Cizí těleso v dutině nosní zasahující k nervus opticus – kazuistika

Súhrn

Cizí těleso v dutině nosní nepředstavuje pro otorinolaryngologa ve většině případů složitý diagnostický ani terapeutický problém. Nejčastěji se s touto problematikou setkávají dětští otorinolaryngologové, kteří odstraňují z dutiny nosní různé hračky, jídlo či jiné, většinou drobné předměty. Další skupinou pacientů, u kterých se s touto problematikou setkáváme častěji, jsou psychiatričtí pacienti. Diagnózu stanovíme na základě důkladně odebrané anamnézy a klinického vyšetření, které zahrnuje vyšetření fyzikální a endoskopické, event. doplněné o zobrazovací metodu. Výskyt cizích těles v paranazálních dutinách je velmi vzácný a přibližně 70 % těchto případů je spojeno s některou z forem maxilofaciálního traumatu, zatímco ostatní souvisí s chirurgickým ošetřením po stomatologických obtížích. Ve výjimečných případech se může cizí těleso dostat do kontaktu s důležitými cévními či nervovými strukturami. Na našem pracovišti jsme se setkali s případem pacienta, u něhož cizí těleso zasahovalo do optického kanálu a bylo v bezprostřední blízkosti optického nervu, který však nebyl poraněn. V tomto případě bylo nutné přistoupit k výkonu v celkové anestezii a předmět bezpečně odstranit. V naprosté většině případů lze však cizí těleso z dutiny nosní odstranit ambulantně bez nutnosti celkové anestezie, a to i u malých dětí. U těch přistupujeme k výkonu v celkové anestezii pouze v případě nespolupráce či při nadměrné bolestivosti.

Klíčová slova:

cizí těleso – dutina nosní – optický kanál – optický nerv

Úvod

Cizí těleso se může do dutiny nosní dostat endonazálně nosními průchody, tedy preformovanými dutinami, či zevně při porušení kožního krytu. Jakýkoli předmět může do dutiny nosní proniknout při úrazu, při manipulaci s cizími předměty v dutině nosní, ale i při chirurgickém výkonu. Nejčastěji jej však nalézáme u dětí, které si předmět do nosu zavedly samy sobě nebo jej do nosu zavedly jinému dítěti. Další skupinou pacientů, u které se s touto problematikou setkáváme častěji, jsou psychiatričtí pacienti [1]. Běžně nalézáme v nosních průchodech různé hračky, ale i jídlo či jiné, zejména drobné předměty. V ORL ambulanci se tedy s nálezem cizího tělesa v dutině nosní setkáme jistě častěji při ošetřování dětských pacientů než u dospělých [2].

Naproti tomu výskyt cizích těles v paranazálních dutinách je velmi vzácný a přibližně 70 % těchto případů je spojeno s některou z forem maxilofaciálního traumatu, zatímco ostatní souvisí s chirurgickým ošetřením po stomatologických obtížích. Díky zdokonalení radiologických zobrazovacích technik v posledních desetiletích je pozdní diagnostika cizích těles v paranazálních dutinách vzácná. Příznaky jsou nejasné a obvykle se objevují po extrakraniálních a intrakraniálních komplikacích nebo při příležitostných radiologických snímcích. Mohou tedy zůstat nepovšimnuta, pokud neexistuje silné klinické podezření [3].

Obtíže, které nás vedou k pomyšlení na přítomnost cizího tělesa v dutině nosní, jsou typicky jednostranné. Jedná se o omezenou nosní průchodnost, přítomnost sekrece či zápachu nebo krvácení z nosního průchodu, dalšími příznaky mohou být lokální otok či místní bolestivost. Zároveň může dojít také k aspiraci předmětu [1]. Vždy je tedy nutné zaměřit se na důkladný odběr anamnézy. Pro diagnostiku a následnou extrakci předmětu z dutiny nosní je zapotřebí vyšetřit pacienta klinicky, a to nejprve fyzikálně – aspekcí – a následně dutinu nosní prohlédnout důkladně za použití endoskopu. Endoskopicky cizí těleso přesně lokalizujeme a ve většině případů jednoduše extrahujeme háčkem, pinzetou či Citelliho klíšťkami. Tento zákrok je v naprosté většině případů možné provést ambulantně bez použití lokálního anestetika nebo s anestetikem. V menšině případů je nutné přistoupit k výkonu v celkové anestezii. K tomu se uchylujeme v případě, že cizí těleso zasahuje hlouběji a není možné ho extrahovat bez preparování tkání. Další indikací k výkonu v celkové anestezii může být výrazná bolestivá reakce a následná nespolupráce pacienta. I s tím se setkáváme častěji u dětské populace [4, 5].

Při nejasnostech během diagnostiky je zapotřebí využít zobrazovací metody, kdy je zlatým standardem použití CT, které nám dobře zobrazí i vedlejší dutiny nosní, kam může předmět také zasahovat [4]. Ve výjimečných případech může cizí těleso zasahovat k významným cévním či nervovým strukturám. Různé předměty mohou tedy proniknout např. až do optického kanálu do blízkosti optického nervu [6].

V našem případě prezentujeme a diskutujeme pacienta s cizím tělesem v nose a vedlejších nosních dutinách, které sem proniklo transkutánně a dostalo se až do těsné blízkosti očního nervu.

Kazuistika

Jednalo se o 65letého pacienta, který se dostavil v odpoledních hodinách na pohotovostní ambulanci kliniky s povrchovou tržnou ránou na hřbetu nosu nalevo od střední čáry, která byla velikosti přibližně 2 cm. Pacient udával, že při práci s úhlovou bruskou se jí udeřil do nosu, ale další obtíže neudával, proběhlé krvácení z nosu negoval, zhoršenou nosní průchodnost taktéž. Zevně byl nos fyziologické konfigurace, palpačně bez krepitace, za užití rigidního epifaryngoskopu byly oboustranně prohlédnuty nosní průchody, které byly bez známek krvácení a jiné patologické sekrece, septum bylo orientováno mediálně, bylo zjevné pouze zduření nosních sliznic vlevo, střední a horní nosní průchod nebyl dokonale přehledný. Endoskopické vyšetření neodhalilo přítomnost cizího tělesa. Okraje rány zevně na nose byly adaptovány a rána v lokální anestezii suturována. Pacient neměl bolesti hlavy, diplopii, fotoreakce byla zachována a vizus byl pacientem subjektivně hodnocen taktéž jako normální. V lokálním nálezu dominoval emfyzém dolního očního víčka vpravo, jehož přítomnost mohla být příznakem poranění kostěné stěny očnice s komunikací s vedlejšími dutinami nosními (obr. 1). Pro naléhavé podezření na frakturu očnice možným úderem bruskou bylo indikováno provedení nativního CT hlavy. Poranění cizím tělesem jsme v diferenciální diagnostice nezvažovali. Na CT hlavy bylo zobrazeno cizí těleso denzity kovu v dutině nosní, velikosti cca 58 × 5 × 5 mm, které směřovalo z levého středního nosního průduchu přes střední čáru kraniálně a doprava do pravé klínové dutiny a její stěnou do hrotu očnice a pravostranného optického kanálu, kde končilo. Cizí těleso bylo v těsném kontaktu s očním nervem, ale ten zůstal intaktní (obr. 2, 3). Na základě CT nálezu bylo doplněno oční vyšetření, při kterém nebylo zjištěno poranění očního nervu.

Následně byl pacient ihned indikován k chirurgické revizi v celkové anestezii, při níž bylo cizí těleso extrahováno zevním přístupem za současné endoskopické kontroly (obr. 4). Zevní ránu bylo nutno rozšířit osteotomií. Šlo o část diamantového brusného kotouče, jehož rozpad pacient původně neuváděl. Výkon proběhl pod antibiotickým krytím. Na konci výkonu byl opět oftalmologem zhodnocen stav papily optického nervu, která byla i po výkonu intaktní.

Po výkonu byla pacientovi po domluvě s oftalmologem podána vysoká dávka kortikosteroidů – hydrokortison 500 mg i.v. bolusově a dále byl pacientovi bolusově podáván Solu-Medrol 125 mg i.v. jednou denně po dobu trvání otoku. Lokálně byla pacientovi po celou dobu hospitalizace podávána nosní dekongestiva, samozřejmě byl pacientovi ordinován klid na lůžku a zákaz smrkání. Antibiotická terapie byla pacientovi podávána celkem 14 dní – první 4 dny monoterapie – Amoksiklav 1,2 g i.v. à 8 hod. – a po konzultaci s antibiotickým střediskem byl přidán Klindamycin 600 mg i.v. à 6 hod.

Během celé hospitalizace se neobjevily žádné místní zánětlivé komplikace, emfyzém pravého očního víčka postupně regredoval a na kontrolních zobrazovacích metodách nebyla shledána žádná patologie. ORL, oční i neurologické vyšetření byly s odstupem 2 týdnů po výkonu s normálním nálezem. Pacient je klinicky i dle zobrazovacích metod bez trvalých následků (obr. 5).

Diskuze

Cizí tělesa v dutině nosní jsou problematikou vyskytující se celosvětově dominantně u dětských pacientů [7]. Diagnostika i následná terapie bývají nekomplikované. Cizí těleso se nejčastěji vyskytuje v proximální části dutiny nosní, a proto je většinou možné jej extrahovat snadno, rychle a bezbolestně již při prvním kontaktu lékaře s pacientem v ORL ambulanci, a to bez použití lokálních anestetik. Hospitalizace s nutností extrakce cizího tělesa z nosu v celkové anestezii je indikována jen ojediněle. Důvodem k tomuto rozhodnutí je nejčastěji nespolupráce dítěte či dospělého např. pro významnou bolestivost či nepříznivé uložení předmětu [8]. Cizí těleso se může dutinou nosní dostat až do vedlejších dutin nosních a následně do blízkosti významných cévních či nervových struktur traumaticky. V tomto případě je nutno postupovat obezřetně a pacienta k výkonu řádně připravit. Zároveň je nutné provést před výkonem všechna potřebná vyšetření, abychom byli schopni předmět co nejpřesněji lokalizovat, a díky tomu zvolit optimální chirurgický přístup [9]. I přesto, že komplikace plynoucí z přítomnosti cizího tělesa v oblasti dutiny nosní a vedlejších dutin nosních či související s jeho následným odstraněním jsou vzácné, je vždy nutné na ně pomyslet. Jednou z těchto vážných komplikací je poranění nervus opticus, které se může vyskytnout v případě, kdy se cizí těleso dostane přes dutinu nosní a vedlejší dutiny nosní do hrotu očnice nebo optického kanálu. Proto je důležité v případě nejasností využít při diagnostice vhodnou zobrazovací metodu, která cizí těleso ozřejmí, a operatér poté extrahuje předmět s maximální opatrností s vědomím rizika poškození nervu. Nejčastěji se do dutiny nosní při úrazu dostanou kovové, dřevěné a skleněné předměty [10]. Proto je metodou volby zobrazení dané oblasti nativní CT vyšetření. Výhodné může být i využití možnosti 3D modelace zhotoveného CT snímku [10]. Tuto možnost jsme využili i my k zobrazení brusného kotouče (obr. 3). Cizí těleso je vhodné odstranit co nejdříve, zejména pokud jde o organický materiál, např. dřevo. Závažné komplikace mohou vyplynout z reakce imunitního systému na cizí materiál – infiltrace zánětlivými buňkami a edém mohou poškodit i tkáně tělu vlastní, např. již zmíněný optický nerv [11].

V našem případě jsme se rozhodli pro provedení CT hlavy z důvodu přítomnosti emfyzému dolního víčka vpravo. Jako mechanizmus jeho vzniku jsme zvažovali možný úder bruskou, chtěli jsme tedy potvrdit, či vyloučit zlomeninu spodiny očnice.

Emfyzém očnice je obvykle důsledkem násilného vniknutí vzduchu do měkkých tkání očnice po zlomenině očnice. Byly však popsány i jiné mechanizmy, včetně infekce, plicního barotraumatu, poranění hadicemi se stlačeným vzduchem, komplikací při operaci, kýchání, cestování letadlem a Boerhaaveova syndromu (ruptura jícnu). Zlomeniny se obvykle vyskytují v nejtenčích částech stěny očnice včetně mediální nebo dolní stěny očnice umožňující vstup vzduchu z etmoidálních, resp. maxilárních dutin. Ačkoli je mediální stěna (lamina papyracea) tenčí (přibližně 0,25 mm silná) než dno očnice (přibližně 0,5 mm silné), nejčastější jsou zlomeniny dna očnice, zatímco izolované zlomeniny mediální stěny se vyskytují přibližně v 10–30 % případů úrazu očnice. U dětí jsou flexibilnější kosti očnice méně náchylné ke zlomeninám a roztříštění, ale spíše se lámou a fungují jako záklopka, což má za následek vyšší výskyt uskřinutí svalů po zlomeninách stěny očnice. V periorbitálních prostorech dochází k zachycení vzduchu, kdy měkké tkáně očnice fungují jako kulový ventil a stlačují zpět fragment zlomeniny nebo herniují do dutiny nosní. Při emfyzému očnice může dojít ke komplikacím s různou závažností, vč. proptózy, ztráty zraku, zvýšeného nitroočního tlaku a okluze centrální retinální tepny, přičemž závažnější komplikace způsobuje orbitální kompartment syndrom [12]. Vzácně se může stát, že ORL lékař cizí těleso při vyšetření nenalezne a tento předmět je pak zdrojem dalších komplikací. Riziko vzniku komplikací, jako je nekróza a následná perforace nosního septa, epistaxe či infekce, stoupá s časem. V některých případech mohou být cizí tělesa zcela asymptomatická i několik let a jsou pouze náhodným nálezem na zobrazovací metodě [13].

Je důležité poukázat na nezbytnost správně indikované zobrazovací metody, jak dokazuje i příklad zde diskutovaného pacienta. Před provedením CT vyšetření jsme neměli podezření na přítomnost cizího tělesa vzhledem k údajům od pacienta a jen drobné rance na hřbetu nosu. Jen díky CT se podařilo včas diagnostikovat přítomnost cizího předmětu a extrahovat jej. Při zcela negativní anamnéze bylo CT indikováno pro podezření na frakturu spodiny očnice a cizí těleso bylo překvapivým nálezem. Odstraněno tak mohlo být během několika hodin od prvního kontaktu s pacientem, čímž bylo sníženo riziko možných komplikací.

Závěr

Cizí těleso v dutině nosní obvykle nepředstavuje pro ORL lékaře významný diagnostický ani terapeutický problém, avšak vždy je nutno na jeho přítomnost pomyslet, a to zejména po úrazech. Podstatou sdělení je fakt, že i drobným zevním poraněním na nose se může cizí těleso dostat vedlejšími dutinami nosními až do očnice či do její blízkosti a je nutné na tuto možnost pomyslet, i když anamnéza nemusí být vždy spolehlivá a ani endoskopický nález nemusí přítomnost cizího tělesa prokázat. Zásadní význam má indikace zobrazovací metody. V našem případě nás k provedení CT vyšetření vedla přítomnost emfyzému druhostranného dolního očního víčka. Po stanovení diagnózy je indikován aktivní přístup ve smyslu časné chirurgické revize jako prevence možných komplikací.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.