Indolentní B lymfom s plazmocytoidní diferenciací hrtanu – kazuistické sdělení

Súhrn

Primární non-Hodgkinův lymfom hrtanu je vzácné onemocnění s prevalencí < 1 % všech nádorů hrtanu. Nejčastěji postihuje supraglottis a v lokálním nálezu se obvykle jeví jako solidní útvar krytý hladkou sliznicí bez ulcerace. U pacienta se může projevovat dysfonií, dysfagií, pocitem cizího tělesa v krku, dušností či dušením. V diagnostice je zásadní mikrolaryngoskopie a histopatologické vyšetření. Léčebnou modalitou je chemoterapie, imunoterapie, radioterapie či jejich kombinace. V naší kazuistice prezentujeme případ 86leté pacientky s přes rok postupně se zhoršujícím chrapotem a progresí dušnosti. Při mikrolaryngoskopickém vyšetření s biopsií bylo peroperačně patologem vysloveno podezření na lymfom, který byl následně potvrzen i v definitivní histologii. Pacientka byla předána do péče hematoonkologického pracoviště, kde byla zahájena chemoterapie s dobrou odpovědí a redukcí objemu tumoru již po prvním cyklu léčby. Cílem naší práce je poukázat na tuto diagnózu v rámci diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti a shrnout dosavadní poznatky o této chorobě a její léčbě.

Klíčová slova:

dušnost – hrtan – mikrolaryngoskopie – lymfom – tumor supraglottis

Úvod

Maligní lymfomy rozdělujeme na non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) a Hodgkinův lymfom, přičemž naprostou většinu (90 %) tvoří NHL [1]. Lymfomy představují asi 5 % všech maligních nádorů hlavy a krku a většinou postihují oblast Waldeyerova okruhu. Jen asi 25 % případů se vyskytuje v extranodální lokalizaci, a to v oblasti vedlejších dutin nosních, slinných žlázách a štítné žláze [2]. Vzhledem k relativně malému podílu lymfatické tkáně v hrtanu je primárně laryngeální NHL zcela raritním onemocněním s prevalencí kolem 1 % [3, 4]. Predominantně je postižena oblast supraglottis, neboť zde je podíl folikulární lymfatické tkáně vyšší [1, 5]. V histopatologickém vyšetření převládají B-lymfomy nad natural killer cell (NK-cell) lymfomy a T-lymfomy (6: 1) [6]. Nejčastěji jsou postiženi pacienti v sedmé dekádě života a mírně převládají muži [7, 8].

V naší kazuistice uvádíme případ 86leté pacientky, u níž se onemocnění projevilo postupně narůstajícími hlasovými obtížemi a dušností. Cílem práce je připomenout toto onemocnění v rámci širší diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti a podat přehled o soudobých poznatcích o této chorobě a způsobech její léčby.

Kazuistika

Pacientka (86 let) s postrevmatickou mitrální vadou, fibrilací síní, depresivním syndromem, nekuřačka byla vyšetřena na ORL pracovišti v místě bydliště pro rok trvající dysfonii, v posledních několika týdnech s progredující dušností a obtížemi při polykání. Při klinickém vyšetření bylo patrné vyklenutí vestibulárních řas oboustranně s částečnou obturací dýchacích cest, bylo provedeno MR krku se závěrem v.s. maligní tumor laryngu bilaterálně ventrolaterálně s infiltrací kořene epiglottis a hlasivek zužující jeho lumen (v nejužším místě 2,5 × 14 mm), bez patologického uzlinového nálezu (obr. 1a, b). Pacientka byla odeslána k další terapii na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole. Zde byla při příjmu doplněna videoendoskopie vč. narrow band imaging (NBI) s nálezem hladkého solidního vyklenutí v oblasti obou vestibulárních řas, více vpravo, krytého hladkou sliznicí bez ulcerace, v NBI bez patologické vaskularizace (obr. 2). Následně byla v celkové anestezii s tryskovou ventilací provedena mikrolaryngoskopie s odběrem vzorků z velmi křehké tkáně tumoru. Patologem byla při peroperačním vyšetření hlášena lymfoidní infiltrace, bez známek jednoznačné malignity. Vzhledem k tomu, že dechový prostor byl dostatečný, nebylo nutné pacientku zajistit tracheostomií a výkon byl ukončen. Dle definitivní histologie se jednalo o indolentní B-lymfom s plazmocytoidní diferenciací, v průtokové cytometrii s průkazem B-lymfocytů s imunofenotypem kappa+ CD19+ CD20+ CD22+ CD 43+ CD 79b+ CD81+FMC7+/– CD5– CD10– CD23– CD38– CD71– CD 123– CD200– ROR1– (obr. 3). Pacientka byla předána do další péče na Hematologicko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň, kde byl proveden staging onemocnění se závěrem mimouzlinový B-buněčný lymfom marginální zóny slizniční lymfatické tkáně (tzv. MALT lymfom), klinické stadium Ia, MALT-IPI-2. Byla zahájena chemoterapie v kombinaci s imunoterapií anti-CD20 monoklonální protilátkou v režimu R + COP, tj. rituximab + cyklofosfamid, vinkristin, prednison. Již po prvním cyklu léčby byl patrný výrazný cytoredukční efekt s ústupem dechových a dysfonických obtíží. Celkem byly aplikovány tři cykly R-COP, dále však pro horší toleranci chemoterapie bylo od čtvrtého cyklu pokračováno pouze v aplikaci imunoterapie do celkové dávky šesti cyklů. Nyní je pacientka subjektivně bez dechových či polykacích obtíží.

Diskuze

Případ primárního NHL hrtanu byl poprvé publikován v roce 1934 [9] a do současné doby literatura uvádí jen něco málo přes sto dalších případů [6]. Nejčastějšími klinickými symptomy jsou dysfonie, dysfagie, pocit cizího tělesa v krku, kašel, dušnost, stridor, případně celkové příznaky (teplota a úbytek hmotnosti). Doba trvání příznaků je obvykle v řádu dnů až měsíců [5–7, 10–12]. Naše pacientka měla progredující dušnost s polykacími obtížemi. Při laryngoskopickém vyšetření je pro NHL hrtanu typická hladká neulcerativní solidní podslizniční masa nejčastěji v oblasti supraglottis (47–51 %) zahrnující příklopku hrtanovou a aryepiglottickou řasu [5, 7]. V našem případě byl nález v oblasti obou vestibulárních řas.

V diferenciální diagnostice hladkostěnných vyklenutí hrtanu, které se mohou projevovat dušností, je možné kromě lymfoproliferace také uvažovat o laryngokéle, paragangliomu, lipomu, liposarkomu, fibrosakromu či tuberkulóze [13–16]. Zobrazovací metody (CT, MR) mohou být užitečné v předoperačním zhodnocení rozsahu tumoru hrtanu, ale pro stanovení diagnózy je stěžejní histologické zpracování reprezentativního vzorku tkáně odebraného zpravidla při direktní laryngoskopii. Velmi důležitá je správná diagnóza specifického podtypu NHL, ke které přispívají imunofenotypizační, imunohistochemické, cytogenetické a molekulárně-genetické metody. Pro stanovení rozsahu onemocnění je základem:

1.
anamnéza se zaměřením na,,B-příznaky“ (neinfekční teplota > 38 °C, zvýšené noční pocení a hmotnostní úbytek, který dosáhl > 10 % za posledních 6 měsíců);

2.
základní fyzikální vyšetření vč. vyšetření periferních lymfatických uzlin, velikost jater a sleziny;

3.
laboratorní vyšetření (sedimentace erytrocytů, krevní obraz s manuálním diferenciálním rozpočtem, biochemické vyšetření včetně LDH, beta-2-mikroglobulinu, sérologické vyšetření na hepatitidy A, B, C a HIV);

4.
vyšetření kostní dřeně;

5.
zobrazovací metody: CT vyšetření u indolentních lymfomů či PET/CT u agresivních FDG-akumulujících lymfomů.

Podle rozsahu onemocnění se pak stanovuje klinické stadium dle rozšířené Ann Arbor klasifikace (AA klasifikace) (tab. 1) [17]. V současné době je možno více než polovinu případů NHL charakterizovat také pomocí prognostických indexů, např. International Prognostic Index (IPI) [18]. Použitím těchto prognostických indexů je možné vyjádřit procentuální počet pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise, a určit medián celkového přežití (tab. 2) [19].

Rizikovými faktory pro NHL jsou imunosuprese, UV záření, virové onemocnění (virus Epsteina-Barrové, lidský T-lym- fotropní virus, lidský herpes virus 8, opičí virus 40), autoimunitní a chronické zánětlivé onemocnění (revmatoidní artritida, Sjogrenuv syndrom, systémový lupus erythematodes), expozice některým pesticidům (např. organofosfáty) [2].

Laryngeální NHL zůstávají zpravidla lokalizovány do oblasti hrtanu, ale byly publikovány i případy diseminace do horních dýchacích cest, žaludku, plic, očnice či kůže [20, 21].

Terapie lymfomů dle typu a rozsahu onemocnění zahrnuje radioterapii, chemoterapii a imunoterapii, a to jak samostatně, tak v kombinaci [22]. Chirurgie je vyhrazena pro případy zajištění dýchacích cest v urgentních případech formou tracheostomie či debulkingu tumoru v rámci odebrání vzorků k histologickému vyšetření. Velkým průlomem v léčbě B-NHL bylo zavedení anti-CD20 imunoterapie – rituximabu (R). Spojení imunoterapie s chemoterapií vedlo ke zvýšení odpovědi na léčbu, snížení procenta relapsů onemocnění a zvýšení procenta 10letého přežití (44 vs. 27 %) [23]. Radioterapie je možnou samostatnou léčebnou modalitou u indolentních lokalizovaných forem nebo se doplňuje jako adjuvantní léčba po podané imunochemoterapii cíleně na vstupní bulky postižení (tumor > 7,5 cm) nebo lokalizovaná rezidua [24, 25].

Pětileté přežití u pacientů s extranodální formou NHL se pohybuje mezi 35 a 92 % [26]. Dispenzarizace pacientů je důležitá nejen pro detekci recidivy onemocnění, ale i z důvodů odhalení sekundárních tumorů a pozdních následků toxicity po léčbě.

Závěr

Primární laryngeální tumory mohou být diagnostickou výzvou vzhledem k jejich raritnímu výskytu a nespecifickým respiračním symptomům. Nicméně je důležité si tuto klinickou jednotku připomenout v rámci širší diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti.

Nejčastěji se jedná o B-lymfom a léčebnou modalitou je především imunochemoterapie, event. radioterapie. Prognóza pacientů záleží na klinickém stadiu a histologickém subtypu onemocnění.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.