolu s blokovou disekciou.

Koncept anatomického kompartmentu modifikoval chirurgický prístup liečby sarkómov s cieľom nahradiť širokú abláciu radikálnou resekciou danej anatomickej oblasti s možnosťou zachovania funkcie orgánu [15]. Kompartmentová chirurgia sarkómov umožnila signifikantne znížiť lokálnu recidívu na 10–20 % [16, 17]. Je to dôsledok odstránenia aj malých satelitných lézií prítomných v danom kompartmente, ktoré sa ešte zobrazovacími metódami nedajú identifikovať, a preto by len široká excízia tumoru nepostačovala. Jazyk možno charakterizovať ako symetrický orgán zložený z dvoch kompartmentov s vnútornými a vonkajšími svalmi (m. hyoglossus, genioglossus, palatoglossus a styloglossus), n. lingualis, a. a v. lingualis, terminálnej časti n. hypoglossus a sublinguálnej žľazy. Tieto štruktúry sú párové a oddelené stredovým linguálnym septom, čím je obsah oboch kompartmentov izolovaný. CTS je definovaná ako en bloc excízia všetkých štruktúr, ktoré sú cestami najmenšieho odporu pre šírenie nádoru, teda svaly jazyka, cievy, nervy a lymfatické cievy, ako aj odstránenie štruktúr, ktoré nie sú priamo súčasťou kompartmentu, ale môžu predstavovať potenciálne cesty šírenia. Sú to najmä sublinguálne a submandibulárne žľazy, mm. mylohyoidei a stromálne tkanivo, tvoriace T-N trakt. CTS sa takto stáva štandardizovanou chirurgickou technikou, ktorej cieľom je znížiť možnosť lokálnej recidívy, R1 resekcie a eliminovať prítomnosť satelitných ložísk alebo mikrometastáz v lymfatických uzlinách pozdĺž T-N traktu. Funkcia reziduálneho tkaniva jazyka je aj napriek potrebe rekonštrukcie porovnateľná s výsledkami pri širokej excízii [3, 18].

Na našom pracovisku sme začali metódu CTS používať roku 2016. Naplno ju rozvíjame od roku 2019, kedy bol autor na krátkom štúdijnom pobyte v Istituto Europeo di Oncologia v Miláne, kde táto koncepcia pre chirurgiu jazyka vznikla. Náš operačný postup sa odlišuje použitím stopkatého infrahyoidného laloka pri rekonštrukcii, zatiaľ čo vo veľkých centrách je preferovaný mikrovaskulárny fasciokutánny ALT lalok, prípadne fasciokutánny lalok z predlaktia, tzv. čínsky. Ojedinele sa používajú aj iné stopkaté laloky, napr. submentálny [19], ale použitie infrahyoidného laloka pri CTS zatiaľ nebolo popísané. Pektorálny lalok používame len pri transmandibulárnom prístupe, kvôli jeho väčšiemu objemu a horšej manipulácii. Infrahyoidný lalok je na rozdiel od ALT laloka alebo čínskeho laloka muskulokutánny, takže aj pri nekróze kožného ostrova sval dostatočne kryje pooperačný defekt a bráni vzniku orokutánnej fistuly.

Začíname odberom laloka, s ktorým máme veľmi dobré skúsenosti aj pri iných operáciách v dutine ústnej, a pokračujeme blokovou krčnou disekciou a CTS zdola nahor. Podľa možností preferujeme prístup „pull through“, ktorý šetrí mandibulu a vo väčšine prípadov dostatočne exponuje oblasť nádoru. V prípade anterolaterálneho šírenia na spodinu ústnu a gingivu výkon rozširujeme o marginálnu mandibulektómiu, ako u oboch našich pacientiek. Transmandibulárny prístup cez paramediálnu mandibulotómiu rezervujeme pre nádory šíriace sa na laterálnu stenu orofaryngu, ako to bolo u jedného z našich pacientov. Po odstránení kompartmentu s blokovým disekátom a rekonštrukciou defektu výkon končíme zaisťovacou tracheotómiou. Tú zrušíme zvyčajne v priebehu druhého pooperačného týždňa spolu s odstránením nazogastrickej sondy, takže pacienti odchádzajú domov dekanylovaní a po inštruktáži nácviku prehĺtania. Pri sekundárnom hojení defektu alebo príznakoch aspirácie tekutín je indikovaná dočasná PEG, ako to bolo v prípade 3 našich pacientov.

Na CTS indikujeme pacientov už od T2 štádia. Každý pacient pred operáciou má predoperačné MR, prípadne aj intraorálne usg vyšetrenie, kde si overujeme hlavne hĺbku invázie (DOI). Aj pri T2 nádoroch hrany a tela jazyka pri dodržaní bezpečného povrchového okraja 1,5–2 cm dosahuje často resekčná línia smerom mediálne takmer k linguálnemu septu. Takto dosiahneme R0 resekciu na povrchu aj v hĺbke a eliminujeme potrebu zbytočnej adjuvantnej onkologickej liečby kvôli pozitívnemu alebo blízkemu resekčnému okraju. Funkcia jazyka bude porušená približne v takom rozsahu, ako pri širokej excízii. U 2 našich pacientov bolo klinické T2 štádium preklasifikované na pT1, pričom išlo o nádory s rozmermi na hornej hranici. U T1 nádorov preferujeme výkony menšieho rozsahu v súlade s doporučeniami v klasifikácii glosektómií [6]. U pokročilých T3–T4 nádorov CTS rozširujeme o bukofaryngektómiu pri laterálnom šírení, pri zasahovaní nádoru mediálne až k septu aj o resekciu lemu zdravej sliznice na druhej strane spolu s vnútornými svalmi dorza jazyka, ktorých priečne vlákna prebiehajú nad septom. Nie je nutné posúvať resekciu paramediálne od septa na zdravú stranu v celom rozsahu, nakoľko septum je dostatočnou anatomickou bariérou, ktorá bráni šíreniu nádora kontralaterálne v hĺbke. Pri resekcii kontralaterálnej sliznice a pod ňou prebiehajúcich priečnych svalových vláken musíme dobre ošetriť krvácajúce vetvičky a. lingualis dorsalis, ktoré môžu byť príčinou včasného pooperačného krvácania. V našom súbore sme takto museli revidovať 1 pacienta. Naopak, na strane nádoru je krvácanie minimálne vďaka podväzu ipsilaterálnej a. lingualis.

Calabrese et al. [3] publikovali onkologické výsledky pri CTS a porovnali ich s výsledkami pri klasickej širokej excízii. Z celkového počtu 143 pacientov podstúpilo CTS 50 pacientov. Zistili vzostup lokálnej kontroly (o 16,8 %, p = 0,006), lokoregionálnej kontroly (o 24,4 %, p = 0,011) a celkového 5-ročného prežívania (o 27,3 %) v prospech súboru pacientov po CTS. Zároveň zistili vyšší podiel vzdialených metastáz, čo tiež svedčilo pre lepšiu lokálnu kontrolu v súbore CTS. Piazza et al. [20] mali v súbore 35 pacientov po primárnej operácii za 2, resp. 5 rokov výbornú lokálnu kontrolu (100 %, resp. 100 %), lokoregionálnu kontrolu (93,8 %, resp. 84,5 %) a celkové prežívanie (80 %, resp. 80 %). Naopak, v súbore 10 pacientov po záchrannej CTS bola za 2 roky lokálna kontrola 66,7%, lokoregionálna kontrola 36 % a celkové prežívanie len 26,7 %. Carta et al. [21] dosiahli v súbore 80 pacientov za 5-ročné obdobie lokálnu kontrolu u 73,2 % pacientov, lokoregionálnu kontrolu u 67,4 % a celkové prežívanie 66,8 %. Títo autori CTS indikujú pri post­erolaterálnej alebo paramediálnej lokalizácii tumoru už v T1 štádiu. Tirelli et al. [22] naopak preferujú en bloc resekciu, a teda aj CTS len pri pokročilých nádoroch s inváziou m. mylohyoideus, prípadne priamym prerastaním nádoru do lymfatických uzlín krku. Argumentujú nízkym podielom postihnutia T-N traktu mimo T4N+ štádia ochorenia, signifikantne vyšším celkovým prežívaním, lokálnou aj lokoregionálnou kontrolou v prospech oddelenej krčnej aj orálnej fázy operácie a nevyhnutnosťou rekonštrukcie defektu s použitím mikrovaskulárnych lalokov. Do pozornosti dávajú najmä dôslednú disekciu perimarginálnych lymfatických uzlín s vyšším výskytom mikrometastáz (20,5 %). Tagliabue et al. [23] zistili vysoké riziko vzniku vzdialených metastáz pri postihnutí T-N traktu v pokročilých štádiách ochorenia. Signifikantne nižšiu incidenciu lokoregionálnej recidívy v prípade en bloc resekcie primárneho nádora jazyka a blokovej disekcie u pacientov s T2–T3 nálezom zistili v metaanalýze 8 štúdií s celkovým počtom 796 pacientov Wang et al. [24]. Recidíva po CTS sa popisuje od 22–28 % [3, 21]. V našom súbore, kde 8 pacientov podstúpilo primárnu operáciu a 3 pacienti záchrannú operáciu, bola v prvej skupine lokoregionálna kontrola, aj keď za pomerne krátke obdobie 7–33 mesiacov 87,5 %. Zomrela len pacientka s regionálnou recidívou na krku, celkovo v tejto skupine zomreli 4 pacienti (50 %). Lokoregionálna kontrola v druhej skupine bola u dvoch pacientov (66,6 %), hoci aj u pacientky s lokálnou recidívou je ochorenie po reiradiácii a bio­logickej liečbe pod kontrolou. V každej skupine zomrel 1 pacient na vzdialené metastázy v pľúcach. V súlade s výsledkami niektorých autorov [20] sa nám javí, že lepšia lokoregionálna kontrola je v súbore pacientov, ktorí podstúpili primárnu operáciu. Na relevantné zhodnotenie výsledkov sú však potrebné väčšie súbory pacientov.

Lepšia lokoregionálna kontrola pri CTS je daná tiež výrazným znížením výskytu pozitívnych resekčných okrajov aj v oblasti spodiny resekcie. V našom súbore sme nezaznamenali žiadneho pacienta s R1 resekciou tumoru. U 8 pacientov sa dosiahla R0 resekcia. V súlade s najnovšími doporučeniami možno aj blízky okraj hodnotiť ako R0 resekciu, s poznámkou o blízkom okraji [25]. Na posúdenie okrajov často využívame peroperačnú histológiu, čo umožňuje v prípade blízkeho okraja zabezpečenie korešpondujúcej negatívnej okrajovej excízie, čo potom spĺňa kritériá R0 resekcie. Na rozdiel od včasných T1–T2 štádií sú pokročilé štádiá indikované na multimodálnu liečbu bez ohľadu na charakter okrajov. Adjuvantná onkologická liečba je však odôvodnená aj u včasných nádorov pri dokumentovanej perineurálnej a lymfovaskulárnej invázii, ktoré sú považované za významné negatívne prognostické faktory [26].

Funkčné výsledky CTS hodnotením prehĺtania a reči dotazníkovou metódou kvality života boli zatiaľ prezentované v dvoch štúdiách [19, 20]. V oboch pacienti udávali žiadne alebo len mierne prehĺtacie ťažkosti v 73–90 %, ťažkosti s tuhou stravou resp. tekutinami v 10–26 %. Žiadne alebo len mierne artikulačné ťažkosti malo 90–97 % pacientov. Grammatica et al. [27] zistili, že CTS nemá signifikantný vplyv na reč, ale hlavne v prípade multimodálnej liečby zaznamenali subklinickú aspiráciu potravy s jej retenciou vo valekulách. Kľúčovou pre zachovanie funkcie jazyka sa javí správna voľba a realizácia rekonštrukcie. V našom súbore mali výraznejšie ťažkosti s prehĺtaním tuhej stravy len 2 pacienti, u ktorých bolo sekundárne hojenie defektu kvôli parciálnej nekróze kože laloka a zatekanie tekutiny bolo pozorované u 1 pacienta po CTS s bukofaryngektómiou. Títo pacienti vyžadovali PEG, ktorý bol po úprave príjmu tekutín a stravy zrušený.

V chirurgickej liečbe pokročilejších štádií nádorov jazyka má CTS jednoznačne svoje miesto.

V súčastnosti je snaha o štandardizáciu chirurgickej techniky aj pri včasných nádoroch cT1/T2cN0. Tzv. anatomicky definovaný transorálny prístup má nahradiť vágne charakterizovanú „širokú excíziu“. Jeho cieľom je najprv makroskopické zhodnotenie T-N traktu a podľa nálezu prípadná konverzia resekcie na CTS [28].

Záver

Kompartmentová chirurgia jazyka je štandardizovaná chirurgická metóda resekcie nádoru v presne anatomicky ohraničenom kompartmente spolu s lymfatickým systémom krku. Jej cieľom je eliminovať obvodové povrchové, ako aj longitudinálne hĺbkové šírenie nádoru a vznik recidív kvôli pozitivite resekčných okrajov, prítomnosti satelitných ložísk a mikrometastáz v lymfatických uzlinách. Jednoznačným prínosom tejto metódy je zlepšenie lokoregionálnej kontroly pri dobrých funkčných výsledkoch. Vyhodnotenie jej postavenia v záchrannej chirurgickej liečbe si vyžaduje ďalšie sledovanie.

Prehlásenie o konflikte záujmov

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikovaním tohto článku nie je v žiadnom konflikte záujmov. Vznik a publikácia článku neboli podporované žiadnou farmaceutickou firmou.

Poďakovanie

Autor ďakuje svojim spolupracovníkom z ORL oddelenia Východoslovenského onkologického ústavu, a. s., v Košiciach za pomoc pri operáciách.

ORCID autora

M. Almaši ORCID 0000-0002-3605-4559.

Prijato k recenzii: 8. 11. 2021

Prijato do tlače: 3. 1. 2022

MUDr. Milan Almaši, PhD.

ORL oddelenie

Východoslovenský onkologický ústav, a. s.

Rastislavova 43

040 01 Košice

almasimilan@yahoo.com