Branchiootorenální syndrom – kazuistika

Súhrn

Branchiootorenální syndrom (BOR) je autozomálně dominantní hereditární onemocnění manifestující se těmito hlavními kritérii: 1. perzistencí branchiálních štěrbin; 2. poruchou sluchu zapříčiněnou malformacemi na úrovni zevního, středního nebo vnitřního ucha; 3. v kombinaci s ledvinnými anomáliemi. Četnost výskytu se dle dostupné literatury odhaduje na 1: 40 000. Cílem kazuistiky je upozornit na tento vzácný syndrom a na možnost konzervativní a chirurgické terapie poruchy sluchu s ním spjaté.

Klíčová slova:

ztráta sluchu – dědičnost – chromozomální vady – středouší – Melnick-Fraserův syndrom

Úvod

Branchiootický nebo branchiootorenální syndrom (BO/BOR) je řazen mezi kraniofaciální syndromy, konkrétně mezi autozomálně dominantní syndromové vady [1]. Manifestuje se malformacemi v oblasti hlavy a krku společně s projevy v oblasti uropoetického systému různého stupně závažnosti – od recidivujících pyelonefritid přes hypoplazii až po agenezi ledvin. Pojem byl zaveden do praxe Melnickem roku 1975 [2]. Syndromových vad asociovaných se ztrátou sluchu je v dostupné literatuře více než 400. BOR se vyskytuje s četností 1: 40 000 [2–4], hovoříme přibližně o 2 % dětí s vrozenou hluchotou, s etnicky specifickými rozdíly [4]. Jedná se o mutaci genů s úplnou penetrancí kódujících proteiny zodpovědné za kontrolu růstu (EYA1, SIX1, SIX5) [3–6]. Tewfik et al. vysvětlují konexi otologických a urologických projevů přítomností společného antigenu v oblasti stria vascularis vnitřního ucha a v renálních glomerulech [1]. Z dalších syndromů propojujících ORL a uropoetický trakt stojí za zmínku Alportův syndrom a renální tubulární acidóza, které se, stejně jako BOR, projevují ztrátou sluchu [1].

Kazuistika

Sedmačtyřicetiletá pacientka byla v lednu roku 2022 odeslána ke konziliárnímu vyšetření pro progredující sekreci z nově vzniklého ústí pravděpodobné krční píštěle. Odesílajícím lékařem bylo zvažováno chirurgické řešení. Diagnóza branchiootorenálního syndromu byla u pacientky stanovena v dětství na základě morfologických znaků. Z urologických obtíží se u pacientky vyskytovaly recidivující pyelonefritidy. Pacientka podstoupila plastiku ušních boltců pro jejich hypoplazii, ve věku 12 let absolvovala resekci fistuly branchiální štěrbiny na straně pravé, v obdobné lokalizaci jako nyní udávala nově vzniklé obtíže na straně levé. Porucha sluchu byla diagnostikována ve věku 3 let a byla dosud korigována oboustranně sluchadlem typu BTE (behind the ear). Subjektivně pacientka hodnotila užívání sluchadel jako ne příliš přínosné – v komunikaci se spoléhala převážně na odezírání.

Klinickým vyšetřením bylo na krku pacientky patrné drobné ústí laterální krční píštěle vlevo přibližně ve výši chrupavky štítné s ústím ventrálně od musculus sternocleidomastoideus (MSCM). Dále byly zřejmé ne příliš výrazné odchylky v oblasti tváře (předkus, níže posazené boltce). Ze zobrazovacích metod byla provedena magnetická rezonance hlavy a krku s kontrastní látkou, HRCT pyramid (high-resolutioned computed tomography, výpočetní tomografie s vysokým rozlišením) a byl vyšetřen sluch pomocí tónové a slovní audiometrie se sluchadly a bez sluchadel.

Magnetická rezonance v sagitálním řezu dobře znázorňuje průběh laterální krční fistuly (obr. 1), která spojuje zevní krční ústní s vnitřním ústím vedoucím k patrové tonzile vlevo. Na HRCT pyramid byla oboustranně zobrazena pro onemocnění specifická malformace kochley (viz níže), absence středoušních kůstek, zúžení zevního zvukovodu, sklerotizace pneumatického systému mastoidu a abnormální průběh lícního nervu.

V průběhu hospitalizace v březnu 2022 byla v celkové anestezii provedena zevní resekce fistuly z přibližně 7 cm dlouhé incize před MSCM současně se sondáží vnitřních ústí a tonzilektomií. Peroperačně bylo zjištěno, že se dle Bailyho klasifikace krčních píštělí jedná o laterální krční píštěl z druhé branchiální štěrbiny (typ II) mající dvě hltanová ústí – jedno paralaryngeálně a druhé v oblasti patrové tonzily (obr. 2) [7]. Branchiální štěrbina vedla před MSCM, za podčelistní žlázou a laterálně od karotického povodí [8].

Hojení v oblasti resekované krční píštěle probíhalo za hospitalizace bez komplikací. V pooperačním období bylo doplněno vyšetření sluchu pomocí tónové a slovní audiometrie. Anamnesticky byla přítomna porucha sluchu od časného dětství – vždy řešená pouze sluchadlovou protetikou, jiná alternativní možnost rehabilitace sluchu nebyla zvažována. Výsledný tónový audiogram (obr. 3) odpovídal smíšené symetrické vadě sluchu s rozdílem až 60 dB mezi kostním a vzdušným vedením, bez sluchadla nebyla pacientka schopna diskriminovat slova, se sluchadlem dosahovala maximální srozumitelnosti 50 % při 70 dB, s BAHD na softbandu dosahovala maximálně 60% srozumitelnosti na 70 dB (obr. 4).

Diskuze

Manifestace BOR se může u jednotlivců výrazně lišit. Chen et al. publikují prostřednictvím systematické review následující diagnostická kritéria (tab. 1): diagnózu potvrzuje přítomnost tří hlavních kritérií nebo dvou hlavních a dvou vedlejších kritérií nebo jednoho hlavního kritéria s přítomností syndromu u příbuzného v první linii [3]. Nejčastějším ze zevních morfologických projevů jsou periaurikulární výrůstky/důlky, které jsou popisovány v 77–100 %. Malformace středoušních kůstek byly popsány v 67 %. Údaj o výskytu kochleárních malformací se v jednotlivých studiích liší, anomálie v oblasti vnitřního ucha jsou popisovány u 87 % [3, 5]. Za zmínku stojí, že v oblasti kochley se zpravidla jednalo o malformaci nazývanou pro její jedinečnost jako „unwound cohlea“ (v překladu „odvinutá kochlea“), která je konkrétně u BOR význačná aplazií apikálního závitu a formace středního závitu do tvaru písmena J (obr. 5). Dle Biggse et al. by mohla být považována za významný diagnostický marker s 89% senzitivitou a až 100% specificitou na CT zobrazení [5, 8]. Audiometricky je u 90 % pacientů přítomna porucha sluchu [4], přičemž se můžeme setkat s vadami převodními, smíšenými i senzorineurálními v závislosti na úrovni konkrétní malformace [3, 5, 6]. Krční fistuly v podobě perzistujících branchiálních štěrbin vznikají u 68 % pacientů, u většiny z nich oboustranně [1, 9]. Kompletní výčet pozorovaných anomálií v oblasti zevního, středního a vnitřního ucha je shrnut v tabulce (tab. 2) [5].

U pacientů s BOR se v genetickém vyšetření, které by mohlo posloužit k upřesnění diagnózy, objevuje mutace v genech EYA1 a SIX1. Chen et al. ve své studii zmiňují korelaci s typem a tíží poruchy sluchu, v nichž je těžká senzorineurální vada více asociovaná s mutací v genu SIX1, oproti mutaci v genu EYA1, v níž se vyskytovaly lehčí a spíše převodní vady [3].

Z terapeutického hlediska bychom mohli dle úrovně malformace a výsledného audiometrického vyšetření u pacientů s BOR uvažovat o následujících terapeutických modalitách: nechirurgických – augmentace sluchu sluchadly, a chirurgických – osikuloplastika, kochleární implantace nebo implantát na principu kostního vedení. V dostupné zahraniční literatuře jsou zmiňovány a na konkrétních případech popisovány všechny tři způsoby chirurgické léčby poruchy sluchu u BOR [5]. Mezi pacienty se vyskytují významné interindividuální rozdíly v anatomii spánkových kostí a sluchu pacientů od lehkých převodních po těžké senzorineurální vady sluchu, což jen podtrhuje vysokou variabilitu manifestace tohoto syndromu. Z celkem 58 operovaných bylo přistoupeno k osikuloplastice ve 30 případech, z čehož pouze v 11 případech došlo ke zlepšení sluchu [5]. Kochleární implantace byla provedena v pěti případech, BAHD (bone anchored hearing device) bylo ve zmíněném soboru implantováno 2krát, přičemž benefit byl popisován u všech pacientů po těchto zákrocích [5].

Kterákoli malformace v oblasti zevního, středního nebo vnitřního ucha je zatížena vyšším perioperačním rizikem, které je podmíněno změnou či ztrátou základních orientačních struktur ve spánkové kosti. Proto by každé navrhované chirurgické řešení mělo být pečlivě uváženo a v případě indikace středoušní operace či kochleární implantace prováděno na pracovišti s maximální možnou mírou zkušenosti a zajištění maximální možné bezpečnosti, např. v podobě monitorace lícního nervu.

Pacientka měla nevyhovující korekci sluchové vady, což bylo potvrzeno slovní audiometrií. Korekce klasickými zvukovodovými sluchadly nemůže být dostatečná vzhledem k prahu sluchu okolo 100 dB v řečových frekvencích. V úvahu by připadalo vyzkoušení kostních neimplantovaných sluchadel, jejichž zisk by však byl omezen percepční složkou sluchové vady. Po zhodnocení všech kritérií bychom z léčebných modalit (nechirurgická terapie zvukovodovými sluchadly, chirurgická terapie – osikuloplastika, kochleární implantace či BAHD) mohli uvažovat o implantabilním systému na principu kostního vedení BAHD jako o optimálním řešení kombinované vady sluchu v malformovaném terénu – z uvedených metod by bylo chirurgicky nejjednodušší a s dobře predikovatelným výsledkem. Pacientce jsme zapůjčili procesor BAHA 5 max Softband do domácího prostředí.

Subjektivně pacientka hodnotila pětitýdenní rehabilitaci pomocí BAHD Softband jako velmi přínosnou, jako problematickou hodnotila komunikaci v práci a při sledování TV, objektivně však bez významného efektu pro srozumitelnost řeči. Vzhledem k subjektivnímu hodnocení pacientky a objektivnímu zhodnocení efektu pro srozumitelnost řeči nebyla pacientka k BAHD indikována. Kochleární implantace by byla metodou finančně a časově náročnější, výsledek by byl při malformaci vnitřního ucha nejistý, připadala by v úvahu při selhání předchozích možností léčby. Pacientka zatím pokračuje v oboustranné rehabilitaci konvenčními sluchadly.

Závěr

Branchiootorenální syndrom je vzácný syndrom, se kterým se můžeme setkat v otorinolaryngologických ambulancích, nejčastěji v souvislosti s kongenitálně diagnostikovanou vadou sluchu, se vznikem laterálních krčních fistul a u pacientů s kraniofaciálními dysmorfizmy. Při vstupním vyšetření je u této skupiny pacientů vhodné zaměřit se také na anamnézu obtíží v oblasti uropoetického traktu. Specifickým morfologickým znakem na CT byl mohl být charakteristický tvar kochley, tzv. unwound cochlea. Pro vysokou variabilitu projevů je rehabilitace poruchy sluchu individuální a závisí v prvé řadě na preferencích pacienta.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.