IgG4-asociovaná onemocnění v ORL oblasti – kazuistika

Súhrn

IgG4-asociovaná onemocnění (IgG4-RD – IgG4 related diseases) jsou skupinou vzácných systémových zánětlivých onemocnění dosud neznámé etiologie a ne zcela jasné patogeneze. Klinicky v ORL oblasti můžeme pozorovat širokou škálu symptomatologie odvíjející se od tkáně, kterou onemocnění poškozuje. Diagnostika onemocnění je obtížná a opírá se o klinický obraz, histopatologický průkaz, radiologický nález a laboratorní vyšetření. Terapie spočívá v podávání dlouhodobé kortikoidní terapie často v kombinaci s imunosupresivní léčbou. V naší práci prezentujeme kazuistiku pacientky s nálezem rozsáhlého parafaryngeálního tumoru, který se klinicky i dle zobrazovacích metod primárně jevil jako malignita a následně bylo potvrzeno onemocnění ze skupiny IgG4 asociovaných chorob. V následujícím článku popisujeme klinickou symptomatologii IgG4-RD v ORL a diagnostický postup prezentovaného případu. Závěrem jsou shrnuty poznatky a kladen důraz na nutnou multioborovou spolupráci v rámci správné diferenciální diagnostiky.

Klíčová slova:

IgG4-asociovaná onemocnění – IgG4-RD – parafaryngeální tumor

Úvod

IgG4-asociovaná onemocnění (IgG4-RD – IgG4 related diseases) je skupina systémových zánětlivých onemocnění neznámé etiologie. Mohou postihovat prakticky kteroukoli tkáň či orgán a také mohou způsobovat multiorgánová postižení [1]. Onemocnění mohou připomínat nádorová, zánětlivá či infekční onemocnění. V ORL oblasti jsou nejčastěji postiženy slinné žlázy, lymfatické uzliny, dále také může být postižena štítná žláza či orbita a její adnexa [2]. Diagnóza onemocnění se opírá zejména o histopatologický průkaz, o klinické vyšetření, laboratorní a zobrazovací metody. Charakteristickými histopatologickými znaky jsou výrazný tkáňový lymfoplazmocytární infiltrát bohatý na IgG4 pozitivní plazmatické buňky, fibróza postižených tkání a obliterující flebitida [3].

V naší kazuistice prezentujeme případ pacientky s IgG4 asociovaným onemocněním, které bylo diagnostikováno v parafaryngeálním prostoru. Dále je diskutován diagnosticko-terapeutický postup u tohoto vzácného onemocnění.

Kazuistika

Žena, 64 let, vyšetřena na ambulanci kliniky z doporučení jiného pracoviště pro nález suspektního tumoru kořene jazyka vpravo. Na odesílajícím pracovišti již proběhly opakovaně pokusy o odběr biopsie z kořene jazyka, které neprokázaly nádorový proces. Pacientka uváděla postupně se rozvíjející dysfagii, výrazný úbytek hmotnosti (20 kg za 4 měsíce) a v závěru diplopii a zhoršenou hybnost jazyka vpravo. Při klinickém vyšetření byla zjevná asymetrie kořene jazyka vpravo, palpačně bylo povšechné zatuhnutí pravé poloviny kořene jazyka. Sliznice byly suché a zejména sliznice nosní byla výrazně fragilní a krvácivá. Jako další nález byla klinicky zjištěna paréza pravé hlasivky. Dle provedených zobrazovacích metod (CT a MR) byl patrný rozsáhlý infiltrativní proces propagující se pod bazi lební s maximem v oblasti nosohltanu, postupující k hrotu pyramidy a dále parafaryngeálně (obr. 1, 2). Byla patrna infiltrace foramen jugulare a meningů.

Vzhledem k nálezu bylo rozhodnuto o provedení biopsie v celkové anestezii z nádorové masy v nosohltanu. Peroperačně byly sliznice nosu a nosohltanu velmi křehké a krvácející, lokálně spíše neimponovaly jako tumor (obr. 3). Definitivní histologie prokázala nespecifické zánětlivé změny a vyloučila přítomnost nádorových struktur. V průběhu hospitalizace byl zjištěn i nález krustózní tracheitidy.

V rámci hledání origa procesu bylo doplněno PET/CT vyšetření. Na PET/CT byla popsána další progrese nálezu pod bazi lební (obr. 4) s nálezem suspektních ložisek v páteři v oblasti Th6/7 a L5/S1.

Při následné kontrole byla u pacientky překvapivě zjištěna částečná regrese parézy pravé hlasivky. Vzhledem k výsledku primárně provedené biopsie a pro přetrvávání nálezu byla opakována biopsie s cíleným dotazem na patologa stran zánětlivých změn a vaskulitid. V definitivní histologii již byla popsána přítomnost výrazné plazmocytární infiltrace s převahou IgG4 pozitivních buněk svědčící pro onemocnění ze skupiny IgG4 asociovaných chorob. Pacientka byla předána do péče imunologického pracoviště, kde podstoupila léčbu kombinací monoklonálních protilátek a kortikosteroidů. Po terapii došlo k výrazné regresi obtíží pacientky s nutností užívání udržovací kortikoidní terapie.

Diskuze

IgG4-RD jsou vzácná onemocnění, která díky přesahu symptomatologie do mnoha medicínských oborů získávají v posledních letech stále větší pozornost. IgG4-RD byly poprvé popsány v roce 2001 u pacienta se sklerotizující cholangoitidou a zároveň elevací koncentrace IgG4 v séru. V roce 2011 byla ustanovena první diagnostická kritéria, která byla poupravena v roce 2020 [4].

Patogeneze onemocnění není dosud zcela jasná. Imunitní systém velmi pravděpodobně hraje v etiologii významnou roli vzhledem k dobré odpovědi na terapii kortikoidy nebo jinou imunosupresivní léčbu. Dle dostupných dat není potvrzen genetický podklad onemocnění. B- a T-lymfocyty hrají jistě významnou roli v patogenezi, nicméně jejich přesné role nejsou dosud známy [5].

V ORL oblasti se nejčastěji setkáme s postižením slinných žláz, dále také s onemocněním slzných žláz, štítné žlázy, lymfatických uzlin, orbity atd. Epidemiologie onemocnění je velice málo popsána vzhledem k obtížné diagnostice onemocnění a nejednoznačné klinické symptomatologii. Až 75 % případů bylo zaznamenáno v Japonsku, onemocnění však postihuje veškeré etnické skupiny. Japonští autoři popisují incidenci 0,28–1,28/100 000 osob za rok [5]. Incidence onemocnění je největší mezi 5. a 7. dekádou života, častěji u mužů (61–80 %), to se však liší dle druhu postižené tkáně či orgánu [5]. V našem případě se jednalo o 64letou ženu.

Klinická symptomatologie v ORL

U více než 90 % pacientů dochází k nebolestivému zvětšení tkání postižených IgG4-RD. Velice málo dochází k rozvoji celkových příznaků, jako jsou zvýšená teplota či úbytek hmotnosti [6]. Postižení slinných žláz je typicky bilaterální nebolestivé zvětšení zejména submandibulárních žláz. Méně často se jedná o unilaterální postižení submandibulární žlázy, oboustranné postižení parotických či sublinguálních žláz. Xerostomie je přítomna u 30 % pacientů. Téměř 50 % pacientů má také jiné příznaky v ORL oblasti, např. chronickou rinosinusitidu či krční lymfadenopatii [7]. Mikuliczova choroba i Küttnerův tumor jsou diagnostické jednotky spadající pod IgG4-RD. Mikuliczova chorova je charakterizována bilaterálními otoky submandibulárních, parotických a slzných žláz. Küttnerův tumor je nejčastěji jednostranné zduření submandibulární žlázy [7]. Sonograficky se slinné žlázy postižené IgG4-RD vyznačují anechogenními či hypoechogenními změnami. Klinickým nálezem bývá nejčastěji bolestivost a zvětšení slinné žlázy [8].

Riedlova tyreoiditida, vysoce vzácný fibrotizující zánět štítné žlázy, je do IgG4 asociovaných onemocnění zařazena od roku 2010. Incidence se udává 1/100 000 osob, 3krát častější u žen [9]. Fibrotická přestavba tkáně vede k postupnému zvětšování štítné žlázy a permanentnímu poškození tkání vedoucímu k rozvoji primární hypotyreózy. Zánětlivý růst žlázy může vést k útlaku okolních struktur na krku, k dysfagii či rozvoji dušnosti. Může také docházet k expanzi i mimo pouzdro žlázy a k poškození příštítných tělísek, a tedy rozvoji primárního hypoparatyreoidizmu [9].

Více než 50 % pacientů s postižením oblasti hlavy a krku má manifestaci v orbitě [6]. V oblasti orbity a měkkých tkání orbity jsou postiženy nejčastěji slzné žlázy, dále také okohybné svaly, očnicový tuk, infraorbitální nervy či oční víčka. Tato predilekce postižení se vyskytuje v časnějším věku (55 let) [10], bez predispozice pohlaví. Dostupné zdroje říkají, že IgG4-RD mohou být dávány do souvislosti až s třetinou idiopatických zánětů orbity. Vyšší incidenci systémových manifestací můžeme pozorovat u postižení očních adnex [2]. Klinickými známkami mohou být bolesti očí, otoky víček, poruchy visu [8].

Častou lokalizací onemocnění jsou lymfatické uzliny, častým příznakem je lymfadenopatie (30–60 %), může být lokalizovaná i generalizovaná. B-příznaky, noční poty či horečky nejsou u IgG4-RD typické. Je tedy nutné tuto skupinu onemocnění přidat do diferenciální diagnostiky lymfadenopatií [10].

Postižení ucha je vysoce vzácné, jsou popisovány případy postižení středního ucha, mastoidálních sklípků, vnitřního ucha [6]. Nejčastější klinickou manifestací jsou progresivní ztráta sluchu, otalgie, tinnitus, otorea. V případě postižení vnitřního ucha může docházet ke vzniku těžké percepční nedoslýchavosti doprovázené vertigem [11].

Zmíněná klinická symptomatologie popisuje nejčastější projevy IgG4-RD v ORL oblasti, nicméně může postihovat kteroukoli tkáň, jedním z příkladů je i naše kazuistika, kdy onemocnění bylo lokalizováno do parafaryngeálního prostoru.

Diagnostika a terapie

Diagnostika onemocnění je velice obtížná, měla by být založena na zhodnocení histopatologického nálezu, laboratorních testech, radiologickém nálezu a klinickém obrazu [5]. Mezi základní histopatologické znaky se řadí: lymfoplazmocytární infiltrace s převahou IgG4 buněk, storiformní fibróza, obliterující flebitida a tkáňová eozinofilie. Imunohistochemický průkaz elevace počtu IgG4+ plazmatických buněk je pro určení diagnózy zcela nezbytný [5].

Laboratorní známkou onemocnění je elevace koncentrace IgG4 v séru. Tato elevace je přítomna přibližně u dvou třetin pacientů. Ostatní pacienti mají zcela normální hladiny i přes typické histopatologické známky onemocnění [5].

Radiologickými znaky jsou homogenní postižení tkání a typicky tvorba pseudotumorů, které imitují malignity. Nejlépe jsou infiltráty patrné na CT či v T2 váženém obraze MR. Vhodnou metodou je i PET/CT, zejména při multiorgánovém postižení [5].

Terapie pacienta se musí odvíjet dle klinického nálezu a subjektivních obtíží pacienta. U pacientů s velmi malým klinickým nálezem, jako je např. pouhé zvětšení slinné žlázy nečinící pacientovi obtíže, můžeme zvolit metody sledování. Chirurgický přístup je volen nejčastěji k histologickému ověření [6]. Farmakologická léčba je volena nejčastěji i vzhledem k patogenezi onemocnění. Lékem volby je dlouhodobá kortikoidní terapie. Další možností léčby je využití biologické léčby – anti-CD 20 rituximabu – která vede ke specifické redukci IgG4. Ta je indikována u pacientů se závažným průběhem onemocnění, mimo jiné i při relapsech [5].

Při včasně zahájené léčbě mají tato onemocnění dobrou prognózu, avšak velice často dochází k relapsu při snížení dávek kortikosteroidů, ve většině případů je tedy potřebné užívání dlouhodobé udržovací kortikoidní terapie a pečlivá dispenzarizace pacienta [12].

V naší kazuistice jsme prezentovali případ pacientky s rozvojem závažných obtíží v řádu několika měsíců. Jako jeden z příznaků byl výrazný úbytek hmotnosti, který není obecně signifikantní pro tato onemocnění, zde se jednalo o následek dysfagie způsobené tlakem masy tumoru a parézy n. XII. V rámci diferenciální diagnostiky dle klinického obrazu a zobrazovacích metod bylo jako primární nutné vyloučit maligní onemocnění. Významným klinickým zjištěním v průběhu diagnostiky bylo vymizení parézy n. vagus, tedy nález reverzibility obtíží, která by u maligního onemocnění byla velmi nepravděpodobná. Při opakování odběru vzorku a histologickém zpracování byla vyloučena přítomnost nádorových struktur a potvrzena přítomnost histopatologických známek typických pro IgG4-RD. Pacientka poté byla odeslána k cílené terapii na pracoviště imunologie, kde podstupuje dlouhodobou kortikoidní terapii.

Závěr

IgG4-RD jsou vzácná onemocnění s vysoce obtížnou diagnostikou. Mohou postihovat jakoukoli tkáň či orgán, a připomínat tak nádorová onemocnění. Tato problematika má přesah do většiny medicínských oborů. Diagnostika onemocnění je vysoce obtížná mimo jiné i pro vysokou variabilitu klinických projevů a ne zcela vysokou specificitu diagnostických markerů, proto je pro správné a časné určení diagnózy důležitá kvalitní multioborová spolupráce, jelikož pro úspěšnost léčby a prognózu pacienta je klíčová včasná diagnostika a brzké zahájení cílené terapie.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Literatura